Det følgende afsnit indeholder indledningsvis en kort validering af kapitlet og dets relevans for projektet. Dernæst følger en redegørelse af kildens indhold samt en integreret analyse her-af. Som en del af dette afsnit vil der blive redegjort for delelementerne i modellen for klinisk lederskab. Ikke alle delelementerne vil blive gennemgået i samme grad jævnfør projektets problemstilling.
5.3.1 Redegørelse og analyse
“Mayes Midwifery” er en af de ledende jordemoderfaglige lærebøger på internationalt plan (Macdonald & Johnson 2017). Bogens forfattere har forskellige baggrunde der både
involve-rer praktikere og forskere, hvorfor bogen ikke blot er evidens- og forskningsbaseret, men også perspektiverer teorien til jordemoderfaglig praksis (ibid.).
Kapitlet “Clinical governance and the midwife” har til formål at sikre, at læseren kan beskrive jordemoderens ansvar i udøvelsen af klinisk lederskab og anvende kerneelementerne herfra ud fra et kvalitetsperspektiv (Read 2017). Det findes særligt relevant til besvarelsen af dette projekts problemformulering, at forfatteren holder de enkelte delelementer op mod jordemo-derpraksis samt beskriver, hvordan man som jordemoder kan håndtere disse.
Kapitlet har til formål at give læseren en forståelse af klinisk lederskab i det engelske sund-hedsvæsen; derfor indeholder kapitlet indledningsvist et afsnit om implementering af klinisk lederskab i Englands sundhedsvæsen NHS (Read 2017). Denne del af kapitlet vil ikke blive analyseret grundet dets irrelevans for projektet.
Kapitlets forfatter, Jessica Read (herefter Read) er både autoriseret sygeplejerske og autorise-ret jordemoder, og derudover er hun master i science (Macdonald & Johnson 2017). Read antages at have en bred indsigt i den sundhedsprofessionelle rolle samt en specificeret indsigt i jordemoderpraksis, hvorfor hun vurderes kompetent som forfatter af kapitlet og styrker kil-dens relevans til besvarelse af projektets problemformulering.
I kapitlet fremgår en systematisk tilgang til begrebet klinisk lederskab. Klinik lederskab og jordemoderens udøvelse heraf fremmer kvalitetsudviklingen, hvilket fremgår af modellen:
Figur 2: The pillars of healthcare governance (Read 2017, s. 72)
Formålet med modellen og arbejdet hermed er at opnå sikkerhed, effektivitet og omsorg af høj kvalitet (ibid.). Den kan anvendes i praksis som redskab til den enkelte jordemoder.
Første søjle omhandler personaletræning og fornyelse. Den har til formål at sikre, at sund-hedsprofessionelle forbliver opdaterede indenfor deres speciale og praksis. Det tilstræbes, at jordemødre har samme viden, færdigheder og kompetencer for at varetage den sundhedspro-fessionelle rolle tilstrækkelige og effektivt (ibid.). På denne måde sikres, at alle får en lige behandling i sundhedsvæsenet. Dette kommer blandt andet til udtryk i den danske praksis ved lovgivningen, herunder “Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalførings-pligt, indberetningspligt mv.”, når der står formuleret, at:
”Jordemoderen har pligt til at holde sin uddannelse ved lige, følge udviklingen inden for jordemoderfaget og gøre sig fortrolig med ny viden af betydning for erhvervsudøvelsen” (VEJ nr. 151 af 08/08/2001)
Et eksempel på udøvelsen af denne søjle og ovenstående citat i forhold til projektets problem-felt, kan være internetkurser om CTG-tolkning. Dette er inden for vores praktiksteder en obli-gatorisk aktivitet for både jordemødre og jordemoderstuderende. Tiltaget kan imødekomme, at jordemødrene er fagligt opdaterede og har samme baggrund for tolkningen af CTG. Inter-netkurser kan således være en måde for organisationen at fremme en enshed i behandlingen på fødestedet.
Den anden søjle omhandler klinisk revision og forskning. Dette element indebærer, at jorde-mødre formår at identificere områder i praksis, der behøver yderligere indsats. For at sikre høj kvalitet i jordemoderfaget bør omsorgen bygge på den nyeste og bedst mulige evidens (Read 2017). Processen fra at identificere områderne til egentlig udførelse af den evidensbaserede omsorg indebærer:
- at der formuleres klare, kliniske spørgsmål, der resulterer i forbedringer - at den mest relevante evidens og litteratur identificeres
- at der foreligger en kritisk vurdering heraf - at relevante fund implementeres i praksis
- at man fortsætter med at måle præsentationen med de forventelige resultater (ibid.) Jordemoderen kan stå i et dilemma, når instruksen anbefaler påsætning af intermitterende CTG på baggrund af konsensus, og hun samtidigt har en viden om, at intermitterende CTG
øger risikoen for instrumentel forløsning og sectio (Alfirevic et al. 2017). Jordemoderen bør håndtere dette ved eksempelvise at italesætte problematikken på en konference (Read 2017).
