Jordemoderens brug af det kliniske skøn

5.2.1 Cookbook Nursing

Analysen af studiet af Flynn & Sinclair viser, at de kliniske retningslinjer kan opleves som et godt værktøj og en støtte i praksis, men at de skal bruges i følgeskab med sygeplejerskens erfaring og dermed hendes kliniske skøn. Ifølge Kjærgaard et al fratager kliniske retningslinjer ikke klinikeren ansvaret for at anvende det kliniske skøn (Kjærgaard et al, 2004, s. 157). Sammenholdes dette med eksemplet fra Herlev Hospitals retningslinje omkring fremhjælpning bør jordemoderen anvende sit kliniske skøn i en vurdering af, hvorvidt det er bedst for den enkelte fødende kvinde at jordemoderen anvender HOPE-håndgreb ved fremhjælpning. Denne situation problematiseres af, at der ud fra projektets ANT-analyse kan argumenteres for, at jordemoderens muligheder for brug af det kliniske skøn under fremhjælpning svækkes, idet HOPE positioneres som obligatorisk passagested. Hvis HOPE ikke havde position som obligatorisk passagested, var jordemoderen via sit kliniske skøn, måske nået frem til en anden løsning i samarbejde med kvinden. Når der foreligger en retningslinje for en given situation, er det muligt at jordemoderen ender med at bruge retningslinjen som en standardbehandling i situationen og ikke anvender sit kliniske skøn og dermed ikke individualiserer sin omsorg. I Anbefalinger fra Svangreomsorgen (2013) skrives det, at jordemoderen netop har pligt til at udvise individuel omsorg (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 12).

Denis Walsh (2007) forklarer at kliniske retningslinjer kan være med til at standardisere behandling til en

”one size fits all”-behandling (Walsh, 2007, s. 4)⁵. Ud fra dette kan det tænkes at retningslinjerne kan blive en hindring for jordemoderens individuelle omsorg. Analysen af studiet af Flynn & Sinclair viser at de kliniske retningslinjer skaber en bekymring hos sygeplejerskerne, om hvorvidt det selvstændige sygeplejearbejde mindskes og forsvinder fra praksis og i stedet omdannes til ‘cookbook nursing’. Nogle af sygeplejerskerne oplever netop at retningslinjerne øger denne standardisering af behandlinger. I analysen fremgår det dog ligeledes at andre sygeplejersker oplever at de kliniske retningslinjer sikrer en effektiv omsorg og bidrager til en mere konsekvent praksis.

Konsekvensen af at der i retningslinjen fra Herlev Hospital anvendes ordet obligatorisk, kan være, at jordemoderens oplevelse af at retningslinjerne fremmer standardisering af fremhjælpning øges. Yderligere

5 ”one size fits all” forstås i dette projekt som synonym til cookbook nursing, der anvendes af Flynn &

Sinclair.

må det antages at tanken bag anvendelsen af et ord som obligatorisk, må være et ønske om at standardisere fremhjælpning.

Analysen af Flynn & Sinclairs studie viser, at det er en udfordring for jordemoderen at vurdere, i hvilken situation retningslinjen kan og bør anvendes. Hvis dette sammenholdes med analysen af praksiseksemplet omkring HOPE, ses det at HOPE kun kan opretholde status som obligatorisk passagested, hvis kvinden indvilliger i at jordemoderen anvender denne metode. Hvis jordemoderen ikke er bevidst om at anvende den kliniske retningslinje i sammenspil med sit kliniske skøn, kan hun risikere, at hun overser den enkelte kvindes præferencer og ønsker. Kjærgaard et al (2004) beskriver netop at det kliniske skøn involverer en vurdering af i hvilke tilfælde en given klinisk retningslinje skal anvendes og ikke anvendes (Kjærgaard, 2004, s. 157).

5.2.2 Jordemoderens intuition

I studiet af Flynn & Sinclair udtaler en sygeplejerske, at hendes intuition leder hende mod den behandling, hun mener er den rigtige for patienten på trods af hvad retningslinjen måtte sige (Flynn & Sinclair 2005, s.

147). I et ANT perspektiv kan intuitionen inddrages og betragtes som en aktant, der leder en anden aktant - i Flynn & Sinclairs studie, sygeplejersken - hen mod behandlingen af patienten. Behandlingen kan betragtes som et obligatorisk passagested, idet sygeplejerskens overordnede mål antages at være at hjælpe patienten til at blive rask. Hvis dette overføres til jordemoderen, kan intuition betragtes som en af de aktanter, der forsøger at lede jordemoderen i retningen af det overordnede mål om at varetage fødslen. Projektets analyseafsnit viste, at retningslinjen konstruerer jordemoderens interesser på en sådan måde, at hun ledes gennem eksempelvis aktiv håndtering som obligatorisk passagested for at nå hen til målet om at varetage fødslen. Når dette sammenholdes med sygeplejerskens oplevelse, kan det tænkes, at sygeplejersken mener, at hendes intuition er en stærkere aktant at alliere sig med end retningslinjen. Om jordemoderen allierer sig med retningslinjen og derved føres gennem det obligatoriske passagested aktiv håndtering, kan altså afhænge af, hvor stærk jordemoderen oplever aktanten intuition. Hvis jordemoderen allierer sig med intuition, kan hun gennem denne alliance, bruge sit kliniske skøn, til at vurdere, om aktiv håndtering er den rette metode i den enkelte situation.

