Alvsvåg 2002 - Skal vi påsætte CTG for en sikkerheds skyld?

Følgende afsnittet indeholder en validering af kapitlet. Derefter redegøres for de synspunkter, der findes relevante for projektets problemformulering. Analysen integreres i redegørelsen.

5.4.1 Redegørelse og analyse

Alvsvåg er sygeplejerske og kandidat med hovedfag i sociologi. Hun har været underviser og rektor på sygeplejerskeuddannelsen i Bergen og har publiceret flere bøger og artikler (Bjørk, Helseth & Nortvedt 2002). Hendes uddannelse og erfaring skønnes relevant til belysning af emnet klinisk skøn.

Gennem bogen “Møte mellom pasient og sykepleier” anvendes praksisfortællinger, der over-føres til videnskaben (ibid.). Kapitlet bærer præg af narrativer, og benyttes derfor som sup-plement til forrige kilder. Elementerne herfra kommer ikke til at stå alene i projektets konklu-sion.

Det kliniske skøn er et fagligt skøn, hvilket vil sige at handle godt, rigtigt og hensigtsmæssigt i forhold til patienter (Alvsvåg 2002). Skønnet udøves, når man står over for situationer, hvor der ikke kan laves eksakte love og regler. Det vil sige en situation, hvor der er flere hand-lingsalternativer (ibid.). Det kan eksempelvis være i situationen, hvor der skal besluttes, om der skal påsættes intermitterende CTG. Skønnet handler ikke om at følge regler, love og mer inden for faget, men om at vurdere den enkelte situation så dét reglerne, lovene og nor-merne varetager realiseres, og intentionerne opfyldes (ibid.). Inden for projektets problem-formulering kan love, regler og normer tolkes til instrukser og evidensen på området samt normerne i afdelingen. Idet der ikke er klar evidens på alle områder i jordemoderfaget, får skønnet plads, hvor flere handlingsalternativer har berettigelse. Det oplagte skal dog ikke gø-res usikkert blot for at få skønnet med (ibid.). Det er således ikke i situationer, hvor alle belæg anbefaler overvågning med CTG, at det skal foretages et skøn om, hvorvidt den skal påsættes.

Man kan derfor argumentere for, at det er vigtigt for jordemoderen at kende til belæggene bag de instrukser, hun arbejder under. Dette kan være vigtig information i vurderingen af, hvornår det kliniske skøn skal have en større plads, eksempelvis ved beslutningen om påsættelse af intermitterende CTG hos kvinder uden kendte risikofaktorer igangsat med oral misoprostol.

Udøvelsen af det gode skøn kræver, at man er vendt mod situationen som helhed, mod andre kyndige og har sig selv med i det, man gør. Heri hører også, at patienten og de pårørende har en historie at fortælle, som supplerer den kliniske forståelse af patienten (ibid.). Jordemoderen bør derfor holde flere aspekter op mod hinanden i beslutningen om, hvorvidt skal påsættes intermitterende CTG. I situationer, hvor man kan argumentere både for og imod overvågning

med CTG, mener vi, at jordemoderen i højere grad bør inddrage kvindens ønsker i sit kliniske skøn, eksempelvis i forhold til ønsket om badekar, hvor CTG-overvågning ikke er muligt.

Andre sagkyndiges råd har også plads, idet man skal bruge egne og andres erfaringer. Det bliver nødvendigt, at den sundhedsprofessionelles skønsmæssige forståelse prøves imod an-dres skøn (ibid.). Jordemoderens skøn, om hvorvidt der skal påsættes CTG, kan sammenstil-les med kollegaers, afdelingsjordemoderens eller andre faggruppers skøn, eksempelvis DSOG og deres anbefaling. Således undgår man, at det kliniske skøn gøres subjektivt og privat, men i stedet er gyldigt for hele fagfællesskabet (ibid.).

