I følgende afsnit tages der afsæt i væsentlige aspekter fra analysen samt diskussionen til at besvare projektets problemformulering. Konklusionen er inddelt i to overordnede afsnit, hvor-til vi først konkluderer på, hvornår den aktive fase af fødslen indtræder for efterfølgende at konkludere på, hvorledes kliniske retningslinjer influerer på jordemoderens virke.
7.1 Indtrædelsen af den aktive fase af fødslen
Til besvarelse af projektets problemformulering vedrørende indtrædelsen af den aktive fase af fødslen, konkluderes det, at der ikke findes et entydigt svar på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen hos den ukomplicerede førstegangsfødende. I nuværende dansk praksis og den
ny-ligt publicerede NKR defineres den aktive fase af fødslen fra en dilatation af orificium på 4 cm og veer, der medfører fremgang i orificiums dilatation. I dette projekt argumenterer vi for, at NKR’s definition udfordres af et nyt deskriptivt studie af Zhang et al, hvori det konklude-res, at progressionen fra orificium er dilateret 4 til 6 cm er langsommere end hidtil antaget samt at der sker en acceleration i orificiums dilatation fra 6 cm. Med afsæt i dette studie kon-kluderer vi i projektet, at den aktive fase af fødslen nærmere indtræder ved en dilatation af orificium på 6 cm end 4 cm.
I den nyligt publicerede NKR påpeges det, at jordemoderen bør overveje dystocidiag-nosen nøje ved en dilatation af orificium fra 4 til 6 cm. Hertil konkluderer vi i dette projekt, at en sådan nuancering fordrer en jordemoderfaglig vurdering. Ydermere konkluderes det, at fødslens naturlige rytme og herunder de variationer og individuelle forskelle, der optræder i indtrædelsen af den aktive fase af fødslen, ikke kan tilgodeses i en praksis, der udelukkende tager udgangspunkt i kliniske retningslinjer, eftersom disse er baseret på statistisk fremkomne værdier. Hertil tilføjes det, at indtrædelsen af den aktive fase af fødslen ikke alene kan stilles på baggrund af orificiums dilatation, men at denne vurdering ligeledes må hvile på andre ob-servationer, som det påhviler jordemoderen at vurdere. I projektet konkluderer vi dermed, at jordemoderens kliniske skøn, og herunder en individuel tilgang, er et essentielt redskab til vurdering af, hvornår den aktive fase af fødslen indtræder.
I projektet forholder vi os endvidere til dystocidiagnosen som en konsekvens af den valgte definition på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen. Vi argumenterer i projektet for, at den nuværende definition på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen kan medføre at nog-le kvinder vurderes i den aktive fase af fødsnog-len for tidligt, hvilket muligvis kan medføre en forhøjet incidens af dystoci. Således konkluderes det, at dystocidiagnosen hænger uløseligt sammen med den valgte definition på den aktive fase af fødslen, og at man ved at rykke græn-sen til 6 cm muligvis kan nedsætte incidengræn-sen af dystoci. Denne konklusion understøtter vi i projektet med resultater fra Zhang et al, hvori det påpeges, at sectiofrekvensen muligvis vil blive nedsat, hvis der sker en ændring i definitionen på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen fra 4 til 6 cm. På baggrund heraf konkluderes det, at en ændring i definitionen sand-synligvis vil kunne styrke jordemoderens mulighed for at leve op til de Etiske Retningslinjer for Jordemødres forskrift om at støtte den spontant forløbende, ukomplicerede fødsel.
7.2 Kliniske retningslinjers indflydelse på jordemoderens virke
Til besvarelse af den del af problemformuleringen, der omhandler hvordan den kliniske
ret-kluderes, at der opstår en konflikt i jordemoderens praksis, når det kliniske skøn og NKR skal integreres.
Vi gør i projektet brug af argumenter fra Timmermans og Berg til at belyse, hvorledes den evidensbaserede praksis har influeret på jordemoderens virke og konkluderer på baggrund heraf, at jordemoderen i integrationen af retningslinjen må give afkald på et virke, der ude-lukkende er erfaringsbaseret. I projektet konkluderer vi ligeledes, at evidens og herunder kli-niske retningslinjer, har deres fulde berettigelse i jordemoderens virke, eftersom de bør tage afsæt i den bedst tilgængelige evidens. Således er retningslinjer medvirkende til at sikre at jordemoderen kan leve op til Autorisationslovens formål om at styrke patientsikkerheden og fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Ydermere belyses det, at retningslinjer i kli-nisk praksis er medvirkende til at øge gennemsigtigheden og herudfra konkluderes det, at ret-ningslinjers anvendelse dermed kan være medvirkende til at ensrette behandlingen og sikre omhu og samvittighedsfuldhed i jordemoderens virke.
I projektet konkluderes det endvidere, at retningslinjer er medvirkende til at definere den normale fødsel fra den patologiske, herunder indtrædelsen samt progressionen i den akti-ve fase af fødslen, og har således stor indflydelse på jordemoderens virke. Ydermere konklu-deres det, at arbejdet med retningslinjer er en dynamisk proces, hvor retningslinjens evidens-grundlag skal suppleres med jordemoderens erfaringsevidens-grundlag. Med et sådant afsæt bliver retningslinjen et redskab, der ikke udelukker inddragelsen af det kliniske skøn.
Ud fra analysen samt diskussionen konkluderes det, at retningslinjer er medvirkende til at skabe en praksis, hvori der tages hensyn til det enkelte individ. Således konkluderes det, at den samtidige integration af retningslinjens evidensgrundlag og jordemoderen individuelle vurdering er en væsentlig forudsætning for, at jordemoderen kan sikre en høj kvalitet af sin jordemoderfaglige omsorg. Således vil en samtidig integration af skønnet og den kliniske ret-ningslinje være medvirkende til at støtte jordemoderens mulighed for at leve op til de etiske samt juridiske forskrifter i vurderingen af indtrædelsen af den aktive fase af fødslen. Dermed konkluderes det, at NKR og jordemoderens kliniske skøn begge har deres fulde berettigelse i jordemoderens virke i vurderingen af indtrædelsen af den aktive fase af fødslen.
Afslutningsvis finder vi det væsentligt at understrege vigtigheden af, at jordemoderen i sin vurdering af, hvornår den aktive fase af fødslen indtræder, forholder sig kritisk reflekte-rende til retningslinjens evidens herfor. Således er inddragelsen af det kliniske skøn essentielt i jordemoderens virke, eftersom der på nuværende tidspunkt ikke foreligger evidens for en entydig definition på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen. Dette argument understøtter
vi med begrundelsen om, at en sådan kritisk refleksion i højere grad vil kunne tilgodese den ukomplicerede og spontant forløbende fødsel.