Velfungerende markeder og effektiv konkurrence er vigtigt for væksten og produktivitetsud-viklingen i samfundet. Dette gælder også for konkurrencen om at distribuere medicin.
En svækket konkurrence mellem engrosforhandlerne om distribution af medicin kan i sidste ende betyde, at forbrugerne og det offentlige sundhedsvæsen ikke får den sundhed for penge-ne, som de kunne. Svækket konkurrence kan konkret give sig udslag i højere forbrugerpriser, højere offentlige sundhedsudgifter, dårligere behandling, ringere service til forbrugerne samt ringere tilgængelighed til medicin.
Kapitlet analyserer konkurrencen mellem engrosforhandlerne af humanmedicin til hhv. syge-huse og apoteker.
Konkurrencen om distribution af medicin til sygehusene analyseres i afsnit 3.2 med fokus på mobiliteten og dynamikken på markedet. Konkurrencen på engrosmarkedet for distribution af medicin til apotekerne analyseres i afsnit 3.3-3.6. Dette sker gennem følgende indikatorer for konkurrencen, som på hver sin måde kan give en indikation af konkurrencesituationen på markedet: Dynamik (entry/exit) og mobilitet, indtjening og avance.
I analysen holdes resultaterne så vidt muligt op mod forholdene i andre lande, Danmark nor-malt sammenlignes med. Som udgangspunkt drejer det sig om Belgien, Frankrig, Nederlande-ne, Italien, Norge, Sverige, Storbritannien og Tyskland, men der kan inddrages andre pga.
begrænset datatilgængelighed. Disse sammenligninger skal tages med en række forbehold, fx at organiseringen og reguleringen af sundhedsvæsenet og apotekersektoren i andre lande er anderledes end i Danmark.
Analysens hovedkonklusion er, at konkurrencen om distribution af medicin til apotekerne er begrænset, mens konkurrencen om distribution af medicin til sygehusene ikke i samme skala synes at være forbundet med konkurrencemæssige udfordringer.
Distribution til sygehusene synes ikke at være forbundet med konkurrencemæssige udfordringer i samme skala som distributionen til apotekerne
Analysen viser ikke umiddelbart tegn på, at konkurrencen om at distribuere medicin til syge-husene er forbundet med konkurrencemæssige udfordringer i samme grad som distributio-nen til apotekerne. Det skal i den forbindelse understreges, at konkurrencen mellem leveran-dørerne af medicin til sygehusene ikke har været genstand for analyse i denne rapport. Kon-klusionen vedrørende medicin til sygehusene vedrører alene distributionen af medicinen.
De mindst syv engrosforhandlere, der distribuerer medicin til sygehusene, konkurrerer såle-des på pris om at blive valgt af medicinalleverandørerne, og leverandørerne skifter jævnligt engrosforhandler.
Derudover er der de seneste fem år kommet nye engrosforhandlere på markedet, og der an-vendes flere forskellige forretningsmodeller for distributionen. Der har været relativt store
udsving i markedsandelene, og samtidig vælger mange leverandører også selv at distribuere medicinen.
Endvidere er avancerne for distribution til sygehusene markant lavere end avancerne for at distribuere medicin til apotekerne. Dette kan delvist skyldes den øgede konkurrence om at distribuere medicin til sygehusene.
Reelt er der kun to medicingrossister for apotekerne
Distributionen af medicin til landets 234 apotekerne samt 158 filialer varetages for [95-100]
pct.’s vedkommende i dag af hhv. Nomeco og TMJ. PharmaService, der forhandler medicin fra udvalgte leverandører, leverer den resterende andel, [0-5] pct. af apotekernes medicin.
Analysen viser videre, at 99,5 pct. af apotekerne har én primær grossist blandt de to fuldsor-timentsgrossister, som de køber næsten al deres medicin igennem. Nomeco er primær grossist for to tredjedele af apotekerne, mens TMJ er primær grossist for en tredjedel.