Kontakten mellem patient og sundhedsprofessionel sker med teknikken som mellemled, idet teknik er en nødvendig del af praksis (ibid.). CTG gør sig gældende som teknisk udstyr. Der foreligger en skønsmæssig rolle i at inkludere teknikken i omsorgen, uden at plejen bliver mekanisk og teknisk (ibid.). Vi vurderer, at jordemoderen bør være opmærksom på, at skøn-net ikke er færdigt, når CTG’en påsættes. Teknikken skal være tjener og spiller en nødvendig rolle, men må ikke tage magten, idet den kan ødelægge noget af det bedste i plejen (ibid.). I praksis oplever vi, at påsættelse af CTG kan medføre mindre nærhed samt fysisk kontakt mel-lem jordemoderen og kvinden sammenlignet med brug af IA. Det kliniske skøn udvikles, når det lykkes at forene opmærksomheden mellem teknikken og patienten (ibid.).

Skønnet kræver tid og rum, hvorfor det kan komme i tidspres grundet antallet og omfanget af opgaver eller i akutte situationer (ibid.). Vi mener, at en travl fødegang kan være et rum, hvor skønnet kommer under pres. Hvis der ikke er tid til at overveje situationens bedst mulige handling, risikerer man, at jordemoderen ikke handler ud fra skønnet, men blot følger normen.

I projektets problemfelt kommer dette til udtryk, når man påsætter CTG, da denne kan benyt-tes uden jordemoderens tilstedeværelse på stuen, og hun derfor kan varetage flere arbejdsop-gaver. I sådanne situationer kan omsorgen blive både upersonlig og teknisk på grund af tids-presset.

Hvis man okkuperer normerne, opnås en sikkerhed, men skønnet gøres hjemløst (ibid.). Et tænkt eksempel kan være, hvis jordemoderen handler ud fra vante normer og påsætter en in-termitterende CTG grundet tidspres. Her kan jordemoderen opnå en følelse af sikkerhed i tro-en på, at htro-endes kollegaer ville handle på ligntro-ende vis, hvilket ikke nødvtro-endigvis vil være dtro-en skønsmæssige rigtige beslutning i den givne situation.

6 Diskussion

I det følgende afsnit diskuteres projektets anvendte kilder. Diskussionen er opdelt i to dele jævnfør projektets problemformulering. Afslutningsvis forholder vi os kritisk til dette projekts metode.

Belæg for intermitterende CTG ved fødsler uden kendte risikofaktorer igangsat med oral misoprostol

I udgivelsen “Fosterovervågning under fødslen – indikationer” anbefales intermitterende CTG ved fødsler uden kendte risikofaktorer igangsat med oral misoprostol (DSOG 2017). Der re-degøres ikke for dosis og med hvilke intervaller, misoprostol skal administreres. I udgivelsen

“Igangsættelse af fødsel” anbefales 50 µg oral misoprostol hver 4. time ved fødsler uden kendte risikofaktorer (DSOG 2014). DSOG har valgt at publicere udgivelsen “Fosterovervåg-ning under fødslen – indikationer”, og denne ligger blandt deres øvrige anbefalinger på hjemmesiden. Vi tolker på baggrund af dette, at DSOG’s anbefaling fra 2017 omhandlende intermitterende CTG bygger på DSOG’s anbefaling fra 2014 om, at igangsættelse med oral misoprostol foretages med 50 µg hver 4. time.

Vi ser en uoverensstemmelse mellem DSOG’s anbefaling omhandlende 50 µg ved fødsler uden kendte risikofaktorer og vores oplevelse af, at der oftest administreres 25 µg på vores respektive kliniksteder. Endvidere undres vi over, at man på Aalborg fødegang har udarbejdet afdelingens instruks omhandlende fosterovervågning ud fra DSOG’s anbefaling (PRI 2017), når Aalborg fødegang netop kun anbefaler administration af 25 µg (PRI 2018).

I belysningen af belægget for intermitterende CTG ved fødsler uden kendte risikofaktorer igangsat med oral misoprostol anvendes DSOG’s udgivelser samt NMA’ens resultater.

NMA’ens resultater er præget af usikkerheder, og bør vægtes herefter.

