Eksamensprojekt i Jordemoderkundskab, Bachelorprojekt af Lene Godthelp Thorup, Johanna Maria Eklöf Risager & Jeanette Veje April 2018 7. semester Vejleder: Marianne Axelsen Jordemoderuddannelsen, Københavns Professionshøjskole Antal anslag: 95.641
”Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Københavns Professionshøjskole”
Indholdsfortegnelse
1. RESUME 4
2. EN TVÆRFAGLIG MORGENKONFERENCE PÅ HVIDOVRES OBSTETRISKE AFDELING 4
3. PROBLEMSTILLING 6
3.1 PROBLEMFORMULERING 9
3.2 PROBLEMAFGRÆNSNING 9
4. METODE 9
4.1 VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER 9
4.1.1 DEN KVALITATIVE OG KVANTITATIVE METODE 10
4.1.2 DET ONTOLOGISKE OG EPISTEMOLOGISKE PERSPEKTIV 10
4.2 PRÆSENTATION AF TEORETISK FORSTÅELSESRAMME 11
4.2.1 MEDIKALISERING AF FØDSLEN 11
4.2.2 DET JORDEMODERFAGLIGE SKØN 12
4.3 PRÆSENTATION AF EMPIRI 13
4.3.1 “DOING MIDWIFERY BETWEEN DIFFERENT BELIEF SYSTEMS” 13 4.3.2 ”FATEFUL MOMENTS AND CATEGORISATION OF RISK: MIDWIFERY PRACTICE AND THE EVER-‐NARROWING
WINDOW OF NORMALITY DURING CHILDBIRTH” 13
4.3.3 ”AVOIDING THE FIRST CESAREAN SECTION – RESULTS OF STRUCTURED ORGANIZATIONAL AND CULTURAL
CHANGES” 14
4.4 SØGESTRATEGI 15
4.4.1 STRUKTURERET SØGNING 15
4.4.2 KÆDESØGNING 16
4.5 ANALYSESTRATEGI 17
5. HVORFOR NEDBRINGE SECTIOFREKVENSEN? 17
5.1 WORLD HEALTH ORGANISATION’S ANBEFALINGER OM SECTIOFREKVENSEN 18
5.2 MATERNELLE KOMPLIKATIONER 18
5.3 KOMPLIKATIONER FOR BARNET 19
5.4 SAMMENFATNING 20
6. ANALYSE 20
6.1 ANALYSE AF DEN VALGTE EMPIRI 20
6.1.1 VURDERING AF ”DOING MIDWIFERY BETWEEN BELIEF SYSTEMS” AF BLAAKA OG ERI 21 6.1.2 VURDERING AF ”FATEFUL MOMENTS AND THE CATEGORISATION OF RISK: MIDWIFERY PRACTICE AND THE EVER-‐
NARROWING WINDOW OF NORMALITY DURING CHILDBIRTH” AF SCAMELL OG ALASZEWSKI 21 6.1.3 VURDERING AF ”AVOIDING THE FIRST CESAREAN SECTION – RESULTS OF STRUCTURED ORGANIZATIONAL AND
CULTURAL CHANGES” AF MARIE BLOMBERG 22
6.2 JORDEMODERVIRKSOMHED PÅ EN OBSTETRISK AFDELING 23
6.2.1 NORMALITETS-‐ OG RISIKOBEGREBET PÅ EN OBSTETRISK AFDELING 23
6.2.2 STANDARDISERING AF FØDSLEN 26
6.2.3 DET JORDEMODERFAGLIGE SKØN PÅ DEN OBSTETRISKE AFDELING 27
6.3 JORDEMODEREN I ET TVÆRPROFESSIONELT PERSPEKTIV 29
6.3.1 DET TVÆRPROFESSIONELLE SAMARBEJDE 29
6.3.2 PROFESSIONSIDENTITET OG DEN KAUSALE RELATION 30
6.3.3 ENSRETTET BEHANDLING 31
6.3.4 SAMMENFATNING 32
6.4 HVORDAN FASTHOLDER JORDEMODEREN DET FAGLIGE SKØN 33
6.5 OPSUMMERING AF ANALYSENS FUND 35
7. DISKUSSION 36
7.1 EN DISKUSSION AF DEN NUVÆRENDE SECTIOFREKVENS 36 7.2 DET TVÆRPROFESSIONELLE SAMARBEJDE PÅ EN OBSTETRISK AFDELING 37 7.3 DET JORDEMODERFAGLIGE SKØN PÅ DEN OBSTETRISKE AFDELING 38
7.4 METODEKRITIK 40
8. KONKLUSION 41
9. PERSPEKTIVERING TIL JORDEMODERLEDEDE FØDEKLINIKKER 42
10. LITTERATURLISTE 44
1. Resume
