Kommunebeskrivelser for Isbryderprojektet 2008
4. Tillids‐ og relationsarbejde
10.2.5.5 Indlæggelse og udskrivning Ved indlæggelse
Observerer personalet med kontakt til den sindslidende ændringer i dennes tilstand, der kræver handling fra andre instanser/myndigheder, har den pågældende i samarbejde med borgeren ansvar for at kontakte disse. Der tilstræbes et godt og gnidningsløst samarbejde mellem Odense Kommune, Region Syddanmark, borger og praktiserende læge for at sikre en optimal indsats.
Der kan lokalt være behov for at etablere mødefora til koordinering af indsatsen for specielle målgrupper, herunder mennesker med en sindslidelse, der er dømt til behandling. Der indgås aftaler om dette lokalt.
Der er derudover samarbejdsaftaler i henhold til særlige grupper, herunder mennesker, der lider af skizofreni (allianceprogrammet), personer med demens, tværsektoriel samarbejdsmodel for børn og unge, og en samarbejdsaftale med det distriktspsykiatriske center.
10.2.5.5 Indlæggelse og udskrivning Ved indlæggelse
• Psykiatrisk afdeling
Ved indlæggelse skal sygehuspersonalet vurdere, om der er myndigheder, der kan have behov for information om, at borgeren er blevet indlagt. Er dette tilfældet, underrettes disse efter gældende lovgivning om udveksling af persondata. Der kan f.eks. være tale om kommune eller egen læge.
• Kommune og praktiserende læge
Ved planlagte indlæggelser skal kommune og praktiserende læge bidrage med relevante
oplysninger om patientens situation under hensyntagen til gældende lovgivning om dataudveksling.
Ved akutte indlæggelser indhentes relevante oplysninger fra kommune og praktiserende læge i samarbejde med patienten.
Ved udskrivning
• Psykiatrisk afdeling
Ved planlagte udskrivninger skal sygehuspersonalet vurdere, om der er myndigheder, der kan have behov for information om, at borgeren bliver udskrevet. Er dette tilfældet, underrettes disse efter gældende lovgivning om udveksling af persondata. Der kan f.eks. være tale om kommune eller egen læge. Ved ikke planlagte udskrivninger orienteres relevante parter hurtigst muligt efter udskrivningen.
Der er derudover særlige samarbejdsaftaler for mennesker, der lider af skizofreni.
10.2.5.6 Tværsektoriel vurdering
Aftalen om den tværsektorielle vurdering skal sikre, at der i forbindelse med udskrivning foretages en tværfaglig og tværsektoriel vurdering af patientens samlede behov sammen med patienten og relevante aktører, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser.
Såfremt psykiatrisk afdeling formoder, at der er behov for at iværksætte en kommunal indsats for borgeren efter udskrivning, skal afdelingen i samarbejde med borgeren tidligst muligt i forløbet inddrage kommunen med henblik på at få lavet en tværsektoriel vurdering af borgerens situation.
Den kommunale indsats kan f.eks. bestå af sociale støttetilbud, beskæftigelse, hjælp i hjemmet i øvrigt eller andre tiltag. I samarbejdet indgår udarbejdelsen af en udskrivningsaftale efter psykiatriloven og en
handleplan for den videre indsats efter forskrifterne i serviceloven. Det vurderes i det enkelte tilfælde, om der er behov for at udpege en fælles koordinator. I tilfælde, hvor der indgår øvrige aktører i forløbet, f.eks.
praktiserende læge m.v., skal disse ligeledes inddrages i arbejdet med at planlægge det videre forløb for borgeren.
I forbindelse med den tværsektorielle vurdering skal det endvidere overvejes, om der skal udarbejdes en koordinationsplan i henhold til psykiatriloven, hvis borgeren ikke ønsker at samarbejde om en
udskrivningsaftale. Psykiatrisk afdeling har under behandlingen ansvaret for at tage initiativ til at etablere det tværsektorielle samarbejde ved at kontakte relevante parter. Under hele forløbet er det væsentligt at inddrage og informere borgeren og, med borgerens samtykke, de pårørende om, hvilke tiltag der
iværksættes.
Psykiatrisk afdeling skal varsle kommunen så tidligt som muligt før planlagt udskrivning, såfremt der skal iværksættes en kommunal indsats efter udskrivningen. Varslingsfristen fastsættes i aftale om varsling af færdigbehandlingen.