Nomeco og TMJ er uomgængelige handelspartnere for leverandører af medicin til apo-tekerne
De to fuldsortimentsgrossister er i praksis uomgængelige handelspartnere for leverandører, der ønsker at sælge medicin til de danske apoteker. Alle leverandører af medicin til apoteker-ne har samhandel med begge fuldsortimentsgrossister. Leverandørerapoteker-ne betaler grossisterapoteker-ne en avance for at distribuere medicinen til apotekerne. Der er kun få forskelle i grossisternes avancer for at distribuere leverandørernes medicin.
Ingen nye virksomheder eller forretningsmodeller har fået fodfæste på markedet de seneste 10 år
Der har de seneste 10 år ikke været nye virksomheder, som har fået fodfæste på det danske engrosmarked, trods flere forsøg fra virksomheder med forretningsmodellen direct-to phar-macy, hvor engrosforhandleren kun står for logistikken uden at eje produktet (OBA Gross, PharmaChange og Pharmadirect). Direct-to-pharmacy-modellen anvendes bl.a. i Nederlande-ne, Storbritannien og Italien til hhv. 10, 10 og 20 pct. af distributionen til apotekerne.153 Leverandørerne er tilbageholdende med at lave aftaler med engrosforhandlere med andre forretningsmodeller. Fx havde PharmaChange og Pharmadirect vanskeligheder ved at få afta-ler med leverandører, hvilket var afgørende for at komme ind på markedet.
Fraværet af nye forretningsmodeller kan medføre ringere tilgængelighed til medicin for for-brugere, idet medicin fortsat kun vil kunne købes gennem eksisterende salgskanaler, som primært er fysiske apotekere. Et alternativ kunne fx være direkte salg til forbrugere via inter-nettet. Denne model benyttes bl.a. i Storbritannien og USA.
Mobiliteten i markedsandele er lav, og få apoteker skifter grossist
Skiftende markedsandele over tid tyder på, at virksomheder konkurrerer indbyrdes på mar-kedet. Omvendt kan meget stabile markedsandele være en indikator for, at konkurrencen blandt virksomhederne er forholdsvis svag.
__________________
153 Panos Kanavos, Willemien Schurer og Sabina Vogler, .,The pharmaceutical distribution chain in the European Union: Structure and impact on pharmaceutical prices, marts 2011, side 32. Det bemærkes, at grossistavancen i Italien er reguleret samt at grossistavancen i hhv. Storbritannien og Nederlandene er højere end i Danmark, jf. også afsnit 3.6 og bilag 2.
Fuldsortimentsgrossisternes markedsandele (målt på omsætning) var i 2014 på 65 pct. til Nomeco og 35 pct. til TMJ.154 Analysen viser, at ændringerne i fuldsortimentsgrossisternes markedsandele de seneste 10 år generelt har været mindre end mobiliteten hos grossister i lande, Danmark normalt sammenligner sig med. Det gælder både i forhold til lande, hvor der som i Danmark ikke er vertikal integration mellem grossist og apotek, og for lande med verti-kal integration. Med vertiverti-kal integration menes, at det er tilladt, at grossist og apotek har samme ejer.
Den lave mobilitet underbygges videre af, at kun få apoteker skifter primær grossist. I alt knap 20 pct. af apotekerne (38 apoteker) har i perioden 2010-2015 valgt at skifte primær grossist mindst én gang. Det svarer til, at mellem 2-4 pct. af apotekerne hvert år har skiftet primær grossist de seneste seks år. Knap 40 pct. af apotekerne har ikke overvejet at skifte de seneste seks år.
Grossisternes indtjening har i perioden 2005-2014 været højere end andre lande, der ligesom Danmark ikke tillader vertikal integration
Høj indtjening kan være en indikator for svag konkurrence. Under intensiv konkurrence vil konkurrerende virksomheder have incitament til at underbyde hinanden, hvilket konkurrerer indtjeningen ned.