Der er ved administration af oral misoprostol < 50 µg ikke en statistisk signifikant øget risiko for hyperstimulation med hjertelydsforandringer. Derudover er der ingen statistisk signifikant øget risiko for indlæggelse på neonatalafdeling og Apgar-score < 7 efter 5 minutter ved admi-nistration af både oral misoprostol < 50 og ≥ 50 µg (Alfirevic et al. 2016). Resultaterne kan således tale imod behovet for intermitterende CTG under fødslen, hvilket understøttes af, at der fire timer efter indtag af oral misoprostol må gøres HSP og stimuleres med oxytocin (Dansk Lægemiddel Information 2017, e-Dok 2016, PRI 2018). Vi antager på baggrund af dette, at der ikke er risiko for synergistisk effekt fire timer efter indtagelse af oral misoprostol, da det tilbageværende aktive stof i blodet er begrænset.

DSOG anbefaler intermitterende CTG med belægget om, at medikamentel igangsættelse er et iatrogent tiltag med potentiel risiko for hyperstimulation (DSOG 2017). Dette understøttes af, at der ifølge NMA’en ved administration af oral misoprostol ≥ 50 µg er en statistisk signifi-kant øget risiko for hyperstimulation med hjertelydsforandringer sammenlignet med placebo (Alfirevic et al. 2016). Dette stemmer overens med vores antagelse om, at DSOG beror deres anbefalinger på, at igangsættelsen foretages med 50 µg oral misoprostol.

Internationale guidelines indgår ligeledes som belæg for DSOG’s anbefaling. Der er blot én guideline, hvis anbefaling baserer sig specifikt på igangsættelser med prostaglandin, og denne anbefaler kontinuerlig CTG (DSOG 2017). Det er ikke muligt for os at undersøge, hvorvidt denne guideline omhandler igangsættelser uden kendte risikofaktorer og hvilken dosis, der anbefales til igangsættelsen.

Belægget for, hvorvidt der skal anvendes intermitterende CTG, er tvetydigt. På trods af, at der er en øget risiko for hyperstimulation med hjertelydsforandringer ved anvendelse af oral misoprostol ≥ 50 µg (Alfirevic et al. 2016), er det ikke nødvendigvis et afgørende belæg for påsættelse af CTG. Jævnfør projektets indledning har jordemoderen kompetencer til at vurde-re veers interval og varighed ved hjælp af palpation, auskultation og observation. Jordemode-ren kan derfor opspore hyperstimulation samt forandringer i hjertelyden, hvorfor man kan argumentere for, at CTG således ikke er nødvendig, selvom der er en øget risiko for hy-perstimulation.

Jordemoderen skal støtte de fødende i, at fødslen forløber så ukompliceret som muligt (Jor-demoderforeningen 2010). Dette kan være ét argument imod, at jordemoderen påsætter en intermitterende CTG ved fødsler uden kendte risikofaktorer, da intermitterende CTG øger risikoen for instrumentel forløsning og sectio (Alfirevic et al. 2017). Derudover har CTG en lav specificitet, hvilket øger risikoen for falsk positive fund (Mullins, Lees & Brocklehurst 2017), og kan medføre unødige indgreb. Med denne viden er det relevant at overveje, om den sikkerhed CTG’en medfører, opvejer risikoen for indgreb, som den ligeledes indebærer. Bør man påsætte intermitterende CTG for en sikkerheds skyld, når belægget er tvetydigt? Hvor-vidt dette vil være til gavn eller skade for fødslen, afhænger blandt andet af den enkelte sund-hedsprofessionelles risikosyn.

