I dette kapitel vil vi fokusere på, hvad undersøgelsen viser om medarbejdernes
sundhedsforståelse og deres overordnede tanker om sundhed. Dette anser vi for at være relevant, eftersom der er en sammenhæng mellem de professionelles tanker om og forståelse af sundhed og kommunens forebyggende og sundhedsfremmende indsats.
I spørgeskemaet er medarbejderne blevet bedt om at forholde sig til hvilke indikatorer, der efter deres vurdering er de væsentligste i forhold til at vurdere børn og unges sundhed og trivsel. I diagrammet nedenfor fremgår deres besvarelser24.
Figur 5.1 - Hvad er efter din vurdering de vigtigste indikatorer for børn og unges sundhed og trivsel?
De ovenstående indikatorer på sundhed og trivsel er baseret på Skolebørnsundersøgelsen 2010. Det er ligeledes disse faktorer, som danner baggrund for den tidligere beskrevne brede definition på sundhed (se kapitel 1). Som det fremgår af figuren, er de tre indikatorer på sundhed og trivsel, som medarbejderne vægter højest: ”At barnet fungerer godt i
relation til familien”, ”At barnet selv oplever at have et godt liv” og ”At barnet fungerer godt i relation til daginstitution eller skole”. Kommunens medarbejdere lader således til primært at forbinde sundhed og trivsel med sociale faktorer, eller også forholder det sig således, at de har større fokus på trivsel end på sundhed – forstået som somatisk sundhed.
24 Bemærk at hver medarbejder maksimalt har kunnet sætte tre krydser.
46
Som beskrevet i kapitel 1 har WHO’s brede sundhedsbegreb25 medført en væsentligt mere nuanceret sundhedsforståelse end tidligere, hvor sundhed primært blev forstået som fravær af sygdom. Denne brede definition, der i dag er yderst udbredt og går igen i et stort antal officielle publikationer fra ministerier, styrelser og lignende, fører imidlertid også en række udfordringer med sig. Når sundhed skal forstås som ”En tilstand af fuldstændig fysisk, mentalt og socialt velbefindende og ikke blot fraværet af sygdom” (WHO 1986), medfører det samtidig, at sundhed bliver et abstrakt fænomen, det kan være vanskeligt at forholde sig til, arbejde med og ikke mindste evaluere og registrere (Vallgårda 2006). At arbejde med sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme er i sig selv en vanskelig opgave, men det er klart, at opgaven ingenlunde lettes, såfremt man er usikker på, hvad det er, der skal forebygges eller fremmes. Denne problemstilling fremgår blandt andet af nedenstående svar fra spørgeskemaundersøgelsen.
25 Første gang beskrevet i det såkaldte Ottowa Charter fra 1986.
Figur 5.2 - Det er min vurdering, at vi i vores faglige miljø har fokus på socialt udsatte børn og unges sundhed og trivsel.
Figur 5.3 - Det er min vurdering, at vi i vores faglige miljø har tilstrækkelig viden og kompetencer til at opspore og identificere tegn på dårlig trivsel hos socialt udsatte børn og unge.
47
Som det fremgår af søjlediagrammerne, mener langt hovedparten af medarbejderne, at de i høj grad har fokus på sundhed og trivsel. På samme vis rapporter 58 % af de adspurgte, at deres faglige miljø i høj grad har kompetencer til at opspore tegn på mistrivsel. Flertallet af de kommunalt ansatte medarbejdere mener således, at de har de tilstrækkelige
kompetencer til at forholde sig til samt agere på sociale trivselsproblematikker. Noget anderledes forholder det sig, når man udelukkende spørger til det sundhedsfaglige uden at nævne den sociale trivselsdel af sundhedsarbejdet. Således mener 28 %, at de ”i høj grad”
har den tilstrækkelige viden i forhold til at arbejde med sundhedsfremmende aktiviteter.
Langt de fleste mener, at de ”i nogen grad” har de nødvendige kompetencer. Svarene på spørgsmålene kunne dermed indikere, at medarbejderne er usikre på, hvad der forventes af dem i forhold til specifikt at arbejde med børnenes sundhed – hvilket delvist bekræftes i de kvalitative interviews, som vi skal se i det følgende.
Medarbejdernes sundhedsforståelse illustreret i de kvalitative interviews I alle interviewene berøres spørgsmålet om, hvad sundhed er for en størrelse. I den
forbindelse er det væsentligt at huske på, at næsten alle deltagerne i den kvalitative undersøgelse er medlem af mindst en tværfaglig gruppe (se kapitel 7), hvorfor det
forekommer sandsynligt, at de har en mere nuanceret sundhedsforståelse end flertallet af de kommunalt ansatte medarbejdere 26. De kvalitative besvarelser kan på den baggrund
26 Dette skyldes, at de tværfaglige grupper ifølge lovgivningen spiller en central rolle i forbindelse med forebyggelse og sundhedsfremme. Således kan man af sundslovens § 123 læse, at den tværfaglige gruppe skal sikre, at den enkeltes udvikling, sundhed og trivsel fremmes, og at der i tilstrækkeligt omfang formidles kontakt til lægefaglig, psykologisk og anden sagkundskab. Ligeledes står i bekendtgørelsens § 15, stk. 1 og 2, at der i de tværfaglige grupper skal indgå en eller flere repræsentanter for den kommunale sundhedstjeneste. Sundhedspersonalets deltagelse sikrer, at
Figur 5.4 - Det er min vurdering, at vi i vores faglige miljø har tilstrækkelig viden og kompetencer til at arbejde med sundhedsfremmende aktiviteter målrettet socialt udsatte børn og unge.