Efterfølgende identificeres relevant evidens og litteratur. En kritisk vurdering heraf bør fore-ligge, hvilket resulterer i fund, der efterfølgende implementeres i praksis og kontinuerligt eva-lueres (ibid.). Det er vanskeligt for jordemoderen at opstarte en kritisk vurdering af evidens og litteratur, når hun står i en travl vagt. Man kan derfor argumentere for, at den kritiske forhol-den bør foregå inforhol-den anbefalingen inddrages i en instruks, samt at instruksen indeholder in-formationer om den inddragede evidens. Således opstår gennemsigtighed for jordemoderen, og det bliver nemmere at inddrage denne viden i hendes kliniske beslutning om, hvorvidt der skal påsættes intermitterende CTG eller lyttes med IA.
Tredje søjle omhandler risikohåndtering. Det er jordemoderens ansvar at kunne identificere risikosituationer, og det forventes, at sundhedsprofessionelle har kendskab til risikohåndtering for at mindske risikoen for skader hos patienter, jordemødrene selv og øvrige sundhedsprofes-sionelle (ibid.). I den enkelte situation betyder det, at jordemoderen skal lave en samlet vurde-ring over risici, der ligger til grund for kvindens igangsættelse, samt de risici oral misoprostol medfører. Denne vurdering opvejes med viden om, at CTG kan opspore asfyksi, men ikke er risikofri.
Den fjerde søjle omhandler patientens oplevelser. At tage klinisk lederskab i en situation kræ-ver blandt andet, at jordemoderen er åben og oprigtig okræ-verfor kvinden og hendes familie i alle aspekter af omsorgen og behandlingen. Jordemoderen skal endvidere lytte til kvindens tilba-gemeldinger og handle derefter (ibid.). Hun bør inddrage kvindens perspektiv i overvejelserne omkring, hvorvidt der skal påsættes intermitterende CTG, og kan derudover benytte sig af sparring med sine kollegaer.
Den femte søjle er lederskab. For at udfylde sin rolle i klinisk lederskab skal jordemoderen blandt andet kritisk evaluere overvejelser, der kan føre til forbedringer i praksis samt opmun-tre til forbedring og fornyelse på afdelingen (ibid.). Det er jordemoderens rolle at forbedre kvinders oplevelse af sundhedsvæsenet ved at sikre kvindernes og børnenes sundhed og triv-sel (ibid.).
I praksis bør jordemoderen forholde sig til kritisk til nye tiltag og instrukser på afdelingen, og hun kan bidrage til forbedring ved at italesætte idéer eller kritikpunkter. Når jordemoderen oplever et dilemma ved brugen af CTG, kan hun forholde sig kritisk til instruksen og opfordre
til at denne evalueres. Ved implementering af nye tiltag, som vurderes at føre til forbedringer i afdelingen, skal jordemoderen være åben overfor disse og ikke blot handle, som hun plejer.
Jordemoderen bør efter kritisk refleksion foretage implementeringen, hvis dette skønnes mere hensigtsmæssig. Dette kunne eksempelvis være ved implementeringen af en ny instruks om-handlende fosterovervågning.
Den sjette søjle omhandler resultater og målinger. Disse bør understøtte alle søjlerne i model-len for at opnå høj kvalitet i sundhedsvæsenet. Jordemødre bør være bevidste om resultatmå-linger, og de kan bidrage hertil med deres viden og erfaring (ibid.). I forhold til projektets problemformulering kan det betyde, at man i afdelingen bør forholde sig til sine resultater for eksempelvis neonatale outcomes hos kvinder igangsat med oral misoprostol. Hvis disse er afvigende fra andre afdelinger, kan man undersøge forbedringsmuligheder eksempelvis ved at ændre den valgte metode for fosterovervågning under fødslen.
Syvende søjle omhandler politikker og guidelines. Kliniske guidelines, politikker og protokol-ler bidrager til klinisk ledelse ved at eliminere variationer i praksis når de er evidensbaserede (ibid.). Dette ses i dansk praksis, når der på de lokale fødesteder udarbejdes instrukser, hvor-udfra den enkelte jordemoder udøver sin praksis. Dette er en måde at opnå enshed i behand-lingerne af kvinderne, men også en måde at kvalitetssikre og undgå fejl. Eksempelvis bruges instrukserne til, at jordemoderen aflæser, hvilken dosis oral misoprostol, der bør administreres til kvinden, og hvilken fosterovervågning der bør benyttes i fødslen.
Jordemoderen har ansvar for at sikre sig, at de anbefalinger og råd, der gives til fødende og deres partnere, baseres på instrukser (ibid.). Det betyder, at når jordemoderen påsætter en in-termitterende CTG ved fødsler igangsat med oral misoprostol, bør hun kende de belæg, der ligger bag instruksen og informere kvinden herom. Jordemoderen har en afgørende rolle for, at kvinden i bedst muligt omfang kan træffe et informeret valg (ibid.).