Jordemoderens forvaltning af klinisk lederskab

I forvaltning af det kliniske lederskab bør jordemoderen ifølge tredje søjle identificere risiko-situationer og reagere derefter (Read 2017). Her gør det sig gældende, at selvom der stræbes efter at gøre risikovurderinger så objektive som muligt, vil der altid være et element af

subjek-tivitet (Breck 2013). Dette gør sig ligeledes gældende i fastlæggelsen af hvilke risici, der an-ses som acceptable (ibid.). Når jordemoderen i forvaltningen af klinisk lederskab skal vurdere den risiko igangsættelse med oral misoprostol medfører samt opveje, hvorvidt der skal påsæt-tes intermitterende CTG, vil hun tolke dette med sit subjektive risikosyn. Jordemoderens risi-kovurdering, af hvad hun skønner acceptabelt, opholdes mod hendes viden om, at CTG også medfører en risiko. Der er en absolut sandsynlighed på 3% for hyperstimulation med hjerte-lydsforandringer, 2% for Apgar-score < 7 efter 5 minutter, 7% for indlæggelse på neonatalaf-deling ved administration af oral misoprostol < 50 µg (Alfirevic et al. 2016). Vægtningen af disse resultater vil i Brecks forståelse være præget af jordemoderens subjektive risikosyn. Når risikovurderingen er præget af et subjektivt risikosyn, vil dette influere på jordemoderens for-valtning af klinisk lederskab.

I første og syvende søjle af klinisk lederskab er formålet blandt andet at sikre, at variationer i praksis mindskes, og at alle får en lige behandling (Read 2017). Som et redskab til beslutnin-gen, om hvorvidt der skal påsættes CTG i den enkelte situation, kan jordemoderen prøve sit skøn mod andre fagpersoners (Alvsvåg 2002), eksempelvis andre jordemødres skøn. På den måde imødekommes, at skønnet ikke bliver subjektivt og privat, men derimod gældende for hele fagfællesskabet (ibid.), og variationerne i praksis mindskes. Sparring med kollegaer kan betyde, at jordemoderens subjektive risikosyn får en hensigtsmæssig, men ikke altafgørende, plads i forvaltningen af klinisk lederskab. Jordemoderen kan derudover benytte anbefalingen fra DSOG og holde den op imod eget skøn.

Anbefalingen er som tidligere nævnt udarbejdet af en gruppe med et paradigme. Med viden om at et paradigme indlæres gennem mangeårig uddannelse og personlighedsdannelse (Launsø, Olsen & Rieper 2011), kan man argumentere for, at jordemoderens paradigme vil være et andet, da hun har en anden uddannelsesmæssig baggrund. Forskellige paradigmer kan desuden være konfliktskabende (ibid.). Således kan man overveje, om jordemoderen vil møde en konflikt, hvis anbefalingen beror på et andet paradigme end det, jordemoderen selv er præ-get af. Modsat kan man overveje, om mødet med et andet paradigme i stedet tilbyder et andet perspektiv, som netop kan medvirke til, at jordemoderens skøn bliver mindre subjektiv og privat.

Idet belægget for intermitterende CTG kan vægtes forskelligt, kan det diskuteres, om tolknin-gen af førnævnte procentsatser vil afhænge af paradigmer. Hos en gruppe med ét paradigme vil procentsatserne kunne tolkes som, at hvis risikoen er så høj, også i placebogruppen, bør alle fødende have påsat CTG. Et andet paradigme vil tolke, at når risikoen er så lav for kvin-der, der igangsættes med oral misoprostol, bør de risici, CTG’en medfører, vægte højere. Et

tredje paradigme kunne argumentere for, at de fremførte belæg stammer fra et studie med usikkerheder, hvorfor man foretrækker at bygge anbefalingerne på internationale guidelines.

Et møde mellem paradigmerne kan skabe en konflikt i jordemoderen. Et tænkt eksempel kan være kvinden igangsat med oral misoprostol på grund af truende graviditas prolongata: Kvin-den er efter langsom fremgang nu er kommet i pressefasen. Der har været normal hjertelyd gennem hele forløbet, og kvinden har i nedtrængningsfasen haft gavn af mobilisering. Jorde-moderen skønner, at mobilisering ligeledes vil være fordelagtigt for kvinden i pressefasen.

