4. Faldklinikken og det multifaktorielle faldforebyggelsesprogram
4.2 Faldforebyggelsespraksis
Det faste team i faldklinikken består af læger, sygeplejersker, fysioterapeuter og tilknyttede sekretærer, samt en ergoterapeut, som kan tilkaldes ved behov.
Programmets indledende undersøgelse består at to besøg på i alt 2-5 timer.
Tilsammen gennemgår patienten ca. 25 tests af krop og psyke og bliver stillet mere end 150 spørgsmål. Under det første besøg (1-3 timer) undersøges patienterne grundigt af en læge og sygeplejerske. Hver af disse undersøgelser varer ca. en time,
63
dertil kommer tid til blodprøve, eventuelle parakliniske undersøgelser (figur 5) og ventetider.
De første målinger foregår i venteværelset foran de andre patienter, hvor en sygeplejerske måler højde, vægt, blodtryk. Bagefter henvises patienten til et undersøgelseslokale, hvor sygeplejerskens udfører synstest (Snellen), kontrastsynstest (Pelli Robson), tester reaktionstid, undersøger graden af frygt for fald (FES-I), spørger om faldhændelsen samt om sociale, fysiske, psykiske og økonomiske forhold. Bagefter henvises patienten til et undersøgelseslokale, hvor han/hun sidder og venter, mens personalet henter journal og spørgeskemaer. De fleste tests foregår fra en stol. Patienten henvises til et andet lokale og venter derefter på lægen, der spørger om mange af de samme spørgsmål samt flere nye om fysiske, psykiske og sociale forhold og faldepisoder. Desuden undersøges patienten fysisk (med og uden tøj) med hænder og instrumenter for kardiologiske og neurologiske sygdomstegn (Dix-Hillpike, IMPULS test, finger-næse/knæ-hæl test, Romberg og vibrationstest), screenes for tegn på depression (Geriatrisk Depressionsskala GDS-5) og kognitiv dysfunktion (Mini-Mental State Examination) (figur 4). Mange tests udføres fra en stol, men patienten skal ind i mellem rejse sig og gå frem og tilbage i lokalet og ligge i på en briks mens kroppen undersøges fysisk. Instrumenterne ligner almindelige lægeinstrumenter som stetoskop, stemmegaffel og reflekshammer, men der er også en kæmpe vinkelmåler, som placeres mellem patienternes knæ og fødder, en trækasse med et sort sweaterærme, som patienten skal kigge igennem og videobriller (billede 5-6).
Billede 5. Videobriller i undersøgelse af
godartet anfaldsvis stillingsafhængig svimmelhed (øresten).
Under det første besøg bliver patienten undersøgt af en sygeplejerske og læge, gennemgår 15 tests og svarer på fem standardiserede spørgeskemaundersøgelser (figur 5), som tilsammen inkluderer mere end 100 spørgsmål som:
Hvordan vil du beskrive dit helbred?
a) Fremragende, b) meget godt, c) godt eller d) mindre godt?
Er du bekymret for at rejse dig fra en stol?
Frederiksberg Hospital’s falls clinic is a new technology with significant impacts on other part of fall prevention across sectors in the healthcare system.
