Side 1 af 57
Jordemoderuddannelsen Vejleder: Else Broberg Jensen University College Syddanmark Afleveret 12.06.17
JM14V - Modul 14 Antal anslag: 90.756
De Grønne Gravide
Anja Funk
Studie nr. 3007606 Må gerne udlånes
- et bachelorprojekt om kostvejledning af gravide kvinder der spiser vegansk
Side 2 af 57
Resumé
Med den stigende interesse for vegetariske kostformer følger visse udfordringer for jordemoderen i forbindelse med kostvejledning af gravide kvinder der
ernærer sig af vegansk kost. Pga. delte holdninger vedrørende vegetariske kostformer i graviditeten i andre vestlige lande, og manglende standpunkt fra Sundhedsstyrelsens side, kan det være vanskeligt for den enkelte jordemoder at vide hvordan hun skal vejlede gravide kvinder der spiser vegansk kost. Dette bachelorprojekt med titlen De Grønne Gravide – et bachelorprojekt om
kostvejledning af gravide kvinder der spiser vegansk, undersøger derfor: ”Kan vegansk kost opfylde den gravide kvindes ernæringsmæssige behov?” og
”Hvad betyder svaret på dette spørgsmål i forhold til jordemoderens kostvejledning af gravide kvinder der spiser vegansk?”
Problemformuleringen er udforsket med naturvidenskabelige metoder og er blevet besvaret med inddragelse af følgende materiale: Nordic Nutrition Recommendations 2012; Vegan-vegetarian diets in pregnancy: danger or
panacea? A systematic narrative review, samt, Pregnant women eating a vegan diet perceive the encounter with the midwife differently compared with pregnant women eating a mixed diet – a questionnaire survey.
Konklusionen er, at vegansk kost kun kan opfylde gravide kvinders
ernæringsmæssige behov hvis der suppleres med kosttilskud af vitamin B12 og vitamin D. Desuden bør de generelle anbefalinger for kosttilskud i graviditeten følges. Endvidere konkluderes at den kliniske relevans af ovenstående er væsentlig for at jordemoderen optimalt kan vejlede gravide kvinder der spiser vegansk kost.
Forfatter: Anja Funk
Uddannelsesinstitution: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark, Esbjerg, 2017.
Emneord: vegansk kost, kostvejledning, graviditet, jordemoder
Side 3 af 57
Abstract
With the growing interest in vegetarian diets, certain challenges can occur to the midwife in regards to dietary counselling of pregnant women who eat a vegan diet. Due to different attitudes towards vegetarian diets in pregnancy in other Western countries, and a lack of opinion of the Danish Sundhedsstyrelse, it may be difficult for the individual midwife to know, how to guide pregnant women who eat a vegan diet. This bachelor project entitled The Pregnant Vegan
Women - a bachelor project on dietary counselling of pregnant women eating a vegan diet, therefore investigates: "Can a vegan diet meet the nutritional needs of pregnant women?" And "What does the answer to this question imply in regards to the midwife's dietary counselling of pregnant women who eat a vegan diet?"
The issue has been explored with scientific methods and has been answered through the inclusion of the following material: Nordic Nutrition
Recommendations 2012; Vegan-vegetarian diet in pregnancy: danger or
panacea? A systematic narrative review, and, Pregnant women eating a vegan diet perceive the encounter with the midwife differently compared to pregnant women eating a mixed diet - a questionnaire survey.
The conclusion is that vegan diets can only meet the nutritional requirements of pregnant women if supplemented with vitamin B12 and vitamin D. In addition, the general recommendations for dietary supplements in pregnancy should be followed. Furthermore, it is concluded that the clinical relevance of the above is essential for the midwife to optimally be able to counsel pregnant women who eat a vegan diet.
Author: Anja Funk
Institution: Professions bachelor of midwifery, University College Syddanmark, Esbjerg, 2017
Keywords: vegan diet, dietary counselling, pregnancy, midwife
Side 4 af 57
Indholdsfortegnelse
1.0 Indledning ... 6
1.1 Problemformulering ... 8
1.2 Problemafgrænsning ... 8
1.3 Begrebsdefinition ... 8
1.3.1 Vegetar og vegetarisk kost ... 8
1.3.2 Veganer og vegansk kost ... 8
1.3.3 Blandet kost ... 9
1.3.4 Vegetariske kostformer ... 9
1.3.5 Oversigt over forskellige kostformer ... 9
1.4 Egen forforståelse ... 9
2.0 Metode ... 10
2.1 Videnskabsteoretiske overvejelser ... 10
2.2 Søgestrategi ... 11
2.3 Begrundelse for valg af teori og empiri ... 13
2.4 Disponering af projektet ... 15
3.0 Præsentation og metodologisk gennemgang af empiri ... 16
3.1 Vegan-vegetarian diets in pregnancy: danger or panacea? A systematic narrative review ... 16
3.1.1 Resultater ... 21
3.2 Pregnant women eating a vegan diet perceive the encounter with the midwife differently compared with pregnant women eating a mixed diet – a questionnaire survey ... 22
3.2.1 Resultater ... 23
4.0 Teori ... 25
4.1 Nordic Nutrition Recommendations 2012 ... 25
4.1.1 Vegetarisk kost... 26
4.1.2 Gravide kvinders næringsstofbehov ... 30
5.0 Analyse ... 36
5.1 Betingelser for at vegetarisk kost opfylder en gravid kvindes næringsstofbehov 36 5.2 Ernæring via vegansk kost ... 38
5.2.1 Næringsstoffer med særlig relevans for vegansk kost og kostvejledning i graviditeten ... 39
5.2.2 Forskelle i næringsstofanbefalinger for hhv. vegetarisk og vegansk kost ifølge NNR (2013), og deres relevans for kostvejledning i graviditeten ... 41
5.3 Delkonklusion ... 43
Side 5 af 57
6.0 Diskussion ... 44
6.1 Gravide kvinders oplevelse af jordemoderens kostvejledning ... 44
6.2 Diskussion af viden af klinisk relevans for jordemoderen ... 47
6.3 Kritisk refleksion over egen metode ... 49
7.0 Konklusion ... 50
8.0 Perspektivering ... 52
9.0 Litteraturliste ... 53
10.0 Bilagsfortegnelse ... 57
Side 6 af 57
1.0 Indledning
Andelen af verdens befolkning der spiser vegetarisk er stigende (Mercy for Animals 2015). I vores naboland Sverige har der været en markant stigning i antallet af personer der spiser vegetarisk de seneste år (Anima 2014), og selvom andelen af vegetarer i Danmark er forholdsvis lille; 1,8% i 2016 (Dansk Vegetarisk Forening a), indikerer efterspørgslen efter veganske fødevarer på, at vi kan forvente en stigning i de kommende år (Foodculture 2016). Størstedelen af vegetarer og veganer er kvinder, og aldersgruppen 15-34 år udgør den største andel (Top RN to BSN). Kilderne til information af disse tal er imidlertid ikke resultatet af officielle undersøgelser, så de skal tages med forbehold.
På grund af denne tendens, vil jordemødre formegentligt møde flere gravide i konsultationen der spiser vegansk. Kost og ernæring spiller en væsentlig rolle i graviditeten, og er allerede en del af jordemoderens fokusområder i
konsultationen, men bør opmærksomheden skærpes hvis den gravide spiser vegansk kost?
Vegetarisk kost der, i modsætning til vegansk kost, som regel indeholder mælkeprodukter og æg, er ifølge Nordic Nutrition Recommendations 2012 (herefter kaldt NNR) egnet for gravide kvinder. NNR fastslår: “A well balanced lacto-ovo-vegetarian or lacto-vegetarian diet provides sufficient amounts of energy and essential nutrients for adults, including pregnant and lactating women, as well as children.” (NNR 2013:124) Men hvad gælder for gravide kvinder der spiser vegansk kost?
I Tyskland har Deutsche Gesellschaft für Ernährung vurderet, at vegansk kost ikke kan anbefales til gravide kvinder:
Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V. (DGE) hat auf Grundlage der aktuellen wissenschaftlichen Literatur eine Position zur veganen Ernährung erarbeitet. […] Für Schwangere, Stillende, Säuglinge, Kinder und Jugendliche wird eine vegane Ernährung von der DGE nicht
empfohlen (Deutsche Gesellschaft für Ernährung 2016).
Hvorimod organisationen Academy of Nutrition and Dietetics vurderer følgende:
Side 7 af 57 It is the position of the Academy of Nutrition and Dietetics that
appropriately planned vegetarian, including vegan, diets are healthful, nutritionally adequate, and may provide health benefits in the prevention and treatment of certain diseases. These diets are appropriate for all stages of the life cycle, including pregnancy, lactation, infancy, childhood, adolescence, older adulthood, and for athletes (Melina & Craig & Levin 2016:1970).