Jordemoderen er efter sparring med kollegaer blevet bekræftet heri. Hvis fødegangens in-struks med baggrund i DSOG’s anbefaling anbefaler kontinuerlig CTG i pressefasen, kan dette være begrænsende for mobiliteten. Konflikten kan opstå hos jordemoderen, når anbefa-lingerne fra DSOG bygger på et andet paradigme end hendes eget. Jordemoderen kan i ek-semplet vægte behovet for mobilisering over behovet for CTG på baggrund af sit paradigme.

Hun kan efter en grundig vurdering være sikker i sit skøn og vælge at afvige fra instruksen.

Dette kan være forvaltning af klinisk lederskab, idet jordemoderen foretager risikohåndtering svarende til tredje søjle i klinisk lederskab (Read 2017).

Fjerde søjle i klinisk lederskab indebærer at høre kvindens feedback og reagere derefter (ibid.). En del af det klinisk skøn er at se på situationen som helhed og bruge patientens op-lysninger som hjælp i den skønsmæssige situation (Alvsvåg 2002). Inddragelsen af kvinders præferencer er således en opgave, jordemoderen påtager sig, i forvaltningen af klinisk leder-skab og i det kliniske skøn. Instrukser er generelle, objektive og inddrager ikke den enkelte kvindes præferencer. Dette kan jordemoderen, hvorfor hun har en vigtigt skønsmæssig rolle på fødestuen.

Vi har gennem uddannelsen mærket travlhed på fødegangen i forskellige grader. Vi har ople-vet, hvordan man som jordemoder kan befinde sig i situationer, hvor kvaliteten af hver enkelt opgave nedprioriteres frem for mængden af opgaver. På en sådan måde kommer skønnet un-der tidspres (ibid.). Når skønnet er i tidspres, kan det medføre, at un-der ikke er tid til at betragte helheden af den enkelte situation. Dette kunne eksempelvis være, hvis jordemoderen møder en kvinde med angst for at miste sit ufødte barn, som derfor ønsker kontinuerlig CTG. Eller hvis jordemoderen møder en kvinde, der ønsker en naturlig fødsel i badekar, hvor det ikke er muligt at påsætte CTG. Vi har oplevet, at der i tidspresset er en øget risiko for, at der handles ud fra normer såsom instrukser uden kritisk forholden til disse. Det kan føre til en sikkerhed, da der handles efter instruksen, men dette er ikke nødvendigvis den skønsmæssige rigtige

skab ifølge den anden søjle (Read 2017). Således vurderer vi, at tidspres bliver en hæmmende faktor i forvaltningen af klinisk lederskab på fødestuen.

Den syvende søjle i klinisk lederskab angiver, at såfremt instrukser er evidensbaserede, elimi-nerer dette variationer i praksis. I anden søjle står, at omsorgen bør bero på den nyeste og bedste evidens for at sikre kvaliteten (ibid.). Derfor kan det være problematisk, at Aalborg fødegang i implementeringen af DSOG’s anbefalinger ikke tydeligt angiver, hvilke dele af anbefalingen der beror på evidens, og hvilke der beror på konsensus. På denne måde gøres det uigennemsigtigt for den enkelte jordemoder på Aalborg fødegang at forholde sig til, hvorvidt afdelingens politikker, instrukser og guidelines er evidensbaserede. Jordemoderen kan derfor ikke vurdere, om den anden og syvende søjle opfyldes.

Skønnet tilsidesættes og bliver overflødigt, hvis jordemoderen arbejder ud fra en instruks uden at forholde sig til den bagvedliggende evidens eller den enkelte situation; såfremt in-struksen er udformet som på Aalborg fødegang. Alvsvåg beskriver, at skønnet gøres hjemløst, når normer okkuperes (2002). I eksemplet omhandlende kvinden igangsat på grund af truende graviditas prolongata kan det betyde, at jordemoderen påsætter kontinuerlig CTG i pressefa-sen uden at overveje andre parametre, såsom kvindens ønsker eller mobilisering. Der kan så-ledes opstå en forhindring for jordemoderens forvaltning af klinisk lederskab, hvis instrukser-ne i afdelingen ikke baseres på evidens, som anden søjle angiver kan øge kvaliteten af omsor-gen (Read 2017).

