Livsstilstankegangen gør udbredelse af sundhedsinformation til den helt dominerende strategi i forebyggelse og sundhedsfremme. Informationen spredes dels gennem kam-pagner, dels gennem individualiseret rådgivning og træning på hold. Det er undersøgt grundigt, hvor godt disse mere individuelle metoder virker.
Hovedkonklusionen er, at det ikke er særlig nemt – men heller ikke helt umuligt - via in-dividuel rådgivning og vejledning at ændre menneskers livsstil inin-dividuelt og derefter opnå målbare helbredseffekter. Tager man udgangspunkt i undersøgelser, der er baseret på skrappe metodekrav med lodtrækning eller andre kontroller, så bliver billedet som føl-ger:
Rygning. Selv når folk er motiverede, er der ganske lave succesrater på rygestop. Der er ek-sempelvis lave succesrater på individuel rådgivning. Giver en sundhedsperson en kort henstilling og et par hurtige råd, kan man øge antallet af eks-rygere med 2-3 pct. LAN
-CASTER ET AL. (2006a) LANCASTER ET AL. (2006b). Det svarer til, at man skal sætte ind overfor ca. 40 rygere for at skabe én eks-ryger mere. Hvis man intensiverer rådgivningen ved at bruge længere tid eller flere sessioner, kan man øge effekten til det dobbelte. Man opnår også en fordobling eller måske endda lidt mere, hvis man i stedet tager lidt kemi til hjælp (nikotinpræparater eller bupropion) HØJGAARD ET AL. (2006). Under alle omstændigheder er succesraterne små. Men fordi indsatsen i de fleste tilfælde samtidigt er billig – og ryg-ning er så eksceptionelt farlig – så er rygestopindsats en af de billigste måder overhovedet at redde menneskeliv på i den rige del af verden.
Fysisk aktivitet. Området er ikke særligt velundersøgt sammenlignet med andre forebyg-gelsesområder, fordi fysisk aktivitet først for alvor er kommet i fokus i de senere år. Der findes derfor ikke et eneste langtidsstudie, der påviser lavere dødelighed hos i øvrigt no-genlunde raske mennesker som følge af øget fysisk træning. Derimod virker målrettet genoptræning efter en medicinsk behandling, formentlig fordi patienten vender tilbage til sit vante aktivitetsniveau, som det er let at holde fast i. De undersøgelser, der findes, tyder på, at det er svært for mange at fastholde en fysisk aktiv livsstil, hvis de først har vænnet sig til et stillesiddende liv. Til gengæld er der også noget, der tyder på, at lidt flere faktisk bliver mere aktive blot ved at blive opfordret og informeret – og at ændringerne holder sig, hvis de har karakter af ændringer i brugerens hverdag (f.eks. hvordan man kommer på ar-bejde), eller hvis de sker i kollektive former frem for som individuelle og separate aktivite-ter (f.eks. at gå alene i motionscenaktivite-ter). Den ret positive effekt af information kan skyldes, at betydningen af fysisk aktivitet i modsætning til viden om f.eks. rygning endnu ikke er nået helt ud i befolkningen HEDE(2006). Der er også undersøgelser, der tyder på, at mange mennesker i løbet af deres liv faktisk omlægger deres fysiske aktivitetsniveau, uden at man dog, ved hvorfor det sker ANDERSEN(2004).
Overvægt. Næsten alle undersøgelser af vægttab viser, at det er vanskeligt at fastholde vægttabet. Og det selv om der i tidens løb er udviklet og markedsført tusindvis af forskel-lige slankekure.
Kostomlægning: Der er dokumentation for, at man kan få folk –især kvinder - til at lægge deres kostvaner også på lang sigt, hvis man rådgiver og opmuntrer i massivt om-fang. Men det er svært at få dem til at omlægge deres kostvaner så meget, at det har næv-neværdig indflydelse på deres helbred BRUNNER(2005).