I projektet undersøger vi, hvorledes jordemoderen i sin daglige praksis på en obstetrisk afdeling kan have indflydelse på at nedsætte sectiofrekvensen. Analysen inddrager to kvalitative studier omhandlende jordemødres udfordringer med at navigere mellem forskellige medicinske
paradigmer i et risikopræget sundhedsvæsen samt et kvantitativt studie som eksempel på, at det er muligt at nedbringe sectiofrekvensen på en obstetrisk afdeling. På baggrund af vores
analysefund, diskuteres en øget indgrebsfrekvens som en mulig årsag til den nuværende sectiofrekvens. Vi konkluderer, at den nuværende strukturingen af fødselshjælpen bidrager til sectiofrekvensen, og at det vil kræve et opgør med denne at sænke sectiofrekvensen.
2. En tværfaglig morgenkonference på Hvidovres Obstetriske afdeling
Den koordinerende jordemoder sveder over teknikken foran storskærmen. Præsentationen skal helst virke, når det nu vi skulle have været i gang for 10 minutter siden. Uret på skærmen lyser 8.40, og der kommer skåle på bordet med strittende gulerodsstave. Ingen kage. Nytårskuren har sneget sin klamme hånd helt ind i opholdsstuen denne onsdag morgen. Der går pligtfuldt flest gulerodsstave ind i munden på et flertal bestående af obstetrikere iført åbne kitler, mens en af mindretallets jordemødre har sin ene træsko halvt ude af døren for at holde sig klar til at bistå de andre fraværende jordemødre optaget af igangværende fødsler.
Vi er samlet til et møde inspireret af Linköping-‐modellen. Et af de første af sin slags på Hvidovre Hospital. Hver onsdag vil jordemødre og obstetrikere fremadrettet gennemgå en fødselscase med det formål at have fokus på de Robson gruppe 1 gravide, der ender i sectio, forklarer en tovholder af en bagvagt om konceptet. Man rækker hånden op, hvis man har lyst til at bidrage med tanker og input, lyder instruktionen.
Den kliniske jordemodersuperviser går i gang med introduktionen af en case med en nullipara, der er i spontan fødsel med et barn i hovedstilling. En jordemoder er fuldt udfordret i forsøget på at få CTG op på storskærmen: Ung, sund og rask førstegangsgravid med ukompliceret graviditet, lyder udgangspunktet.
Den fødende havde henvendt sig til modtagelsen med vandafgang og begyndende kontraktioner.
Det blev vurderet, at hun ville komme til check senere på dagen.
Den unge førstegangsfødende kontaktede efterfølgende fødemodtagelsen med aftagende
kontraktioner og snart langvarig vandafgang. Til den tid var der ikke hænder nok til hende. Der var travlhed; ”Vi var i den røde trekant, ik!”. Ordene kommer fra en kittelklædt KJS med overskud til en sarkastisk tone og et lille rul med øjnene. Forløbet tillægges nye detaljer: Op ad eftermiddagen blev en jordemoder ledig, og den førstegangsfødende ankom til fødegangen. Der blev sat s-‐drop.
Eller s-‐droppet er ikke dokumenteret i SP, men som tilhørere antager vi, at jordemoderen fulgte retningslinjen. Der sukkes samstemmende i forsamlingen.
