Thorkild I.A. Sørensen
Oplæg 14: Evidens i forebyggelsen i dag
Af Else Smith, Chef for Center for Forebyggelse, Sundheds-styrelsen
Evidens er blevet et centralt begreb i forebyggelsen. De senere år er der for alvor kommet fokus på arten og kvaliteten af den viden, som de forebyggen-de og sundhedsfremmenforebyggen-de indsatser er baseret på. Aktørerne på forebyggel-sesområdet efterspørger ofte mere klarhed over, hvad god evidens består af, når det gælder forebyggelse, og hvordan man i højere grad kan evidensbase-re det foevidensbase-rebyggende arbejde.
Evidens betyder bevis og kan ses som kendsgerninger, der kan bruges til at træffe beslutninger eller planlægge ud fra. Evidens er viden, der er empirisk baseret og veldokumenteret i overensstemmelse med relevante videnskabe-lige metoder.
At arbejde evidensbaseret med forebyggelse vil sige, at man sikrer veloverve-jet, systematisk og eksplicit anvendelse af den aktuelt bedst tilgængelige evidens om hvilke metoder og indsatser, der virker på hvem, under hvilke omstændigheder og ved anvendelse af hvilke ressourcer.
Forebyggelse tager typisk udgangspunkt i, at sundhed og sygdom er en funk-tion af et dynamisk samspil mellem personlig levevis, levevilkår og samfun-dets generelle virkemåder. Hertil kommer givne forhold som køn, bestemte genetiske faktorer og alder. For at kvalificere indsatsen over for bestemte risikofaktorer, kobler forebyggelsen derfor viden, teorier og metoder fra mange videnskabelige og faglige felter som fx sociologi, økonomi, epidemio-logi, psykologi og kommunikation alt efter, hvad det er for et spørgsmål, der mere præcist ønskes besvaret. Det kan for eksempel være nødvendigt at bru-ge epidemiologisk viden om sammenhænbru-ge mellem risikofaktorer og syg-dom sammen med sociologisk viden om menneskelige relationer, sociale institutioner og kulturel betydning i specifikke kontekster. Når det gælder evidensen i forebyggelsen, er den derfor også sammensat af forskellige for-mer for viden. Karakteren af og kriterier for evidens er forskellige i forskelli-ge videnskabeliforskelli-ge retninforskelli-ger. I den medicinske naturvidenskabeliforskelli-ge tradition benyttes randomiserede kontrollerede forsøg som den optimale metode til at skabe evidens, mens også kvalitative metoder anses for nødvendige for at svare fyldestgørende på spørgsmål, som undersøges i et sociologisk eller pædagogisk perspektiv.
Der kan med fordel skelnes mellem tre former for evidens i forebyggelsen:
• evidens om årsager til og udbredelse af sygdom
• evidens om effekter af forebyggelsesindsatser
• evidens om organisering og implementering Evidens om årsager til og udbredelse af sygdom
Der er brug for viden om årsager til og udbredelse af sygdom for at give ret-ning til og begrunde igangsættelse af forebyggende indsatser. Der er god evidens for, at der eksisterer en sammenhæng mellem en lang række risiko-faktorer og helbred. Folkesundheden belastes af befolkningens livsstil og levekår. Vi ved, at vi kan blive syge af for lidt motion, for meget alkohol, dår-ligt arbejdsmiljø, for meget forurening osv. Her bygges overvejende på
epi-109
demiologisk viden. Evidens om årsager og udbredelse oplyser om en befolk-nings sundhedstilstand, om udvalgte risikofaktorers betydning for sundhe-den og hvor udbredte disse faktorer er i befolkningen. Denne grundlæggende viden danner basis for at udvælge relevante indsatsområder og derefter fo-kusere på evidens om effekter af konkrete forebyggelsesindsatser.