På nuværende tidspunkt har Sundhedsstyrelsen i Danmark ikke udarbejdet nogen særlig vejledning med fokus på kostvejledning af gravide kvinder der spiser vegansk, hvilket kan udfordre den enkelte jordemoder, da hun behøver evidensbaseret viden som hun trygt kan videreformidle og vejlede den gravide ud fra. Jordemødre er ikke diætister, men kender til den grundlæggende viden omkring sund ernæring, og vejleder gravide ud fra de officielle kostråd
(Sundhedsstyrelsen 2013:82). Så når jordemødre møder gravide i
konsultationen som spiser på en måde der afviger så meget fra de officielle kostråd, hvordan skal vi så vejlede dem?
Der har været et øget fokus på kost og levevis generelt i den vestlige verden, og dermed også på vegansk kost, men der hersker fortsat mange forestillinger og fordomme om veganisme. Disse fordomme kan spænde fra den ene ende af spektret til den anden. Det er min oplevelse, at nogle mener, at vegansk kost udelukkende er sundt, og at alle veganere er eksperter i deres kostform, mens andre mener, at det er absolut usundt at spise vegansk, da denne
ernæringsmåde udelukker store fødevaregrupper og derved væsentlige vitaminer og mineraler.
Formålet med denne undersøgelse er derfor, at fremlægge den nyeste
evidensbaserede viden om vegetarisk og vegansk kost til gravide, at undersøge hvad jordemødre særligt skal være opmærksomme på i forbindelse med
kostvejledning af gravide kvinder der spiser vegansk, for derved at komme med nogle bud på, hvordan jordemødre kan blive endnu dygtigere til at kostvejlede denne gruppe gravide.
Side 8 af 57
1.1 Problemformulering
Kan vegansk kost opfylde den gravide kvindes ernæringsmæssige behov?
Og
Hvad betyder svaret på dette spørgsmål i forhold til jordemoderens kostvejledning af gravide kvinder der spiser vegansk?
1.2 Problemafgrænsning
Dette projekt søger at undersøge hvor vidt vegansk kost er ernæringsmæssigt fyldestgørende for en gravid kvinde og hendes ufødte barn/børn, og vil derfor ikke komme ind på bevæggrunde for at vælge at spise vegansk kost.
Jeg har i dette projekt valgt, kun at beskæftige mig med kostvejledning af raske gravide kvinder der spiser vegansk, da de Nordiske Næringsstofanbefalinger er udarbejdet med raske individer for øje.
Da fysisk aktivitet spiller en væsentlig rolle i forbindelse med det individuelle næringsstofbehov vil dette kort blive belyst i projektet, men vil derudover ikke blive diskuteret.
1.3 Begrebsdefinition
1.3.1 Vegetar og vegetarisk kost
En person der spiser vegetarisk kost og dermed afstår fra at spise kød, fjerkræ, fisk og havdyr, men som muligvis supplerer sin kost med mælkeprodukter og æg (Dansk Vegetarisk Forening b). Se oversigten forneden (Tabel 1) over forskellige variationer af vegetarisme.
1.3.2 Veganer og vegansk kost
En person der spiser vegansk kost og dermed afstår fra at spise animalske produkter eller animalske biprodukter, så som fx æg, mælkeprodukter og
Side 9 af 57 honning. Veganeren anses som en person der har valgt en levevis, hvor
han/hun forsøger så vidt muligt at undgå alle former for skade på og brugen af dyr. Fx afstår fra at bruge honning, læder, dun og silke (ibid.).
1.3.3 Blandet kost
Blandet kost inkluderer kost fra alle fødevaregrupper, både plantekost, kød, fjerkræ, fisk og skaldyr, mælkeprodukter og æg.
1.3.4 Vegetariske kostformer
I dette projekt henvises der med vegetariske kostformer til alle vegetariske kostformer, herunder vegansk kost.
1.3.5 Oversigt over forskellige kostformer
Kostform Kød, fjerkræ, fisk og skaldyr
Plantekost Mælkeprodukter Æg
Blandet kost • • • •
Lakto-ovo-vegetarisk • • •
Lakto-vegetarisk • •
Ovo-vegetarisk • •
Vegansk •
Tabel 1 – Oversigt over hvad forskellige kostformer in- og ekskluderer (egen tabel)
1.4 Egen forforståelse
Det er væsentligt for læseren at vide, at jeg selv udelukkende spiser vegansk kost. Jeg har spist vegansk kost i omtrent 2 år nu, og 1 år vegetarisk kost før det. Jeg spiser vegansk kost, da jeg personligt mener at det er sundt for mig.
Denne holdning og forforståelse vil jeg forsøge at lægge til side så vidt som muligt i min undersøgelse af min problemformulering, velvidende at den har haft indflydelse på mit valg af problemstilling.
Jeg har i undersøgelsen af min problemformulering valgt at søge litteratur bredt, samt at inkludere materiale der belyser både potentielle fordele og ulemper ved veganisme, da jeg ønsker at udforske min problemstilling objektivt.
Side 10 af 57
2.0 Metode
I de følgende afsnit vil jeg gennemgå projektets metode, herunder mine
videnskabsteoretiske overvejelser, søgestrategien, begrundelse for valg af teori og empiri, samt disponeringen af projektet.
2.1 Videnskabsteoretiske overvejelser
Sundhedsvidenskabens teorier og metoder favner både det
naturvidenskabelige, humanvidenskabelige og samfundsvidenskabelige (Birkler 2005:47). Min problemformulering lægger op til brug af kvantitative metoder, idet jeg spørger til viden indenfor kost og ernæring der kan observeres og måles. Jeg spørger desuden til årsags-virknings forholdet, altså det kausale forhold, mellem vegansk kost i graviditeten og effekterne af kosten, for at undersøge om vegansk kost har en negativ indflydelse på graviditeten eller udkommet.
I første del af min problemformulering, hvor jeg søger svar på, om vegansk kost kan opfylde den gravide kvindes ernæringsmæssige behov, søger jeg altså samtidig at beskrive forudsætningerne for hvordan den kan opfylde disse. Her søger jeg således nomotetisk viden (Birkler 2005: 48), der siger noget om det universelle årsags-virknings forhold vedrørende det ernæringsmæssige behov for gravide kvinder generelt, der spiser vegansk. Dette med formålet, at vi som jordemødre kan have et validt grundlag for at vejlede gravide kvinder der spiser vegansk på.
Når vegetarisk kost, som beskrevet i indledningen, kan opfylde gravide kvinder ernæringsmæssige behov, hvad er betingelserne så for, at vegansk kost kan opfylde gravide kvinders ernæringsmæssige behov? Og hvis vegansk kost kan det, er det så forsvarligt at spise udelukkende vegansk kost under graviditeten?
Disse overvejelser vil jeg undersøge med naturvidenskabens metoder, først med positivismens betingelser, der søger objektiv videnskab som er resultatet af systematisk observation, logisk analyse og eliminationen af subjektets indflydelse på resultatet (Birkler 2005: 52f). Verden skal ifølge positivismen
Side 11 af 57 anskues objektivt og løsninger findes gennem logisk udforskning (ibid.). Dette formodes at kunne give mig en valid baggrund for at deduktivt at antage hvilke betingelser der skal opfyldes for, at vegetarisk og vegansk kost kan opfylde gravide kvinders ernæringsmæssige behov.
Denne sundhedsvidenskabelige undersøgelse søger at reflektere virkeligheden i sin positivistiske forstand, så resultatet kan bruges af jordemødre til objektivt at vejlede kvinder der vælger at spise vegansk kost under graviditeten.
2.2 Søgestrategi
Jeg vil i det følgende afsnit gøre rede for, hvordan jeg har søgt og udvalgt litteratur til besvarelsen af min problemformulering.
Jeg søgte studier der kunne belyse adskillige aspekter indenfor vegansk kost og effekterne af at spise vegansk kost under graviditeten, hvorfor jeg var særligt interesseret i reviews og metaanalyser. Jeg fandt det derfor relevant at søge i følgende udenlandske og danske databaser: Cochrane, Cinahl, PubMed og Den Danske Forskningsdatabase. Jeg har desuden søgt på relevante hjemmesider herunder Alt om kost og Sundhedsstyrelsen. Jeg søgte også i relevante fagbøger og materialer som jeg er blevet undervist i på uddannelsen.
Som det fremgår af den vedlagte søgeprotokol (Bilag 1), har jeg opsat nogle kriterier for min litteratursøgning. Disse kriterier er som følger: studierne måtte ikke være ældre end 10 år, da jeg søgte den nyeste forskning og viden på området. For at kunne overføre resultaterne til danske forhold, var jeg
interesseret i studier med baggrund i vestlige kulturer. Studierne skulle være på engelsk, dansk, svensk, norsk eller tysk, og i de databaser hvor det var muligt afgrænsede jeg min søgning til mennesker. Jeg søgte kvantitative studier, da min videnskabelige tilgang i dette projekt er naturvidenskabeligt.
