Indtrædelsen af den aktive fase af fødslen

I følgende afsnit vil vi ud fra analysen af Zhang et al diskutere, hvornår den aktive fase af fødslen indtræder med inddragelse af NKR og Etiske Retningslinjer for Jordemødre.

6.1.1 Orificiums dilatation

Siden Friedman i 1954 konkluderede, at indtrædelsen af den aktive fase af fødslen er karakte-riseret ved en acceleration i orificiums dilatation, har dette været medvirkende til at definere indtrædelsen af den aktive fase af fødslen. Ud fra analysen af Zhang et al fandt vi, at den langsomste normale progression for førstegangsfødende kunne tage op til 6,4 timer fra en dilatation af orificium på 4-5 cm samt at dilatationen fra 5-6 cm kunne tage op til 3,2 timer.

Fra en dilatation på 6 cm kunne man se en hurtigere acceleration af orificiums dilatation i forhold til accelerationen før 6 cm (jf. Tabel 2). Eftersom indtrædelsen af den aktive fase af fødslen er karakteriseret ved en hurtigere dilatation af orificium, kan man ud fra Zhang et al’s resultater argumentere for, at den aktive fase af fødslen nærmere indtræder når orificium er 6

cm dilateret end 4 cm. I modsætning hertil står NKR’s definition på indtrædelsen af den akti-ve fase af fødslen, der defineres fra orificium er 4 cm dilateret og akti-veer, der medfører frem-gang i orificiums dilatation. Væsentligt er det at påpege, at NKR tager afsæt i Zhang et al’s studie til at belyse, at den aktive fase af fødslen muligvis først indtræder ved en dilatation af orificium på 6 cm. Således er der i dansk obstetrik åbnet op for en nuancering af, hvad der anses for værende normalt i forhold til indtrædelsen af den aktive fase af fødslen. Spørgsmålet er, hvorledes den nuværende definition på hvornår den aktive fase af fødslen indtræder har betydning for den spontant forløbende fødsel, eftersom den fra dilatation af orificium på 4 cm medfører en forudbestemt forventet progression?

6.1.2 Dystoci som konsekvens

Til diskussion af ovenstående spørgsmål, er det væsentligt at se på dystocidiagnosen som konsekvens af en langsom progression i den aktive fase af fødslen, eftersom NKR selv påpe-ger, at ”incidensen af dystoci hænger nøje sammen med hvilken definition på normal frem-gang der anvendes” (2014, s.65). På trods af at vi i dette projekt ikke ønsker at undersøge progressionen i den aktive fase af fødslen, er det dog relevant at forholde sig til definitionen på normal progression, eftersom termen ‘normal progression’ primært anvendes efter, at kvinden er erklæret i aktiv fødsel. På baggrund heraf kan man således argumentere for, at definitionen på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen, normal progression samt dystoci hænger sammen.

I nuværende dansk praksis optræder der dystoci i fødslen, hvis orificium er dilateret under 2 cm vurderet over 4 timer efter at kvinden er erklæret i aktiv fødsel (NKR 2014, s.8).

Dette perspektiv er interessant, eftersom vi fra analysen af Zhang et al udledte, at den øvre grænseværdi for den normale progression fra orificium er dilateret 4 til 6 cm kan vare op til 9 timer eller mere. Således kan man argumentere for, at anvendelsen af NKR’s definition på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen vil medføre at flere får stillet diagnosen dystoci fra 4-6 cm end hvis man anvender Zhang et al’s definition. Denne argumentation hviler på, at det i den nuværende definition forventes, at hvis kvinden bliver erklæret i aktiv fødsel fra orifici-um er dilateret 4 cm, skal hun progrediere minimorifici-um 2 cm over 4 timer for ikke at få stillet diagnosen dystoci. Med baggrund i Zhang et al’s konklusion, kan man argumentere for, at normal progression, og hermed dystoci, ikke kan vurderes før orificium er 6 cm og kvinden er erklæret i aktiv fødsel. Understøttende for dette argument er, at NKR selv påpeger, at dystoci-diagnosen bør overvejes nøje når orificium er dilateret 4-6 cm, hvilket taler for vigtigheden af