PhD-‐student Evron Lotte, Falls clinic, Rehab. ward, Frederiksberg Hospital, Denmark
Results
4HE FALLS CLINIC AS A TECHNOLOGY HAS A SIGNIlCANT IMPACT AT THE HEALTH SYSTEM ACROSSSECTORSLEGITIMATINGPARTNERSFROM THEOTHERSECTORSTOTAKEANACTIVEPARTIN FALLPREVENTIONPROGRAMMES
)NTHEPRIMARYSECTORTHENEWTECHNOLOGY ISDESCRIBEDASASPECIALIZEDUNITINTHE HEALTH SYSTEM OFFERING TREATMENT AND TRAININGTOELDERLYFALLERS
4HEPRIMARYSECTORHASEMPLOYEDAFALLS CONSULTANTDEALINGWITHFALLPREVENTION )N POLICIES AND GUIDELINES FALLS ARE DESCRIBED LIKE A CHRONIC DISEASE BUT HEALTHPROFESSIONALSACROSSSECTORSDEALS WITHFALLSASSYNDROME
(EALTH PROFESIONALS UNDERSTAND FALL AS A PROBLEM IN DIFFERENT WAY 4HE UNDERSTANDINGRANGEFROMAEVERYDAYPROBLEMTOASCIENTIlCCONDITIONAND ENDSUPWITHADElNITIONOFASPECIlCMEDICALCATEGORY
#OORDINATIONBETWEENEXISTINGAGENCIESWASEMPHASISEDASAMAJORCOMPONENT OFTHEINTERVENTION
&ALLSPREVENTIONISTYPICALLYREGARDEDASUSEFULINPRINCIPLEANDINDELIMITED AREAS)NPRACTISETHEREISLITTLEINTERESTINFALLPREVENTIONPROGRAMSOUTSIDESITES WHERETHEYWEREALREADYWORKINGWITHTHEPROBLEM
4HEFALLSCLINICEXCLUDESSPECIlCCATEGORIESOFELDERLYFALLERSWITHANIDENTIlED FALL PROBLEM SUCH AS DRUG ADICTIVE TERMINAL ILLNESS AND SERVERE COGNITIVE DElCITS
Conclusions
&ALLCLINICOPERATESASANEWHEALTHTECHNOLOGYWHEREHEGEMONICKNOWLEDGE ABOUTFALLSASACHRONICDISEASEISCREATED
4HEINVESTIGATIONOFFALLSASAPROBLEMSUGGESTSTHATFALLSAMONGELDERLYHAVE TRANSFORMEDFROMBEINGANUNDERSTANDINGOFANEVERYDAYPROBLEMTOATECHNICAL SCIENTIlCCONDITIONANDENDSUPDEVELOPINGINTOASPECIlCMEDICALCATEGORYOF HIGHLYSELECTIVEELDERLYFALLERS!SATECHNOLOGYFORSOLVINGFALLSPROBLEMTHE FALLSCLINICSEEMSTOCREATENEWPROBLEMS&ALLERSFROMSUBCATEGORIESOUTSIDE THEHEGEMONICKNOWLEDGEOFELDERLYFALLERAREATRISKOFBEINGMARGINALISED ACROSSBOTHSECTORS
4HE TECHNOLOGY SUPPORT DEVELOPMENT OF COMMUNITY EXERCISE PROGRAMMES TRAININGATALTERNATIVESITES4HETECHNOLOGYOPERATESWITHASTRONGCOMMITMENT TOSTANDARDIZEASSESSMENTWHICHHASANIMPACTONHOWTHECOMMUNITYLEVEL TRAINHEALTHANDNONHEALTHCARESTAFFINFALLPREVENTIONWORKSTOWARDSINTEGRATION OF)4SYSTEMSACROSSSECTORBOARDERSANDBUILDUPFALLSASSESSMENTDATABASE 4HOUGHTHEACTIONPLANTHEFALLSCLINICHASCHANGEDOTHERPARTSOFTHESYSTEM ANDNOWITSEEMSLIKETHEFALLPREVENTIONCULTUREISCHANGING
Background
