General rights
Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights.
Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research.
You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain
You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately Downloaded from orbit.dtu.dk on: Mar 25, 2022
Nye ledelsesformer, sikkerhedskultur og forebyggelse af ulykker. - Hovedrapport
Richter, Anne
Publication date:
2001
Document Version
Også kaldet Forlagets PDF Link back to DTU Orbit
Citation (APA):
Richter, A. (2001). Nye ledelsesformer, sikkerhedskultur og forebyggelse af ulykker. - Hovedrapport. Byg Rapport Nr. R-016 http://www.byg.dtu.dk/publications/rapporter/byg-r016.pdf
Rapport BYG∙DTU R-016 2001
ISSN 1601-2917 ISBN 87-7877-071-8
Anne Richter
Nye ledelsesformer, sikkerhedskultur og forebyggelse af ulykker
Hovedrapport
D A N M A R K S T E K N I S K E UNIVERSITET
Nye ledelsesformer, sikkerhedskultur og
forebyggelse af ulykker
Hovedrapport Anne Richter
Department of Civil Engineering DTU-bygning 118 2800 Kgs. Lyngby http://www.byg.dtu.dk
Forord
Denne rapport sammenfatter erfaringer med det ulykkesforebyggende arbejde i 3 mellemstore danske virksomheder. Formålet har været at udvikle og afprøve ledelsesværktøjer og
fremgangsmåder, der fokuserer på at skabe en lærende sikkerhedskultur, som kan bidrage til at udvikle læring i sikkerhedsarbejdet. Udgangspunktet har været sikkerhedskulturen og de virksomhedspecifikke rammer for ulykkesforebyggelsen. På den baggrund er nye metoder introduceret og anvendt i samarbejde med medarbejdere og ledelse i virksomhederne.
Baggrunden for dette projekt, finansieret af Arbejdstilsynet, er en konstatering af at
arbejdsulykker fortsat er et stort problem i arbejdsmiljøet. Derfor er arbejdsulykker udpeget som et af de 5 områder, hvor den forebyggende indsats skal intensiveres, ifølge Arbejdsministeriets handlingsplan: “Rent arbejdsmiljø år 2005”.
De 3 case-virksomheder: Grønborg Forpakning, Blå Vogn A/S og De 3 K’er, hvis navne vi har anonymiseret, repræsenterer forskellige brancher indenfor fremstillingsindustrien. De har deltaget ud fra motiver om at få ny inspiration til ulykkesforebyggelsen. Vi har mødt stor imødekommenhed og interesse i virksomhederne. Vi retter hermed en varm tak til både ledelse, medarbejdere og sikkerhedsorganisationer for et meget lærerigt samarbejde, som vi håber andre kan blive inspireret af.
Som en del af rapporteringen udgives, foruden denne hovedrapport, en caserapport fra hver virksomhed. Caserapporterne giver en samlet fremstilling af empirien, belyst ved
sikkerhedskulturerne, produktionsvilkårerne og arbejdsmiljøarbejdet. Ligeledes beskrives de gennemførte forsøg med en ny type forebyggelse. Endelig udgives en pjece, der i korte træk opsummerer projektets værktøjer, illustreret med eksempler fra virksomhederne.
Vi har undervejs diskuteret projektets forløb med konsulenter i BST Århus, BST-gruppen Bjerringbro, BST Midtjylland, SAS BST, BST Lolland-Falster Aps, BST Kronjylland og
Jernbane BST samt med Kirsten Jørgensen i Arbejdstilsynet. En tak til alle for muligheden for at udveksle erfaringer og for interessen for sagen.
Projekttilrettelæggelse, dataindsamling og introduktion af de nye forebyggelsesværktøjer i virksomhederne er gennemført af Annette Kamp, Institut for Teknologi og Samfund/DTU, nu SFI. Herefter er projektet videreført og afrapporteret af Anne Richter, BYG.DTU. Christian Koch, BYG.DTU, har været projektleder. Heidi Engberg, samme sted, har skrevet caserapporten vedrørende De 3 K’er.
Projektets rapporter har været livligt diskuteret med Annette, Heidi og ikke mindst Christian.
Mange tak for den gode og engagerede kritik. Endelig også tak til Elsebet Frydendal Pedersen, DTU, der som ”udenforstående” i forhold til dette projekt, har givet gode kommentarer.
August 2001 Anne Richter
Indholdsfortegnelse
Forord ……… 1
Resume ………. 4
1. Indledning ……… 9
2. Sikkerhedskulturer ………. 11
Organisationskultur ………... 11
Funktionalistisk kulturforståelse ………. 11
Symbolsk fortolkningsorienteret kulturforståelse ………… 13
Socialforfatning og arbejdskultur ……… 16
Sikkerhedskultur ……… 18
Sikkerhedskultur som redskab ………. 19
Sikkerhedskultur som symbolsk fortolkningsramme …….. 20
Konklusion – om sikkerhedskulturens brede perspektiv …. 22 3. Metoder ……… 24
Projektets design ……… 24
Analysemetoder ………. 24
Kulturanalysens begreber og metoder ………. 25
”Ude i felten” – om fremgangsmåder ………. 29
4. Sikkerhedskulturer i 3 virksomheders sammenhænge ……… 32
Blå Vogn A/S ………. 32
Virksomhedens historie ……… 34
Ny ledelse og nye relationer kommer på banen …….…….. 34
Teknologi og organisationsstrukturer ……… 35
Socialforfatning og arbejdskulturer ……….. 35
Arbejdsmiljø og sikkerhedsarbejdet ………. 37
Sikkerhedskulturer ……… 38
Grønborg Forpakning ………. 43
Ny ledelse – relationerne ændrer karakter………. 43
Teknologi og organisationsstrukturer ……… 44
Socialforfatning og arbejdskulturer ………... 45
Arbejdsmiljø –og sikkerhedsarbejdet ……… 46
Sikkerhedskulturer ………. 47
De 3 K’er ………. 52
Ledelsesstilen forandres ………. 53
Teknologien og arbejdet ……… 54
Arbejdsmiljø –og sikkerhedsarbejdet ……… 55
Sikkerhedskulturer ………. 55
Sikkerhedskulturer i de 3 virksomheder – en sammenligning ……….. 59
Sikkerhedskulturernes forebyggelsespotentialer ………. 59
Strukturerne og de sociale relationer ……… 63
Konklusion – sikkerhedskultur i praksis ………. ……….. 66
5. Forebyggelse i et forandrings, –lærings –og ledelsesperspektiv …… 68
Begreber og metoder ……… 68
Forandringsledelse ………. 68
Den lærende organisation ………….………. 72
Ny ulykkesforebyggelse i praksis ……… 75
Forandringsledelse i de 2 virksomheder ……… 75
Lærende sikkerhedsarbejde ……… 77
Konklusion ……… 85
6. Om at gå i dybden – ka’ symbolismen bruges? ……… 88
Virksomhedscasene som eksempler ……….. 88
Om sikkerhedskulturanalysen ……… 89
7. Perspektiver på fremtidens ulykkesforebyggelse ………. 91
Mere viden!……….. ……….. 91
Ulykkesforebyggelsen må bredes ud! ………... 93
Indsatser i virksomheders sikkerhedsorganisationer ………. 94
Referencer ………. 96
Bilag: Interviewguides, eksempler ……….. 100
Resume
Dette projekt har haft til opgave at yde et bidrag til at indkredse sikkerhedskulturbegrebet og opnå viden om, hvilken rolle sikkerhedskultur spiller i ulykkesforebyggelsen. Dertil kommer, at projektet har arbejdet med nye former for ulykkesforebyggelse, hvor fokus har været på
anvendelsen af ledelses -og risikoanalyseværktøjer, der fremmer sikkerhed og lærende sikkerhedsarbejde.
De første kapitler omhandler begreber og metoder med vægt på sikkerhedskulturanalyse. I kapitel 4 analyseres de empiriske data fra de tre virksomheder ud fra et sikkerhedskultur-perspektiv, og der foretages en tværgående sammenligning af kulturer og arbejdsvilkår. Det sker for at indkredse sikkerhedskulturernes forebyggelses-potentialer. Eller, sagt på en anden måde, hvad der fremmer eller hæmmer sikkerheden.
I kapitel 5 belyses begreber og metoder vedrørende forandringsledelse og lærende sikkerhedsarbejde. Udfra denne ramme beskrives erfaringer med ulykkesforebyggende aktiviteter, gennemført i to virksomheder. Rapporten afsluttes med overvejelser om sikkerhedskulturanalyse og nogle tanker om, hvor der må sættes ind for at komme arbejdsulykkerne i forkøbet.
Hvad er sikkerhedskultur?
Sikkerhedskulturbegrebet tager udgangspunkt i organisationskulturteorier. Organisationskultur er præget af de to hovedstrømninger, funktionalisme og symbolisme. Metoden i dette projekt knytter an til symbolismen. Funktionalismen anvendes primært som et redskab til at give en ledelse anvisninger på, hvordan man kan fungere som rollemodel og fremme bestemte værdier i ønsket retning blandt organisationens medlemmer. Begreber som værdier, holdninger og normer er centrale. I praksis fokuserer funktionalismen typisk på én kultur i organisationen.
