En høj grad af heterogenitet

Samlet set er der med de kliniske volumen-outcome-studier tale om et komplekst og heterogent forskningsområde, der set gennem en organisationsteoretisk linse fremstår sporadisk hvad angår indsigt i de organisatoriske betingelser, som er med til at skabe god kvalitet. Den måde, som kliniske studier ser på organisatoriske medierende faktorer i volume-outcome-studier, er typisk enten som en del af diskussionsafsnittene, hvor det formodes, at organisering og infrastrukturer spiller en væ-sentlig rolle, eller som single-item studier, hvor enkelte spredte faktorer privilegeres frem for at se på mere komplekse relationer. Fokus er i stedet ofte på at bevise, at et bestemt input (organisati-onsstørrelse, bemanding, uddannelse, specialisering etc.) er det, der giver bedre outcome.

Når det er sagt, er der mange studier, der peger på, at kirurg-volumen er en afgørende faktor for det bedst mulige outcome ved højt specialiserede indgreb. Det tyder på, at arbejdsorganisering og ar-bejdsdeling er betydningsfuldt. De organisatoriske delelementer, der er undersøgt i relation til infra-struktur og processer, risikerer dog i fraværet af en egentlig velunderbygget hypotese eller teoretisk model at fremstå som simplificerede reduktioner.

Heterogeniteten i fundene peger dog på, at det ikke er nok at se på enkelte faktorer som den betyd-ningsfulde forklaring, men at svarene på den bedste organisering og højest mulige kvalitet ligger i et komplekst samspil, hvor flere faktorer skal være tilstede. Det betyder også, at tilstedeværelsen af konkrete enkeltstående forudsætninger nok ikke i sig selv er tilstrækkeligt til at sikre den bedste kvalitet. Det gælder også for kirurg-volumen, hvor forhold som eksempelvis kirurg-færdigheder også kan have en betydning.

En udfordring i forhold til at komme nærmere på gode svar på spørgsmålet, hvilken organisering der bedst understøtter samling af komplekse funktioner, er, at der synes at være tale om et komplekst spørgsmål, og kompleksitet rummes dårligt i single-item-studier.

7.2.1 Kausale sammenhænge er uklare

Generelt er de kliniske studier relateret til disse spørgsmål præget af metodiske udfordringer. Der er også begrænset viden om outcome – i og med, at det der som oftest måles på, er kortidsoverle-velse efter typisk cancerkirurgi. Når det er sagt, så viser litteraturgennemgangen, at det er værd at undersøge nærmere, om der er særlige processer eller særligt vigtige ressourcer i infrastrukturen for hvert enkelt procedureområde. Der mangler i dag studier, som på et konkret empirisk grundlag beskriver, hvad der er kendetegnende for en succesfuld organisering af højt specialiserede funktio-ner. Der mangler også en taxonomi, som muliggør efterfølgende studier i andre organisatoriske kontekster (andre kliniske områder, andre hospitaler og andre lande).

Det må med udgangspunkt i den eksisterende litteratur vurderes, at der ikke er én model for, hvilke organisatoriske faktorer der virker medierende i alle typer af kliniske kontekster. Ligesom det må konkluderes, at der ikke er nogle simple sammenhænge mellem volumen og outcome, der gælder i alle sammenhænge. Samlet set kan man altså sige, at der er forskellige mulige forklaringer relateret til teknisk, individuelt, gruppe-, enheds- og organisatorisk niveau, men kausale sammenhænge er uklare og sandsynligvis komplekse. Der er altså brug for mere forskning, der undersøger organise-ring med henblik på at skabe bedst muligt outcome.

Der kan være forskellige typer af forklaringer på den manglende forskning på området. En er, at det er komplekst at undersøge, hvilke organisatoriske faktorer der virker medierende i volume-outcome-relationen. Der kan nemlig være flere forskellige faktorer i spil på én gang, og disse kan endog potentielt variere i deres virksomhed på tværs af cases. Et mere evidensbaseret vidensgrundlag må således tackle den udfordring, at den empiriske kompleksitet på den ene side potentielt er stor, og at det på den anden side er nødvendigt at udvikle og afprøve teorier, der fanger relevante elementer af kompleksiteten. En anden problemstilling er, at det ikke er alle potentielt relevante procesdata eller infrastrukturdata, man kan trække fra eksisterende datakilder. Det kræver således et større undersøgelsesarbejde at generere disse former for data.

7.2.2 Opmærksomhedspunkter og hypoteser

På baggrund den narrative syntetisering af såvel den kliniske som den organisationsteoretiske litte-ratur fremkommer en række opmærksomhedspunkter og hypoteser, som bør udforskes nærmere:

1. Det er nødvendigt at forholde sig til andre faktorer end volumen alene, når man søger at skabe forudsætningerne for den bedst mulige kvalitet.

2. Det er sandsynligt, at især tekniske eller vidensmæssigt komplekse former for indgreb er sær-ligt følsomme, når volumen bliver for lav.