Interessant er det hertil at se på antallet af førstegangsfødende, der får stillet diagnosen dystoci. I 2009 fik 37% af alle førstegangsfødende diagnosen dystoci. Sat på spidsen kan man til dette spørge, om der er tale om en overbehandling eller om over en tredjedel af alle norma-le førstegangsfødende ikke kan føde spontant? Til diskussion af dette spørgsmål bidrager NKR med argumenter vedrørende betydningen af definitionen på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen. I NKR påpeges det netop, at dystoci er associeret med en øget risiko for in-strumentel forløsning og sectio samt at en ændring af kriterierne for aktiv fødsel i mere lem-pelig retning muligvis kan føre til færre dystocidiagnoser og dermed færre interventioner (2014, s.65). Med afsæt i NKR’s eget udsagn kan man således argumentere for, at en procent-del af de 37% af førstegangsfødende, der får diagnosen dystoci, kan være overbehandlet på baggrund af en definition på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen, som er defineret for stringent set i forhold til Zhang et al’s 95-percentil. Sammenfattende kan man på baggrund heraf argumentere for, at risikoen for at forstyrre den ukomplicerede og spontant forløbende fødsel muligvis kan være større ved anvendelse af NKR’s nuværende definition på indtrædel-sen af den aktive fase af fødslen end ved en definition, der tager afsæt i resultaterne fra Zhang et al’s studie.

6.1.3 Den spontant forløbende fødsel

Da studiet af Zhang et al er et deskriptivt studie, kan studiets resultater ikke præcist påvise, hvorvidt der er en sammenhæng mellem interventionsfrekvensen og en samtidig ændring af definitionen på den aktive fase af fødslen.

I studiet af Zhang et al konkluderes det, at sectiofrekvensen sandsynligvis nedsættes, hvis definitionen på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen ændres fra en dilatation af ori-ficium på 4 til 6 cm. Dette er således et hovedargument for, at en ændring af kriterierne for den aktive fase af fødslen kan være medvirkende til at nedsætte frekvensen af fødsler, hvori der interveneres på baggrund af dystocidiagnosen. Med afsæt heri, kan man argumentere for, at en ændring i definitionen på indtrædelsen af den aktive fase af fødslen med al sandsynlig-hed kan betyde, at jordemoderen i højere grad vil kunne tilgodese den ukomplicerede spontant forløbende fødsel, som det er formuleret i Etiske Retningslinjer for Jordemødre (2010), at hun bør. Relevant er det at pointere, at studiet af Zhang et al ikke forholder sig til nogle af de risi-ci, der kan være associeret med et protraheret fødselsforløb, såsom postpartum blødning og instrumentel forløsning. Dette vurderes som værende vigtige aspekter at forholde sig til i ar-gumentationen om, hvorledes jordemoderen kan være medvirkende til at støtte den ukompli-cerede spontant forløbende fødsel. Endvidere må man stille sig kritisk overfor, at studiet af

Zhang et al udelukkende forholder sig til orificiums dilatation som indikator for indtrædelsen af den aktive fase af fødslen. I modsætning hertil står NKR, der også fremhæver vigtigheden af veernes betydning i definitionen på den aktive fase. Således kan man stille sig kritisk over-for Zhang et al’s studie i over-forhold til om der er andre parametre, der er væsentlige til vurdering af indtrædelse af den aktive fase af fødslen, såsom veaktivitet, smertepåvirkning og barnets nedtrængning. Dette er parametre, som vi i dette projekt ikke har forholdt os til. Dog mener vi, at man ud fra ovenstående diskussion af Zhang et al og NKR kan argumentere for, at ind-dragelse af andre perspektiver er væsentlige for jordemoderens vurdering. Denne argumenta-tion beror på, at de førnævnte perspektiver bl.a. kan være medvirkende til at definere afvigel-ser fra normalen og således sikre, at jordemoderen kan tilgodese den ukomplicerede spontant forløbende fødsel.