De ser nu alle spændt på storskærmen. Den viser en kurve, som bagvagten beskriver som lumsk saltatorisk. Vaginal eksploration er ej heller dokumenteret korrekt i SP. En anden bagvagt byder ind: ”Hvorfor er der ikke en STAN-‐registrering?”. En forvagt havde vurderet, at det ikke var nødvendigt. ”Hvor var bagvagten?”. Bagvagten var ikke tilstede på afdelingen, konstateres det.
Den saltatoriske kurve opstår igen. Der er ikke registreret i SP, om s-‐drop er slukket. Men det siger KJS, at det er det, som hun husker forløbet. Hun tilføjer, at hun var bekymret.
Sen eftermiddag er nu blevet til tidlig morgen for den førstegangsfødende. På grund af manglende fremgang, vurderes det, at der skal laves sectio. Der kommer et sundt og raskt barn ud med fine pH’er. ”Vi laver jo sectio uden indikation, men igen… de saltatoriske kurver er lumske,” lyder ræsonnementet fra en bagvagt.
En tovholder bryder ind: ”Vi er nu nået til de sidste kommentarer.”
En forvagt byder ind med en konklusion på forløbet: ”Det er ikke nemt at lave efterfødselssamtale, når journalen halter.” Alle nikker samstemmende.
”Nå! Hvad kan vi så få ud af det her?” En bagvagt er vendt tilbage til en sarkastisk tone for at afslutte mødet med lidt schwung. Ingen svarer det lettere retoriske spørgsmål. Der takkes af, og forsamlingen forlader skålene med gulerodsstave.
Tilbage står vi – tilhørerne i baggrunden. Vi blev efterladt med en fælles undren: Hvorfor blev der ikke spurgt ind til, hvordan dette sectio kunne være undgået?
Ligeledes undrer vi os over, at ingen i rummet formår at udtrykke en lyst til fremadrettet at gøre egen indsats eller den fødendes forløb bedre i en lignende situation.
Fokus synes i stedet at være på, at jordemoderen -‐ der ikke er tilstede -‐ ikke har dokumenteret korrekt. Der er lagt op til en mindre behagelig efterfødselssamtale i søgen efter en plausibel forklaring på nødvendigheden af sectio.
3. Problemstilling
I problemstillingen redegøres for den kontekst, hvori projektet finder sin relevans. Som et middel til at belyse den aktuelle offentlige debat vedrørende den vaginale fødsel versus sectio, inddrages en række udtalelser fra jordemødre.
”…så længe den samlede viden taler for vaginal fødsel, skal forholdene omkring den fysiologiske vaginale fødsel optimeres for at sikre tid, ro, nærvær og kontinuitet – til gavn for fødslen og for så
vidt muligt at undgå at operere raske kvinder.“ (Jensen, 2018)
Sådan skriver jordemoder og lektor ved jordemoderuddannelsen Else Broberg Jensen i et
debatindlæg i Information d. 16. februar i år. Hermed belyser hun en aktuel problemstilling i den danske fødselshjælp; den stigende sectiofrekvens.
Sectiofrekvensen i Danmark lå i 2016 på 19,5% (Sundhedsdatastyrelsen). World Health
Organization (WHO) har ved en systematisk gennemgang af forskning inden for feltet fundet, at sectiofrekvensen hos en given population bør ligge på 10% (World Health Organization, 2015).
Ifølge WHO’s rapport, kan en lavere sectiofrekvens end dette associeres med højere mortalitet blandt mødre og nyfødte, samt en højere morbiditet for begge (World Health Organization, 2015).
WHO fastslår i rapporten, at der ikke kan bevises en gavnlig effekt på hverken maternel eller føtal morbiditet ved en sectiofrekvens over 10% (World Health Organization, 2015). I den optik, har Danmark en høj sectiofrekvens.