48
ikke nødvendigvis tages som et generelt udtryk for medarbejdernes sundhedsopfattelse i de to kommuner. Omvendt synes det rimeligt at antage, at tvivlsspørgsmål, problemer og lignende, som rejses af denne gruppe medarbejdere (der jo bør være de fremmeste sundhedsrepræsentanter), kan genfindes blandt de øvrige medarbejdere.
Når medarbejderne indledningsvist bliver bedt om at beskrive deres egen
sundhedsforståelse, peger de i langt de fleste tilfælde på en række faktorer, der typisk refererer til, hvad man kunne kalde en somatisk sundhedsopfattelse såsom kost, rygning, overvægt, søvn, motion, personlig hygiejne, lus m.m. Medarbejderne er dog godt klar over, at sundhed er andet og mere end fysisk, somatisk sundhed, og de nævner derfor også en række andre sundhedsmæssige indikatorer, der i højere grad tager udgangspunkt i den brede sundhedsforståelse, f.eks. mobning, mistrivsel, mental sundhed m.m. Medarbejderne er altså i udgangspunktet opmærksomme på, at sundhed er et komplekst fænomen, som både knytter an til fysiske såvel som sociale og relationelle forhold. Imidlertid viser
interviewene samtidig, at medarbejderne ikke har et klart billede af, hvad de egentligt skal forstå ved begrebet ”sundhed”. Således gives der i alle interviews udtryk for, at man på intet tidspunkt i de tværfaglige grupper har diskuteret, hvad man skal forstå ved sundhed, og hvilket teoretisk udgangspunkt, gruppens arbejde skal basere sig på. Grupperne har på den baggrund ikke et klart teoretisk ståsted, hvilket nedenstående citat eksemplificerer.
Interviewer: Har I gjort jer tanker om, hvordan I definerer de to ting? Altså den socialfaglige praksis og den sundhedsfaglige praksis?
Informant: Altså, jeg tænker faktisk, at vi jo har med et helt menneske at gøre og nogle forskellige faktorer omkring dette menneske. Og nogle gange er det det sundhedsfaglige, man arbejder med, og andre gange er det det
socialfaglige eller noget andet. Altså i virkeligheden er der bare ét fænomen her, og så er der noget uden om, og så bruger vi egentlig bare det, der er det rigtige at bruge. Det er jo det, vi finder frem. Vi sidder jo ikke og diskuterer, er det egentlig et sundhedsfagligt eller et socialfagligt problem det her.
Citatet, som er ganske repræsentativt for medarbejdernes udsagn, illustrerer
vanskeligheden ved at arbejde med det brede sundhedsbegreb, for (hvilket informanten fuldstændig korrekt gør opmærksom på) det hele hænger jo i et vist omfang sammen.
den samlede indsats både inddrager socialfaglig bistand og sundhedsmæssige perspektiver
(Sundhedsstyrelsen 2011b:30).
49
Imidlertid har manglen på klarhed og fælles forståelse flere afledte konsekvenser, som har betydning for gruppernes arbejde, og som øjensynligt kan genfindes i mange kommunalt ansatte medarbejderes tilgang til sundhedsarbejdet27.
Sundhedsfagligt arbejde baserer sig på erfaringer fremfor teori
For det første medfører denne usikkerhed og manglende teoretiske afklaring, at store dele af de tværfaglige gruppers arbejde fortrinsvis tager udgangspunkt i medarbejderens eksisterende erfaringer og forståelser. Dette har tilsyneladende den konsekvens, at
socialfaglige overvejelser fylder væsentligt mere end det sundhedsfaglige, hvilket kommer til udtryk, når man beder medarbejderne om at beskrive deres indsatser. Billedet
harmonerer også fint med figur 5.1, der jo viser, at de kommunale medarbejdere primært forbinder sundhed og trivsel med sociale forhold. Manglende begrebsafklaring og teoretisk fundering kan altså virke som en implicit selektionsmekanisme, der selekterer mod
bestemte indsatser, hvilket i sidste ende risikerer at medføre, at man gør mere af det, man plejer at gøre.
Sundhedsplejersken bliver den primære repræsentant for sundhedsperspektivet Endvidere ser det ud til, at den manglende klarhed over det sundhedsfaglige område medfører, at sundhedsarbejdet og de sundhedsfaglige problemstillinger ofte opfattes som noget, der primært hidrører medarbejdere med en sundhedsfaglig uddannelse. Således refererer medarbejderne i interviewene ofte til sundhedsplejerskerne som den vigtigste aktør i sundhedsarbejdet og garanten for, at de tværfaglige grupper også har et
sundhedsfokus.