Organisationskultur indenfor den symbolistiske tradition forstår derimod organisationer som flerkulturelle. – Idet synsvinklen er, at der er forskellige arbejdsfællesskaber, der hver især forholder sig til den virkelighed de er i, og et stykke ad vejen tolker fænomener forskelligt.
Organisationer forstås heller ikke som lukkede rum. Organisationsmedlemmerne er også en del af kulturer udenfor virksomheden. Det kan eksempelvis være profession, social gruppe, eller andre eksterne netværk. Af den grund kan de enkelte aktører være bærere af flere kulturer, som træder frem i en bestemt kontekst. Ligesom træk af samme kulturer kan genfindes indenfor forskellige lag i organisationen.
Kultur udtrykkes via de fælles forståelser, der giver mening og begrunder, hvorfor man gør, som man gør. Centrale begreber i symbolistisk kulturanalyse er fysiske symboler, handlingssymboler og verbale symboler. Vi har lagt mest vægt på verbale symboler, ofte udtrykt metaforisk. Ved hjælp af metaforer, f.eks. ”der er højt til loftet hos os”, formidles hovedindholdet af en opfattelse på en enkel og sigende måde.
Organisationens kultur må forstås indenfor rammen af de materielle betingelser så som, organisationen og arbejdsdelingen, ledelsesformerne og produktionsvilkårene. De sociale processer, der gennem historien har aflejret sig i ledelsens og de ansattes erfaringer og dannet praksis for hvordan man samarbejder og løser konflikter, er en anden baggrund, som kan bidrage til at forstå organisations –og arbejdskulturen.
Inspireret af denne tilgang til organisationskultur fokuseres på den side, som handler om
sikkerhedskultur. Også på sikkerhedskulturområdet er der i den internationale ulykkesforskning nogle skillelinjer mellem en funktionalistisk og en symbolistisk orientering. Der pågår en debat om hvordan sikkerhedskultur kan defineres og måles.
Opfattelser og håndtering af risici såvel ”på gulvet”, som blandt arbejdsledere,
produktionsteknikere, planlæggere og i topledelsen, sætter dagsordenen for hvordan, der forebygges. Perspektivet i dette projekt er at forstå og bringe deltagerne i dialog om de
betydninger, risiko og ulykker tillægges. Det er nemlig ledetråden for, hvordan man forholder sig i praksis. Forsøgene med nye former for ulykkesforebyggelse i virksomhederne, tager således afsæt i sikkerhedskulturerne.
Inspireret af den symbolistiske kulturanalyses forståelsesramme, præsenteres følgende
definition: Sikkerhedskultur er de fælles og lærte meninger, oplevelser og forståelser – udtrykt i delvis symbolsk form – som, i samspil med organisationens strukturer og kontrolsystemer, skaber handlingsbegrundelser, der har betydning for risiko, ulykker og forebyggelse.
Mødet med sikkerhedskulturer i 3 virksomheder
Blå Vogn A/S, Grønborg Forpakning og De 3 K’er har det til fælles, at de har været gennem store ændringer i ledelseskoncepterne og/eller teknologisk. Der har været omfattende udskiftninger i ledelserne, fleksibilisering og ordrestyret produktion er på dagsordenen.
I alle 3 virksomheder har de nye ledere lagt op til udvikling af arbejdets organisering henimod bredere jobs og udvikling af kvalifikationerne, som middel til fleksibilisering. Men der er store forskelle på, hvordan det er udmøntet, og hvor langt man er nået. I Blå Vogn har strategien kun få år på bagen, og arbejdskulturen er præget af den tidligere ledelses autoritære stil. Men man er så småt i gang med jobrotation og en bedre dialog. I Grønborg har udviklingen stået på i flere år, og den nye ledelsesstil er mødt af ansatte, der har set perspektiver i at ændre på arbejdsdelingen og opnå indflydelse i arbejdet, hvor også det psykiske arbejdsmiljø var på programmet. I De 3 K’er er der en ”fjern” topledelse, som man ikke kan komme i dialog med om arbejdsmiljøforhold.
På arbejdsmiljøområdet lever virksomhederne op til lovgivningen hvad angår organiseringen, ligesom der laves APV, ulykkesstatstik og udredninger efter arbejdsulykker.
Ulykkesfrekvenserne ligger ca. på branchernes gennemsnit. Det konkrete arbejdsmiljøarbejde i sikkerhedsgrupperne er dog ret forskelligt.
Vi mødte 10 sikkerhedskulturer i disse virksomheder. De er sammenfattet i følgende teoretiske metaforer:
Blå Vogn A/S: Grønborg Forpakning: De 3 K’er:
- Maskinteknikkultur - Producentkultur - Rugbyspilkultur
- Vovehalskultur - Den sociale kultur - Ensom sikkerhedskamp-kultur - Politimandskultur - Læremesterkultur - Skyttegravskultur
- Folkestyrekultur
Som disse metaforer signalerer, indeholder sikkerhedskulturerne forskellige tolkninger og måder at forholde sig til risiko og forebyggelse. Sikkerhedskulturerne, eller elementer af dem går på tværs af organisationshierarkiet og findes i såvel topledelsen, som blandt arbejdsledere og
operatører. Tendensen er, at sikkerhedskulturer der er reaktivt eller proaktivt orienteret oftest ses blandt sikkerhedsorganisations-medlemmer, men ikke kun.
Nogle af de virksomhedsspecifikke forhold, der er med til at skabe disse sikkerhedskulturer er blandt andet graden af arbejdsdeling, traditioner for medarbejderdeltagelse samt selve arbejdets mening og værdi for de pågældende medarbejdere og ledere. Men sikkerhedskulturen er også blevet dannet via interaktion med kulturer udenfor virksomheden, eksempelvis organisationer, professionelle netværk og ”arbejdsmiljøapparatet”.
Om ledelsesværktøjer der fremmer et lærende sikkerhedsarbejde
Lærende sikkerhedsarbejde ses i dette projekt som et centralt mål for mere kontinuerligt at give forebyggelsen et løft. Således at organisationens medlemmer får kompetence til at håndtere nye typer sikkerhedsproblemer, og ændrede vilkår i virksomheden. Denne tilgang indebærer typisk en forandringsproces i forhold til hidtidig praksis vedrørende arbejdsulykker.
Topledelsen ser det som en central opgave at stå i spidsen for forandringer i virksomheden.
Forstås ledelse som en funktion, kan flere imidlertid meget vel stå for at udvikle og konkretisere indholdet i et nyt program for ulykkesforebyggelse. Ledelsesopgaven er at bidrage til at skabe rammerne for et læringsrum, hvor organisationens kompetancer til at håndtere både
sikkerhedsspørgsmål og forandringsprocesser udvikles. De anvendte ledelsesværktøjer er inspireret af begreber om lærende organisation, forandringsledelse og politisk proces.
Læring er en social proces, hvorunder f.eks. vaner og rutiner, som typisk er tavs viden, italesættes. Handling rettes mod at eksperimentere med nye former for ulykkesforebyggelse.
Forandringsprocessen, der bringer forskellige aktører i interaktion, er en politisk proces. Ingen besidder alene al nødvendig viden. Ingen løsninger på forhånd givne. Udfordringen er at gøre konfliktende synspunkter legitime, så der åbnes for nye blik på styrker og svagheder ved hidtidig praksis. Målet er gradvist at nå frem til en ny konsensus om sikkerhed.
Ideen i projektets forandringsdel har været skabe et læringsrum for refleksion og handling, hvor forskellige aktørers perspektiver og rationaler kom på bordet. De forskellige betydninger knyttet
til risiko og forebyggelse kunne faktisk diskuteres, og det blev lettere at finde forebyggende løsninger, der var realistiske og troværdige bredt i virksomheden.
Der blev etableret koalitioner, der var bredere end sikkerhedsorganisationen. De udviklede og bar det nye program for ulykkesforebyggelse igennem. I Blå Vogn var det en ledelsesdreven koalition, mens det i Grønborg var en hovedsageligt medarbejderdreven koalition. Koalitionerne rummede forskellige sikkerhedskulturer. Der var på den ene side nogle muligheder for bedre forebyggelse, men på den anden side også nogle barrierer. Nogle sikkerhedskulturer indeholdt barrierer, f.eks. via accept af risiko, eller fokus på at finde skyldige. Indenfor andre
sikkerhedskulturer opfattedes risiko som uacceptabel og mulig at forebygge.
To medarbejderinvolverende forebyggelsesværktøjer blev anvendt. Resultaterne blev formuleret i handlingsplaner. Det nye for virksomhederne var dels at involvere en bredere kreds i
analyserne og dels at se på risiko ”på forkanten” – før ulykkerne opstår. Der blev sat ulykkesforebyggende tiltag i gang i begge virksomheder. I de store linjer har der været engagement i sagen og tilfredshed med forløb og metoder. De fleste involverede mente, det havde været lærerigt. Men der har været forskel på læringsmulighederne og på, hvor godt det lærende sikkerhedsarbejde er blevet forankret.