&ALLS CLINICS ARE DESIGNED TO INVESTIGATE THE CAUSES OF FALLS IN THE ELDERLY POPULATION !N ASSESSMENT OF INTERDISCIPLINARY HEALTHCARE PROFESSIONALS IDENTIlES POTENTIAL CAUSES OF FALLS AND COMPILES AN ACTION PLAN WHICH INCLUDESAPPROPRIATETREATMENTANDTRAINING4HEEXPERTSCONSISTOFPHYSICIANS PHYSIOTHERAPISTS NURSES AND OCCUPATIONAL THERAPISTS!N ACTION PLAN COULD INCLUDESTRENGTHANDBALANCEEXERCISEREVIEWOFMEDICATIONSOSTEOPOROSIS TREATMENTADVICEANDINFORMATIONANDORREVIEWOFHOMEENVIRONMENT 3ECURING CONTINUOUSLY LIFE LONG STRENGTH AND BALANCE EXERCISE FOR ELDERLY CITIZENSATRISKOFFALLINGINVOLVEDIFFERENTTYPESOFGENERALIZEDANDSPECIALIZED FALLPREVENTIONOFFERSCROSSSECTORBOARDERS
Objectives
4HE NEW COMMUNITY REFORM IN $ENMARK CALLS FOR MORE FOCUS ON HEALTH PROMOTIONANDPREVENTIONPLANSWITHSHAREDFACILITIESCROSSSECTORBOARDERS -YHYPOTHESISISTHATFALLSCLINICSASAHEALTHTECHNOLOGYOPENSUPFORDEALING WITHDIFFERENTTYPESOFELDERLYFALLERSANDFACILITATEINDIVIDUALPROGRAMMESOF FALLPREVENTIONSTRATEGIESCROSSSECTORBOARDERS!SAHIGHLYSPECIALIZEDFUNCTION INTHEHEALTHCARESYSTEMTHETECHNOLOGYMIGHTFRAMETHEWAYFALLPREVENTION ISDEALTWITHCROSSSECTORBOARDERSINTHECOMMUNITYANDCREATEANEWCULTURE OFFALLPREVENTIONINTHEHEALTHSYSTEM
Methods
4HISSTUDYISAPARTOFANINSTRUMENTALMULTIPLECASESTUDYDESIGNCOMBINING QUALITATIVE AND QUANTITATIVE DATA4HE QUALITATIVE PART OF THE STUDY INCLUDES INTERVIEWSOBSERVATIONSANDDATACOLLECTIONATTHEFALLCLINICANDITSCONTEXT ,OCALANDCENTRALPOLICIESANDGUIDELINESACROSSTHESECTORSAREINCLUDED4HE lNDINGSARETRIANGULATEDWITHEVIDENTBASEDKNOWLEDGEOTHERTYPESOFDATA ANDHEALTHPROMOTINGTHEORIES
s KEYINFORMANTINTERVIEWSHEALTHCARELEADERSANDPOLITICIANS LASTING MIN
s INDIVIDUALSPONTANEOUSINTERVIEWSHEALTHCAREWORKERSINVOLVED WITHFALLPREVENTIONACROSSSECTORS LASTINGMIN
s /BSERVATIONSTUDIESATTENDINGMEETINGSCROSSSECTORSANDFOLLOWING HEALTHPROFESSIONALSWORKATTHEFALLSCLINIC LASTINGFROM.OV
*UNE s $ATACOLLECTION
The fall prevention programme How big is the problem in 2006?
Physician assesssment -‐ testing for BPPV with video googles
Physiotherapists
assesssment -‐ testing the balance Nurses assessment -‐ vision test with conttrast sensitivityFall assessment Falls clinic
N=400-600
Randomising n=300 Action plan Questionnaires Functional tests Excluded n=
Don’t meet the criteria n=
Don’t wish to partocipate n=
Other reasons n=
Control group – Fall consultant
n=150
Intervention group + Fall consultant
N=150
Analyze
n= Analyze
n= No thank you
N=
Follow up 3, 6 months n=
Questionnaires, Functional tests Drop outs n=
Follow up 3, 6 months n=
Questionnaires, Functional tests Drop outs n=
Next Step RCT
From standardized fall-assessment and multiple exercise and training programmes to self-control and responsibility.
Elderly Citizen/patient falls
A&E GP
Primary sector (district nurses and healthcare assistants) Health visitors Falls clinic
!#4)/.0,!.
