KAPITEL 6
BOKS 6.1
Fællestræk ved tidlige indsatser rettet mod vold.
Målgruppe:
- Indsatser retter sig enten mod forældre eller børn.
- Der arbejdes med bred aldersafgrænsning, dvs. børnene kan have meget forskellig alder (indsatserne er ikke særligt målrettet de 0-3-årige).
Organisering:
- Indsatser er især multifacetterede.
- De er især individuelt baserede tiltag.
Udførende instans:
- Det er forskelligt personale, der er involveret, herunder frivillige og professionelt terapeutisk personale.
Varighed og intensitet:
- Indsatsernes varighed er ofte mere end 1 år.
- Intensiteten er høj, både ugentlige møder/aktiviteter og mulighed for rådgivning hele døgnet.
Hovedaktør:
- Det er især stat og kommune, der er hovedaktører.
Anm.:Der tages forbehold for, at de skitserede tendenser bygger på relativt få studier, nemlig fire.
MÅLGRUPPE
To studier retter sig mod forældre (tabel 3.1), og to studier retter sig mod børn. To studier (tabel 3.2) involverer en børnegruppe på 0-5 år, et stu-die involverer en børnegruppe på 0-12 år, mens et stustu-die involverer en børnegruppe på 0-17 år.
ORGANISERING
Det fremgår, at et af studierne er enkeltfacetteret (tabel 3.3), to af studi-erne er multifacetterede, mens ét ikke har oplysninger om dette. To af indsatserne er individuelt baserede, mens to tiltag ikke har oplysninger om dette (tabel 3.4). I to af studierne er personalet (tabel 3.5), der udfø-rer indsatsen, professionelt, lønnet terapeutisk eller psykologisk persona-le. I ét af studierne udføres indsatsen af frivillige, i ét udføres den af flere personer.
VARIGHED OG INTENSITET
I to af studierne har indsatserne en varighed (tabel 3.6) på mere end 1 år, én indsats har en varighed på 6-12 måneder, mens én har en varighed på 1-5 måneder. To indsatser har en intensitet (tabel 3.7) på et ugentligt besøg, én indsats tilbyder rådgivning hele døgnet rundt, mens intensite-ten i ét af studierne ikke er beskrevet.
GEOGRAFISK KONTEKST OG AKTØRER
Tre af studierne har fundet sted i USA, mens sted for indsatsen ikke er oplyst for ét af studierne (tabel 3.8). Hovedaktøren er beskrevet i tre af studierne (tabel 3.9). Det fremgår, at staten er hovedaktøren i to af studi-erne, mens kommunen er hovedaktøren i ét af studierne. Det sidste stu-die har ikke beskrevet, hvem der er hovedaktør i indsatsen.
SAMFUNDSØKONOMISKE OMKOSTNINGER
Der er ikke oplysninger om samfundsøkonomiske omkostninger (tabel 3.10).
STUDIERNES KVALITET
Der er fundet fire evidensbaserede studier af indsatser, der retter sig mod vold i nære relationer. Ét anvender lodtrækningsforsøg, ét anvender kva-si-eksperimentelle design, og to bruger før- og eftermålinger (tabel 3.11).
Blandt studierne, der omhandler indsatser rettet mod vold mel-lem forældre, finder vi to studier, der er baseret på grupper med pro-blembilleder, der ikke kendes i en dansk social-politisk kontekst. Se bilag B for en oversigt over frasorterede studier.
OVERSIGT OVER EFFEKT
De undersøgte indsatser er evalueret ved forskellige succeskriterier, her-under psykologiske test, familietrivsel og indrapportering til de sociale myndigheder.
Nedenfor præsenterer vi de væsentligste effektmål for fundne lovende indsatser mod misbrug.
TABEL 6.1
Effekten af tidlige indsatser over for vold.
Navn på indsats Effekt
1. Child-Parent Psychotherapy (CPP) Forbedring af symptomer på posttraumatisk stress og adfærdsmæssige problemer hos førskolebørn (0-6 år).
Væsentlige forbedringer i mødres sympto-mer på posttraumatisk stress.
2. Safe Start Forbedring for barn og voksen-relation, reduceret følelsesmæssig stress, aktivt engagement i relevant støttetilbud og afslutning på voldeligt forhold. Effekten er relateret til støttens længde.
NARRATIVE RESUMÉER
Her følger i narrative resuméer en gennemgang af hver lovende indsats i forhold til vold, organiseret efter indsatsnavn og studiehenvisning, ind-satsens formål, effekt, baggrund og aktiviteter samt studiets deltagere og studiets design.