Jeg har ikke som sådan haft fingre i det med sundheden. Når jeg beskæftiger mig med området sundhed, så er det ud fra en helhedsbetragtning… Når vi sidder i de der tværfaglige grupper, så er det primært sundhedsplejersken, som byder ind, har jeg oplevet: ’Nå så laver jeg lige en høretest eller snakker lige med dem om vægt og sådan noget’. Det er der, jeg ser det [sundhedsarbejdet].
Og ellers er jeg ikke som sådan inde og have fingrene i den substans.
Interviewer: Har I drøftet i grupperne, hvordan I sikrer, at både det
socialfaglige og det sundhedsmæssige perspektiv finder vej ind i gruppens arbejde?
27 Dette baserer vi på den antagelse, at siden deltagerne i de tværfaglige grupper, nedsat under sundhedsloven, ikke har diskuteret, hvad man skal forstå ved sundhed og sundhedsfremme, gør samme forhold sig øjensynligt gældende for den øvrige medarbejdergruppe.
50
Informant: Nej, jeg synes ikke specifikt, vi har talt om, hvorvidt det er det ene eller andet. Altså, jeg tænker lidt, at sundhedsplejersken sidder som fast kernepersonale på de der tværfaglige møder, og hun har jo den vinkel på, når vi sidder på det her tværfaglige møde, så jeg synes automatisk, at de
forskellige vinkler kommer, fordi folk sidder der.
Interviewer: Så det bliver meget sundhedsplejerskens opgave at bringe sundhedsperspektivet ind i gruppens arbejde?
Informant: Ja, det er ofte hende, der tænker den vej ind. Ja, det synes jeg.
Som det fremgår af ovenstående citater, er det i høj grad op til sundhedsplejersken at agere den sundhedsfaglige stemme i det kommunale arbejde med børn og unge. Dette kan hænge sammen med selve titlen ”sundhedsplejerske”, der tydeligt fortæller, at man har med en sundhedsprofessionel at gøre. Som tidligere nævnt er en af intentionerne med de tværfaglige grupper ligeledes, at det sundhedsfremmende arbejde skal have en plads i det kommunale arbejde, hvilket blandt andet sikres gennem deltagelse af sundhedsfagligt personale i grupperne. Dog skal man være opmærksom på, at det kan have op til flere uhensigtsmæssige konsekvenser, når sundhedsperspektivet på denne vis ”parkeres” hos sundhedsplejersken. For det første kan sundhedsplejerskens tilstedeværelse medføre, at de øvrige medarbejdere ”glemmer” de sundhedsfaglige perspektiver – ”Det har vi jo
sundhedsplejersken til”. Dette kan endvidere betyde, at sundhedsfaglige interventioner og initiativer i langt de fleste tilfælde vil skulle komme fra sundhedsplejersken. Dette er uhensigtsmæssigt. Dels fordi styrken ved de tværfaglige gruppe netop skulle være tværfagligheden – som skulle medføre, at både sundhedsproblematikker og sociale problematikker kan belyses og behandles med udgangspunkt i forskellige teoretiske og vidensmæssige perspektiver. Samtidig risikerer det at betyde, at det sundhedsfaglige arbejde ikke integreres i kommunens institutioner, eftersom sundhedsplejersken kun har begrænset adgang til det daglige arbejde i skoler, daginstitutioner, SFO’er osv.28 Opsummering
I dette kapitel har vi diskuteret de kommunalt ansattes sundhedsforståelse. Selvom emnet sundhed er blevet et stadigt mere udbredt arbejdsområde for mange kommunalt ansatte, betyder dette ikke nødvendigvis, at de ansattes viden og dermed kompetencer til at intervenere er på et tilstrækkeligt højt niveau i deres egne øjne. Mange medarbejdere er uddannet i en tid, hvor sundhed fyldte mindre i billedet. Derfor kan en del medarbejdere være usikre på, hvordan man bedst arbejder med dette felt. Vores undersøgelse illustrerer, at medarbejderne arbejder ud fra et svagt funderet sundhedsbegreb, som primært tager
28 Dette referer også til spørgsmålet om tværfaglighed eller flerfaglighed som diskuteres i kapitel 7.
51
udgangspunkt i sociale trivselsproblematikker. Endvidere er en større del af medarbejdergruppen usikre på, hvorledes man helt konkret skal arbejde med
sundhedsfremmende aktiviteter. Disse forhold resulterer i, at sundhedsperspektivet og sundhedsarbejdet i et vist omfang ”parkeres” hos sundhedsplejersken med flere
uhensigtsmæssige konsekvenser til følge. Af dette følger, at der muligvis kunne være behov for kompetenceudvikling indenfor sundhedsområdet blandt kommunernes medarbejdere således, at medarbejderne i højere grad kunne basere deres arbejde på et alment anerkendt og robust sundhedsbegreb.
52