Som direkte eller måske indirekte konsekvens af aktiviteterne er antallet af arbejdsulykker reduceret i begge virksomhederne gennem projektperioden.
Hvad sikkerhedskultur kan fortælle og bruges til:
Sikkerhedskulturanalysen, inspireret af begreber og metoder fra den symbolistiske organisationskulturteori, er en ny tilgang til at forstå og handle i arbejdsmiljø -og sikkerhedsarbejdet.
Erfaringerne fra dette projekt er, at opmærksomhed på sikkerhedskultur kan give en dybere indsigt i forebyggelsens dilemmaer. Dermed kan sikkerhedskultur vise vejen til relevant forebyggelse.
1. Indsigt i virksomhedens sikkerhedskulturer kan give ledelse, medarbejdere og SiO- medlemmer ny inspiration til at arbejde med risiko og sikkerhed. Sikkerhedskultur- analysen åbner op for at sætte divergerende opfattelser af risiko i tale. Ligesom det bliver lettere at forstå og arbejde med ressourcer og barrierer i ulykkesforebyggelsen. Dermed kan der peges på, hvad forebyggelsen må rette sig imod, og hvordan virksomheden bedst griber indsatsen an.
2. Lydhørhed overfor sikkerhedskultur kan gøre det, der forekommer ambivalent, forståeligt.
Modstridende opfattelser af risiko bunder som regel i rationaler, der er betydningsfulde for de pågældende. Første skridt mod mere effektive forebyggende tiltag kan være at etablere et rum for lærende sikkerhedsarbejde, hvor der tales om og tænkes over forskelligartede versioner af arbejdssituationens praksis og problemer.
3. Sikkerhedskulturanalyser eller opmærksomhed på sikkerhedskultur kan bidrage til at målrette sikkerhedskampagner og sikkerhedsaktiviteter. Således at budskaber og sprog bliver relevante og troværdige for målgruppen.
4. Sikkerhedskulturanalysen er et værktøj, der kan hjælpe arbejdsmiljøkonsulenter til at forstå virksomheden og aktørernes virkelighed og forhold, der fremmer eller hæmmer ulykkesforebyggelsen. Den kan også være en hjælp til at finde forebyggelsesstrategier - og metoder, der ”passer til” den pågældende virksomhed. Ligesom analysen kan vise, hvilke koalitioner og andre aktører, der må bringes i spil.
Alt i alt kan en forståelse af, hvad sikkerhed betyder for ledere og medarbejdere i konkrete arbejdsmæssige sammenhænge tilføre sikkerhedsarbejdet nye ressourcer og ny inspiration. Det er vores indtryk, at diskussioner om sikkerhedskulturer i case-virksomhederne, har ført til større engagement og lyst til at tage seriøst fat om forebyggelsen. Blandt andet via en kritisk dialog om visse opfattelser af sikkerhed kunne være myter. Eksempelvis:
• Hvis maskinerne er sikre, er der ingen risiko - ?
• Der er styr på sikkerheden, alt registreres - ?
• Man kan ikke forhindre at operatørerne dummer sig - ?
• Maskindirektivet er garant for sikkerhed - ?
1. Indledning
Forprojektet til dette projekt, “Arbejdsulykker i dansk industri - nye strukturer, sikkerhedskultur eller ulykkesfugle?” (Kamp og Koch 1998) leverer en oversigt over centrale dele af den
internationale ulykkesforskning og nogle af de ulykkesteorier og modeller, der har været på banen gennem årene. Siden 70’erne har fokuseringen bevæget sig fra teknisk risikovurdering, over en human factors tilgang orienteret mod menneskelig adfærd samt forsøg på bedre menneske-maskindesign, mod - i 90’erne - indpasningen af sikkerhedsledelsessystemer i virksomhedens organisation. I de senere år har der været af en begyndende kritik af, tendensen til fo r ensidigt at fokusere på fejl eller mangler knyttet til enten teknik, adfærd eller systemer.
Selvom disse tilgange hver især er væsentlige i forebyggelsen, kan der ske ulykker alligevel. På den baggrund har der været en stigende interesse for sikkerhedskulturens betydning.
I Danmark har ulykkesforekomsten gennem de seneste mange år svinget omkring et nogenlunde stabilt niveau på ca. 50.000 ulykker om året. Dertil kommer, at indberetninger fra skadestuerne tyder på, at det reelle antal er mindst dobbelt så højt. Der har været, og er en indsats i
virksomhederne, rettet mod at holde øje med ulykkerne via statistikker og mod ad hoc-præget forebyggelse, når ulykken har været ude. Men der ser altså ikke ud til at være tilstrækkeligt til at reducere antallet af arbejdsulykker. Noget tyder således på, at der er behov for at gå nye veje, hvis vi skal komme flere af arbejdsulykkerne til livs.
Dette projekt tager bolden op, idet følgende problemstillinger søges belyst:
- Hvad ligger der i sikkerhedskulturbegrebet, og hvilken rolle spiller sikkerhedskulturen for håndteringen af risici og for forebyggelse?
- Hvordan kan ledelsesværktøjer - der fremmer sikkerhed, og som er orienteret mod et lærende sikkerhedsarbejde - indpasses i virksomhedens organisationsstrukturer og sociale praksis, der finder udtryk gennem arbejds –og sikkerhedskulturen?
- Er læringsbaserede ulykkesforebyggende metoder, udviklet i andre lande, anvendelige i en virksomhedsnær dansk sammenhæng?
- Kan disse nye tilgange og metoder give ulykkesforebyggelsen et løft, og hvad er erfaringerne med det?
Sikkerhedskulturen finder udtryk i alle lag i virksomheden. Den begrunder, hvilken prioritering sikkerhed gives i konstruktionsfasen og under teknologi-implementering. Ligesom
sikkerhedskulturen er indlejret i begrundelserne for at handle sikkert, henholdsvis usikkert i produktionen. Det kan være, der er indbygget risici i maskinerne eller, at folk tager en risiko, men hvorfor? Noget tyder på, at det er relevant at se bredere på, hvordan arbejdet er skruet sammen og på, hvordan forskellige lag i organisationen tolker og forholder sig til
sikkerhedsspørgsmål.
Arbejdet med sikkerhedskultur kan problematisere det, der tages for givet. Vi er typisk blinde for vores egen kultur. Mange hverdagsopfattelser –og handlinger er selvfølgelige. En lang række af dagligdagens rutiner virker naturlige, og vi tænker ikke nærmere over dem. Det gælder også i arbejdssituationen og i måden, vi forholder os til risici. Der er dannet nogle vaner, som vi ikke sætter spørgsmålstegn ved. Vi gør som man plejer, idet erfaringen har vist at det er relevant, og det plejer at gå godt.
Når det gælder ulykker er det jo – heldigvis – sådan, at de ikke sker hele tiden. Derfor er der heller ikke i det daglige arbejde stadige anledninger til at reflektere over uheld. Problemet er bare, at det pludselig kan gå galt. – Forebyggelsen må altså tage udgangspunkt i den faktiske praksis og opfattelser af risici, som findes i virksomheden. Samtidig må forebyggelsen orientere sig mod at frembringe ny erkendelse, der er grundlaget for en ny praksis.
Også forhold udenfor virksomhederne har indflydelse på, hvordan sikkerheden opfattes og håndteres og på, hvordan sikkerhedsarbejdet udvikler sig lokalt. Det gælder eksempelvis virksomhedens situation på markedet. Ligesom budskaber fra andre aktører på
arbejdsmiljøområdet kan øve indflydelse. Disse eksterne betingelser kan både tilføre muligheder eller udgøre barrierer i en forebyggelsesindsats.
Projektets tilgang indpasses i virksomhedernes vilkår, som i dagens Danmark typisk er præget af konkurrencehensyn, der kræver bestandige forandringer. Derfor orienterer mange
produktionsvirksomheder sig mod at udvikle samarbejds –og ledelsesformer, som fokuserer på udvikling af medarbejdernes viden og kompetencer.
Dermed sker der opbrud i hidtidige normer og handlemåder i relationerne mellem ledelse og ansatte og i måden, man forholder sig til arbejdet. Af samme årsager må man forvente, at sikkerhedskulturerne ligger i et brydningsfelt mellem hidtidige traditioner og de nye udfordringer.
De ulykkesforebyggende ledelsesværktøjer anvendt i dette projekt, tager udgangspunkt i disse tendenser. En forståelse af forandringsledelse –og forandringsprocesser, forventes at kunne bidrage til at udvikle og forankre lærende sikkerhedsarbejde blandt de ansvarlige og de, der berøres af risiko, sikkerhed og arbejdsulykker.
Resten af denne rapport handler om disse – for arbejdsulykker - centrale problemstillinger.
