Thorkild I.A. Sørensen
Oplæg 1: Fedme i dag – hvorfor er det et problem?
Af Arne Astrup, Institutleder, Institut for Human Ernæring, Københavns Universitet
Fedme (adipositas) skyldes en manglende evne til at regulere energibalan-cen, således at fedtdepoternes størrelse øges i en grad, der medfører øget risiko for følgesygdomme og for tidlig død. For kliniske formål anvendes kropsmasseindekset (Body Mass Index, BMI), der beregnes som vægten divi-deret med kvadratet på højden (kg/m2) (tabel 28.1).
Normalvægt svarer til 18,5 < BMI < 25 kg/m2, overvægt 25 ≤ BMI < 30 kg/m2, og fedme til BMI ≥ 30 kg/m2.
BMI anvendt som mål for fedtmassen er behæftet med en vis fejl, fordi det ikke skeler til kroppens sammensætning. Med samme BMI vil kvinder have større fedtmasse end mænd, trænede vil have mindre end utrænede, og gra-vide og patienter med ødemer eller muskuløse personer kan fejlagtigt blive klassificeret som fede. Til forskning, men også klinisk brug, er man derfor i højere grad begyndt direkte at måle kropssammensætningen og opdele den i fedtfri masse og fedtmasse. Til dette formål kan anvendes DEXA-scanning og impedansmåling, der begge giver et rimeligt estimat af fedt og fedtfri masse.
DEXA-scanningen indebærer den fordel at den også giver oplysning om for-deling af fedt og mager legemsmasse på ekstremiteter og truncus.
Fedtdepoternes placering har væsentlig betydning for risikoen for følgesyg-domme. Abdominal, eller android, fedme (bugfedme) og specielt mængden af intraabdominalt fedtvæv er, uafhængigt af den totale fedtmasse, forbun-det med en øget sygelighed og dødelighed. Et skøn over fedtfordelingen kan fås ved måling af taljeomkredsen, der alene, dvs. uden skelen til BMI, er et ret godt mål for bugfedme (figur 28.1). Øget sygdomsrisiko er til stede ved en taljeomkreds hos mænd > 102 cm, og hos kvinder > 88 cm. Mænd med en taljeomkreds på ≥ 94 cm, og kvinder med ≥ 80 cm bør ikke øge vægten yderli-gere.
Betydning for sundhed og udvikling
Overvægt og fedme er årsag til en væsentlig sygelighed, især type
2-sukkersyge, men også forhøjet blodtryk, åreforkalkning, iskæmisk hjertesyg-dom, slagtilfælde, galdesten, kræft, muskulo-skeletale og psykiske lidelser samt ufrugtbarhed der tilsammen lægger beslag på omkring 10-15% af ud-gifterne til sygdomsbekæmpelse.
Fedme er den hyppigste helbredsforringnde faktor og i efterkrigsårene er forekomsten af fedme i den industrialiserede verden øget voldsomt. I Dan-mark er forkomsten hos voksne danskere omkring 15%, og hos unge danske værnepligtige omkring 7,4 %. I denne gruppe er forkomsten vokset fra øget fra 0,1 % i 1950.
Genetik
Det er kun sjældent, at der ligger en kromosomabnormitet eller en mutation i et enkelt gen eller klassisk endokrin lidelse til grund for fedme. Hos
majori-45
teten skyldes fedme en disposition til en utilstrækkeligt fungerende appe-titregulation og energiomsætning, når kostens mad og drikke har en for høj energitæthed og fedtindhold, måltidsmønsteret er uhensigtsmæssigt og den daglige fysiske aktivitet er begrænset. Et varieret udbud af billige, lækre fø-devarer, som er tilgængelig i ubegrænset mængde, samt store portionsstør-relser, fremmer også overvægt og risiko for fedme. Dispositionen til fedme er ikke nødvendigvis genetisk, idet andre påvirkninger, fx af kemiske stoffer, hormoner og kostfaktorer overført fra moderen i fostertilværelsen kan pro-grammere afkommet til at blive særligt sårbar over for en fedmefremmende livsstil. Det er muligt, at en række faktorer i miljøet, som på nuværende tids-punkt er ukendte, spiller en vigtig rolle for fedmeudvikling. For eksempel tyder nyere studier på, at svær overvægt eller excessiv vægtøgning hos gra-vide øger afkommets tilbøjelighed til at blive fed af en fedmebefordrende livsstil, ligesom der er gode holdepunkter for, at en adenovirusinfektion i centralnervesystemet kan fremkalde fedme hos dyr, mens studier på men-nesker ikke er konklusive.
