En emergerende hypotese om koordinationsrutiner

Og gør det så en forskel, hvor stort hospitalet er? Det er et åbent spørgsmål. Store organisationer er generelt kendt for at have flere koordinationsudfordringer, men hospitaler er jo netop kendetegnet ved at bestå af mange mindre organisationer i én. Spørgsmålet er, om det reelt er lettere at foretage uformel koordination på mindre hospitaler. Man kunne med udgangspunkt i litteraturen også opstille den hypotese, at i og med der øjensynligt helst ikke koordineres særlig meget – ud over den auto-matiserede koordination, og der helst heller ikke skrives særlig meget ned, så vil der alt andet lige være større krav til samarbejdsparternes (andre specialeområders og andre faggruppers) færdig-heder, når de skal tage sig af deres del. Dette taler for store og specialiserede enfærdig-heder, fordi de har lettere ved at tiltrække (og dermed også selektere i) lægelig arbejdskraft – dels fordi de har bedre ressourcer, dels er mere prestigefyldte.

Man kan også opstille den hypotese, at større hospitaler med flere af de samme typer af behandlin-ger har lettere ved at få rutiner op at stå, der har som mål at fastholde læring og skabe en arbejds-deling om håndteringen af fælles patienter. Dette kaldes også for koordination gennem specialise-ring, som ifølge Mintzberg er en udbredt koordinationsmekanisme i det kirurgiske arbejde, der mu-liggør en minimal kommunikation og automatisering (Mintzberg & Glouberman 1997). Oparbejdel-sen af rutiner vil i udgangspunktet typisk forudsætte en vis volumen i arten af aktiviteter. Rutiner er en kendt og klassisk måde at mindske tid og ressourcer, der anvendes på koordination. Samtidig har rutiner vist sig at forbedre performance på hospitaler, fordi rutiner faciliterer interaktion mellem deltagerne i arbejdsprocesser (Gittell 2002).

Et af de forhold, der har været diskuteret, er, hvorvidt det er større hospitaler per se eller højere volumen (som ofte falder sammen med større hospitaler), som skaber kvalitetsfordele. Flood, Scott og Ewy publicerede i 1984 et studie, hvor de så på en række kirurgiske indgreb og to medicinske.

Et af formålene med undersøgelsen var at udlede, hvorvidt det er størrelsen af hospitalet i sig selv eller volumen i antallet af relevante indgreb, der er afgørende for outcome. Deres konklusion var, at det var volumen, der var afgørende og ikke størrelsen på hospitalet. Faktisk fandt de, at størrelsen i sig selv var forbundet med en højere dødelighed end forventet hvad angik gruppen af højrisiko-patienter (Flood, Scott & Evy 1984). De fandt også, at størrelsen var forbundet med længere ind-læggelsestider¹⁴. De anbefalede derfor, at der arbejdes for at sikre højere volumen gennem samling af funktioner (regionalisering) frem for blot at henvise til større hospitaler (s. 122). Af begrundelser

14 Andre studier har senere vist, at der er en positiv sammenhæng mellem store hospitaler og antallet af tryksår, ventilator-asso-cierede lungebetændelser og kateterrelaterede infektioner i blodbanerne på intensivafdelinger (se Manojlovich et al. 2010), samt at utilsigtede hændelser er mere udbredte på store hospitaler (Brennan et al. 1991).

for, at det er volumen i konkrete typer af patientforløb, der er afgørende, gav de, at volumen gav grundlag for opbyggelse af rutine og for anskaffelse af konkret udstyr:

Individual staff members may become more highly qualified because of their increased experience in dealing with such patients; organizational routines are more likely to be devised, and their regular use may enhance the performance of all participants; and spe-cialized facilities and equipment may be more likely to be on hand to support diagnosis and therapy as the flow of patients requiring such facilities become larger. (Flood et al.

1984a, s. 123)

De anbefalede derefter, at kausale sammenhænge burde undersøges nærmere i videre forskning.

Men det var altså mængden af håndtering af ens problemstillinger (similar problems), der var afgø-rende (Flood et al. 1984a, s. 123). Flood problematiserer i en senere artikel også det grundlæggende donabidianske argument, at bedre strukturer skulle føre til bedre processer, som så fører til bedre outcome for patienter (Flood 1994), dels fordi hun argumenterer for, at det er en fejltolkning, at bedre strukturer automatisk skulle give bedre processer, dels fordi de kausale sammenhænge kan ses som meget mere komplekse.

Der er i forbindelse med volumen-outcome-studier nogle undersøgelser, der viser, at det i særlig grad er sygeplejersker, der overvåger patienterne og skaber koordination i patientens forløb under indlæggelsen og eventuelle behov for at se flere forskellige specialister. Igen kan man opstille den hypotese, at det vil gøre en forskel, hvorvidt sygeplejerskerne er vant til at håndtere patienten med

”den sjældne sygdom”, og at dette også kræver en kritisk masse for at kunne udvikle sikre standard-procedurer.

Ved empirisk udforskning af denne hypotese bør der ses på arbejdsorganisering, og hvorvidt de store hospitaler også har store sengeafsnit. På plejesiden er der nemlig undersøgelser af store sen-geafsnit, der viser, at fokus på kvalitet kan blive klemt, hvis de spænder over flere subspecialiserede kliniske områder såsom hjerne, ryg og kæbe (Holm-Petersen et al. 2017). Volumenfordele ved flere af de samme indgreb kan på plejesiden således blive spist op af arbejdsorganisering, hvis sygeple-jearbejdet er generaliseret frem for specialiseret, og hvis det ikke er muligt at fastholde erfarne sy-geplejersker på afdelingen. Sysy-geplejerskers overvågning af patienter med henblik på at forebygge komplikationer og ikke-planlagt død er ikke velundersøgt, men studier peger på, at klinisk erfaring er central (Se Bunkenborg et al. 2013). Sygeplejens betydning for outcome er traditionelt heller ikke et velundersøgt område eller et område, hvor forskningen har været entydig (Flood 1994).

Opsummerende om perspektiverende organisationsstudier:

 En organisationsteoretisk forventning kan være, at nogle måder at organisere komplekse funk-tioner på vil være bedre end andre.

 Organisatorisk komplekst ikke er det samme som færdighedsmæssigt komplekst. Arbejdet om-kring det færdighedsmæssigt komplekse kan således potentielt være standardiseret, fordi det involverer afgrænsede procedurer og aktører, mens organisatorisk komplekse ydelser (fx om-kring patienter med komorbiditeter), der involverer mange og skiftende aktører og procedurer, kan være svære at standardisere.

 Kompleksiteter og konflikter i dagligdagen undgås ved at holde processer og specialister adskilt gennem en klar arbejdsdeling.

 At være afhængige af at koordinere med hinanden opleves mest forstyrrende på især de kirur-giske områder.

 Faste rutiner, som muliggør minimal kommunikation og automatisering, er udbredt på kirurgiske områder.

 Patientovervågningsarbejde og koordinationsarbejde er sygeplejerskernes opgaver.