2. Sikkerhedskulturer
Blandt internationale ulykkesforskere (f.eks. Cox & Flin 1998, Guldenmund 2000, Hale &
Hovden 1998, Pidgeon 1998) er der stor enighed om, at kulturelle forhold spiller en afgørende rolle for sikkerheden. Det er specielt kommet i fokus siden diskussionen efter Tjernobyl katastrofen, hvor sikkerhedskultur blev betonet som en vigtig forklarende faktor.
Inspireret heraf og af den stigende interesse for organisationskulturens betydning i
forandringsprocesser (f.eks. Parker 2000), relaterer projektet sig til forståelsen, at det, at skabe en ny praksis omkring forebyggelse af ulykker, kræver viden om og forandring af
sikkerhedskulturen. Sikkerhedskulturen sættes altså i centrum i bestræbelsen på at forstå og udvikle den nuværende praksis. Under gennemførelsen af en ny forebyggelsespraksis forholder projektet sig også til litteraturen om forandringsledelse, politiske processer og lærende
organisation. Men det vender vi tilbage til i kapitel 5.
Udviklingen af et anvendeligt begrebsapparat vedrørende sikkerhedskultur er imidlertid endnu i sin vorden såvel internationalt som i Danmark.
En af dette projekts opgaver har derfor været, at bidrage til at udvikle en metode til
sikkerhedskulturanalyse, der kan anvendes i en arbejdspladsorienteret sammenhæng, hvor sigtet er at forbedre forebyggelsen. Vi har ladet os inspirere af antropologien og organisations- sociologien, og knytter også an til et nyligt afsluttet examensprojekt på DTU om
sikkerhedskulturer (Engberg, 1999).
I dette kapitel redegøres for det anvendte kulturbegreb og den side af kulturen i en organisation, som forholder sig til opfattelser og handlemåder omkring risici og ulykker: sikkerhedskulturen.
Organisationskultur
Der eksisterer 2 hovedorienteringer på organisationskultur-feltet: den funktionalistiske og den symbolsk fortolkningsorienterede. De belyses i det følgende. Hvor udenlandsk litteratur er citeret, er det egne oversættelser, i et forsøg på at gøre teksten læsevenlig.
Funktionalistisk kulturforståelse
Den funktionalistiske tilgang ser på organisationens kultur udfra de funktioner, den varetager i organisationen. Kulturen forstås som en mekanisme, der har en integrerende funktion, som binder organisationen sammen, og ses som et redskab til at sikre virksomhedens overlevelse. Et hyppigt anvendt udtryk er, at kultur kan sammenfattes i ”the way we do business here”. Kultur er tæt sammenvævet med ledelse: ”Når man undersøger det nærmere, er kultur og lederskab to sider af samme sag, og ingen af dem kan i virkeligheden forstås isoleret.” (Schein, 1986:9, i Schultz, l990).
Peters og Waterman (i Parker 2000), der er markante eksponenter for instrumentel funktionalisme udgav i 1982 ”In Search of Excellence”. Det var en af de senere af en lang række bøger
omhandlende universelt gyldige forholdsregler for, hvordan virksomheder opnår succes. Den blev meget populær i ledelseskredse. Forfatterne argumenterede for, at store firmaer – Hewlett- Packard, McDonald’s etc. – de havde studeret, var gennemsyret af myter, historier og ceremonier som havde en forstærkende effekt på centrale værdier, så som forholdet til kunderne, innovation, produktivitet o.s.v. De argumenterede for, at der var mindre brug for bureaukratisk regelstyring, når alle i virksomheden havde samme ”filosofi”.
Disse forfattere er imidlertid efterfølgende blevet kritiseret for kvaliteten af deres studier (Parker 2000: 17), herunder at de udelukkende har interviewet topledelserne og yderst sjældent
mellemledelse eller fabriksgulvet. Derfor har det heller ikke været muligt for dem, at tage forbehold overfor om den type kulturforandring, der advokeres for, reelt har afstedkommet de fundne ”fantastiske resultater”, eller om der har været andre faktorer på spil.
Schein (i Parker 2000: 65) leverer en mere socialpsykologisk tilgang til funktionalistisk
kulturteori. Han argumenterer for, at man må kende mere til, hvad der foregår i organisationen, hvis man vil fortælle ledelsen hvad de skal gøre. Han har haft stor indflydelse på
organisationskulturbegrebet, og mener at kernen i kulturen er de grundlæggende antagelser om den menneskelige natur, aktivitet, relationer, forholdet til omverdenen, virkeligheden, sandhed og tid og rum. – Antagelser, som i stor udstrækning er ubevidste.
Han definerer kultur som: ”et mønster af grundlæggende antagelser – opfundet og opdaget eller udviklet af en bestemt gruppe i takt med at den lærer at forholde sig til problemer med ekstern tilpasnig eller intern integration – som har fungeret godt nok til at blive opfattet som troværdig, og som derfor kan læres af nye medlemmer som den korrekte måde at opfatte, tænke og føle i forhold til de aktuelle problemer.” (Schein 1985)
Kulturen dannes således, ifølge Schein, gennem gruppelæring, og den fælles historie. Ikke mindst kritiske begivenheder er centrale. Han tillægger lederen stor betydning for
organisationens kultur, og peger på lederens muligheder for at tage initiativer, hans funktion som rollemodel, hans muligheder for at fremme visse værdier ved belønning eller sanktion, gennem rekruttering og organisationsdesign.
Fælles for den funktionalistiske retning er er kulturbegreb, som er præget af harmoni, konsistens og klarhed. Skønt tilgangen ikke udelukker at se på sub – eller modkulturer, sker det sjældent i praksis. Ligesom kulturens forbindelser til det omgivende samfund ikke behandles.
Organisationens mål opfattes som givne og fastlagte udenfor kulturen, og opfattelsen af konsensus omkring opnåelse af fælles mål problematiseres ikke (Kamp 1998).
I denne søgen efter fællesnævneren for kulturen, fremstår resultatet, de fælles værdier, som meget generelle og abstrakte. Ser vi på organisationer i praksis, viser det sig næsten altid at der ikke er konsensus omkring værdier. De tillægges forskellig betydning og tolkes forskelligt såvel internt i ledelseslagene som blandt medarbejdere.
Udfra vores erfaringer, - i arbejdsmiljø –og sikkerhedsarbejdet - kan der sættes spørgsmålstegn ved, om organisationers medlemmer deler normer, filosofier og værdier vedrørende
arbejdsmiljø. Det etiske spørgsmål, der ligger bag intentionerne om at styre andres adfærd, kan også diskuteres.
Symbolsk fortolkningsorienteret kulturforståelse
Symbolismen adskiller sig fra funktiontionalisme, idet symbolismen forkaster, at der eksisterer grundlæggende og fælles antagelser i organisationer.
Hvor funktionalismen i praksis overvejende fokuserer på organisationkultur som redskab til at fremme mere effektiv ledelse, er fokus for den symbolistiske tilgang, som vi har ladet os inspirere af, en bredere forståelse af livet og arbejdet i organisationer. Både positive og negative træk i organisationen søges indfanget, og der sættes spørgsmålstegn ved det, der tages for givet eller forekommer naturligt. Tilgangen lægger op til at reflektere kritisk over antagelser og tolkninger af sociale forhold (Alvesson 1993).
I denne forståelse er kultur et perspektiv, som kan belyse forskellige fænomener i organisationen, dens strukturer, konfliktløsning mv. Kultur er altså ikke noget organisationen ”har”, eller som kan tilføres af en dominerende gruppe på simpel vis. Kultur er indvævet i alle sociale strukturer (Kamp 1998).
Der findes forskellige retninger indenfor den symbolistiske skole. Kultur-antropologen Geertz (1993) har udviklet den symbolske retning, og har haft stor gennemslagskraft indenfor studier af kultur i organisationer. Han interesserer sig for symbolsystemer, og understreger, at tænkning ikke kun er noget, der ”sker inde i hovedet”, men også er omgang med vigtige fælles symboler, som bruges til at give mening til folks erfaringer og oplevelser. Symboler og mening er altså kollektive, noget der sker ”between the heads” (Kamp 1998). Kulturanalyser i den symbolske retning giver sig ikke ud for at være udtømmende eller endegyldige, men fokuserer på netværk af lokal meningsdannelse.
Geertz understreger, at kulturanalyse ikke skal underordne de sociale betingelser, så ”alt” bliver kultur. Kultur kan heller ikke opfattes som noget, der på simpel vis afspejler den sociale struktur.
De to systemer er ikke nødvendigvis velintegrerede og i harmoni. Man må derfor skelne klart mellem det sociale og det kulturelle system, så der åbnes op for at man kan se en eventuel spænding mellem kultur og social struktur.
Antagelsen i det symbolske paradigme er at mennesket aktivt skaber sin egen virkelighed.
Fænomener er ikke fakta, som vi blot reagerer på. De er derimod sociale definitioner, hvor mennesket handler ud fra sin definition. Netop fordi mennesket antages at være aktiv skaber af sin egen virkelighed, bliver det afgørende at forstå de meningsskabende processer, der er knyttet til handlinger. I dette perspektiv er organisationer menneskelige systemer, - skabt af mennesker.