Analysen viser, at indtjeningen målt på overskudsgraden hos de danske fuldsortimentsgrossi-ster i perioden 2005-2014 gennemsnitligt har været højere end lande, der ligesom Danmark ikke tillader vertikal integration. I 2014 var overskudsgraden 1,5 pct. for danske grossister, mens den var 0,5 pct. for andre lande, der ikke tillader vertikal integration.
Analysen viser videre, at overskudsgraden hos de danske fuldsortimentsgrossister er faldet fra 2,2 pct. i 2005 til 1,5 pct. i 2014. For andre lande uden vertikal integration er overskudgra-den faldet fra 1,4 pct. i 2005 til 0,5 pct. i 2014.
Forskelle i grossisternes avancer på hhv. original og generisk medicin kan ikke umid-delbart forklares af forskelle i distributionsomkostninger.
Da der er forskel på engrosforhandlernes forretningsaktiviteter, undersøger analysen engros-forhandlernes avance på et udvalg af konkrete medicinprodukter.
Høje avancer i engrosleddet kan være udtryk for en svag konkurrence, og derfor kan engros-forhandlere forhandle sig til større avancer fra leverandørerne. Leverandørerne vil overvælte denne ”ekstra udgift” i den indmeldte apotekerpris (AIP). Det giver højere forbrugerpriser og højere offentlige sundhedsudgifter i form af større medicintilskud.
Avancerne for distribution til sygehusene er markant lavere end avancerne for distribution til apoteksleddet. Engrosforhandlere har en øget omkostning ved at skulle levere til samtlige apoteker mod kun otte sygehusapotekere, men den store forskel indikerer alligevel, at engros-forhandlere står i en stærk forhandlingsposition, når det kommer til distribution af medicin til apoteker. Et øget konkurrencepres i distributionen af medicin til sygehuse er medvirkende til lavere avancer.
Sammenlignes grossistavancerne på engrosmarkedet for medicin i Danmark med udlandet viser det, at Danmark ligger i midten. Endvidere viser analysen, at grossisternes avance i høj grad afhænger af, hvilket produkt der skal distribueres.
__________________
154 Omsætningen for Nomeco inkluderer aktiviteter for pre-wholesale.
For et udvalg af sammenlignelige produkter har grossisterne i 2014 haft den højeste avance målt i kroner på parallelimporteret medicin og den laveste på generisk medicin. Det giver grossisterne et økonomisk incitament til at sælge de dyre produkter. Distributionsomkostnin-gerne kan være forskellige, idet noget medicin har særlige krav til opbevaring, holdbarhed eller lignende. Ligeledes har produktets kommercielle risiko samt, hvorledes varen er pakket til grossisten, herunder antal batch-numre pr. leverance betydning for omkostningen. En mar-kedsaktør har fx tilkendegivet, at parallelimportørerne typisk sender flere batch-numre pr.
leverance, hvilket efter markedsaktørens opfattelse er med til at fordyre distributionsomkost-ningen.
Forskellene i avancerne på distribution af hhv. generika, original og parallelimporteret medi-cin kan dog ikke alene forklares med forskelle i grossisternes omkostninger til at levere pak-ningen. Engrosforhandlernes forhandlingsposition over for leverandørerne har ligeledes en påvirkning.
På baggrund af analysen af konkurrence indikerer analysen, at konkurrencen om distributio-nen af medicin til apotekerne kan blive mere effektiv.
Boks 3.1 præsenterer kapitel 3’s konklusioner om konkurrencen mellem engrosforhandlerne af medicin.
For et udvalg af sammenlignelige produkter har grossisterne i 2014 haft den højeste avance målt i
kroner på parallelimporteret
medicin og den laveste på generisk
medicin. Det giver grossisterne et
økonomisk incitament til at sælge
de dyre produkter.
Boks 3.1
Kapitel 3’s konklusioner om konkurrence mellem engrosforhandlerne af medicin
Konkurrencen om distribution til sygehusene synes ikke at være forbundet med konkur-rencemæssige udfordringer i samme skala som distributionen til apotekerne:
» Engrosforhandlerne konkurrerer på pris om at blive valgt af leverandørerne til at distribu-ere medicin til sygehusene.