- at dette er, fordi den enkeltes og eventuelt teamets færdigheder trænes og vedligeholdes ved at have et tilstrækkeligt volumen

- og fordi volumen giver forudsætninger for at opbygge rutiner og foretage eventuelt relevante investeringer i ansatte, udstyr og faciliteter.

3. Mulighederne for at opbygge rutiner og arbejde i faste teams vil sandsynligvis være særligt vigtigt i kontekster, hvor der er en ”minimal kommunikations- og koordinationskultur”. Rutinerne kan nemlig til en vis grad erstatte – eller facilitere – behovet for løbende kommunikation og koordination.

4. Der kan være afsmittende effekter ved at have flere forskellige specialiserede og komplekse funktioner i samme hus (samme intensivafdeling).

5. Gennemgangen tyder på, at det at arbejde med sine processer er en væsentlig faktor, herunder relevant overvågning af patienter i den postoperative fase.

6. En forklaring på variation enheder imellem med samme volumen kan være, at nogle enheder er bedre til at koordinere og samarbejde internt end andre. Som udgangspunkt er hospitaler store og komplekse, uanset om der er tale om et større eller mindre hospital.

7. Variation kan også skyldes forskelle i færdigheder uanset volumen.

Man kan opstille den hypotese, at ved at samle indgreb, der ellers ikke er så mange af, så er det nemmere at få rutiner op at stå, der har som mål at skabe en arbejdsdeling om håndtering af fælles patienter.

Man kan også opstille den hypotese, at det er centralt at have volumen nok i fx patienter, der har gennemført højrisiko-kirurgi, for at have tilstrækkelig bemanding, erfaring og faciliteter til at forestå den postoperative fase.

Endelig kan man opstille den hypotese, at koordinationsbehov til en vis grad kan erstattes af faste rutiner og kendte samarbejdsmønstre, og at dette gøres bedst ved en vis volumen i de aktiviteter, som de involverede aktører mødes om. Omvendt kan faste rutiner til en vis grad erstattes af kom-munikation og koordination i nogle former for situationer, men at dette vil være sårbart i et fragmen-teret hospitalssystem og derfor vil forudsætte en særlig ”håndholdt” indsats.

7.3 Afledte negative konsekvenser

Hvilke afledte negative konsekvenser, der er af at samle højtspecialiserede funktioner, er tilsvarende mangelfuldt empirisk belyst. De empiriske undersøgelser, der har set på afledte konsekvenser, ser igen typisk på udvalgte elementer – ikke på flere komplekse konsekvenser.

Studier og diskussionspapirer, der kommer ind på negative konsekvenser, peger på udfordringer relateret til afstand, adgang, lighed samt risikoen for løsninger, som ikke er sensitive over for pati-entens og de pårørendes behov. Hertil kommer også udfordringer relateret til at tiltrække og fast-holde speciallæger på de hospitaler, der ikke har de ydelser, som er blevet samlet, risiko for domino-effekter og potentielle hospitalslukninger samt potentielt risiko for underkapacitet på modtagende afdelinger.

Organisationslitteraturen peger på, at såvel organisationer som interne professionsgrupper som ud-gangspunkt vil kæmpe indbyrdes om ressourcer og prestige. Specialeplanlægningen spiller således ind i denne virkelighed. En virkelighed, hvor specialisering har ført til udviklingen af eliteprofessio-nelle og supersygehuse.

7.3.1 Opmærksomhedspunkter og hypoteser

Samling af funktioner handler ikke kun om at søge de mest teknisk rationelle løsninger på kvalitets-optimering. Det handler også om at finde helhedsorienterede løsninger. I dette arbejde vil der opstå potentielt konfliktende mål om på den ene side tilgængelighed og lighed i adgang og på den anden side optimering af kvalitet og ressourcer.

Litteraturen viser sammen med viden fra forskning i organisationer generelt, at der er en række opmærksomhedspunkter, man bør have fokus på ved samling af højt specialiserede funktioner. Det handler om, hvorvidt samling forstærker snævre beslutningsmodeller, der er mindre optagede af,

hvad der er den rigtige behandlingsbeslutning i et patient-/pårørende perspektiv. Jo mere speciali-serede og dermed fokuspeciali-serede ydelserne er, jo større er risikoen for tunnelsyn. Tunnelsynet forstær-kes potentielt ved at samle funktioner på privilegerede enheder, da der her opstår en magtkoncen-tration, der alt andet lige vil medføre mindre sensitivitet over for patienter og deres pårørende.

På baggrund af den narrative syntetisering af såvel den kliniske som den organisationsteoretiske litteratur fremkommer følgende opmærksomhedspunkter og hypoteser, der bør udforskes nærmere:

 Bagside ved monopoler, herunder magtfuldkommenhed

 Tab af innovation og tab af brugerorientering

 Længere rejsetid og flere udgifter for patienter og pårørende

 Særlige udfordringer for patienter med komorbiditeter

 Udfordringer i forhold til rekruttering til hospitaler uden disse funktioner.