Handlinger foregår ikke ud fra mekaniske årsags-virkningsforhold eller funktionel hensigtsmæssighed. Handlinger må snarere ses ud fra sociale forestillinger om, hvilken
betydning forskellige handlinger har for organisationens medlemmer. Jo mere komplekse ting, begivenheder og handlinger er, des flere muligheder for meningsdannelse åbner de op for (Schultz: 70, 1990).
Mennesket skaber imidlertid ikke kun sin egen virkelighed, vi skabes også af den, hvilket blandt andre den svenske organisationskulturforsker, Mats Alvesson påpeger.
Alvesson (1993) er kritisk overfor et ensidigt fokus på symboler. Analysen kan forvrides, fordi interessen med denne tilgang overvejende rettes mod det specielle – den iøjnefaldende ceremoni, myte, etc – frem for mod det dagligdags. Han understreger vigtigheden af at se på både det sociale system og det kulturelle, og citerer Mumby (1988 ): ”Kultur skabes ikke i et
socioøkonomisk vakuum, men er produceret af og reproducerer de materielle betingelser, som skabes af det sociale systems politiske og sociale strukturer.” Men som Geertz påpeger han, at ingen af systemerne direkte kan afledes af hinanden. Systemerne skal studeres adskilt, men samspillet er interessant.
Vi har ladet os inspirere af Alvessons (1993) definition: ”Kultur er bredt set den fælles og lærte verden af oplevelser, meninger, værdier og forståelser, som informerer mennesker og som udtrykkes, reproduceres og kommunikeres i delvis symbolsk form”, og er ledetråden eller
”guiden” for vores handlinger. Kultur er kilde til fællesskabsfølelse, tilhørsforhold og gensidig forståelse. Kultur og socialisering dannes i fællesskaber, ”uden kultur er socialisering ikke mulig, og uden socialisering ville der ikke være bærere af kulturen” (Alvesson 1993:38).
Alvesson (1993: 33) problematiserer den funktionalistik orienterede ”corporate culture”skoles forslag om at et sæt normer og værdier kan indføres på virksomhedsplan, med den funktion at påvirke adfærd og ydelse. Arbejdsmæssige normer er nemlig snarere tæt knyttet til varierende omstændigheder i forskellige dele af virksomheden. Jobbets karakter, den horisontale og
vertikale arbejdsdeling, belønningsstrukturer, ansattes alder, køn, kvalifikationer og interesser har formentlig større betydning for, hvordan man fortolker virkeligheden og agerer. Han konkluderer hermed, at ”corporate culture” skolens orientering mod at påvirke arbejdsvillighed –og adfærd formentlig har begrænset direkte indflydelse på medlemmernes handlen og dermed på en organisations effektivitet.
Vi vælger at fokusere på de sider af kultur i en organisation, som kan indfange den subjektive tolkning af opgaver og situationer, der findes blandt medlemmer i forskellige grupper. Der kan være kulturelle elementer, som tages for givet, låst i vaner og traditioner. Basale værdier og forståelser, er ikke nødvendigvis bevidste og fælles formulerede, men må gøres til genstand for fælles refleksion. Det mener vi er en forudsætning for at udvikle en ny praksis.
Kultur – struktur
Vi har været inde på relationen mellem struktur og kultur, og skal her uddybe det lidt mere, med reference til Alvesson (1993) og Geertz.
Kulturstudier må ikke reduceres til ren ideforståelse, der ”overfokuserer” på forståelser,
betydninger, symboler mv. Nogle kulturstudier, der vægter tolkningen af ceremonier og ritualer,
”glemmer”, at folk i virksomheden også, og vel primært, har arbejdet som central aktivitet.
Arbejdssituation og arbejdsaktiviteter er væsentlige, hvis man vil forstå organisationens kultur(er).
Geertz (1973: 144 – 5) foreslår at vi opfatter kultur som ”det ordnede system af meninger og symboler, indenfor hvilken social interaktion finder sted”, og social struktur som ”selve mønstret for interaktion”: ”På det ene plan har vi referencerammen for opfattelser, symboler og værdier, som folk bruger til at definere deres verden, udtrykke deres følelser og foretage vurderinger. På det andet plan har vi den kontinuerlige interaktionsproces, som vi i den vedholdende form kalder social struktur. Kultur er det stof, meninger er lavet af, og som folk bruger til at fortolke deres erfaringer og guide deres handlinger. Social struktur er handlingens form, dvs det aktuelt eksisterende netværk af sociale relationer.”
Sagt med andre ord, er der på den ene side en materiel verden og en social struktur – teknologi, arbejdsorganisering, arbejdsmiljø – og på den anden måder at forstå, fortolke og handle på – kulturen. Struktur og kultur påvirker gensidigt hinanden, men der er ingen simpel årsags- virkningsrelation mellem dem. Kultur er altså hverken under –eller overordnet i forhold til struktur, men er et redskab til at forstå forskellige fænomener.
Store og små kulturer i samspil
Alvessons teoriramme argumenterer overbevisende for, at enhedskultur, som enestående for en organisation, er et særsyn.
Van Maanen og Barley (i Alvesson 1993: 76) konstaterer at enhedskulturer i organisationer
”fremtræder, når alle medlemmer af organisationen stilles overfor nogenlunde de samme
problemer, når alle kommunikerer med næsten alle andre, og når hvert medlem optager et fælles sæt forståelser for, hvordan korrekt og fælles anerkendt adfærd udmøntes.” Det forekommer formentlig ganske sjældent.
Flere kulturforskere beskæftiger sig med subkulturer, eller lokale kulturer i organisationer, som, iflg. Van Maanen og Barley (ibid) dannes når et antal af følgende forudsætninger er til stede:
- hierakisk og vertikal arbejdsdeling
- teknologisk fornyelse (som skaber nye gruppekonstallationer)
- ideologisk differentiering (f.eks. når nogle folk optager nye ideologier om arbejde) - modkulturer (oppositioner)
- karriere filtre (når man bevæger sig opad i hierakiet, og f.eks. optager nye kulturer) De påpeger, at kun når båndene mellem gruppemedlemmerne internt er lige så stærke som båndene til externe grupper, er der mulighed for at der udvikles en bredere kollektiv kultur.
Alvesson (ibid) argumenterer imidlertid for, at man ikke kan begrænse sig til det lokale niveau i forståelsen af kulturens dybere aspekter. Bredere og historisk forankrede ideer er også på spil.
Værdier og opfattelser af arbejde, hierakiske og sociale relationer er præget af nationale kulturer, klassekulturer og professionskulturer, ligesom køn og alder formentlig spiller ind.
Det kalder han de store kulturer (”great culture”). Man kan genfinde visse kulturelle fællestræk, som er specielle for et større kollektiv. Det kan eksempelvis være indenfor en profession, et afgrænset idefællesskab indeholdt i samfundet, - f.eks. ”arbejdsmiljø-apparatet”, en
interesseorganisation eller bevægelse.
Han foreslår begrebet, kulturel trafik (cultural traffic), som ikke kun forholder sig til rekruttering og socialisering af nye gruppemedlemmer, men til at organisationens medlemmer også er borgere og under indflydelse af samfundsmæssige kulturer. Som sådanne påvirkes folk ikke kun udenfor, men også indenfor deres arbejdspladser af en eller flere store kulturer.
Multiple konfigurationer
Dette begreb er udviklet af Alvesson (1993: 107-8 og 117-118), idet han tager afstand fra den konventionelle tolkning af organisationer, som havende en homogen kultur eller klart afgrænsede subkulturer. Han foreslår i stedet en differentieret kulturtolkning, som indebærer at forskellige slags fænomener, som umiddelbart forekommer paradoksale og modsigelsesfulde, bliver mere forståelige. Forskellige typer kulturelt tilhørsforhold - professionelt, organisatorisk,
samfundsmæssigt - kan være forklaringen på forskellige forståelser i arbejdsfællesskaber, i organisationen og i situationen.
Dette perspektiv betyder, at man ikke skal forsøge at indkredse bestemte grupper, der er eller bærer én kultur. Medarbejdere og ledelse trækker snarere i større eller mindre grad på bestemte forståelser, opstået i deres praksis, i deres interne og eksterne netværk og gennem sociale relationer generelt. I det moderne samfund, hvor vi påvirkes fra mange sider, kan den enkelte person eller gruppe være bærer af flere kulturer, som giver er tvetydigt billede. Men da kulturen også har en materiel basis, hvor de praktiske erfaringer udvikles, må vi på den anden side regne med at bestemte kulturer primært er knyttet til bestemte grupper.
Socialforfatning og arbejdskultur
I forlængelse af Alvessons og Geertz’ forståelse af kultur belyses nu nogle begreber, der sætter kulturen i relation til nogle betydningsfulde træk, der konstituerer opfattelsen af arbejde.