Et nordisk kohortestudie finder, at sectio er associeret med risici og kan have livslange sequelae for både mor og barn (Colmorn, et al., 2017). Disse risici knytter sig til fysiske forhold, herunder
blandt andet forhøjet infektionsrisiko, smerter ved opheling og risiko for uterusruptur i fremtidige graviditeter (Bodner, Wierrani, Grünberger, & Bodner-Adler, 2011). Ifølge et norsk kohortestudie af Kolås et al. har nyfødte forløst ved sectio øget risiko for respiratorisk distress syndrom og indlæggelse på neonatalafdelingen (Kolås, Saugstad, Daltveit, Nielsen, & Øian, 2006). Dette kan betyde, at mor og den nyfødte adskilles kort efter fødslen. Ifølge en medicinsk teknologivurdering udarbejdet af Sundhedsstyrelsen, vil en sådan separation forstyrre hud mod hud kontakten, hvilket følgeligt har indflydelse på mor-‐barn tilknytningen, samt ammeetablering og varigheden af ammeperioden (Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2005). Endvidere har et dansk studie vist, at børn forløst ved sectio oftere indlægges på grund af kroniske sygdomme (Sevelsted, Stokholm, Bønnelykke, & Bisgaard, 2015).
Ifølge lektor ved Københavns Professionshøjskole Vibeke De Lichtenberg, har centraliseringen af fødslerne medført en medicinsk diskurs (De Lichtenberg, 2008). Hun påpeger, at fødselshjælpen dermed er blevet mere evidensbaseret og handlingsorienteret (De Lichtenberg, 2008). Flere studier har ifølge det engelske National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
dokumenteret, at fødsler på store obstetriske afdelinger blandt andet er associeret med flere indgreb i fødslen, herunder også sectio (National Institute for Health and Care Excellence, 2017).
Formand for Jordemoderforeningen Lillian Bondo påpeger, at det tiltagende effektiviseringskrav vedrørende den danske fødselshjælp kan resultere i et øget antal indgreb. I et debatindlæg fra 2016 understreger Bondo, at “den almindelige fødsel ikke kan effektiviseres, det nytter ikke noget at stille krav til kvinden om at føde hurtigere. Hvis vi forcerer fødslerne, opnår vi det modsatte, nemlig flere (dyre) indgreb” (Bondo, 2016). Denne sammenhæng understøtter jordemoder og lektor ved Københavns Professionshøjskole Eva Rydahl. I et debatindlæg i Kristeligt dagblad udtaler hun, at vi i Danmark igangsætter hver fjerde gravide (Funch, 2016). I artiklen påpeger Rydahl, at en del af den høje sectiofrekvens kan forklares som en konsekvens af det store antal af igangsatte fødsler (Funch, 2016). I ”Anbefalinger for Svangreomsorgen” står, at jordemødre og obstetrikere bør undgå unødig brug af medicinske indgreb (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 16). NICE påpeger, at alene det at føde på en obstetrisk afdeling er associeret med risiko for indgreb (National Institute for Health and Care Excellence, 2017).
Den erfaring, vi tilsammen har fra vores kliniske ophold på Region Hovedstadens hospitaler, er overensstemmende med dette forhold. Det er vores oplevelse, at jordemødre er udfordrede på at
bevare den fysiologiske fødsel, selv når der ikke er medicinsk indikation for andet. Vi har alle tre oplevet situationer, hvor der er truffet beslutning om behandling alene på indikation af en
retningslinje. Jordemoder og professor ved Nottingham Universitet Denis Walsh påpeger netop, at sundhedsprofessionelle er tilbøjelige til at praktisere i overensstemmelse med retningslinjer uden at vurdere den individuelle patients behov (Walsh, 2006). Walsh påpeger, at kliniske retningslinjer kan medføre en såkaldt ”just in case”-‐mentalitet, hvor det opfattes som en risiko at afvige fra de kliniske retningslinjer (Walsh, 2006). Dette kan perspektiveres til det, danske professor i psykologi Svend Brinkmann betegner defensiv medicin (Brinkmann, 2015, s. 339). Brinkmann definerer netop dette begreb som værende sundhedsprofessionelles tendens til at iværksætte behandlinger
”for en sikkerheds skyld”, nærmere af hensyn til den sundhedsprofessionelle i henhold til at undgå at begå fejl og slippe for klagesager, end af hensynet til den individuelle patient (Brinkmann, 2015, s. 339). Linköping universitetssygehus i Sverige har med deres egne ord fundet et behov for at reducere antallet af unødige interventioner, der efter deres mening var til beskeden gavn for mødre og deres nyfødte (Blomberg, 2016, s. 580). Linköping har haft succes med at sænke den totale sectiofrekvens fra 20% i 2006 til 11% i 2015 ved hjælp af en række tiltag, der understøtter den normale fødsel på en obstetrisk afdeling (Blomberg, 2016, s. 580). I Danmark har Sygehus Sønderjylland, Aabenraa med inspiration fra Linköping ligeledes opnået at sænke den totale sectiofrekvens fra 18% til 13,8% (Mikkelsen, 2017).