Alkoholbehandling. Her er der en meget høj andel af mislykkede indsatser. Helt korte rådgivningssamtaler har tilsyneladende ingen effekt, mens lidt længerevarende rådgiv-ning kan have effekt. I runde tal reducerer hver tiende patient sit alkoholforbrug, måske især sit daglige forbrug og i mindre eller slet ingen grad drukturene. Der er betydelige bar-rierer både hos misbrugerne og de praktiserende læger mod overhovedet at diskutere sagen tilstrækkeligt grundigt WHITLOCK(2004).
Selv om individualiseret forebyggelse virker i et begrænset men bestemt ikke irrelevant omfang, taler erfaringerne også et tydeligt sprog om, at vi langtfra har med spørgsmål at gøre, som handler om information og klogere beslutninger. Det er både muligt og ønske-ligt, at praktiserende læger og sygehuse bliver bedre til at give råd og vejledning. Men ef-fekterne vil, som vi skal se nedenfor, være stærkt begrænsede i det samlede billede.
Antager man optimistisk, at praktiserende læger tager fat i halvdelen af deres fysisk inak-tive patienter og faktisk får moinak-tiveret hver tredje af disse til at prøve at være mere akinak-tive, og antager man videre, at det lykkes for hver tiende at opretholde et forøget aktivitetsni-veau, så har indsatsen reduceret andelen af fysisk inaktive i befolkningen fra 30 pct. til 29,5 pct.11Tager de praktiserende læger systematisk fat i deres rygende patienter – hvilket vil være en kæmpeopgave - og forudsætter man optimistisk, at de når resultater med hver 40ende (det svarer til resultaterne opnået under kontrollerede forsøg), så svarer det til at sænke andelen af rygere med ca. ½ pct. på et år. Disse ændringer er bestemt værd at tage med, og de praktiserende læger kan godt tage fat i de samme patienter med nogle års mel-lemrum. Men regnestykket understreger også, at de praktiserende læger og andre sund-hedsprofessionelles individuelle rådgivning og støtte kun kan spille en vigtig birolle i at skabe store, samlede ændringer i livsstilen blandt danskerne.
11 Antag lægen har 1000 borgere. Heraf er 300 inaktive. Læger tager fat i de 150 og får hver tredje – dvs 50 – til at være mere aktive. Af de 50 fortsætter kun hver tiende – eller 5 personer eller 0,5% af lægens borgere - med at være mere fysisk aktiv i det lange løb. .
Kapitel 2
Livsstilstankegangen øger den sociale ulighed i sundhed
Samfundets socialt dårligt stillede er mere syge og dør tidligere end de bedre stillede.
Denne ulighed er overraskende nok særligt stor i Nordeuropa, herunder Danmark og de andre nordiske lande. I Danmark er den sociale ulighed i sundhed tilmed vokset gennem de seneste årtier. Den sociale ulighed i sundhed er derfor en væsentlig, selvstændig og voksende del af folkesundhedsproblemerne. Selv om årsagerne til social ulighed i sund-hed er mange og komplicerede, ændrer det ikke ved, at der er tale om et problem, der stri-der mod almindeligt accepterede regler om social retfærdighed.
Det er således ikke noget tilfælde, at der skrives og tales meget om den sociale ulighed i sundhed. Problemet har en prominent plads i mange sammenhænge som f.eks. regerin-gens folkesundhedsprogram. Der er også holdt massevis af højniveau-konferencer om sagen. Og der er udgivet tusinder af artikler og rapporter, der beskriver problemet. Megen af denne forskning er gengivet i medierne.
Der er betydeligt færre artikler, der prøver at trænge ned i årsagerne til problemet. Og der findes, hvis man anlægger rimeligt stramme krav til pålideligheden, så godt som ingen undersøgelser af virkningen af en målrettet indsats mod problemet. En britisk ekspert-gruppe fik til opgave at finde veldokumenterede indsatser men fandt intet MACINTRYE ET AL. (2001). En dansk undersøgelse med lidt mindre skrappe metodiske krav – men til gengæld medtagende undersøgelser på nordiske sprog – fandt nogle ganske få eksempler12.