Socialforfatning
For at definere centrale temaer i en bredere kulturanalyse anvender vi Hildebrandt og Seltz’
(1989) begreb om socialforfatning. Socialforfatningen handler om de fælles implicitte normer og værdier – arbejdskulturen – der har rødder i væsentlige arbejdspolitiske forhold, nemlig:
- Deltagelse: Hvilke emner, hvilke deltagelsesformer
- Konfliktløsning: Typer af problemer, indenfor og mellem forskellige grupper, løsningsformer så som dialog, forhandling, regler
- Arbejdsydelse: Kvantitativt og kvalitativt. Incitamenter: Løn, uddannelse, forfremmelse, fyringer
- Ansættelse: Tilknytning til virksomheden, loyalitet, rationaliseringsstrategier
- Forhold til arbejdet: Mening, kvalitet i arbejdet, faglighed, identitet, relationer til teknologi I dette projekt har vi lagt størst vægt på den femte pind: Forhold til arbejdet, fordi vi i vores foreløbige konfrontation med ulykkesområdet, mener der er en tæt sammenhæng mellem den subjektive forståelse af arbejdet, og forståelse og praksis omkring ulykker.
Der er desuden to kvaliteter i Hildebrandts forståelse, der er værd at hæfte sig ved. For det første dannes socialforfatningen via forhandlinger, kompromisser og konflikter i organisationen. Det vil sige, der opereres med en forståelse af organisationen som præget af hvilende og aktive konflikter. – Forstået som sociale processer, hvorunder flere opfattelser af, hvilken vej man skal gå for at løse et problem eller nå et mål, brydes.
For det andet er der overvejelser over, hvordan socialforfatningen (og arbejdskulturen) forandres.
På linie med den symbolistiske kulturforståelse fokuseres på ledelsens og ansattes relationer til verden udenfor organisationen. De konfronteres med andre gruppers opfattelser af sagsforhold.
På den måde kan tolkninger af, hvordan eksempelvis et godt arbejdsmiljø bør være, ændres. I sådanne processer udfordres socialforfatningen, måske den holder stand, eller måske den modificeres og forandres. Dette aspekt er en del af de begreber og forståelser af læring, som vi vender tilbage til i kapitel 5.
Sammenfatning om organisationskultur
I gennemgangen af forskellige perspektiver på kultur i organisationer, har vi valgt at lægge vægten på den symbolsk fortolkningsorienterede tilgang. Med vores arbejdsmiljøbaggage og erfaringer med livet i virksomhederne forekommer det, at synsvinkler og begreber hentet i denne tradition er egnet til at indfange betydningen af praksis, samtidig med at tilgangen rummer muligheder for at se kritisk og udviklingsorienteret på de problemer, der er i fokus.
Kultur opfattes altså som de subjektive tolkninger af verden, af organisationen og arbejdet. Kultur er udviklet historisk gennem social interaktion indenfor de sammenhænge, vi er en del af, og vejleder os i vores handlinger. Det er via kulturen at fællesskab, følelsen af at høre til og forstå hinanden opretholdes.
Det peger henimod, at kultur er lokalt forankret. Men samtidig også mod, at mennesker indgår i flere forskellige sammenhænge, både indenfor virksomheden og i relation til samfundet og gruppefællesskaber udenfor. Derfor må en kulturanalyse også rette opmærksomheden mod såvel de store kulturers indflydelse som mod den multiple konfiguration indenfor virksomheden.
Socialforfatningsbegrebet tilbyder en ramme, der kan indkredse arbejdskulturen og dynamikken i de sociale relationer og de materielle vilkår, som supplerer forståelsen af kultur.
Sikkerhedskultur
Sikkerhedskulturen er den side af organisationens kultur, som forholder sig til risici og
arbejdsulykker. I en oversigtsartikel (Cox og Flin 1998), gøres status på begreber og metoder på sikkerhedskulturområdet, som der internationalt har været arbejdet med de seneste 10-15 år. De når frem til, at der er stor enighed om, at sikkerhedskultur perspektivet er væsentligt i
identifikationen og udviklingen af arbejdsmiljø og sikkerhedsforhold.
Denne udvikling, som primært er bedrevet i angelsaksisk sprogede lande, tog sit afsæt i the International Atomic Energy Agency’s analyser af atomkraftulykken på Tjernobyl værket (Cox og Flin 1998), hvor man konkluderede, at en ”dårlig sikkerhedskultur” var en væsentlig
forklarende faktor. I efterfølgende analyser af sikkerhedsproblemer, der har ført til alvorlige ulykker eller miljøkatastrofer, f.eks. indenfor off-shore industrien, tog –og flyulykker, har sikkerhedskulturen derfor været i fokus.
De fleste koncepter, definitioner og målemetoder trækker på almene forståelser af
organisationskultur, som bruges indenfor social –og managementlitteraturen. Der er imidlertid varierende opfattelser af kernen i sikkerhedskulturbegrebet, de anvendte kvantitative eller kvalitative målemetoder, og deres evne til at forudsige og tage højde for risikosituationer.
Lidt polemisk mener Cox og Flin at når sikkerhedskulturkonceptet er blevet populært i ledelseskredse og blandt regelmagere skyldes det måske snarere effektiv markedsføring end grundig videnskabelig udvikling på området. Nick Pidgeon (1998) og Guldenmund (2000) følger op på dette, idet de mener, at de tilgængelige empiriske studier af sikkerhedskultur stadig er usystematiske, fragmenterede og teoretisk relativt uspecificerede.
Disse forfattere mener, at vi her ser de karakteriske problemstillinger når nye teoretiske og anvendelsesorienterede koncepter introduceres. På trods af over 10 års forsknings –og
udredningsarbejde er feltet stadig ungt, og der behov for yderligere teoriudvikling kombineret med praksiserfaringer. – Og vi kan tilføje at dette ikke mindst gør sig gældende, hvis man vil forstå mekanismerne knyttet til de mindre spektakulære ulykker i mindre komplicerede tekniske og organisatoriske systemer.
I Danmark er sikkerhedskulturbegrebet nyt i arbejdsulykkessammenhæng. Derimod har der været fokus på organisationskultur, som middel til at håndtere hyppige forandringer og omstillinger i virksomhederne gennem det seneste årti.
Nedenfor illustreres en ”klassisk” opfattelse af sikkerhedskultur, belyst ved James Reason (1998), som fremtrædende exponent for denne retning. Dernæst forfølger vi andre bidrag, der
problematiserer feltet og lægger op til en dybere forståelse af sikkerhedskulturen, indlejret i organisationen. Dette kæder vi til sidst sammen med det perspektiv på sikkerhedskultur, som vi har valgt, inspireret af organisationskultur litteraturen, opridset foran.
Sikkerhedskultur som redskab
I lighed med andre på feltet, konstaterer Reason (1998), at der ikke er en universelt accepteret definition af sikkerhedskultur, men han mener konceptet er kommet for at blive. Blandt
ulykkesforskere er der stor enighed om at kulturelle faktorer spiller en afgørende rolle for om der skabes ugunstige situationer, som kan føre til ulykker.
Reason lægger sig op ad Uttal’s (1984) definition af sikkerhedskultur: ”De fælles værdier (om hvad der er vigtigt) og opfattelser (”how things work”), som spiller sammen med organisationens strukturer og kontrolsystemer og producerer adfærdsmæssige normer (”the way we do business here”).”
Han mener (1998:294) at man kan forholde sig til sikkerhedskultur på principielt 2 måder: som noget organisationen er, det vil sige organisationsmedlemmernes opfattelser, holdninger og værdier knyttet til sikkerhed. Eller som noget organisationen har, det vil sige strukturer, praksis, kontrolsystemer og politikker, udformet for at øge sikkerheden. Han konstaterer, at det er vanskeligt at ændre voksne menneskers holdninger og opfattelser direkte gennem overtalelse.
Derimod mener han at man ved at handle og forme organisationens systemer i ønsket retning, kan påvirke folks måde at tænke og tro.
Den ideelle sikkerhedskultur beskrives som en motor, der driver sikkerhedsperspektivet i rigtig retning. Det mener Reason imidlertid er svært at opnå, fordi der kan være
produktionsbetingelser, som trækker i en anden retning. Det kan skabe ”huller” i sikkerheden.
Derfor mener at han det er vigtigt ikke at glemme at være bange, hvilket dog kan være svært, hvis ulykker er et særsyn.
For at imødegå disse mekanismer foreslår Reason (ibid:294) , at der udvikles et intelligent sikkerheds-informationssystem, som kan fastholde opmærksomheden på sikkerhedsaspekter.
Systemet skal indsamle, analysere og formidle information om hændelser og nærvedulykker (”near misses”), ligesom der skal gennemføres regelmæssige proaktive sikkerhedstjek på vitale dele af systemet. Der skal altså dannes en ”informeret kultur”, så både ledelse og operatører har en opdateret viden om menneskelige, tekniske, organisatoriske og miljømæssige forhold, som er bestemmende for sikkerheden.
Det afgørende er, ifølge Reason, hvad organisationen gør ved svagheder i forsvaret mod ulykker, som der er viden om i organisationen. Hvis svagheden er vidt forgrenet, er det tegn på dårlig sikkerhedskultur. Og han mener, at det karakteriske ved kultur er, at den påvirker alle dele af organisationen.