Komplikationer
Komplikationerne til abdominal overvægt og fedme er ofte underkendte, men tegner sig for mere end 5% af de samlede udgifter til sygdomsbekæm-pelse. Især erkendelsen af at lette grader af abdominal fedme hyppigt er ledsaget af forhøjet blodtryk, hyperlipidæmi og sukkersyge, har øget vigtig-heden af at diagnostisere og behandle fedmen.
Type 2-sukkersyge
Overvægt og fedme er de vigtigste årsager til type 2-sukkersyge, og ved fed-me optræder type 2-sukkersyge 50-100 gange hyppigere end hos slanke normalvægtige. Abdominal fedme kan sammen med overvægt, fedme, kost-sammensætning og inaktivitet forklare 95% af alle nye tilfælde af type 2-sukkersyge. 90% af patienter med type 2-sukkersyge er overvægtige, og de resterende har formentlig abdominal fedme. Ved type 2-sukkersyge er kom-plikationerne som ved den insulinkrævende sukkersyge, og type
2-sukkersyge er hovedansvarlig for den øgede dødelighed ved fedme. Patien-ten med type 2-sukkersyge lever trods behandling i gennemsnit ti år kortere end ikke-diabetikeren. Type 2-sukkersyge opstår på baggrund af en genetisk disposition, hvilket forklarer, hvorfor kun 25% af alle fede patienter udvikler tilstanden. En nyopdaget type 2sukkersyge kan helt forsvinde ved et vægt-tab, ligesom et vægttab næsten altid bedrer den glykæmiske kontrol hos patienter efter mangeårig type 2-sukkersyge. Behandling med sulfonylu-rinstof, glitazoner og insulin kan forårsage en mindre vægtøgning.
Blodtryksforhøjelse (hypertensio arterialis)
Risikoen for at udvikle hypertension er 5-6 gange forhøjet ved fedme, og begge blodtryk korrelerer positivt til fedmegrad og taljeomkreds. Det synes at være insulinresistensen og hyperinsulinæmien, der er ansvarlig for hyper-tensionen. Insulinet hæmmer udskillelsen af natrium i urinen hvilket frem-kalder øget ekstracellulært og intravaskulært volumen. Det er også muligt, at hyperinsulinæmien har en direkte væksthæmmende effekt på arteriolernes glatte muskelceller, og kan medføre et kronisk hyperaktivt sympatisk nerve-system.
Hypertensionen ved fedme er ligeså skadelig som den essentielle hyperten-sion, og bør kontrolleres og behandles med samme intensitet som hos den normalvægtige patient. Selv et mindre vægttab resulterer i et markant fald i blodtrykket, og vægttab er langt mere effektiv behandling end saltrestrikti-on.
Åreforkalkning (aterosklerose)
46
Fedme, og især abdominal fedme, er forbundet med en væsentlig øget risiko for aterosklerotiske manifestationer. Uafhængig af fedmegrad er risikoen ved udtalt abdominal fedtfordeling 2,5 gange større for at få iskæmisk hjer-tesygdom og seks gange større for at få en apopleksi (slagtilfælde) end ved et lavt taljeomkreds, dvs. jævn fordeling. Årsagen til den øgede risiko skal fin-des i, at ved fedme og abdominal fordeling er blodlipiderne alle påvirket i en ugunstig retning.
Urinsyregigt (arthritis urica)
Urinsyregigt er en hyppig komplikation til fedme. Plasmaurat er forhøjet hos majoriteten af patienter, men giver kun anledning til kliniske symptomer hos en minoritet.
47