Jeg har forsøgt at være alsidig i min søgning ved at sammensætte udvalgte søgeord på forskellige måder i alle databaserne, se Bilag 1 for alle brugte søgeord.
Side 12 af 57 Jeg søgte først i databasen Cochrane, da jeg især var interesseret i
meteaanalyser og reviews, og Cochrane databasen indeholder kvalitetsbaserede og evidensbaserede Cochrane-reviews og trials.
Beklageligvis fandt jeg intet brugbart litteratur i denne database.
Derefter søgte jeg i databasen PubMed, der er en international database over medicin, sygepleje, sygdom og sundhed. I PubMed søgte jeg både med fritekst og MeSH-termer (Medical Subject Headings). MeSH-termer sikrer en
systematisk søgning indenfor de udvalgte termer, men jeg var også interesseret i at søge med fritekst, da jeg ville sikre mig at jeg fandt alt relevant materiale.
Ved at sammensætte søgeordene ”MH diet, vegetarian” og ”MH pregnancy”, fremkom 38 hits, hvoraf jeg udvalgte 5 til gennemlæsning på baggrund af abstracts. Heraf udvalgte jeg studiet Vegan-vegetarian diets in pregnancy:
danger or panacea? A systematic narrative review (2015) til at belyse min problemformulering. Reviewet er vedlagt som bilag (Bilag 2).
Jeg fortsatte min søgning i databasen Cinahl, der er en international
sundhedsfaglig database med fokus på omsorg og sygepleje. Jeg fandt Cinahl relevant, da jeg ved, at jordemoderfaget i mange lande er en del af
sygeplejefaget. I databasen Cinahl kan man søge med Cinahl Headings, der svarer til PubMed’s MeSH-termer. Jeg søgte atter med både fritekst og Cinahl Headings, for at sikre mig at jeg fandt alt relevant litteratur på området. Ved at sammensætte søgeordene ”MH vegetarianism” og ”MH pregnancy” fremkom der 14 hits, hvoraf næsten alle studier var de samme som jeg havde fundet gennem søgningen på PubMed, inklusiv mit udvalgte studie, og ingen af de ny fremkomne studier var relevante for mit projekt.
Da jeg ønskede at finde ud af, om der er blevet lavet noget forskning i Danmark der belyser mit emne, søgte jeg på databasen Den Danske
Forskningsdatabase, da denne forskning formegentligt ville tage afsæt i de ernæringsmæssige anbefalinger i Danmark. Der fremkom dog desværre ingen relevante studier.
Side 13 af 57 Jeg ønskede desuden at inkludere materiale der beskæftiger sig med
kostvejledning af gravide kvinder der spiser vegansk, hvorfor jeg foretog fritekstsøgninger på Google Scholar. Ved at sammensætte søgeordene:
”Vegansk kost” og ”gravid” fremkom der 78 hits, hvoraf jeg har valgt at inddrage følgende undersøgelse: Pregnant women eating a vegan diet perceive the encounter with the midwife differently compared with pregnant women eating a mixed diet – a questinnaire survey (2014). Studiet er vedlagt som bilag (Bilag 3).
Som beskrevet tidligere, søgte jeg også relevant litteratur på diverse
hjemmesider. På altomkost.dk fandt jeg materialet for min teoretiske baggrund Nordic Nutrition Recommendations 2012 (2013). Altomkost.dk er en del af fødevarestyrelsen og er den officielle portal for forvaltning af oplysninger om officielle anbefalinger, mad og motion i Danmark (Fødevarestyrelsen).
2.3 Begrundelse for valg af teori og empiri
I dette afsnit vil jeg begrunde, hvilken teori og empiri jeg har valgt at inddrage til besvarelsen af min problemformulering. Jeg vil begrunde hvorfor jeg har valgt at inddrage den pågældende teori/empiri og hvad denne skal bidrage til at belyse ift. min problemformulering. Jeg vil også kort beskrive hvordan teorien og empirien bruges ift. belysningen af problemformuleringen.
Jeg vil, med udgangspunkt i min problemformulering, tage afsæt i NNRs anbefalinger vedrørende vegetarisk- og vegansk kost. Jeg vil fremhæve de makro- og mikronæringsstoffer der ifølge NNR (2013) bør gives særlig opmærksomhed for at opnå sund ernæring via vegetarisk kost, for at kunne sætte disse i spil med viden om vegansk kost. Med baggrund i disse særligt fremhævede næringsstoffer, vil jeg beskrive NNRs anbefalinger for gravide kvinders næringsstofbehov. Jeg vil underbygge de teoretiske afsnit med viden fra udvalgte relevante kilder; Williams Obstetrics (Cunningham et al. 2014);
Mayes Midwifery (Tiran 2012); Anbefalinger for svangromsorgen (Sundhedsstyrelsen 2013); Kost til gravide (Olsen 2015); Energi samt
Energigivende næringsstoffer, Makronæringsstoffer (Bendtsen & Iversen 2015).
Side 14 af 57 Flere af disse kilder, herunder Bendtsen og Iversen (2015a og b), Anbefalinger for svangreomsorgen (2013) og Olsen (20159 har indgået i undervisning i ernæringslære. Jeg vil herved tilegne mig evidensbaseret viden om vegetarisk-, herunder vegansk ernæring, samt næringsstofbehov i graviditeten, som vil udgøre en del af grundlaget for min analyse.
Som empiri har jeg valgt at inddrage Vegan-vegetarian diets in pregnancy:
danger or panacea? A systematic narrative review (2015). Dette review
inddrages for, at belyse hvilken viden vi har i dag om effekten af vegetarisk eller vegansk kost under graviditeten, og vil, sammen med NNRs anbefalinger, klarlægge om vegansk kost er egnet for gravide kvinder. Med baggrund i de næringsstoffer der kræver særlig opmærksomhed i vegansk kost, vil jeg også kort inddrage resultaterne af Piccoli et al. (2015) i belysningen af særlige næringsstoffer. Denne viden vil bidrage til besvarelse af den første del af min problemformulering. Jeg vil vurdere validiteten af reviewet med afsæt i Kritisk vurdering af en oversigtsartikel (Lund 2000).
Jeg har også valgt at inddrage Pregnant women eating a vegan diet perceive the encounter with the midwife differently compared with pregnant women eating a mixed diet – a questionnaire survey af Lundberg, R. (2014) for at tilegne mig viden om, hvordan gravide kvinder der spiser vegansk kan opleve mødet med jordemoderens anderledes, sammenlignet med kvinder der spiser blandet kost. Denne undersøgelse vil jeg inddrage i diskussionen, hvor jeg vil diskutere, hvordan viden om gravide kvinders oplevelse af kostvejledningen kan bidrage til, hvordan jordemoderen i højere grad kan imødekomme potentielle behov af gravide kvinder der spiser vegansk.
Afslutningsvist vil jeg i perspektiveringen inddrage en pjece (Bilag 4) der er udarbejdet af Dansk Vegetarisk Forening, for at give et eksempel på, hvordan Sundhedsstyrelsen kunne udarbejde vejledende materiale der henvender sig til gravide kvinder der spiser vegetarisk eller vegansk.
Side 15 af 57
2.4 Disponering af projektet
Jeg vil i dette afsnit redegøre for, hvordan projektet er struktureret herunder kronologien og sammenhængen mellem projektets elementer.
Indledningsvist har projektet et præsentationsafsnit, hvor først redegøres for den udvalgte empiri; Vegan-vegetarian diets in pregnancy: danger or panacea?
A systematic narrative review (2015) og Pregnant women eating a vegan diet perceive the encounter with the midwife differently compared with pregnant women eating a mixed diet – a questionnaire survey (2014), og efter
præsentationen af hvert studie vil der følge en kritisk metodologisk
gennemgang, og resultaterne af studierne vil blive fremlagt. Dernæst vil der blive redegjort for udvalgte elementer af den valgte teori; Nordic Nutrition Recommendations 2012 (2013). Først med fokus på vegetarisk kost og dernæst med fokus på gravide kvinders næringsstofbehov. Denne viden vil endvidere blive underbygget med viden fra relevante kilder for at opnå alsidig viden.
Herefter følger projektets analyse, hvori projektets problemformulering belyses ud fra den valgte teori og empiri. Af analysen vil der, på baggrund af NNRs anbefalinger vedrørende gravide kvinders næringsstofbehov, NNRs
anbefalinger angående vegetarisk kost, samt resultaterne fra reviewet af Piccoli et al. (2015), fremkomme en delkonklusion der besvarer problemformuleringens første spørgsmål.