Målet med den informerede kultur er således, at alle medlemmer af organisationen forstår og accepterer ricisi, og er opmærksomme på de mange måder og årsager, der kan være til at sikkerheden omgås eller bryder sammen. For at nå derhen, foreslår han (ibid:302) at der
konstrueres (”social engineering”) en rapporterende kultur. Men Reason konstaterer, at det ikke
er let. Det forudsætter at folk indrømmer deres smuttere og fejl. Derfor må en række forudsætninger være til stede:
- fortrolighed, så rapportøren ikke kan identificeres
- adskillelse mellem den instans, der indsamler information og den instans, der kan udøve sanktioner
- rapporter skal være lette at udfylde
- hurtig og forståelig tilbagemelding til det rapporterende område
- og, som det vigtigste, tillid, ved at skabe en retfærdig kultur. Her skelner han mellem uansvarlige og bevidste overtrædelser, der kræver sanktion, og andre typer overtrædelser, som eksempelvis kan være forståelige i situationen.
Reason konkluderer (ibid:305), at hvis man etablerer denne informerede og tillidsskabende sikkerhedskultur, opnår man for det første at hver enkelt er helt klar over forskellen mellem acceptable og uacceptable handlinger. For det andet opnår man at fejlagtig adfærd stort set rapporteres, uden frygt for sanktioner, således at sikkerhedsproblemer kan forebygges.
Sikkerhedskultur som symbolsk fortolkningsramme
Forståelser af sikkerhedskultur i retning af ovennævnte har også rejst nogle principielle diskussioner.
Som de symbolistisk orienterede kulturteoretikere, mener Heather Höpfl (1994) således, at det er problematisk at gå ud fra at opfattelser og værdier i en organisation er fælles. Hun sætter
spørgsmålstegn ved om meninger kan styres af en bestemt gruppe, - i praksis som regel en ledelsesgruppe. Systemer og organisationer består af både rationelle og irrationelle elementer.
Hvis organisationer forsøger at ”kolonisere” det irrationelle via en konsensus-antagelse, bliver kulturens funktion at skjule uoverensstemmelser og det, der ikke fungerer i henhold til den officielle kultur.
Overført til sikkerhedsledelse advarer Höpfl (ibid:51) mod rigoristiske og bureukratiske tilgange, som i bedste fald kan give resultater på det observerbare og målelige. Men dagligdagens praksis kan være helt anderledes end forskrifterne. Måske rettes opmærksomheden mere mod
signalværdien end mod det, der virkelig foregår. Hun mener ikke at sikkerhedskultur kan reduceres til spørgsmålet om at have de ”rigtige” metoder, manualer og budskaber.
Nogle af de store ulykker (atomkraft, fly, tog m.v.) har vist os at verden ikke er så velordnet, rationel og kontrollerbar, som vi måske troede. Opmærksomheden er blevet rettet mod
modsigelsen mellem omgivelsesbetingelser, som vi mente de var, og som de faktisk er. Derfor tvinges vi (ibid:53) til at åbne op for de skjulte, tvetydige og anormale begivenheder. Tilgange der tilstræber at skabe og styre meninger og betydninger blandt ansatte, fører til en ensretning, hvilket hun mener giver problemer i forebyggelsen.
For det første forstærker de fælles værdier, som konsensuskulturen går ud fra, normer, som kan lukke af for en bredere fortolkning af begivenheder, der har afgørende konsekvenser for
sikkerheden. For det andet kan ”indførelsen” af konceptet om fælles værdier medføre skjult eller åben modstand på en række, for sikkerheden, uforudsigelige måder. Problemet er, som Höpf (ibid:54) siger, at det, der er udenfor et systems definerede rationalitet, formentlig er mere farligt, end det som systemet har været i stand til at forudse.
På denne baggrund mener hun, at sikkerhedskulturen må forholde sig til arbejdspladskulturen.
Sikkerhedskulturen må formidle mellem god praksis og handlenormer. Samtidig må sigtet være at skabe et kreativt miljø, som er modtageligt overfor mange informationskilder, som afviser illusioner, og som problematiserer læring.
Nick Pidgeon (1998: 204) argumenterer i samme baner. Han kritiserer forsøgene på at ”måle”
sikkerhedskultur, hvor tendensen er at man fokuserer på individuelle holdninger og adfærd og på tekniske tilgange. Han mener, der er for lidt opmærksomhed rettet mod kulturens antropologiske rødder med dens symbolske aspekter. Han er i det hele taget skeptisk overfor om kultur kan måles kvantitativt ved hjælp af eksempelvis spørgeskemaer.
Men, som Pidgeon siger, konsulenter, teknikere og andre søger hurtige svar på den bedste løsning på problemer med sikkerhedsledelse. – Og vi er tilbage ved spørgsmålet om en god
sikkerhedskultur kan være et eksternt implementeret redskab til forebyggelse.
Han definerer sikkerhedskultur således (Pidgeon 1997:188): ”Sikkerhedskultur er et sæt antagelser, og deraf følgende praksis, som udvikler (”constructs”) opfattelser af risici og
sikkerhed. Kulturen skabes og genskabes i takt med at medlemmerne gentagne gange handler og kommunikerer på måder, der er naturlige og selvfølgelige for dem. På denne mådes dannes er bestemt version af risiko, fare og sikkerhed.”
Pidgeon mener (ibid: 205), at en ulykke indebærer, at der sker et sammenbrud i de eksisterende kulturelle opfattelser og normer omkring risici. Så bryder forholdsregler eller handlemåder, der hidtil har været accepteret som relevante, sammen, idet de medfører uønskede konsekvenser.
Videre advokerer han (ibid:188) for, at man går udover de individuelle holdninger til sikkerhed, når vi udforsker sikkerhedskultur. Man må have fat i de fælles meningssystemer såvel som de administrative strukturer og ressourcer, der støtter eller hæmmer udviklingen af organisatorisk intelligens og kreativitet omkring risiko og fare. Dette opfatter han som en del af, men aldrig afsluttet aktiv læreproces.
Således er Pidgeon (1998:2o8) også skeptisk overfor, om man oppefra kan designe et program for kulturforandring i komplekse organisationer. Man må i det mindste anerkende de eksisterende subkulturer, deres samspil og de magtrelationer, som er med til at definere dem. På linje med Höpfl (ibid) mener han for det første, at subkulturer ligesåvel kan skades som forbedres gennem et nyt fælles program, trukket ned over organisationen. For det andet, understreger han at der formentlig ligger værdifulde ressourcer lokalt. De kan have forskellige perspektiver og
fortolkninger på sikkerhedsproblemer. Skjules de af det officielle program, kan organisationen udvikle kollektiv uvidenhed om de reelle risici.
Pidgeon (ibid:2l0-211) opfatter læring som det centrale mål for en sikker organisation, og han undrer sig over at politik og magt næsten er fraværende i mange diskussioner om
sikkerhedskultur. Han mener at netop politik og magt i organisationer på afgørende vis bestemmer, om der udvikles organisatorisk læring i konfrontationen med risci og ulykker.
Han har studeret forløbene forud for og efter store katastrofer, og refererer hvordan politiske processer, indlejret i sikkerhedsledelsen og organisationernes liv træder i karakter.
Interessegrupper er aktive, når hændelser og forløb defineres. Man ”slås” om, hvad den korrekte analyse er, og forsøger at dække sig ind. Også bag afklaringen af det juridiske skyldsspørgsmål ligger magtfulde og symbolske processer.
Kernen er dilemmaet om skyld, der skal findes en synder. Mange af diskussionerne om
sikkerhedssystemer –og kultur kredser om dette tema. Også Reason (1990,1998) beskæftiger sig med de menneskelige fejl (”human error”). På linie med Pidgeon mener han, at opgaven på den ene side er at anerkende, at der ligger et ansvar på et eller flere niveauer i organisationen. På den anden side kan jagten efter en synder, hver gang der opstår en fejl, hændelse eller ulykke hæmme konstruktiv kritik og ærlighed. Derfor mener de, at forsøg på at motivere folk til sikkerhed via sanktioner, kan resultere i det modsatte af det man ønskede, nemlig dårlige og inkomplette informationer. Det kan hermed være en barriere for læring i organisationen.
Sikker kultur kan, ifølge Pidgeon (1998: 207), karakteriseres ved nedenstående elementer. I vores forståelse, karakteriserer disse træk god sikkerhedsledelse:
1) At den øverste ledelse forpligter sig på sikkerhedsområdet, både i ord og handling
2) Holdninger, der gennemsyrer hele organisationen om, at risiko er et fælles anliggende, og sikkerhed forvaltes i omsorg for de menneskelige konsekvenser.
3) Normer og regler som tillader en fleksibel måde at forholde sig til både veldefinerede og mere ukendte risici.
4) Refleksion over praksis (eller organisatorisk læring) via eksempelvis opsporing af risici, analyser af hændelser og feedback systemer.