For at hindre uhensigtsmæssige genindlæggelser skal parterne være opmærksomme på forløb, hvor der tegner sig et mønster af gentagne indlæggelser. Ses der et sådant mønster, skal parterne i samarbejde undersøge, hvad der kan gøres i det enkelte tilfælde for at bryde mønstret.
Samtidig skal det undersøges, om man kan generalisere ud fra det konkrete tilfælde og dermed forhindre gentagne indlæggelser i andre tilfælde. På baggrund af de konkrete patientforløb skal der således i fællesskab foregå en mønsteropsamling med henblik på en generel forebyggende indsats.
10.2.5.7 Mødefora
Udgangspunktet for organiseringen af samarbejdet mellem Region Syddanmark og Odense Kommune er de mødefora, der er beskrevet i ”Sundhedsaftale om tværgående temaer”.
Som supplement til de dér beskrevne mødefora, kan der afholdes kommunemøder på centerniveau, hvor enkeltkommuner eller grupper af kommuner mødes med regionen til drøftelse af specifikke
problemstillinger eller med henblik på indgåelse af lokale samarbejds‐ eller udviklingsaftaler. Møderne kan ligeledes afholdes med henblik på drøftelse af enkeltsager af mere principiel karakter. Mødedeltagerne vil være bestemt af den aktuelle årsag til mødet.
Der kan ligeledes opbygges samarbejdsfora på målgruppespecifikt niveau mellem den enkelte psykiatriske afdeling og kommune, f.eks. på børne‐ og ungeområdet. På sagsbehandlerniveau vil der ligeledes blive afholdt møder efter behov. Deltagerne i mødet er kommunale og regionale sagsbehandlere. Brugere og pårørende inddrages, hvor der er behov herfor (og altid ved udskrivningsmøder).
Formålet med møderne er at koordinere indsatsen for borgeren og sikre sammenhæng i
behandlingsforløbet. Møderne afholdes efter behov og altid, når en ny borger udskrives til socialpsykiatrisk støtte i kommunalt regi. Møderne kan evt. afholdes telefonisk.
Odense Kommune og Region Syddanmark har aftalt, at opfølgningen på sundhedsaftalen skal foregå på følgende møder:
Møde på centerniveau
Mødet afholdes én gang årligt. For regionen deltager psykiatrichefen for Center Øst og relevante psykiatriske afdelingsledelser. For kommunerne i optageområdet deltager ledelsesrepræsentanter med snitflader til psykiatrien. Psykiatricenter Øst indkalder til mødet; dagsordenen udarbejdes i et samarbejde mellem Psykiatricenter Øst og repræsentanter for kommunerne i optageområdet.
Formålet med mødet er at drøfte emner af relevans for alle kommunerne i optageområdet, samt at lave en generel opfølgning på sundhedsaftalen og samarbejdet mellem centret og kommunerne. Mødet kan kombineres med et fagligt arrangement om et aktuelt emne.
Eksempel på dagsorden:
• Overvågning og tilpasning af såvel kvantitativ som kvalitativ kapacitet.
• Udveksling af information om ændringer i kapacitet, evt. som følge af rammeaftalen.
• Udveksling af informationer om aktivitetsmønstret på henholdsvis psykiatrisk afdeling og i kommunalt regi, f.eks. ændringer i patientstrømme og sammensætning mv.
• Drøftelse af fremtidig indsats eventuel i form af etablering af arbejdsgrupper til kortlægning af specielle forhold for enkeltgrupper.
• Opfølgning på, om der er uhensigtsmæssige forløb, der resulterer i gentagne indlæggelser.
• Udpegning af næste års arrangører.
Møde på kommuneniveau
Mødet afholdes fire gange årligt. For regionen deltager psykiatrichefen for Center Øst og relevante psykiatriske afdelingsledelser. For Odense Kommune deltager ledelsesrepræsentanter med snitflader til psykiatrien. Herunder repræsentanter for sagsområder såsom børn og unge, arbejdsmarked, mv., der kan have relevans for samarbejdet mellem region og kommune på psykiatriområdet. Endvidere skal der inviteres repræsentant(er) for de praktiserende læger og speciallæger med til møderne, samt eventuelle praksiskonsulenter. Psykiatricenter Øst indkalder til mødet; dagsordenen laves i et samarbejde mellem Psykiatricenter Øst og Odense Kommune.