I løbet af vores kliniske ophold på forskellige hospitaler i Region Hovedstaden, er det vores oplevelse, at der mellem jordemødre og obstetrikere ofte er stor uenighed om, hvorvidt en given intervention i fødslen skal udføres. Det er vores opfattelse, at særligt den nuværende procedure om rutinemæssig igangsættelse af alle gravide i gestationsalder 41+3-‐5 har skabt stor debat jordemødre og obstetrikere imellem. Men i debatten om sectiofrekvensen samles jordemødre og obstetrikere i bred tværfaglig enighed om, at denne er for høj (Dansk Selskab for Obestetrik og Gynækologi, 2018). Til september inviterer Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi sammen med Jordemoderforeningen til fælles seminar med titlen ”Styrk den vaginale fødsel”, der netop med inspiration fra Linköping vil diskutere mulighederne for at sænke sectiofrekvensen på de obstetriske afdelinger (Dansk Selskab for Obestetrik og Gynækologi, 2018). Eftersom omkring 94,5% af alle fødsler i Danmark i 2016 foregik på en obstetrisk afdeling (Sundhedsdatastyrelsen, 2017), finder vi det relevant at undersøge, hvilke faktorer på den obstetriske afdeling, der bidrager
til den høje sectiofrekvens, og hvordan vi som jordemødre kan medvirke til at nedsætte den. Med baggrund i ovenstående interesserer vi os for det felt, jordemødre navigerer i på en obstetrisk afdeling. Dette leder os frem til problemformuleringen.
3.1 Problemformulering
Hvorledes kan jordemoderen i sin daglige praksis have indflydelse på at nedsætte sectiofrekvensen på en obstetrisk afdeling?
3.2 Problemafgrænsning
Vi har i udarbejdelsen af dette projektet valgt at fokusere på akutte sectio og fravalgt fokus på elektive sectio.
4. Metode
I dette afsnit præsenteres vores videnskabsteoretiske overvejelser for dette projekt, valg og præsentation af projektets teoretiske ramme samt empiri. Derudover indeholder afsnittet en beskrivelse vores søgestrategi samt projektets analysestrategi.
4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser
I følgende afsnit vil vi redegøre og argumentere for projektets videnskabsteoretiske overvejelser, samt for både den human-‐ og naturvidenskabelige metode og disses epistemologiske og
ontologiske perspektiver.
Som beskrevet i problemstillingen, ønsker vi med dette projekt at undersøge feltet, hvori jordemødre på obstetriske afdelinger navigerer. Formålet med dette projekt er at opnå større indsigt i hvilke faktorer, der kan have indflydelse på jordemoderens praksis i forbindelse med at nedbringe sectiofrekvensen. I forbindelse med dette formål vil vi overvejende anvende kvalitativ empiri. Ifølge norske læge og professor Kirsti Malterud er kvalitative studiers styrke netop at tilbyde indsigt i subjekters erfaringer, holdninger og oplevelser med et givent fænomen, der kan
give anledning til refleksivt tankegods og evt. forslag til implementering af ny praksis (Malterud, 2011). Derfor ønsker vi at bevæge os overvejende inden for den humanvidenskabelige metode.
Eftersom vores inspiration til og interesse for dette projekts problemstilling har rod i det svenske studie fra Linköping, finder vi det relevant også at anvende empiri fra kvantitativ forskning. Ifølge forfatter og cand.mag. i filosofi og psykologi Jacob Birkler, bør forskning indenfor
sundhedsvidenskab netop bestræbe sig på at integrere både human-‐, natur-‐ og
samfundsvidenskab i henhold til at belyse en given problemstilling adækvat (Birkler, 2005, s. 46).