1. CHILD-PARENT PSYCHOTHERAPY (CPP)
STUDIET
Cohen, J.A., A.P. Mannarino, L.K. Murray & R. Igelman (2006): ”Psy-chosocial Interventions for Maltreated and Violence-Exposed Children”.
Journal of Social Issues, 62(4), s. 737-766.
FORMÅL
Målet med indsatsen Child-Parent Psychoteraphy (CPP) er at reducere mors og barns adfærdsmæssige problemer og posttraumatisk stress i forbindelse med mishandling og vold.
BAGGRUND
Vold og mishandling i barndommen er risikofaktor for forskellige psy-kopatologier. Forskellige typer af vanrøgt i barndommen er associeret med forekomst af symptomer på posttraumatisk stress, depression, selvmord, misbrug og andre former for risikoadfærd. Der er derfor be-hov for at identificere, sprede og implementere effektive psykosociale behandlingsformer for vanrøgtede børn og deres familier.
EFFEKT
CPP-behandlingen viser bedre resultater end sagsbehandlingen i forhold til at forbedre det samlede antal af symptomer på posttraumatisk stress og de samlede adfærdsmæssige problemer hos førskolebørn (0-6 år).
Mødrene, der modtager CPP-behandlingen, oplever ligeledes væsentlige forbedringer i deres samlede symptomer på posttraumatisk stress i for-hold til mødrene, der modtager sagsbehandling, dette på trods af, at mødrene i denne gruppe også modtager individuel psykoterapi under studiet.
6 måneder efter studiets afslutning viser børnene fra CPP-behandlingen større forbedringer i forhold til adfærdsmæssige proble-mer, og mødrene fra CPP-behandlingen viser tegn på langt mindre stress.
Grundet begrænsninger i støtten til studiet bliver børnenes symptomer på posttraumatisk stress efter 6 måneder ikke vurderet.
AKTIVITETER
CPP er en dyadisk mor-barn-model, som er designet til at behandle post-traumatisk stress (PTSD Posttraumatic Stress Disorder) og adfærdsvan-skeligheder for børn mellem 0 og 6 år, der har været udsat for oplevelser med vold i hjemmet. CPP er en relationsbaseret behandling for traumer, som indeholder psykodynamiske og kognitive komponenter.
CPP fokuserer på forældre-barn-forholdet i forhold til leg, hand-linger og sprog for at korrigere specifikke områder, som er dysfunktio-nelle på grund af børnenes oplevelser med vold. CPP-behandlingen ar-bejder bl.a. med følgende: sensomotoriske afvigelser og forstyrrelser af den biologiske rytme, barnets negative adfærd, som fx hensynsløshed og selvdestruktiv adfærd, aggression mod forældrene, jævnaldrende og sø-skende, forældrenes brug af fysisk afstraffelse og brug af nedsættende
endvidere en fælles narrativ traumefortælling af barn og forælder om-kring volden i hjemmet.
CPP består af ugentlige møder for mor og barn (styrkelse af dy-aden), der varer ca. 60 minutter. Sundhedsklinikkerne assisterer i forhold til at hjælpe bl.a. ved at følge op på, hvordan mor og barn har det, spørge til ændringer i den nuværende situation og gribe ind i krisesituationer.
Samtalerne varer ca. 30 minutter. Møder ansigt til ansigt bliver planlagt mellem parterne.
73 pct. af mødrene og 55 pct. af børnene modtager individuelle psykoterapeutiske behandlinger. Mødrene modtager et sted mellem 2-50 behandlinger, mens børnene modtager 6-50. Halvdelen af mødrene og 65 pct. af børnene modtager mere end 20 individuelle behandlinger.
STUDIETS DELTAGERE
65 førskolebørn, der har oplevet eller oplever vold i familien, og deres mødre deltager. Børnene er traumatiserede på mange måder. Eksempel-vis har 46 pct. oplevet vold i lokalområdet, 18 pct. har oplevet fysisk vold, mens 14 pct. har oplevet seksuelt misbrug.
STUDIETS DESIGN
Studiet er et lodtrækningsforsøg. Deltagerne bliver ved hjælp af lodtræk-ning delt i to grupper, der modtager enten CPP-behandling eller sagsbe-handling samt (for begge grupper) individuel psykoterapi. Begge grupper modtager behandling i 50 uger. Mødrene, der modtager sagsbehandling, får information om sundhedsklinikkerne, og de bliver tilknyttet én efter eget ønske. De modtager mindst ét telefonopkald om måneden fra deres sagsbehandler, og de kan selv kontakte sagsbehandleren efter behov.