I diskussionen inddrages resultaterne af Lundberg (2014) for at undersøge, hvilke aspekter der for gravide kvinder der spiser vegansk kost, kan have indflydelse på deres oplevelse af kostvejledningen. Jeg vil desuden diskutere den kliniske relevans af analysens resultater, med fokus på, hvad der er
væsentligt for jordemoderen at vide i forbindelse med kostvejledning af gravide kvinder der spiser vegansk. Det vil også blive diskuteret i hvilket omfang
vegetariske kostformer bør indgå i jordemoderen grundlæggende viden om kost og ernæring.
I diskussionen vil der desuden være et afsnit omhandlende kritik af egen metode til besvarelse af projektets problemformulering.
Side 16 af 57 Analysens og diskussionen resultater vil danne grundlag for projektets
efterfølgende konklusion, hvorefter der afslutningsvist vil følge en
perspektivering af projektets konklusion, med fokus på, hvad denne kan bidrage til i fremtiden.
3.0 Præsentation og metodologisk gennemgang af empiri
I de følgende afsnit vil jeg indledningsvist præsentere og metodekritisk gennemgå det udvalgte review af Piccoli et al. (2015). Hvorefter jeg vil præsentere resultaterne af reviewet.
Derefter vil jeg præsentere studiet af Lundberg (2014), og da dette studie inddrages i diskussionen vil den metodekritiske gennemgang af dette studie være mindre udførlig. Afslutningsvist vil jeg præsentere resultaterne af studiet.
3.1 Vegan-vegetarian diets in pregnancy: danger or panacea? A systematic narrative review
Reviewet er publiceret i BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology i 2015. BJOG er et online tidsskrift, ejet af Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, og publiceret i Wiley Online Library, som er en del af det globalt anerkendte forlag John Wiley and Sons, der specialiserer sig i akademiske tidsskrifter og bøger. Alle artikler der publiceres i BJOG er original forskning og undergår peer reviews (BJOG).
Reviewet er udarbejdet af G.B. Piccoli, R. Clari, F.N. Vigotti, F. Leone, R. Attini, G. Cabiddu, G. Mauro, N. Castellucia, N. Colombi, I. Capizzi, A. Pani, T. Todros og P. Avagnina. Reviewet er fra 2015 og søger, at systematisk gennemgå litteraturen vedrørende vegansk-vegetarisk kost i graviditeten og
graviditetsudkom.
Med udgangspunkt i checklisten der indgår i Kritisk vurdering af en
oversigtsartikel (Lund:2000), vil jeg vurdere validiteten af Piccoli et al.(2015).
Jeg har valgt at benytte denne checkliste som udgangspunkt, da jeg er blevet
Side 17 af 57 undervist i denne. Checklisten er vedlagt som bilag (Bilag 5), og indeholder fjorten spørgsmål som jeg vil gennemgå nedenfor.
Spørgsmål 1:Er oversigtsartiklen rettet mod et velafgrænset klinisk problem?
Som beskrevet ovenfor, søger Piccoli et al. (2015) at systematisk gennemgå litteraturen vedrørende vegansk-vegetarisk kost i graviditeten, for at klarlægge eventuelle fordele og ulemper ved denne kostform. De har altså et klart mål for deres review, men siden problemstillingen er kompleks, måtte de inkludere mange forskellige effektmål, hvilket gør undersøgelsens felt forholdsvis bredt.
Spørgsmål 2: Blev artiklerne inkluderet efter eksplicitte og velegnede kriterier og er søgestrategien beskrevet i detaljer?
Piccoli et al. (ibid: 624) inkluderede kun studier der undersøger effekterne af vegetarisk-vegansk kost som følge af et frivilligt valg, og beskriver at de
afgrænser sig fra vegansk-vegetarisk kost der er resultatet af fattigdom, og fra populationer hvor vegansk kost er forbundet med lav socioøkonomisk status og/eller er forbundet med behov for kalorie- eller protein supplement. Desuden afgrænser Piccoli et al. (ibid.) sig til fysiologisk normale graviditeter. Disse kriterier er rimelige, da resultater fra studier der undersøger effekten af
vegetarisk-vegansk kost i de ovenstående ekskluderede grupper ville forvrænge resultatet. Piccoli et al. (ibid.) beskriver at de kun udvalgte studier der inkluderer følgende effektmål: maternelle og/eller føtale udkom, så som fødselsvægt, gestationsalder, SGA, præeklampsi eller andre maternelle eller føtale komplikationer, og desuden studier der undersøger ernæringsmæssige parametre eller mangler. De inkluderede studier undersøger altså det samme problem, mulige effekter af vegetarisk/vegansk kost i graviditeten, men i kraft af feltet, er den undersøgte gruppe er heterogen.
Søgestrategien er udførligt beskrevet, og Piccoli et al. (ibid.) henviser til, at de har fulgt anbefalingerne af Cochrane Collaboration (ibid.). Der er søgt litteratur i relevante databaser; Cochrane, PubMed og Embase og desuden i
referencelister af de udvalgte studier, og blev udført individuelt af to af
Side 18 af 57 forskerne. Søgetermer er beskrevet for de forskellige databaser, samt
kombinationerne af disse (ibid.). Jeg vurderer derfor, at forskerne har gjort hvad man kan forvente med hensyn til litteratursøgningen.
Spørgsmål 3: Blev artiklerne inkluderede uanset sprog?
Piccoli et al. (ibid.) beskriver, at der ingen begrænsninger blev sat på
søgningen, og som beskrevet ovenfor, at søgestrategien følger retningslinjerne udfærdiget af Cochrane Collaboration (ibid.). Retningslinjen fastslår at:
“Whenever possible review authors should attempt to identify and assess for eligibility all possibly relevant reports of trials irrespective of language of publication.” (Cochrane 2011) Det er dog kritisabelt at det ikke står direkte beskrevet, om alle sprog blev taget i betragtning. Hermed antager jeg, at på trods af, at det ikke direkte står beskrevet at alle sprog blev inkluderet, at alle sprog blev inkluderet i litteratursøgningen og blev taget i betragtning til at indgå i reviewet, ligesom retningslinjen (ibid.) fastslår at de bør.
Spørgsmål 4: Er det sandsynligt, at alle vigtige og relevante studier er fundet?
Med udgangspunkt i søgestrategien, de udvalgte databaser og de kriterier som Piccoli et al. (2015) har opsat for inkluderingen og ekskluderingen af studier, vil jeg mene at det er sandsynligt at alle de relevante studier er fundet. Det ville dog have været interessant at vide, om databasen Cinahl kunne have bidraget til deres fund, men Piccoli et al. (2015) har inkluderet de databaser som man kan forvente.
Spørgsmål 5: Er der en tabel med de ekskluderede artikler med forklaring på eksklusionen?
Piccoli et al. (2015: 625) har inkluderet en tabel over deres selektionsproces, hvori der kort står beskrevet hvorfor studier blev ekskluderet. Disse grunde er bl.a. studier vedrørende dyr, fattigdom og irrelevant sigte.
Spørgsmål 6: Blev validiteten af de inkluderede artikler vurderet?
Side 19 af 57 I reviewet står der: ” […] depended on the analysis of the type and quality of the retrieved evidence.” (ibid.), men dette bliver dog ikke nærmere beskrevet. Det sænker validiteten af deres undersøgelse, da Piccoli et al. (2015) bør have beskrevet deres proces for vurderingen af de inkluderede studier omhyggeligt.
Spørgsmål 7: Er vurderingen af artiklen reproducerbar?
Nej, da processen ikke er beskrevet. Dette er problematisk, da jeg som læser af reviewet selv skal kunne vurdere kvaliteten af de inkluderede studier, på
baggrund af oplysninger om vurderingsprocessen.
Spørgsmål 8: Lignede resultaterne hinanden fra studie til studie?
Nej, flere af resultaterne var heterogene både med hensyn til maternelle- og føtale udkom, samt ernæringsmæssige mangler.
Spørgsmål 9: Var materialet egnet til en metaanalyse? Er den gennemført?
Nej, Piccoli et al. (ibid:630) vurderede at materialet ikke var egnet til en metaanalyse, og planlagde derfor et beskrivende review, hvor de ville poole data når der var to eller flere studier med de samme effektmål og udkom.
De inddelte studierne i to overordnede grupper; studier der berettede om maternelle/føtale udkom, og studier der berettede om ernæringsmæssige mangler (ibid: 625).
Spørgsmål 10 og 11 der hhv. lyder;” Hvor stor var behandlingseffekten?” Og
”Hvor præcis var estimatet af behandlingseffekten?” Er ikke relevante for det udvalgte review.
Spørgsmål 12: Kan jeg overføre resultaterne til min aktuelle patient?
Ja, med forbehold. Set i lyset af at dette review ikke er et systematisk review i sin typiske forstand, vil jeg kun inddrage resultaterne af Piccoli et al. (2015) til at kaste lys over de mulige effekter og bivirkninger vegansk kost kan have på kvinder der vælger at spise vegansk kost, samt til at underbygge hvilke næringsstoffer der er vigtige at være opmærksomme på i forbindelse med
Side 20 af 57 vejledning af gravide kvinder der spiser vegansk kost. Desuden bør det noteres at nogle af de studier der er inkluderet i reviewet er udført i Indien, hvorfor resultaterne af disse studier ikke kan overføres til en dansk fødepopulation, da de kulturmæssigt ikke er sammenlignelige.