Figur 2.1. I dag er indsatsen mod social ulighed i sundhed domineret af retorik og fraværende resultater. Hvis man ønsker at nå resultater er det logisk at begynde med civilisationssygdommene, som er den drivende faktor bag væksten i den sociale ulighed i sundhed. Næste skridt må være at tage fat i grundlæggende årsager til social ulighed i sundhed, f.eks. kronisk socialt stress.
Kilde: Huset Mandag Morgen
MM |Social ulighed i sundhed - fra retorik til forandringer
I DAG
FORESLÅR
Megen retorik og få indsatser
Standse væksten i ulighed gennem strukturel og bred indsats
over for civilisationssygdomme
Fortsætte og vende udviklingen
Arbejde med social stress og andre grundlæggende årsager Livsstilsbetragtningen
dominerer
Øgende ulighed
12 ”Det vil bidrage stærkt til vor viden om mekanismerne bag social ulighed i helbred at få gode interventionsstu-dier, studier som omhyggeligt analyserer, hvad der sker i forbindelse med indsats mod den sociale ulighed. Der er imidlertid kun publiceret få eksempler på, at en systematisk indsats har kunnet reducere de sociale ulighe-der. I Sverige ser det fx. ud til, at de udbredte skolemadsordninger har reduceret de tidligere sociale uligheder i kosthold blandt børn og unge. Der er også tegn på, at den systematiske indsats mod caries i Sverige har redu-ceret den sociale ulighed i tandsundhed blandt skolebørn, og måske har den store indsats mod ulykker skabt en mindre social ulighed i skadesforekomsten, stadig i Sverige. Næsten alle, der beskæftiger sig med social ulighed i helbred blandt børn, peger på skolens centrale rolle for formningen af de sociale uligheder. Men det er vigtigt at sige, at den videnskabelige evidens mht. reduktion af social ulighed i helbred blandt børn er spora-disk, svag, næsten ikke-eksisterende.” HOLSTEIN ET AL. (2003)
Forklaringen er naturligvis ikke, at der ikke findes eksempler på initiativer, hvor man målrettet prøver at afhjælpe sundhedsproblemer med en social slagside, f.eks. ved at til-byde en god kost til gravide, mad til børn i slumområder osv. Forklaringen er snarere, at god interventionsforskning i denne skala er besværlig og kostbar sammenlignet med den samfunds- og helsetjenesteforskning, der ellers bedrives. Fraværet af interventionsforsk-ning er naturligvis i sig selv et problem. Men at problemet ikke løses hænger formodent-lig sammen med, at der kun er en beskeden tiltro til, at der kan gøres noget særformodent-ligt ved uligheden.
I det følgende vi vil argumentere for tre teser:
·
Væksten i ulighed i sundhed bør kunne stoppes ret hurtigt. Væksten hænger nøje sam-men med civilisationssygdomme og burde derfor kunne stoppes, bl.a. forudsat at vi dropper livsstilsbetragtningen.·
Vi ved nok til at kunne rulle væsentlige dele af uligheden i sundhed tilbage.·
Der findes viden, der giver en række ideer til videre indsatser, men som også under-streger, at vi har med et besværligt problem at gøre - uanset hvilke politikker, civilisa-tionsændringer osv., man kan udtænke.Sådan ser ulighedsproblemet ud
Social ulighed i sundhed er ikke noget nyt fænomen. Underklassen og især dens børn døde tidligere af fattigdom - konkret af infektioner, mangelsygdomme, forgiftninger og ulykker. Takket være den uden sammenligning mest succesrige forebyggelsespolitik no-gensinde blev der ryddet op i disse forhold. Op igennem især det 20ende århundrede byg-gede vi utallige sunde indretninger i vores civilisation: Kloakering, kontrol med drikke-vand, social sikring, bedre boligforhold og arbejdsmiljø, kontrol med fødevarer og ele-mentær sundhedstjeneste med smittekontrol, vacciner mv13. Det har reddet utallige liv.