» Leverandørerne skifter jævnligt engrosforhandler.
» Der er de seneste år kommet nye engrosvirksomheder på markedet.
» Avancerne på distribution af medicin til sygehusene er markant lavere end avancerne for at distribuere medicin til apotekerne.
Reelt er der kun to medicingrossister for apotekerne:
» Distributionen af medicin til landets 234 apotekerne samt 158 filialer varetages for [95-100] pct.’s vedkommende i dag af hhv. Nomeco og TMJ, som begge er fuldsortimentsgrossi-ster og derfor begge fører apotekernes fulde sortiment.
» 99 pct. af apotekerne har én primær grossist blandt de to fuldsortimentsgrossister, som de køber næsten al deres medicin igennem.
» Nomeco er primær grossist for ca. to tredjedele af apotekerne, mens TMJ er primær grossist for den sidste tredjedel.
Nomeco og TMJ er uomgængelige handelspartnere for leverandører af medicin til apote-kerne:
» For leverandører, der ønsker at sælge medicin til de danske apoteker, er de to fuldsorti-mentsgrossister uomgængelige handelspartnere.
» Alle leverandører af medicin til apotekerne har en samhandelsaftale med begge fuldsorti-mentsgrossister.
Ingen nye virksomheder eller forretningsmodeller har fået fodfæste på markedet de sid-ste 10 år:
» Ingen nye virksomheder eller forretningsmodeller, der distribuerer medicin til apoteker-ne, har de seneste 10 år fået fodfæste på markedet trods flere forsøg.
» Direct-to-pharmacy-modellen, hvor det traditionelle grossistled springes over, anvendes bl.a. i Nederlandene, Storbritannien og Italien til hhv. 10, 10 og 20 pct. af distributionen til apotekerne.
» Leverandørerne er tilbageholdende med at prøve engrosforhandlere med andre forret-ningsmodeller.
Mobiliteten i markedsandele er lav, og få apoteker skifter grossist:
» Fuldsortimentsgrossisternes markedsandele var i 2014 på 65 pct. til Nomeco og 35 pct. til TMJ.
» Ændringerne i markedsandelene har været under 5 pct. pr. år siden 2004, hvilket er mindre end i lande, Danmark normalt sammenligner sig med.
» I 2010-2015 skiftede mellem 2-4 pct. af apotekerne årligt primær grossist, og i alt 18 pct.
(38 apoteker) har skiftet grossist de seneste seks år.
» 38 pct. af apotekerne har slet ikke overvejet at skifte de seneste seks år.
Grossisternes indtjening har i perioden 2005-2014 været højere end i andre lande, der ligesom Danmark ikke tillader vertikal integration:
» Danske medicingrossisters indtjening målt ved overskudsgraden var 1,5 pct. i 2014. Det er højere end den gennemsnitlige indtjening ved samme mål på 0,5 pct. for lande, der ligesom Danmark ikke tillader vertikal integration.
» I perioden 2005-2014 har danske medicingrossister gennemsnitligt haft en indtjening, som er 0,6 procentpoint højere end lande, der ikke tillader vertikal integration.
Ikke entydigt billede af grossisternes avancer på medicin til apotekerne
» Sammenlignes grossistavancerne i Danmark med udlandet viser det, at Danmark ligger i midten.
» Der er få forskelle i de danske grossisters avancer for identiske produkter, mens der er store forskelle afhængigt af, om det er original, kopi eller parallelimporteret medicin.
» Grossisterne har et økonomisk incitament til at sælge de dyre produkter.
» Særlige krav til opbevaring, holdbarhed, kommercielle risici, batch pr. leverance og lig-nende kan ikke umiddelbart forklare forskellen i avancerne for distribution af parallelim-porteret, original og generisk medicin.
3.2 Konkurrencen om distribution af medicin til sygehusene