Spørgsmål 13: Tog studiet højde for alle relevante kliniske effektmål?
Ja, Piccoli et al. (2015) tog højde for flere forskellige effektmål. De er alle relevante med hensyn til at blotlægge de mulige effekter af vegetarisk-vegansk kost i graviditeten, men set i lyset af, at forskerne overvejede af udføre en metaanalyse, kan det overvejes om de muligvis har valgt at inddrage for mange effektmål.
Spørgsmål 14 der lyder ”Opvejer den gavnlige effekt de potentielle bivirkninger og omkostningerne?” Er ikke relevant for dette review.
Piccoli et al. (2015) har altså udført og beskrevet søgearbejdet systematisk og har dermed forsøgt at begrænse selektionsbias så vidt som muligt. De har fremlagt resultaterne af de inkluderede studier systematisk, og har selv forholdt sig kritiske i forhold til resultaterne og konkluderede, pga. RCT studier og manglen på homogene studier, at en metaanalyse ville have været misledende (ibid:630). Derfor planlagde de, at udføre et beskrivende review. Dermed lander dette review på evidensniveau 3.
Jeg må, i besvarelsen af min problemformulering, tage udgangspunkt i den tilgængelige viden, hvorfor jeg har valgt med forbehold at inkludere resultaterne af Piccoli et al. (2015), da jeg, i manglen på bedre, finder dem interessante til at give et indblik i, hvilken viden vi har i dag om effekterne af vegetarisk/vegansk kost under graviditeten, hvorfor de vil indgå i min besvarelse af, om vegansk kost kan opfylde gravide kvinders ernæringsmæssige behov.
Side 21 af 57
3.1.1 Resultater
Det overordnede fund af Piccoli et al. (2015:628f) er, at ingen af de inkluderede undersøgelser, der rapporterede på maternelle-føtale resultater, viste en højere risiko for alvorlige, negative graviditetsudkomme, såsom præeklampsi, HELLP- syndrom eller større fødselsdefekter, med undtagelse af en højere forekomst af hypospadi rapporteret i en undersøgelse, forudsat at der var tilstrækkelige maternelle niveauer af vitamin B12 og jern.
Resultater vedrørende fødselsvægt og graviditetslængde er kontrasterende:
fem studier viste lavere fødselsvægt og to studier viste højere fødselsvægt hos børn af vegetariske mødre (ibid.:630). Lignende observationer gælder for graviditetslængde, rapporteret som få dage kortere i nogle undersøgelser og næsten identiske i andre; den gennemsnitlige varighed af graviditeten var i det normale område i alle tilfælde (ibid.).
Resultater vedrørende mikronæringsstoffer viser, at kvinder der spiser vegansk kost har større risiko for ernæringsmæssige mangler, især jern og vitamin B12 (ibid.). Piccoli et al. (ibid.) foreslår, at der bør tages de samme forholdsregler for at forebygge næringsstofmangler for gravide kvinder der spiser
vegetarisk/vegansk, som for ikke-gravide kvinder der spiser vegetarisk/vegansk, hvilket dermed inkluderer anbefalingerne vedrørende vitamin D og calcium.
Piccoli et al. tolker resultaterne af deres review på følgende vis:
The overall interpretation of our findings is that when vegan-vegetarian diets are the result of a free choice and are not linked with the limited access to food or with poverty, pregnancy outcomes are similar to those reported in the omnivorous population. (ibid:630).
Piccoli et al. (ibid) vurderer desuden, at de forskelle der blev registreret i
resultater såsom fødselsvægt, som var højere i nogle studier og lavere i andre, kan antages delvist at være forbundet med andre variabler indenfor kostvaner, især i ældre undersøgelser hvor mindre opmærksomhed blev rettet imod at korrigere for ernæringsmæssige mangler.
Side 22 af 57 Piccoli et al. (ibid:631) konkluderer, taget begrænsningerne i betragtning (stærkt heterogene, ofte ældre-, lavkvalitets studier), at den tilgængelige data viser, at det er forsvarligt at spise vegetarisk/vegansk under graviditeten, forudsat at der tages højde for at kompensere for ernæringsmæssige mangler, særligt vitamin B12 og jern.
3.2 Pregnant women eating a vegan diet perceive the encounter with the midwife differently compared with pregnant women eating a mixed diet – a questionnaire survey
Denne undersøgelse er foretaget af den daværende diætiststudent Richard Lundberg i 2014. Undersøgelsen er publiceret i Digatala Vetenskapliga Arkivet, der publicerer videnskabelige artikler og afhandlinger udført af studerende ved universiteter i Sverige. Jeg vil først vurdere validiteten af studiet med afsæt i de metoder, som jeg er blevet undervist i, hvorefter jeg vil præsentere resultaterne.
Denne undersøgelse har til formål at undersøge, hvordan gravide kvinder der spiser vegansk kost oplever mødet med jordemoderen, med fokus på
kostvejledning, og om de oplever mødet anderledes, end gravide kvinder der spiser blandet kost. Forskningsspørgsmålet er herved tydeligt formuleret og undersøger ét afgrænset område. Undersøgelsen er udført i Sverige, i efteråret 2014, og meningsmålingen foregik via et spørgeskema delt på facebook. Der er ingen etiske problemstillinger mht. undersøgelsen, og udførelsen har fulgt de etiske retningslinjer (Lundberg 2014:8).
Rekrutteringen foregik via facebook, hvor forskeren delte et spørgeskema i relevante grupper, såsom grupper hvis fokus var vegetarisk eller vegansk mad, og forældregrupper, både veganske/vegetariske og ikke-vegetariske/veganske.
Forud for rekrutteringen udførte forskeren et pilotstudie, hvilket er med til at højne validiteten af undersøgelsen. Inklusionskriterierne var, at deltagerne skulle være, eller have været, gravide og at de i den forbindelse skulle have haft kontakt med en jordemoder ved en ’mödravårdscentral’ (ibid:6f). Det totale antal af besvarelser var 316, hvoraf Lundberg (ibid:8) ekskluderer 116, da der i disse besvarelser blev angivet andre kostformer end dem der var fokus for
Side 23 af 57 undersøgelsen. Dette efterlader 200 besvarelser i undersøgelsen, fordelt
mellem personer der spiste vegansk kost (n=48) og personer der spiste blandet kost (n=152). Lundberg (2014) vurderede at antallet af inkluderede var nok til statistisk undersøgelse, og brugte statistiske udregningsprogrammer til at udregne forskellene af besvarelserne de to grupper imellem. En P-værdi på
<0,05 bruges til at vurdere om resultaterne er signifikant forskellige.
Det faktum, at undersøgelsen er udført med en convenience sample, altså at forskeren bevidst har delt meningsmålingsundersøgelsen i grupper hvor han forventede at kunne få besvarelser fra kvinder der spiste vegansk kost, var nødvendigt netop for at få det nødvendige antal besvarelser, men det påvirker i hvilket omfang resultaterne af undersøgelsen er overførbare til den generelle population. Endvidere blev indhentet via facebook, hvilket medførte at det ikke var muligt at undersøge hvor sammenlignelige grupperne var, hvilket også påvirker overførbarheden af resultaterne.
På baggrund af ovenstående vurderes den interne validitet af studiet vurderes som moderat, og den eksterne validitet som moderat. Resultaterne er
interessante for mit projekt, da de kan overføres til en dansk fødepopulation og give et indblik i, hvordan kvinder der spiser vegansk kan opleve mødet med jordemoderen og kostvejledningen i konsultationen.
3.2.1 Resultater
De vigtigste resultater af denne undersøgelse var, at gravide kvinder der spiser vegansk og gravide kvinder der spiste blandet kost, oplevede samtalerne i jordemoderkonsultationen vedrørende kost forskelligt (Lundberg 2014:11).
Ifølge besvarelserne af spørgeskemaet, bestod forskellene mellem gravide kvinder der spiste vegansk, og gravide kvinder der spiste blandet kost, i
følgende tre aspekter: ”Gravida som åt vegankost angav på VAS-skalan [Visuel analog skala] att de upplevede att barnmorskans kunskap om deras
kosthållning var lägre i jämförelse med gravida som åt blandkost” (Lundberg 2014:9), ”Gravida som åt vegankost kände sig mer otrygga i att prata om kost med barnmorskan” (ibid.), og ”[Gravide kvinder som spiste vegansk kost]
Side 24 af 57 upplevede barnmorskans inställning till deras kosthållning som mer negativ i jämförelse med gravida som åt blandkost” (ibid.).