Men der findes stadig markant social ulighed i sundhed. I runde tal kan en højtuddannet 30årig se frem til at leve ca. syv år længere end en kortuddannet. Der er hverken tale om, at der er en bestemt, afgrænset gruppe i samfundet, der lever kortere, eller om en super-sund elite, der lever meget længere end alle andre. Tværtimod er der tale om en sammen-hæng, der går som en trappe gennem hele samfundet. For hvert års ekstra uddannelse man tager, lever man tilsyneladende længere. For hver ekstra krone i indkomst lever man lidt længere. Hvert lille skridt på den sociale rangstige hænger sammen med levealder:
Faglærte lever kortere end funktionærer, men længere end ufaglærte
Den sociale ulighed i sundhed er ikke bare stor, den er tilmed voksende. I fra midten af 1980erne til midten af 1990erne var udviklingen så grel, at det generelle fald i dødelighed stoppede og blev til en øget dødelighed blandt ufaglærte. Det meget lille fald i dødelighe-den blandt ufaglærte kvinder i slutningen af 1990erne dækker over, at dødelighedødelighe-den faldt de to første år og derefter har ligget konstant.
Ser man på forskellen i dødelighed blandt mænd, havde de kortuddannede i 1999 ca. dob-belt så stor dødelighed som mænd med en videregående uddannelse. Ser man på forskel-len mellem kvinder, er dødeligheden blandt kortuddannede ”kun” 1,6 gange større end blandt højtuddannede. Går vi tilbage til dødeligheden i perioden 1981-1985, lå den blandt kortuddannede mænd 1,5 gange over dødeligheden for højtuddannede. Blandt kvinder var det 1,4 gange.
13 Denne politik var i øvrigt omdiskuteret i datiden p.g.a. en tankegang, der grundlæggende svarer til livsstilsbe-tragtningen. F.eks. spurgte det britiske tidsskrift The Economist, hvorfor det offentlige overhovedet skulle blande sig forsyningen af rent drikkevand.
Et sjældent omtalt aspekt af den sociale ulighed i sundhed er, at den i høj grad handler om mænd. Mænds dødelighed hænger stærkere sammen med social klasse end kvinders dø-delighed gør. Og fordi mænd generelt har en meget højere dødø-delighed (højtuddannede mænd har en dødelighed, der ligger nær kortuddannede kvinder) så handler det samlede problem om ulighed i sundhed for omkring to tredjedeles vedkommende om mænd.
Livsstilstankegangen er en blindgyde
Livsstilstankegangen tilbyder på en vis måde en praktisk vej uden om de store vanskelig-heder med at forstå, hvorfor social ulighed hænger så snævert sammen med ulighed i sundhed. Livsstilstankegangen bygger jo på den korrekte observation, at en stor del af de moderne helbredsproblemer kan henføres til de såkaldte KRAM-faktorer – Kost, Rygning, Alkohol og Motion. De laveste socialgrupper har særligt mange medlemmer, der ryger og drikker, spiser forkert og bevæger sig for lidt. Hvis man derfor kunne få dem til at vælge en sundere livsstil, ville man forbedre deres sundhed.
Desværre taler meget for, at den forebyggelsesindsats, der baserer sig på livsstilstanke-gangen, i realiteten har fået den sociale ulighed i sundhed til at vokse: Den har først og fremmest haft effekt i middel- og overklassen. Og det er jo godt for dem – men ikke for ulighedsproblemet.