Evidens om effekterne af forebyggelsesindsatser
Evidens for effekt er undersøgelser, der kan gør det muligt at vurdere en ind-sats’ effekter, både de negative og de positive og om de opnåede effekter rent faktisk skyldes indsatsen og ikke andre faktorer eller rene tilfældigheder.
Evidensen om effekter af forebyggende indsatser øges i disse år. Det er mu-ligt på en række områder at basere arbejdet på et regulært vidensgrundlag og ikke kun på formodninger om positive effekter. Det er dog fortsat stort behov for forskning, der udvikler og afprøver nye indsatser og modeller. Når man skal planlægge en forebyggende indsats er det vigtigt at orientere sig om, hvorvidt lignende indsatser har vist sig effektive. Ved at samle viden om effekter af forebyggelsesindsatser kan man opnå en viden om, hvad der vir-ker bedst på hvem. En måde at få et overblik over effekten af en forebyggel-sesindsats er ved at orientere sig i systematiske oversigter eller metaanaly-ser. Men ofte giver de forskellige undersøgelser ikke entydige svar på, hvilke forebyggelsesindsatser som er mest anbefalelsesværdige. Det skyldes både ineffektive metoder og at de indsatser, der opnår positive effekter, ikke bliver undersøgt på tilstrækkelig kvalificeret vis. Selv om evidensen for effekten af indsatser på et bestemt område er svag eller modsatrettet, betyder det ikke, at man skal lade være med at igangsætte indsatser på dette område. Ligesom det heller ikke betyder, at det ikke kan lykkes at lave effektive indsatser på området. En vigtig del af indsatsen består da i at indsamle den bedst tilgæn-geige dokumentation og derefter at dokumentere og evaluere processen og effekterne for at bidrage til evidensgrundlaget. Forskningsprojekter der do-kumenterer, evaluerer og sammenligner indsatser skaber mere generaliser-bar viden end lokal evaluering af indsatser, men begge dele bidrager til evi-densgrundlaget.
Evidens om organisering og implementering
Når man skal anvende evidens om implementering og organisering i sin planlægning af forebyggelsesindsatser, er det vigtigt at søge den bedste til-gængelige viden om:
• hvor, hvordan og hvornår en indsats virker bedst, fx hvordan tilret-telægges og gennemføres indsatsen for at have størst mulig effekt i forhold til målgruppen,
• hvilke ressourcer og rammebetingelser der skal til for at opnå effek-ter, fx hvilke faggrupper skal involveres i indsatsen og hvilke kom-petencer skal de have,
• indsatsens proces og effekt, fx blev indsatsen afviklet som planlagt og svarede effekterne til det forventede,
• hvordan en indsats bedst muligt kan tilpasses lokale forhold, fx ved at belyse målgruppens syn på indsatsen, deres barrierer for at ændre adfærd, og hvad der virker fremmende for deres deltagelse.
Evidensen om den praktiske organisering og implementering af forebyggel-sesindsatser er meget spredt og sammensat. Der har generelt ikke været særlig meget fokus på at afrapportere og samle viden om organisering og implementering af forebyggelsesindsatser, hvilket betyder, at det har været vanskeligt at skabe evidens på dette område. Vi ved med andre ord ikke så meget om hvilke forebyggelsesindsatser, der er mest effektive til hvilke mål-grupper og under hvilke omstændigheder. Det er vigtigt, at denne form for evidens bygges yderligere og mere systematisk op ved både at styrke forsk-ningen samt dokumentationen og evalueringen af kommunale og regionale forebyggelsesindsatser.
110
Selvom man arbejder på et område, hvor evidensen for effekten af indsat-serne og implementeringen på mange områder er svag, kan man bidrage til at evidensbasere praksis ved at gennemføre en grundig og systematisk ind-samling og vurdering af viden om risikofaktorer, effekter og implemente-ring. I samme forbindelse kan man skabe yderligere praksisbaseret evidens ved at styrke en systematisk dokumentation, monitorering af kvalitet samt evaluering af indsatserne i praksis.
111