Når jordemoderen står over for kvinden i pressefasen, og afdelingens instruks anbefaler kon-tinuerlig CTG på baggrund af usikker evidens, er det vigtigt, at jordemoderen fortsat forvalter sit kliniske lederskab ved brug af de andre søjler. Vi vurderer, at den fjerde søjle omhandlen-de kvinomhandlen-dens perspektiv vil få større betydning i forvaltningen af klinisk leomhandlen-derskab i disse si-tuationer. Jordemoderens forvaltning af klinisk lederskab vil fortsætte i en efterfølgende re-fleksion over situationen. Her kan særligt anden og femte søjle anvendes, da jordemoderen bør evaluere kritisk samt opmuntre til forbedringer og fornyelse efter identifikation af et om-råde, hvor yderligere indsats er nødvendig (ibid.). Efter refleksionen vil forvaltning af klinisk lederskab betyde, at jordemoderen gør opmærksom på uoverensstemmelsen, hun har mødt mellem afdelingens instruks og hvilken behandling, der på stuen synes mest hensigtsmæssig.

På denne måde vil jordemoderen ligeledes arbejde ud fra de etiske retningslinjer, hvori der står, at jordemoderen med hendes viden og erfaring skal være med til at præge instrukser, der influerer jordemoderens arbejde og fødselshjælpen (Jordemoderforeningen 2010).

Kritik af projektets anvendte metode og videnskabelige tilgang

I analysen af udgivelsen fra DSOG har vi vurderet, at DSOG’s valg af metode og deres anbe-faling er udtryk for netop deres paradigme. Anbeanbe-falingen er derfor ikke præget af fejlkilder og personlige meninger, som antaget indledningsvis. Som jordemødre har vi et paradigme, der på visse områder afviger fra lægens. Vi har gennem arbejdsprocessen med dette projekt erkendt, at projektets problemstilling udspringer på baggrund af vores og dermed jordemoderens para-digme. Forskere vil altid være præget af eget paradigme i det videnskabelige arbejde (Henric-son 2012). Et kritikpunkt for projektet kan derfor være, at der er truffet valg i forhold til me-tode og videnskabelig tilgang, der er funderet i de grundantagelser, der finder sted i vores paradigme, hvilket kan få betydning for besvarelsen af problemformuleringen. Vi behandler denne problemstilling ud fra vores eget paradigme med en bevidsthed om, at projektet kunne være udarbejdet anderledes, hvis et andet paradigme havde behandlet samme problemfelt.

Vores valg om at foretage et litteraturstudie har medført til- og fravalg af litteratur. Vi har valgt en NMA, som vi har forholdt os kritiske til. Vi har vurderet dennes styrker og svagheder ud fra vores faglighed. Resultaterne anvendes med udgangspunkt i dette. Vi kunne have ind-draget evidens omhandlende tidsperspektivet af den synergistiske effekt efter indtagelse af oral misoprostol. Dette ville understøtte vores antagelse om, at risikoen for hyperstimulation er aftaget efter fire timer og dermed projektets argumenter. Vi kunne endvidere have indsam-let egen empiri, eksempelvis observationer og interviews omhandlende jordemoderens for-valtning af klinisk lederskab på fødestuen, som et supplement til belysningen af dette. Dette kunne bidrage med et mere nuanceret indblik i, hvordan klinisk lederskab forvaltes på føde-stuen og jordemoderens overvejelser herom. Det kunne ydermere belyse perspektiver, som vi potentielt kan have overset i projektet på baggrund af vores forforståelse.

Valget om at foretage et litteraturstudie og valget af NMA’en kan derfor have influeret på resultaterne og den endelige konklusion i dette projekt. På grund af projektets omfang vurde-rede vi, at det ikke var muligt at indsamle tilstrækkelige data af bedre kvalitet, hvorfor egen empiri ikke var at foretrække. Vi vurderer derfor, at vi anvender den bedst mulige evidens,

In document Skal vi påsætte CTG for en sikkerheds skyld? (Sider 33-49)