5.2.3 Jordemoderens råderum

Studiet Fear causes tears - Perineal injury in home birth settings. A Swedish interview study af Lindgren et al (2011) beskriver hvordan jordemødre ved hjemmefødsler har friere rammer til at praktiserer deres kliniske skøn.

Forfatterne fremhæver ud fra jordemødrenes udtalelser, at de med deres intuitive viden ved, hvornår perinæum er udsat og i fare for at briste, og det bliver op til jordemødrene at vurdere, hvordan perinæum bevares intakt (Lindgren et al, 2011, s. 3). I denne situation er der ingen kliniske retningslinjer som angiver en bestemt obligatorisk metode til fremhjælpning. Ud fra kvindens ytringer vurderer jordemoderen ved hjælp af sit kliniske skøn, hvad der er bedst for kvinden (Lindgren et al, 2011, s. 3). Der ses en lighed mellem denne fremstilling af jordemoderarbejdet og formuleringen i Næstved Sygehus’ beskrivelse af fremhjælpning: “Caput bør fødes i tæt samarbejde mellem kvinden og jordemoderen. Der skal være fokus på støtte af perinæum” (Næstved Sygehus, punkt 3.9). Her er det også op til jordemoderen at vurdere, hvordan perinæum støttes bedst. Sammenholdes studiet af Lindgren et al (2011) med resultaterne af projektets analyse omkring intuition, ses en sammenhæng mellem vigtigheden af intuition i brugen af det kliniske skøn.

I studiet af Lindgren et al (2011) beskrives det hvorledes hjemmefødsler afviger fra fødsler på hospital ved at tid i mindre grad er en stressfaktor og ved den begrænsede adgang til teknologiske hjælpemidler (Lindgren et al, 2011, s. 3, 4). En jordemoder fortæller, “When I have a home birth I focus completely on the birth process and use all my skills to support the woman. The lack of technology helps me keep all my senses alert to every little sign she gives me” (Lindgren et al, 2011, s. 4).

Ovenstående er et relevant perspektiv i diskussionen omkring kliniske retningslinjers betydning for jordemoderens råderum og anvendelse af det kliniske skøn. Det ses i ovenstående citat, at jordemoderen oplever at manglen på teknologi ved hjemmefødsler øger hendes oplevelse af og mulighed for at anvende sit kliniske skøn. Teknologi kan i et ANT perspektiv forstås både som tekniske apparater og som dokumenter som fx kliniske retningslinjer. Projektets analyse viser, at jordemoderens råderum i håndteringen af fremhjælpning og efterbyrdsfasen mindskes af de kliniske retningslinjers status som black box. Sammenholdt kan dette analyseresultat og studiet af Lindgren et al være med til at understøtte, at kliniske retningslinjer påvirker jordemoderens anvendelse af det kliniske skøn.

Ifølge Kjærgaard et al (2004) er formålet med den kliniske retningslinje ikke at erstatte klinikerens skøn (Kjærgaard et al, 2004, s. 157). DSOG skriver netop, at retningslinjer er tænkt som vejledning til klinikeren (DSOG). Det er derfor problematisk at retningslinjen påvirker jordemoderens råderum og på den måde gør mere end den er designet til.

5.2.4 Jordemoderens erfaring

Ifølge Denis Walsh kan kliniske retningslinjer være brugbare for novicen, men begrænsende for eksperten (Walsh, 2006, s.406). Analysen af Flynn & Sinclairs studie viser, at sygeplejerskerne har forskellige oplevelser af at arbejde i en praksis med kliniske retningslinjer. Nogle oplever, at deres råderum begrænses af de kliniske retningslinjer, mens andre oplever, at retningslinjerne understøtter deres arbejde og virke. De inkluderede sygeplejerskers forskellige erfaringsniveau kan være medvirkende til, at de oplever arbejdet med kliniske retningslinjer forskelligt. Det er muligt, at den nyuddannede jordemoder vil opleve de kliniske retningslinjer som en hjælp og støtte i sit arbejde, mens den erfarne jordemoder kan opleve, at de samme retningslinjer begrænser hendes muligheder for anvendelse af sit kliniske skøn. Det er relevant at overveje om jordemoderens stigende erfaring gør hende i stand til bedre og bedre at bruge retningslinjerne i sammenhæng med sit kliniske skøn.

Som tidligere beskrevet udledes det i analysen at erfaring er en essentiel del af sygeplejerskernes omgang med de kliniske retningslinjer. Hvis dette overføres til den jordemoderfaglige praksis og anskues i et ANT perspektiv, opstår der et dilemma i og med erfaring bliver en nødvendig aktant for jordemoderen at alliere sig med, for at styrke sin brug af det kliniske skøn og kunne bruge det i sammenhæng med de kliniske retningslinjer. Men hvis jordemoderen ikke finder nogen styrke i sin erfaring, fordi hun måske er nyuddannet og derfor ikke betragter erfaring som en stærk allieret, vil det blive svært at anvende retningslinjen hensigtsmæssigt som et værktøj og ikke som en opskrift. Dette kan understøttes af analysens resultater omkring aktiv håndtering og HOPE. Hvis jordemoderen ledes gennem aktiv håndtering eller HOPE som obligatoriske passagesteder, kan der opstå situationer, hvor jordemoderen yder en behandling, uden at anvende sit kliniske skøn til en vurdering af, om behandlingen er den rette for den enkelte kvinde. I dette ANT-perspektiv kan retningslinjens status som black box underbygge den proces, hvori jordemoderens faglige autonomi begrænses, og hendes muligheder både for at anvende det kliniske skøn og for at lære at anvende det kliniske skøn, mindskes.