Det er værd at overveje, hvorfor livsstilspolitikken har spillet fallit i forhold til lavstatus-grupperne, givet at de færreste frivilligt vælger sygdom og tidlig død for sig selv. Der er tre logiske muligheder, der godt kan kombineres i praksis:
·
Informationsindsatsen til lavstatusgrupperne er ikke god eller omfattende nok.·
Lavstatusgrupperne savner mere end andre motivation til at gøre op med usund leve-vis.·
Det er ikke så meget information eller motivation, der er brug for, men bedre alterna-tiver.Tabel 2.1: Der sker for tiden en uddybning af den sociale ulighed i sundhed. I modstrid med den generelle tendens til lavere dødelighed steg dødeligheden blandt kortuddannede danske mænd op gennem 1980erne, mens den raslede ned for højtuddannede mænd. Bortset fra den regulært stigende dødelighed for ufaglærte mænd, så er den generelle socialie ulighed i dødelighed ikke enestående for Danmark. De sociale forskelle i dødelighed er ved at blive større i en række sammenlignelige lande i Europa. For kvinder er det social skel også blevet større. Dataene er baseret på dødeligheden blandt 30-74 årige.
Kilde: * MACKENBACH (2003). Oversættelse: Videregående uddannelse = "post secondary education". Ufaglærte er "up to secondary education".
** BRØNNUM-HANSEN (2006). Ufaglærte er her defineret som uddannede med højst EFG-basisår. Videregående uddannede er med kort, mellemlang eller lang videregående uddannelse.
MM |Større social ulighed i dødelighed i Danmark
Mænd
MM | KRAM med voksende social slagside
En stor og voksende del af vore dages sociale ulighed i sundhed hænger sammen med de såkaldte KRAM-faktorer, også selv om ikke alle data er helt entydige.
I Storbritannien kan formentlig halvdelenaf den sociale ulighed i dødelighed ene og alene for-klares med rygning (WANLESS (2004). En undersøgelse fra Danmark MIDDELLEVETIDSUDVALGET
(2002) 14viser, at samtlige livsstilsfaktorer tilsammen (baseret på data indsamlet i 1994) kan forklare ca. halvdelenaf forskellen i dødelighed mellem socialgruppe 1-2 og socialgrup-pe 5. Så vi har endnu ikke britiske, når det gælder KRAM-faktorernes indflydelse på den so-cial ulighed i sundhed – men vi er på vej, i øvrigt sammen med Norge og Sverige.
Ser man på social ulighed inden for fysisk aktivitet,overvægtog koster udviklingen ikke så markant og entydig over de to sidste årtier, som den er inden for rygning. Det er først over et betydeligt længere tidsrum, at tendensen bliver klar: Tidligere var det kun overklassen for-undt at blive overvægtig og leve et inaktivt liv. I dag finder man flest overvægtige og færrest motionister på samfundets bund.
Danskernes fysiske aktivitet er fortsat dårligt kortlagt, bl.a. fordi det spørgeteknisk er svært at stille spørgsmål og få korrekte svar om, hvor meget folk egentlig bevæger sig. Et interes-sant spørgsmål er dog, om man dyrker hård eller mellemhård fysisk aktivitet i fritiden. Sva-ret afspejler i et vist omfang, om man opnår en regulær træningseffekt. Her er der en social gradient: 30 pct. af de højere funktionærer og folk med langvarig uddannelse er aktive, mod ca. 23 pct. blandt ufaglærte og kun 9 pct. af førtidspensionister. Ser man på udviklingeni svarene på dette spørgsmål siden 1994 i de tre fortløbende undersøgelser fra DIKE/Institut for Folkesundhed, er det tvivlsomt, om der er sket en yderligere social polarisering.