Han mener ikke at disse 4 træk er sikkerhedskultur, men derimod nogle ideelle mål, som kan sætte bestemte sikkerhedsrelaterede opfattelser og handlinger i relief. Pidgeon (ibid) skelner således mellem mål vedrørende sikkerhed, procedurer for at nå målene og sociale arrangementer, der bakker op om mål og procedurer. Ikke mindst de stiltiende forståelser (”tacit
understandings”) er vigtige eller, sagt på en anden måde, sikkerhedskulturen.
Konklusion om sikkerhedskulturens brede perspektiv
Symbolistisk sikkerhedskulturanalyse tager afsæt i de lokale forståelser af risici, ulykker og forebyggelse, og hvilken betydning disse forhold tillægges, når man agerer i det daglige arbejde.
Og fokuseringen er på alle de lag i organisationen, som er aktører i forhold til sikkerhed.
Samtidig ses bredere på handlingsbegrundelserne. Der kan være – mere eller mindre – velbegrundede rationaler bag det man ser. Derfor er opgaven også at forstå organisationens materielle vilkår og de sociale relationer.
Den symbolsk orienterede sikkerhedskulturforståelse argumenterer for at strategier, der
hovedsageligt retter sig mod personernes adfærd, og som indeholder en funktionalistisk inspireret oppefra og ned tilgang, rammer ved siden af målet, at forbedre sikkerheden. Tilgangen taler ikke med folk. Der ses grundlæggende bort fra lokale tolkninger og fra, at folk forholder sig til arbejdssituationen som helhed. Trækker vi tråde til socialforfatningsbegrebet, træder den betydning som arbejdet tillægges, og dynamikken i de sociale relationer, dannet gennem historien, ind på scenen. Arbejdskulturen og sikkerhedskulturen er vævet ind i hinanden, og spørgsmålet er, hvad der driver folks handlemåder.
En virksomheds dagligdag præges af en mangfoldighed af problemstillinger, hvor nogle mål og rammer er givne. Men de tolkes forskelligt lokalt og i forskellige lag. Organisationer er ikke så rationelle, som de umiddelbart fremtræder. Det forsøger den symbolistiske kulturforståelse indfange via begreberne, multiple konfigurationer og kultur trafik. Samme synsvinkel genfinder vi blandt fortalerne for symbolistisk sikkerhedskultur. De understreger, at man må have fat i det implicitte og det, der tages for givet indenfor og på tværs af de forskellige arbejdsfællesskaber.
Det kan være netop her de reelle risici ligger ”skjult”.
Lykkes det, kan der sættes kulturforandrende læreprocesser i gang, hvilket indebærer, at barrierer for læring problematiseres. Blandt barrierne er for det første en overfokusering på adfærd, som indeholder kimen til at søge den skyldige, når ulykken er ude. For det andet, og i forlængelse af det første, vil politiske processer træde i karakter i jagten på en synder. Sådanne processer bliver en kamp, som kan sløre de reelle problemer, og kan på den måde udgøre en læringsbarriere.
Forandringer af sikkerhedskulturer og forebyggelsesstrategier sker først, når der er handlerum for læring, - etableret gennem god sikkerhedsledelse. Nogle væsentlige egenskaber vedrørende dette rum er, at risiko og sikkerhed må opfattes som et fælles anliggende, som forvaltes i omsorg. Der må være fleksibilitet i måden at forholde sig til regler, og der må være lejlighed til at reflektere over praksis. Dertil kommer at topledelsen, der har rådighed over ressourcerne, må se et perspektiv i at komme ulykker i forkøbet, og tildele de nødvendige ressourcer.
Denne tilgang til at forstå sikkerhedsproblemer og læring – eller lærende sikkerhedskulturer – leder os frem til at konkludere, at forandringsprocessen må gribes an nedefra og op, fremfor det modsatte. – Netop som den symbolistisk fortolkningsorienterede organisations –og
sikkerhedskulturanalyse argumenterer for.
3. Metoder
I dette kapitel beskrives, hvordan de centrale begreber i symbolistisk sikkerhedskulturanalyse er anvendt. Ligeledes redegøres for projektets design og metoder.
Sikkerhedskultur er forankret i den daglige arbejdspraksis, og ytrer sig gennem ledelsens og de ansattes meninger og tolkninger af deres praksis. Praksis er altså ikke kun de handlinger, der udføres, men også den subjektive forståelse af disse, og den konkrete arbejdsmæssige
sammenhæng hvori handlingerne foregår.
For at konkretisere analysen af sikkerhedskultur, har vi i ulykkesgruppen på DTU udviklet følgende definition, inspireret af Geertz, Alvesson og Pidgeon: Sikkerhedskultur er de fælles og lærte meninger, oplevelser og forståelser – udtrykt i delvis symbolsk form - som, i samspil med organisationens strukturer og relationer, skaber handlingsbegrundelser, der har betydning for sikkerhed og risikotagning. Sikkerhedskulturen udtrykker med andre ord, hvordan ledelse og ansatte opfatter og forholder sig til forebyggelse, risici og ulykker. – Og det er her
kulturbegreberne kommer ind, med deres vægt på metaforer, meningssystemer, myter o.s.v.
Idet vi fokuserer på de subjektive kollektive netværk af menings –og symbolsystemer, dannet historisk i virksomheden, men som også har rødder udenfor, bygger metoden på den symbolsk fortolkningsorienterede forståelse af kultur. Hermed rettes opmærksomheden tillige på
arbejdssituationen og de sociale og materielle betingelser, der konstituerer arbejdet.
Projektets design
Det overordnede projektdesign er struktureret således:
- Indsamling af information om virksomhedernes generelle situation, sikkerhedskulturer, arbejdsmiljøarbejdet, ulykkesmønstre og forebyggelse
- Status, og tilbagemelding via et virksomhedsnotat, drøftet med SiU, som oplæg til interventionen
- Intervention, med forsøg med nye forebyggelsesmetoder
- Opsamling og evaluering med virksomhederne/SiU om processer og forløb I dette kapitel fremstilles metoder i relation til den første pind. Kapitel 5 omhandler interventionsdelen.
Analysemetoder
Den brede definition af sikkerhedskultur vi benytter, lægger op til en metode, som konkret gribes an ved en analyse af 3 perspektiver på situationen i virksomhederne:
- Sikkerhedskulturens symbolske elementer
- Bredere dele af kulturerne, forankret i de sociale relationer og materielle betingelser - Praksis, erfaringer og kultur omkring læring i et forandringssigte: forandringsledelse og et
lærende sikkerhedsarbejde (kap. 5)
Kulturanalysens begreber og metoder
Her defineres en række centrale begreber i kulturanalysen (jfr. Alvesson), ”den symbolistiske værktøjskasse” (se også Engberg, 1999), som dette projet forholder sig til eller benytter.
Samtidig redegøres for, hvordan eller i hvilket omfang begreberne er anvendt i dette projekt.
Symboler
Symbolet er et centralt, og overgribende begreb. Et symbol refererer til tegn, som udtrykker mere end tegnets objektive og instrumentelle indhold. Symbolet repræsenterer en bredere meningsfuld sammenhæng. Det er skabt subjektivt af den enkelte eller inter-subjektivt, og opfattes ikke nødvendigvis ens af forskellige medlemmer i organisationen. Symboler kan være bevidste eller ubevidste for organisationsmedlemmerne. (Alvesson 1995, Schultz 1990: 74) Der skelnes mellem forskellige typer symboler:
- Fysiske symboler: som står for noget andet og mere end den umiddelbare funktion. – F.eks.
bygninger, indretninger, personernes fysiske placering eller påklædning.
- Handlingssymboler: som er handlinger i organisationen, som tillægges betydning udover deres instrumentelle formål. – F.eks. ritualer og ceremonier.
- Verbale symboler: er sprogformer med symbolsk indhold. – F.eks. myter, historier, metaforer, slogans, jokes.
Vægten i dette projekt er lagt på de verbale symboler, hvorimod opmærksomheden kun er rettet mod fysiske symboler og handlingssymboler, i det omfang de kunne supplere forståelsen af kulturtrækkene.
Ritualer og ceremonier
Der er, blandt kulturforskere, ingen klar afgrænsning af, hvad der kan karakteriseres som et ritual.
Den bredeste definition er, at det er ”organiserede og planlagte sociale aktiviteter, som gentages regelmæssigt, og som har både praktiske og ekspressive konsekvenser” (Trice og Beyer i:
Alvesson 1995:121). Aktiviteterne er normalt ret veludviklede og iscenesatte.
Udover det sagsorienterede element indeholder ritualer altså ekspressive og ikke-instrumentelle elementer, som udtrykker nogle kulturtræk. I organisationer kan det være møderitualer,
hilseritualer, ritualer for konfliktreduktion, mv.
Ceremonier er lignende sociale aktiviteter, men er centreret omkring integrationen af leg og arbejde, - det usædvanlige, som skal fejres. Hensigten er at deltagerne føler velvære og glæde i fællesskab. Eksempler på ceremonier er jul og bryllup. I organisationer kan det være jubilæer og