2. SAFE START
STUDIET
Blodgett, C., K. Behan, M. Erp, R. Harrington & K. Souers (2008): ”Cri-sis Intervention for Children and Caregivers Exposed to Intimate Part-ner Violence.” Best Practices in Mental Health: An International Journal, 4(1), s. 74-91.
FORMÅL
Formålet med indsatsen Safe Start er, over for børn og forældre, der udsættes for partnervold, følgende:
- at etablere øjeblikkelig og vedvarende sikkerhed
- at identificere problematiske situationer og handle hensigtsmæssigt med henblik på at øge den psykiske og følelsesmæssige tryghed - at reducere følelsesmæssig stress
- at identificere både langsigtede og kortsigtede behov for støtte og service
- at styrke den enkelte i egne allerede eksisterende kundskaber/fær-digheder
- at knytte vedkommende til professionel støtte baseret på klinisk vur-dering og familiens interesse.
BAGGRUND
Igennem de seneste 40 år har traumer relateret til vold været et stort socialt og helbredsmæssigt samfundsanliggende. Kun en meget lille andel (25 pct.) af voksne, der oplever vold, søger hjælp, støtte og behandling på trods af talrige kampagner. Frygten for gerningsmandens straf eller reaktion og de sociale konsekvenser er nogle af grundene til, at der ikke søges hjælp.
EFFEKT
Der er væsentlig bedring for barn og familie af indsatsen i forhold til barn og voksen-funktion, reduceret følelsesmæssig stress, aktivt engage-ment i relevant støttetilbud og afslutning på voldeligt forhold. Effekten er relateret til længde af støtten. Eksempelvis er der en større andel af børn, der oplever forbedring, blandt dem, der får kortvarig støtte, mod-sat dem, der blot får krisehjælp.
AKTIVITETER
Servicetilbuddene strækker sig fra en kort tidsbegrænset indsats til en langvarig kontakt.
Et team bestående af fire specialklinikker står til rådighed for henvendelser fra familierne 24 timer i døgnet i 7 dage om ugen. Der bliver enten responderet på henvendelserne øjeblikkeligt eller kort efter
tage hjælp på: kriseindsats, servicetilbud om kort støtte og servicetilbud om omfattende støtte.
Kriseindsatsen er et tilbud på 1-3 møder, der skal løse problemer som stress eller traumer. Kriseindsatsen tager udgangspunkt i to beslæg-tede, men alligevel ret forskellige formål:
- at rette sig mod håndtering af øjeblikkelig stress og forebyggelse af vidtstrakte konsekvenser heraf
- at fungere som en ”bro” for/til servicetilbuddet og/eller mere ud-strakt service alt efter behov.
Kriseindsatsen er baseret på mundtlig eller skriftlig information ud fra 1-3 telefonsamtaler eller møder ansigt til ansigt.
Servicetilbud om kort støtte er baseret på familiens interesse og en-gagement i forhold til støtten efter familiens egen anmodning om hjælp.
3-4 møder gennemføres ansigt til ansigt med pårørende og barn for væ-sentlig støtte og oplæring.
Servicetilbud om omfattende støtte er karakteriseret ved fem eller flere møder, hvor der gives hjælp til problemløsning og oplæring i forhold til at tackle traumer og de konsekvenser, der medfølger. I vedvarende ser-vicetilbud fokuseres på at styrke parforholdet.
STUDIETS DELTAGERE
Studiet omhandler 270 børn og 144 familier, hvor børnene er udsat for vold i familien. 83 pct. af de voksne rapporterer om vold i det nuværende samlivsforhold, og 85 pct. rapporterer om vold i foregående forhold. 53 pct. af de voksne rapporterer om oplevet vold i familien som barn. 23 pct. rapporterer om misbrugserfaringer. 33 pct. af familierne får støtte fra det sociale system, da de får tildelt indsatsen.
STUDIETS DESIGN
Før- og eftermåling. Data til dette studie er indhentet fra kliniske opgø-relser fra de fire specialklinikker. Information omfatter demografiske data, udsathed for vold, sundhed, resumé af risikofaktorer, tildelt støtte m.v. Børnene er studiets måleenhed, men servicetilbuddene udbydes til og omfatter hele familien.
KAPITEL 7