Inden for overvægter der i de seneste par årtier ikke tegn på yderligere social polarisering i de danske data. Faktisk bliver den sociale forskel i svær overvægt reduceret lidt fra 1994 til 2000. Det er også bemærkelsesværdigt, at der praktisk taget ikke er nogen sociale forskel-le i, hvor meget fedt fylder i kosten. Ser man på indtaget af frugt og grønt, er der helforskel-ler ingen social forskel for kvinder, mens der er en markant social forskel på mænds spisevaner med tendens til at, de veluddannede spiser sundere MIDDELLEVETIDSUDVALGET(2002)
Inden for alkoholfindes der kun gode data, når det gælder løbende drikkeri. Omfanget af og rekrutteringen til misbrug er meget dårligt kortlagt, og det samme er omfanget af drikkeri, der medfører ulykker. Men ser man på det løbende drikkeri, er der tegn på, at en social polari-sering er på vej. For bare et årti siden var tendensen, at forskellige grupper som højere funk-tionærer, faglærte arbejdere og arbejdsløse drak ret tæt, mens ufaglærte holdt sig tilbage.
Men tendensen er nu, at de højere funktionærer drikker mindre, mens drikkeriet vokser blandt ufaglærte og arbejdsløse. Udviklingen er foreløbig nået så langt, at drikkeriet i dag fak-tisk er jævnt fordelt i befolkningen. Men fortsætter den nuværende udvikling, så ender vi med et socialt polariseret drikkeri.
Tabel 2.2: Der er en markant social polarisering på vej i rygning. Forskellen mellem højere funktionærer og ufaglærte arbejde er gået fra 16 til 29 pct point.
Kilde: KJØLLER (2002), KJØLLER (1995), RASMUSSEN (1988).
Overdanmark stopper med røgen
Andel daglig rygere - højere funktionerne i pct Andel daglig rygere - ufaglærte i pct
1987 41 57
1994 36 54
2000 22 51
14 Denne undersøgelse er lavet før de seneste års analyser af betydningen af fysisk aktivitet.
Den første forklaring tror vi mindst på. Enhver der har set en cigaretpakke ved, at rygning kan dræbe.
Derimod kunne den anden forklaring godt være en frugtbar hypotese15. Forestillingen om at man kan forbedre sin fremtid (evt. langt op i årene) ved at træffe de rigtige valg, kan godt tænkes at være mindre hos mennesker, der oplever, at deres liv i høj grad er styret af andres beslutninger. Det er også tænkeligt, at lavstatusgrupperne har færre forventninger til alderdommen, end middelklassen har, og at de lave forventninger mindsker motiva-tionen til at prioritere kampen mod de langsigtede trusler højere end nærværende for-nøjelser og fristelser.
Den tredje mulighed er, at lavstatusgrupperne udmærket kender KRAM-farerne og også gerne vil undgå dem, men at de savner en håndsrækning fra omgivelserne. Denne udlæg-ning kan blandt andet hente støtte i de argumenter, der blev fremlagt i kapitel 1, og som pegede på, at risikoadfærden ikke så meget er styret af valg som af andre forhold såsom rutiner, kollektive forventninger, strukturelle forhold samt individuelle (ofte arvelige) for-hold mv.
En omfattende og effektiv indsats mod civilisationssygdommene, som skitseres i kapitel 3-6 i dette oplæg, vil derfor være et afgørende bidrag til at standse væksten den sociale ulighed i sundhed og tilmed begynde at reducere problemet. Der er især, når man tænker i strukturelle og økonomiske virkemidler –f.eks. indsatser på arbejdspladsen – at man når hele eller store dele af befolkningen.
Fortsætter vi derimod med livsstilstankegangen, kan vi se frem til en stadigt voksende so-cial ulighed i sundhed.
KRAM forklarer ikke hele den sociale ulighed
I runde tal er det kun ca. halvdelen af den sociale ulighed i sundhed, der har noget med KRAM-faktorerne at gøre. Selve dette at henvise til kost, rygning, alkohol og motion
I runde tal er det kun ca. halvdelen af den sociale ulighed i sundhed, der har noget med KRAM-faktorerne at gøre. Selve dette at henvise til kost, rygning, alkohol og motion