Ydermere er de standardiserede retningslinjer, der præger de obstetriske afdelinger, baseret på evidens fra overvejende kvantitativ forskning (Kjeldset, 2009), hvilket vidner om en
traditionsbunden favorisering af forskningsresultater, der tager udgangspunkt i den naturvidenskabelige metode.
4.1.1 Den kvalitative og kvantitative metode
Ved den kvalitative forskningsmetode opnås viden om menneskelige egenskaber såsom fortolkninger af, erfaringer om og holdninger til et givent emne (Malterud, 2011, s. 31-34).
Metoden muliggør fremhævelsen og beskrivelsen af detaljer og nuancer, hvormed det bliver muligt at studere meningsindholdet af individets oplevelse af et givet fænomen (Malterud, 2011, s. 31-34).
Ved den kvantitative forskningsmetode vægtes indsamling af ”rå” data, der kan måles og vejes, hvormed det undersøgte fænomen opfattes som et objekt, forskeren kan tilegne sig viden om (Thisted, 2010). Metoden muliggør at bevise sammenhænge mellem en given intervention og outcome (Thisted, 2010).
4.1.2 Det ontologiske og epistemologiske perspektiv
Inden for det humanvidenskabelige paradigme er det ontologiske perspektiv, at verden består af subjekter, der alle begår sig i hver sin livsverden, og således oplever og forstår virkeligheden subjektivt (Thisted, 2010, s. 38). Paradigmets epistemologi forudsætter derfor, at viden erhverves gennem subjektets oplevelser hermed (Thisted, 2010, s. 38). Overført til denne opgaves formål, må vi i ”dialog” med jordemødre på obstetriske afdelinger for at erfare noget om det felt, hvori de navigerer med henblik på at besvare projektets problemformulering. I modsætning til det
naturvidenskabelige paradigme, anerkender det humanvidenskabelige paradigme ikke, at der findes en objektiv sandhed, der kan tilnærmes og generaliseres ud fra (Thisted, 2010). Derimod er
formålet med humanvidenskabelig forskning at opnå indsigt i en flig af sandheden, hvilket kan nærmere kan bidrage til refleksivt tankegods og evt. forslag til handleanvisninger end bevise årsagssammenhænge (Malterud, 2011).
Som nævnt tidligere, vægtes naturvidenskabelige forskningsresultater tungere end
humanvidenskabelige forskningsresultater, når der træffes beslutninger om retningslinjer og handleanvisninger i praksis. Derfor vil vi i analysen supplere vores valgte empiri med et kvantitativ studie.
4.2 Præsentation af teoretisk forståelsesramme
Følgende afsnit er inddelt i to overordnede teoretiske temaer, 1) Medikalisering af fødslen, og 2) Det jordemoderfaglige skøn. Temaerne understøttes ved hjælp af seniorforsker i antropologi Robbie Davis-‐Floyds artikel “The Technocratic, Humanistic and Holistic paradigms of Childbirth”
(2001), samt jordemoder og professor i jordemoderkundskab Billie Hunters artikel “Conflicting ideologies as a source of emotion work in midwifery” (2004). Endelig anvendes teori af
sygeplejerske og ph.d. i filosofi Kari Martinsen om skønnet som beskrevet i bogen ”Samtalen, skjønnet og evidensen” (2005).
4.2.1 Medikalisering af fødslen
Ifølge Davis-‐Floyd, er sundhedsvæsenet i den vestlige verden stærkt influeret og domineret af det teknokratiske paradigme, hvilket til stadighed spiller en væsentlig rolle for udviklingen af
fødselshjælpen siden industrialiseringen (Davis-Floyd, 2001, s. S5-S10). Således finder vi det relevant for projektets problemformulering at forholde os til hvilke værdier og ideologier, der præger det teknokratiske paradigme, samt hvilke konsekvenser dette har for fødslen på den obstetriske afdeling. Dette afsnit vil udfolde disse aspekter og udgøre en del af projektets teoretiske forståelsesramme i forhold til vores valgte empiri.