Der var ingen signifikant forskel i hvordan de gravide kvinder oplevede at jordemoderen behandlede deres viden og kundskaber vedrørende kost, hvor tilfredse de overordnet set var med jordemoderens behandling af dem, og, hvor vidt kvinderne oplevede at deres valgte kostform påvirkede jordemoderens behandling af dem (ibid:9).
Besvarelserne af de åbne spørgsmål i studiet, blandt de kvinder der spiste vegansk, blev kategoriseret i tre overordnede emner; manglende eller fejlagtige råd pga. jordemoderens uvidenhed; forventet forhør udeblev; jordemoderen antog at gravide kvinder der spiste vegansk havde større viden om kost end de reelt set havde (ibid:10).
Manglende eller fejlagtige råd pga. jordemoderens uvidenhed
54% (n = 26) af de gravide kvinder der spiste vegansk svarede, at de havde modtaget fejlagtig rådgivning eller oplevet uvidenhed hos jordemødrene (ibid.).
Disse råd var fx, at fødevarer af animalsk oprindelse, som komælk, kød og fisk, ville være den eneste måde at kunne forebygge ernæringsmæssige mangler på. I tilfælde af konstaterede mangler, såsom lavt jernniveau, angav nogle af de gravide kvinder der spiste vegansk, at de havde fået at vide af jordemoderen, at den eneste måde at genoprette deres jernniveau var, at begynde at spise kød (ibid.). Der var også tilfælde, hvor jordemoderen ikke vidste hvad vegansk kost indebar, men fx troede at vegansk kost var at afstå fra at indtage sukker, brød og alkohol (ibid.).
Forventet forhør udeblev
25% (n=12) af de gravide kvinder der spiste vegansk forventede, at de skulle berettige deres valg af kost overfor jordemoderen, og blev lettede da de tog fejl (ibid.).
Side 25 af 57 Jordemoderen antog at gravide kvinder der spiste vegansk havde større viden om kost end de reelt set havde
Dette emne blev omtalt i 23% (n = 11) af besvarelserne, hvor det fx blev beskrevet at jordemoderen ikke mente, at der var behov for kostvejledning, da hun antog at den gravide kvindes viden om kost var mere omfattende end hendes egen (ibid.).
Hovedemner for besvarelserne blandt de gravide kvinder der spiste blandet kost var helt forskellige fra de gravide kvinder som spiser vegansk; ikke- problematiserende korte positive svar; fokus på vægt; der blev ikke talt meget om kost (ibid:10f).
4.0 Teori
I de følgende afsnit vil først kort præsentere min primære teori Nordic Nutrition Recommendations 2012 (2013) og derefter redegøre for NNRs holdninger og anbefalinger for vegetarisk kost med supplement af relevante kilder. Jeg vil fremhæve hvilke næringsstoffer der ifølge NNR (2013) kræver særlig
opmærksomhed i forbindelse med vegansk kost. Derefter vil jeg kort redegøre for gravide kvinders øgede næringsstofbehov og med baggrund i de
næringsstoffer der kræver særlig opmærksomhed i vegansk kost, fremlægge hvad NNR anbefaler for gravide kvinder. Denne viden vil jeg desuden
underbygge med supplement af relevante kilder.
4.1 Nordic Nutrition Recommendations 2012
Alle de nordiske lande har gennem årtier samarbejdet omkring ”De nordiske næringsstofanbefalinger”, og udgav i 2013 den videnskabelige rapport Nordic Nutrition Recommendations 2012 (NNR 2013:7ff). Rapporten er udformet af eksperter indenfor ernæring som har udført systematiske reviews, der derefter har undergået peer reviews indenfor hvert underemne, og endeligt er blevet bedømt af eksterne eksperter udenfor norden (ibid:9f).
Side 26 af 57 NNRs anbefalinger og referenceværdier benyttes af blandt andet
fødevarestyrelsen, sundhedsstyrelsen og ernæringsrådet i Danmark. Dermed er NNR også baggrunden for de officielle kostråd, som jordemødre i Danmark vejleder gravide kvinder ud fra (Fødevarestyrelsen). Derfor er NNR efter min mening et logisk teoretisk grundlag for mit projekt, og jeg vurderer på baggrund af ovenstående, at resultaterne af NNR (2013) er valide og vil derfor benytte udvalgte elementer i besvarelsen af min problemformulering.
4.1.1 Vegetarisk kost
I det følgende afsnit vil jeg, med afsæt i NNR (2013), beskrive holdninger til og anbefalinger for vegetarisk og vegansk kost. Jeg vil underbygge denne viden ved at inddrage relevante kilder, der kan bidrage til en alsidig forståelse af de næringsstoffer der er mere eller mindre lettilgængelige gennem vegetarisk og vegansk kost.
Ifølge NNR (2013:124) indeholder en veltilrettelagt vegetarisk kost en række plantefødevarer, såsom grøntsager, frugter, bær, bælgfrugter, nødder, frø og fuldkornsprodukter og giver generelt store mængder kostfiber, folat, kalium, magnesium og antioxidanter, såsom vitamin C, vitamin E og β-caroten.
Veltilrettelagte vegetariske kostformer indeholder også andre
sundhedsfremmende bioaktive stoffer, herunder fytokemikalier som
fytoøstrogener. Som beskrevet i indledningen anser NNR (ibid.) velafbalanceret lakto-ovo-vegetarisk eller lakto-vegetarisk kost som egnet for individer i alle livsstadier.
Generelt viser forskning, at vegetariske kostformer er forbundet med lavere risiko for kroniske sygdomme som hjertekarsygdomme, type 2-diabetes og fedme. Derudover har vegetarer ofte lavere blod-lipid niveauer og lavere blodtryk og har tendens til at leve længere (NNR 2013:125).
Men hvis visse fødevarer konsekvent udelukkes fra kosten, kan nogle næringsstofindtag være systematisk lavere sammenlignet med blandet kost (ibid.).
Side 27 af 57 Protein
Protein består af lange kæder af aminosyrer, der indgår i en lang række af kroppens funktioner, og bruges også som energikilde (Bendtsen & Iversen 2015b:56). Det er derfor vigtigt at indtage tilstrækkelige mængder protein gennem kosten, da kroppen ved utilstrækkelig tilførsel af protein vil tære på egne proteindepoter, og derved nedbryde og forbrænde både essentielle og ikke-essentielle aminosyrer i muskler og væv (ibid:59).
Bælgfrugter, fuldkornsprodukter, nødder og frø er gode og vigtige kilder til vegetabilsk protein i alle vegetariske kostformer. Alle essentielle aminosyrer findes i plantefødevarer, men personer der spiser vegansk kost, kan kræve et højere proteinindtag, da fordelingen af essentielle aminosyrer i plantefødevarer er mere spredt, sammenlignet med blandet kost (NNR 2013:125f), og da
fordøjeligheden af planteprotein kan være lavere (Bendtsen & Iversen
2015b:56). Ifølge Cunningham et al. (2014:179) er animalske kilder til protein at foretrække, da de har en optimal sammensætning af aminosyrer.
Fedt og fedtsyrer
Fedt er et energigivende næringsstof, og bestemte fedtholdige fødevarer bidrager desuden med de fedtopløselige vitaminer A, D, E og K (Bendtsen &
Iversen 2015b:60) Der er to essentielle fedtsyrer som skal tilføres via kosten, da kroppen ikke selv kan danne disse; alfa-linolensyre (ALA) og linolsyre (LA) (ibid:62). ALA og LA betegnes også hhv. omega-3- og omega-6-fedtsyrer pga.
af deres opbygning. NNR (2013:126) henviser til, at vegetariske kostformer ofte indeholder begrænsede mængder af omega-3-fedtsyrer. Den vigtigste
vegetariske kostkilde til ALA er rapsfrøolie. Hørfrøolie, sojabønneolie, hampefrøolie og valnødder er også gode kilder til ALA. Den anden vigtige omega-6-fedtsyre LA er den mest almindelige fedtsyre i nødder og frø, og er inkluderet i tilstrækkelige mængder i de fleste vegetariske kostformer (ibid.).
Side 28 af 57 Kostfibre
Vegetarisk kost baseret på naturligt fiberrige fødevarer såsom
fuldkornsprodukter, grøntsager, bælgfrugter, nødder, frugt og bær har generelt et højt og tilstrækkeligt indhold af kostfiber (ibid.).
Vitamin D
Vitamin D er nødvendig for at kunne absorbere calcium, og fremmer bl.a.
udvikling og vedligeholdelse af knogler (Tiran 2012:201; Cunningham et al.
2014:181). Tilførsel af vitamin-D gennem kosten er ifølge NNR (2013:126f) særlig vigtig på nordiske breddegrader i vintersæsonen, siden vitamin-D fremstilles i huden, når den udsættes for UV-lys fra solen. Veganere skal supplere med D-vitamin hele året rundt, mens personer, der spiser vegetarisk kost, kan have brug for supplerende vitamin-D i vintersæsonen. Vitamin-D findes primært i animalske fødevarer, men findes også i nogle svampe. Nogle fødevarer beriges desuden med D-vitamin (ibid.).