Formålet med møderne er at lave en specifik opfølgning på sundhedsaftalen og samarbejdet mellem kommunen og psykiatricentret.
Eksempel på dagsorden, der skal være dækket på årsbasis:
• Opfølgning på sundhedsaftalen.
• Drøftelse af status og eventuelle problemstillinger i det generelle samarbejde.
• Drøftelse af snitflader i forhold til misbrugsbehandlingen.
• Drøftelse af snitflader mellem behandlings‐ og socialpsykiatri.
• Opfølgning på genindlæggelser.
• Økonomiske konsekvenser af aftalen og ændringer i tilbud.
• Vidensdeling og herunder sikring af faglig og praktisk vidensudveksling og gensidig feedback.
• Indgåelse af fælles udviklingsprojekter.
• Følge op på lokale tværsektorielle projekter og samarbejder.
• Nedsætte ad hoc‐grupper til udførelse af lokale fælles planlægningsopgaver.
• Aftale om klageadgang.
• Overvågning og tilpasning af såvel kvantitativ som kvalitativ kapacitet.
• Behandle og følge op på resultater af kvalitetsmonitorering af samarbejdet.
• Udveksling af nærmere informationer om aktivitetsmønstret på henholdsvis psykiatrisk afdeling og i kommunalt regi, f.eks. ændringer i patientstrømme og sammensætning mv.
• Følge op på den lokale udrulning af elektronisk kommunikation.
• Behandle fortolkningsspørgsmål.
• Fastlæggelse af næste møde.
Tværsektorielt samarbejde—SKP‐arbejde
Hovedparten af det tværsektorielle samarbejde i SKP‐arbejdet foregår omkring enkeltsager. SKP‐
medarbejdere fungerer ofte som bisiddere og sagskoordinatorer—dog kun uformelt. Ofte er
koordinatorrollen desuden en måde at skabe tillid til borgeren og bidrager til udviklingen af kontakt til borgeren.
SKP‐medarbejderne understreger, at de arbejder meget med kommunikation ift. borgeren og det tværsektorielle samarbejde. De bruger metoden med rød‐gul‐grønt lys, som en meget håndterbar metode til at sikre, hvorvidt borgeren er med på at arbejde med et bestemt tiltag. Hvis borgeren er helt med på et forslag, kan han/hun melde ud ved at sige grønt, hvis de ikke er sikre eller har nogle
betingelser, kan de melde ud med gul, og hvis de ikke er med, kan de sige rød. Det nævnes også som en vigtig del af arbejdet at arbejde med aftaler vedrørende eventuelle indlæggelser og tvangsindlæggelser, når kontakten er kommet så vidt, at den kan bære og tåle denne samtale.
En meget stor del af det tværsektorielle samarbejde handler endvidere om kommunikation med samarbejdspartnere. For eksempel arbejder SKP‐medarbejderne med sagsbehandlernes fortolkning af tavshedspligten. De informerer også om den sociale lovgivning overfor sagsbehandlere,
behandlingspsykiatrien og andre samarbejdspartnere—hvilke tilbud har borgeren ret til i forhold til de interne regler og den interne praksis. Dette gøres dog med nysgerrighed og åbenhed og uden at være belærende.
SKP‐medarbejderne beskriver endvidere deres rolle i det tværsektorielle samarbejde som
mellemmand/tolk mellem aktører. F.eks. kan SKP‐medarbejderen arbejde som tolk mellem borgeren og egen læge ift. symptomer og velbefindende. Nogle gange skriver SKP‐medarbejderen skemaer i
samarbejde med borgeren, som ellers ikke ved, hvad han/hun skal stille op. SKP‐medarbejderen henvender sig til tider til andre kontaktpersoner med henblik på at videreformidle borgerens behov.
Den fremtrædende rolle, SKP‐medarbejderne spiller i denne sammenhæng, kan dog gøre, at borgeren fastholder SKP‐medarbejdere og ikke ønsker at komme videre til andre tilbud i systemet. Her er det medarbejderens opgave at videregive tilliden, således at brugeren kan begynde at bruge de tilbud, denne har behov for på egen hånd eller med støtte fra tilbuddets egne personale, således at SKP‐
medarbejderen kan komme videre til nye opsøgende og kontaktskabende opgaver.