,IFELONGTRAINING Healthcare coordinators Health
Centre &ALLS
CONSULTANTS
Exercise and training Hospital sector
Exercise and training Primary sector
Exercise and training Voluntary organisations
3ELFTRAINING 2ESPONSIBILITYANDCONTROL
From standardized fall-‐assessment to self-‐control and responsibility
Billede 6. Øjenbevægelser på computer- skærm fra undersøgelse med videobriller.
a) Overhovedet ikke b) noget bekymret c) lidt bekymret d) meget bekymret?
Under det næste besøg bliver deltageren undersøgt af fysioterapeuter og gennemgår yderligere ni tests af kroppen (figur 5), hvor bl.a. muskelstyrke, balanceevne og gangfunktion samt spørgsmål om fald og motivation for deltagelse i et træningsprogram undersøges. I nogle tilfælde udvikles individuelle hjemmebaserede træningsprogrammer, i andre tilfælde introduceres patienten til et specialiseret træningsprogram i klinikken eller findes uegnet til træning og afsluttes.
Træningsprogrammerne består af balance og styrketræning, enten på hold eller som et individuelt forløb med en ventetid på mellem 1-4 måneder. I løbet af træningsprogrammerne i klinikken spørger terapeuterne ind til, hvor meget deltagerne har trænet hjemme og måler deres muskelstyrke: de opmuntres til at fortsætte med det gode arbejde og måske arbejde lidt hårdere næste gang. Gennem træning opmuntres deltagerne af eksperter og andre deltagere til at overskride deres egne fysiske grænse og tage chancer under kontrollerede forhold. Fælles for holdtræningsprogrammerne er, at de løber over tre-fire måneder med to ugentlige fremmøder på klinikken. Nogle få deltagere fortsætter i træningsprogrammet i længere tid og andre afslutter før, der er gået tre måneder.
Figur 5. Oversigt over tests I det initiale besøg og flow I faldforebyggelsesprogrammet,
Figur 4. Flowdiagram over faldudredningsprogram med undersøgelser, konferencer og træningsprogrammer.
Indledende besøg: læge og sygeplejerske Omfattende faldudredningsundersøgelse
Sygeplejerske Læge Para kliniske tests
Anamnese + objektiv undersøgelser Anamnese + objektiv undersøgelser Blodprøver
Højde, vægt (BMI) Lord’s proprioception test Røntgen Blodtryk Mini Mental State Examination (MMSE) R-tests Interview of ADL Biotesiometer ECG
Reaktionstid Geriatric Depression Scale (GDS-5) Contrast sensitivity (Pelli Robson) Dix-Hallpike
Synstest (Snellen) IMPULS test Falls Efficacy Scale-International (FES-I) Sense of vibration
Interview om hjemmet og social netværk Romberg, dysdiadokinese, reflexes Finger-nose/knee-heel tests
Andet besøg: Fysioterapeut Anamnese + objektivt testbatteri
Berg’s balance scale Timed Up and Go (TUG) Dynamic gait Index (DGI)
Clinical Test of Sensory Organization and Balance (CTSIB) Functional Gait Assessment (FGA)
Motorisk øjenfunktionstest Vestibulo Ocular Reflex (VOR) Dynamic Visual Acuity Test (DVA) Limits of stability test and muscle strength
Tre spørgsmål om graden af motivation
Tværfaglig diagnostisk konference
Plan for behandling og træningsforløb baseret på alle kliniske og parakliniske undersøgelsesresultater
Hjemmebaseret individuelt træiningsprogram s
Lægekonsultation
Træningsprogram
Individuel eller gruppebaseret styrke-, balance- eller vestibuler træningsprogram
Tværfaglig forløbskonference Fortløbende evaluering af programmets proces
Afsluttende besøg Læge, sygeplejerske og/eller fysioterapeut
Opfølgning