Vitamin B12
Vitamin B12 er nødvendigt for flere af kroppens funktioner, herunder tager B12 vitamin del i, at knoglemarven og erytrocytter fungerer optimalt, samt i
udviklingen af RNA og DNA (Tiran 2012:201). Vitamin B12 findes hovedsageligt i animalske fødevarer (NNR 2013:449), hvorfor vegansk kost må suppleres med vitamin B12 (ibid:127). Nogle fødevarer kan være beriget med B12 vitamin, så som fx sojamælk og rismælk. NNR (ibid.) henviser desuden til, at lave niveauer af vitamin B12 ikke er ualmindelige blandt vegetariske kostformer, hvorfor kosttilskud af B12 vitamin kan være relevant for vegetarer.
Riboflavin
Hvis mejeriprodukter udelukkes fra vegetariske kostformer, bør der inkluderes rigelige mængder af bælgfrugter, mørkegrønne bladgrøntsager og
fuldkornsprodukter, for et tilstrækkeligt indtag af riboflavin (ibid.). Mange former for plantemælk beriges desuden med riboflavin (ibid.).
Side 29 af 57 Vitamin B6
Kartofler og mejeriprodukter er gode kilder til vitamin B6 (ibid.). I vegansk kost er fuldkornsprodukter, mandler, sesamfrø, hvedekim og gær vigtige kilder til B6 (ibid.).
Calcium
Calcium er nødvendig for dannelse og vedligeholdelse af knogler og tænder, og er bl.a. vigtig for blodets koagulationsevne (Tiran 2012:202). I vegansk kost er fuldkornsprodukter, bælgfrugter, nødder, frø og mørkegrønne bladgrøntsager udmærkede kilder til calcium og mange former for plantemælk beriges desuden med calcium (NNR 2013:127). Da oxalsyren i nogle mørkegrønne
bladgrøntsager kan hæmme calciumabsorption, bør der inkluderes et bredt udvalg af planteføde i vegansk kost (ibid.).
Jern
Jern er nødvendigt for bl.a. dannelsen af erytrocytter, og jernmangel kan fx forårsage udtrykt træthed og anæmi (Tiran 2012:203). Jernindholdet i
vegetabilske fødevarer såsom bælgfrugter, fuldkornsprodukter, nødder, frø og mørkegrønne bladgrøntsager er forholdsvis høje (NNR 2013: 127f), og
jernabsorption er generelt god, når man spiser varieret vegetarisk kost (ibid.).
Zink
Zink er vigtigt for mange af kroppens funktioner, herunder udvikling af celler og sårheling (Tiran 2012:202; Cunningham et al. 2014:180). Fuldkornsprodukter, bælgfrugter, linser, gær, nødder og frø er gode vegetabilske kilder til zink (NNR 2013:128), men det er lettere for kroppen at optage zink fra animalske
fødekilder. Fytinsyre i kornprodukter kan reducere både jern- og zinkabsorption, men langvarig gæring af brød og spiring af bønner og frø kan imidlertid
potentielt reducere den negative virkning af fytinsyre (ibid.).
Selen
Linser, ærter, kikærter og svampe er gode vegetabilske kilder til selen (ibid.), dog er jordens indhold af selen generelt lavt i de nordiske lande, hvorfor
Side 30 af 57 grøntsager dyrket på sådanne jordarter har lavt selenindhold, hvilket kan
medføre til lavt indtag af selen (ibid.).
Jod
Salt tilsat jod, havsalt og mejeriprodukter er vigtige kilder til jod i vegetarisk kost (ibid.). Alger kan være en vegetarisk kilde til jod, især i vegansk kost, men fordi indholdet af jod i alger varierer betydeligt, endda potentielt giftige mængder jod, bør jodindholdet i alger være kendt, før fødevaren indtages (ibid.). I Danmark tilsættes jod til det salt der bruges i almindeligt brød og bagværk, for at
forebygge mangler (Olsen 2015:383).
Tabel 2 – Oversigt over næringsstoffer der kræver særlig opmærksomhed i vegetariske og veganske kostformer (efter NNR 2013:129).
4.1.2 Gravide kvinders næringsstofbehov
I dette afsnit vil jeg kort beskrive omstændighederne for gravide kvinders øgede ernæringsbehov, og hvorfor maternel ernæring er vigtigt for fosterets forsyning af næringsstoffer. Herefter vil jeg, med udgangspunkt i de næringsstoffer der ifølge NNR (2013) kræver særlig opmærksomhed i forbindelse med vegetarisk
Side 31 af 57 kost, fremlægge hvad det øgede behov er, af udvalgte næringsstoffer, for en gravid kvinde.
Gravide kvinders øgede behov for ernæring bliver beregnet ud fra den øgede energiomkostning til vækst og udvikling af foster, placenta, fosterhinder, fostervand, maternel blodvolumen, uterus, mammae, muskel- og fedtvæv (Olsen 2015:380). Den gravide kvinde ernærer sig gennem kosten og evt.
kosttilskud, og forsyner, gennem en lang række trin, fosteret i sidste ende. Der er mange trin mellem den maternelle ernæring og fosterets ernæring, og disse trin kan blive påvirket af faktorer der kan hæmme forsyningen af næringsstoffer til fosteret (ibid.). Fosterets forsyning af næringsstoffer kan fx blive påvirket af den maternelle optagelse af næringsstoffer, placentas metaboliske funktion, blodgennemstrømningen af placenta, fosterets metaboliske funktion.
Der er dokumenteret sammenhænge mellem maternel ernæring før og under graviditeten og medfødte misdannelser, fx utilstrækkeligt indtag af folat eller folsyre og risikoen for neuralrørsmisdannelser (ibid:381; Cunningham et al.
2014:159). Maternel ernæring under graviditeten er vigtig for fosterets udvikling og for at forebygge udviklingen af misdannelser og andre negative
graviditetsudkomme (Tiran 2012:197), og det øgede behov for energi er ca.
100, 300 og 500 kalorier mere i hhv. første, andet og tredje trimester (NNR 2013:181). Det totale antal kalorier vil for den individuelle person være afhængigt af flere faktorer, herunder fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet er alle former for bevægelse af kroppen der kræver et øget energiforbrug (Bendtsen &
Iversen 2015a:44). Dermed gælder alt fra siddende arbejde, rengøring, madlavning og selvfølgelig aktiv træning af diverse arter.
Med udgangspunkt i tabel 2 (punkt 4.1.1), der beskriver hvilke næringsstoffer der er særligt vigtige at være opmærksom på i forbindelse med vegetarisk og vegansk kost, vil jeg nu fremlægge gravide kvinders øgede behov for følgende næringsstoffer; protein, vitamin B12, vitamin D, protein, ALA, riboflavin, calcium, jern, zink, selen og jod. Se desuden tabel 3 nedenfor, for en oversigt over
gravide kvinders næringsstofbehov ifølge NNR (2013).
Side 32 af 57 Næringsstof Anbefalet dagligt indtag for gravide kvinder
Kulhydrat 45-60 E%
- heraf sukker < 10 E%
Protein 10-20 E%
Totalt Fedt 25-40 E%
Essentielle fedtsyrer > 5 E% cis-polyumættede fedtsyrer
(hvoraf 1 E% bør være omega-3-fedtsyrer og 200 mg/d DHA)
Kostfibre 25 g/d
Calcium 900 mg/d
Jern 40 mg/d
Jod 175 µg/d
Kalium 3.1 g/d
Magnesium 280 mg/d
Fosfor 600 mg/d
Selen 60 µg/d
Zink 9 mg/d
Vitamin A 800 RE/d
Thiamin 1.5 mg/d
Riboflavin 1.5 - 1.6 µg/d
Niacin 14 - 17 NE/d
Vitamin B6 1.4 mg/d
Folat/folsyre 500 μg/d
Vitamin B12 2.1 – 2.2 µg/d
Vitamin C 85 mg/d
Vitamin E 10 α-TE/d
Vitamin D 10 µg/d
Vitamin K Ingen anbefaling pga. Manglende evidens Tabel 3. Oversigt over anbefalet dagligt indtag af makro- og mikronæringsstoffer for gravide kvinder (frit efter NNR 2013)
Protein
Et tilstrækkeligt proteinindtag er nødvendigt under graviditeten for, at kunne udvikle og vedligeholde bl.a. fosteret, placenta, uterus, mammae og maternel blodvolumen (Cunningham et al. 2014:179). Det anbefalede daglige indtag af protein bør ifølge NNR (2013:281) være 10-20 E%. Dette svarer til 0,8-1,5 g protein/kg kropsvægt/dag, alt efter aktivitetsniveau.
For gravide kvinder er den anbefalede daglige E% det samme, på trods af at proteinbehovet er højere under graviditeten pga. vækst af maternelle- føtale og placenta væv (NNR 2013:302). Dette fordi det øgede daglige behov ifølge NNR
Side 33 af 57 (ibid.) kan imødekommes, for de fleste gravide kvinders vedkommende, ved at øge indtaget af deres daglige kost, så de tager på i vægt indenfor de
anbefalede rammer.
Essentielle fedtsyrer
Under graviditeten er essentielle fedtsyrer vigtige for fosterets udvikling, særligt DHA for optimal hjerneudvikling (Olsen 2015:383). For den gravide kvinde er indtaget af fedt vigtigt for at imødekomme hendes øgede energibehov og for, at forebygge at protein ikke bliver misbrugt som energi (Tiran 2012:199). Ifølge NNR (2013:236) bør gravide kvinder mindst indtage hvad der svarer til 5 E%
cis-polyumættet fedtsyre (fx linolensyre), dette inkluderer 1 E% omega-3- fedtsyrer (fx alfa-linolensyre), hvoraf 200 mg/d bør være DHA.
Det samlede fedtindtag for gravide kvinder bør ligge mellem 25-40 E% (NNR 2013:217) ligesom for resten af den voksne befolkning.
Vitamin B12
Det anbefalede indtag af B12 vitamin for kvinder er ifølge NNR (2013:453f) sat til 2 µg/d. Denne værdi er fastsat på baggrund af en voksen persons
fysiologiske behov, en variationskoefficient på 15% og tager højde for ca. 50%
tab ved absorption. For gravide kvinder er det anbefalede indtag det samme som for kvinder generelt, altså 2 µg/d, da det antages at gravide kvinder har tilstrækkelige depoter af B12 vitamin for at imødekomme det forhøjede behov på 0,1-0,2 µg/d (NNR 2013:454).
Indtagelse af tilstrækkelige mængder B12 vitamin er vigtigt, idet børn født af mødre med mangel af vitamin B12, vil blive født med B12 vitaminmangel der bl.a. kan medføre påvirket neurologisk udvikling og anæmi (Tiran 2012:201).
Holdningen af Deutsche Gesellschaft für Ernährung (2016), der er præsenteret i indledningen, er netop baseret på, at B12 ikke kan fås i tilstrækkelige mængder gennem vegansk kost, hvilket endnu engang fastslår vigtigheden af, at der suppleres med tilskud af vitamin B12 i graviditeten.
Side 34 af 57 Vitamin D
Det anbefalede daglige indtag af vitamin D for gravide kvinder er fastsat til 10 µg/d ifølge NNR (2013:370). Denne værdi er ikke anderledes end for voksne generelt, og stemmer overnes med Sundhedsstyrelsens (2017:8) anbefalinger om et kosttilskud af 10 µg/d gennem hele graviditeten.
Lider moderen af udtalt og længerevarende D vitaminmangel, vil barnet blive født med D vitaminmangel, hvilket kan medføre medfødt engelsk syge, og frakturer pga. utilstrækkelig calcium optagelse (Cunningham et al. 2014:181).
Riboflavin
Riboflavin er vigtigt under graviditeten for fosterets udvikling (Tarin 2012:200).
Det anbefalede daglige indtag af riboflavin for gravide kvinder er 1,6 mg/d, hvilket er 0,3 mg/d mere end for ikke-gravide (NNR 2013:416).
Calcium
Calcium er bl.a. nødvendigt for fosterets udvikling af knogler (Tiran 2012:202), og en dansk undersøgelse har vist, at risikoen for væksthæmning af fosteret er øget blandt gravide kvinder der ikke spiser mælkeprodukter (Olsen 2015:382).
Ifølge NNR (2013:493) er det anbefalede daglige indtag af calcium for gravide kvinder, fastsat til 900 mg/d, hvilket svarer til 100 mg/d mere end for voksne generelt. Sundhedsstyrelsen (2013:84) anbefaler gravide kvinder der ikke indtager mælkeprodukter, et calcium tilskud på 500 mg/d.
Jern
Det anbefalede daglige indtag af jern under graviditeten er ifølge NNR (2013:557) 40 mg/d. Sundhedsstyrelsen (2013:83) anbefaler 40-50 mg/d fra gestationsuge 10. Denne værdi er sat 25 mg/d højere end anbefalingen for ikke-gravide kvinder, pga. det øgede jernbehov under graviditeten, som følge af vækst af uterus og foster, øgning af erytrocytter og forventet blodtab ved
fødslen (NNR 2013:557). Flere studier understøtter hinanden i, at et
supplement af 40 mg/d fra gestationsuge 18-20 og fremefter, vil forebygge
Side 35 af 57 jernmangel hos 90% af gravide kvinder, og anæmi som følge af jernmangel hos 95% af gravide kvinder (ibid.).
Zink
Under graviditeten er zink nødvendigt for udvikling af celler i fx hjernen, nyrerne og leveren, og er nødvendigt for normal udvikling skelettet (Tiran 2012:202).
NNR (2013:578) anbefaler et zink indtag af 9 mg/d. Det er 2 mg/d højere end det anbefalede indtag for ikke-gravide kvinder, og er baseret på et fysiologisk højere behov under graviditeten, og tager desuden højde for tab i forbindelse med absorption (ibid.).
Selen
For gravide kvinder kan behovet for selen generelt imødekommes gennem varieret kost (Cunningham et al. 2014:180). Det anbefalede daglige indtag af selen for gravide kvinder er af NNR (2013:597) fastsat til 60 µg/d. Denne værdi er 10 µg/d højere sammenlignet med ikke-gravide kvinder, pga. øget behov som følge af vævsvækst under graviditeten (ibid.).
Jod
NNR (2013:586) anbefaler et øget indtag af jod under graviditeten, svarende til 175 µg/d. Dette for, at imødekomme fosterets behov og for at opretholde den maternelle skjoldbruskkirtel funktion. Ifølge NNR (ibid:587) viser to studier, at gravide kvinder der ikke indtager mælk og fisk og skaldyr, og ikke indtager supplerende jod, er i høj risiko for at have utilstrækkeligt jodindtag. Mangel på jod kan have indflydelse på fosterets mentale udvikling og kan, i værste fald, medføre føtal hypotyroidisme der kan have alvorlige konsekvenser såsom mental retardering (Olsen 2015:383).
Folat eller folsyre
Folat eller folsyre er vigtigt før og under graviditeten for at forebygge misdannelser af neuralrøret (Tiran 2012:201), men er også vigtig for bl.a.
produktion af erytrocytter og vedligeholdelsen af nervesystemet. Et kosttilskud af 400 mg/d folsyre anbefales fra graviditeten planlægges til graviditetsuge 12
Side 36 af 57 (Sundhedsstyrelsen 2013:83). NNR (2013:443) anbefaler et totalt indtag af folat på 400-500 mg/d. Folat er let tilgængeligt gennem mange fødevarer, herunder bælgfrugter, grønne grøntsager og kornprodukter (ibid:435).
5.0 Analyse
For at kunne vurdere, hvad jordemoderen bør være særligt opmærksom på i kostvejledningen af gravide kvinder der spiser vegansk, må jeg først undersøge hvad betingelserne er for, at vegetarisk kost møder gravide kvinders
ernæringsmæssige behov. Herefter vil jeg se nærmere på, hvad forskellene mellem vegetarisk og vegansk kost er med udgangspunkt i tabel 2 afsnit 4.1.1, der beskriver hvilke næringsstoffer der er særligt vigtige i hhv. vegetarisk og vegansk kost. Denne viden vil jeg holde sammen med viden om gravide kvinders næringsstofbehov, for at undersøge om gravide kvinder kan imødekomme deres behov gennem vegansk kost. Hertil vil jeg desuden
inddrage resultaterne fra Piccoli et al. (2015), for at inddrage viden om, hvad vi reelt set ved i dag, om effekterne af vegetarisk/vegansk kost under graviditeten.
Af dette vil første delkonklusion følge.
5.1 Betingelser for at vegetarisk kost opfylder en gravid kvindes næringsstofbehov
I dette afsnit vil jeg først kort beskæftige mig med, hvad kroppens energibehov er, for at kunne fungere, og derefter vil jeg komme ind på, hvordan behovet er anderledes når en kvinde er gravid, og hvordan dette kan imødekommes via vegetarisk kost.
Indenfor alle former for kost, hvad end det gælder vegetarisk-, vegansk-, blandet kost, eller en helt anden kostform, så bør kroppens basale behov
imødekommes, for at kunne opretholde kroppens funktioner. Kroppen må derfor tilføres energi gennem kosten. Kroppens energibehov varierer fra person til person, men er for alle afhængigt af basalstofskiftet, kostens termogene effekt