Davis-‐Floyd understreger, at det underliggende præmis for det teknokratiske paradigme, er adskillelsen mellem krop og sind (Davis-Floyd, 2001, s. S6). Kroppen opfattes som et objekt, der kan skilles ad, undersøges og helbredes uafhængigt af dets kontekst, og behandling varetages af eksperten udefra-‐og-‐ind (Davis-Floyd, 2001, s. S6). I dette perspektiv, stammer den mest
værdsatte information om kvinden og fosterets tilstand fra højteknologiske maskiner, såsom CTG-‐
apparater, og anvendelsen af disse anses i dag ifølge Davis-‐Floyd for værende en essentiel del af adækvat behandling (Davis-Floyd, 2001, s. S7).
Ifølge Davis-‐Floyd, er dette behov for at kontrollere kroppen medvirkende til, at fødslen på en obstetrisk afdeling opdeles i segmenter, og som følge deraf underligges en forventning om at følge en forudbestemt progression (Davis-Floyd, 2001, s. S6). Dette muliggør en standardisering og effektivisering af fødslerne, hvilket vurderes nødvendigt på de store fødeafdelinger, og giver belæg for at intervenere, når en fødsel afviger fra den prædefinerede kurve (Davis-Floyd, 2001, s. S7).
Hunter påpeger, at centraliseringen af fødselshjælpen har betydet, at hospitalets behov rangerer over den fødendes individuelle behov (Hunter, 2003, s. 266). Dette forhold betegnes with
institution (Hunter, 2003, s. 266). Som konsekvens heraf, ser vi den øgede anvendelse af
medicinske præparater, såsom syntetisk oxytocin, idet dette giver behandleren mulighed for at øge fødslens progression, såfremt denne ikke følger afdelingens ønskede tempo (Davis-Floyd, 2001, s. S7).
4.2.2 Det jordemoderfaglige skøn
Vi vil med dette afsnit redegøre for teori omhandlende det jordemoderfaglige skøn.
Martinsen argumenterer for, at skønnet er baseret på faglighed, sanselig forståelse, indsigt, erfaring og etik (Martinsen, 2006, s. 145-149). Faglig dygtighed er opbygget af fagkundskab og menneskekundskab, hvor sidstnævnte dannes gennem erfaring, forståelse og indsigt (Martinsen, 2006, s. 147, 157). Ifølge Martinsen, må skønnet praktiseres som en integration mellem de generelle faglige standarder og en situationsspecifik viden om patientens individuelle situation (Martinsen, 2006, s. 146). Skønnet er dermed en balance mellem nærhed til individet og dennes behov, og den nødvendige afstand for at vurdere den bedste behandling (Martinsen, 2006, s. 146).
Denne balance kommer til udtryk i det humanistiske paradigme. I dette paradigme bør behandlingen ske gennem en afbalancering af fagpersonens evidensbaserede viden, den tilgængelige teknologi og patientens individuelle behov og ønsker (Davis-Floyd, 2001, s. S14) Jordemoderen må ligeledes være opmærksom på relationen mellem hende og den fødende, da Martinsen ser en jævnbyrdig relation som afgørende præmis for at kunne yde omsorg (Martinsen, 2006, s. 146). Denne præmis finder opbakning i det holistiske paradigme, hvor en egalitær relation mellem patienten og fagpersonen beskrives som uundværlig (Davis-Floyd, 2001, s. S17).
Omsorgen bygger på tillid og en ligeværdig relation mellem patient og professionel (Martinsen,
2006, s. 145). Samtidig åbner den fælles relation for jordemoderens indlevelse og forståelse, og fødslen holdes på rette spor ved hjælp af skønnet (Martinsen, 2006, s. 145).
4.3 Præsentation af empiri
I følgende afsnit præsenteres den valgte empiri. Kvaliteten af denne er vurderet ved hjælp af Malteruds tjekliste til analyse af kvalitative studier, og er vedhæftet som bilag. Der redegøres for studiernes refleksivitet, den interne og eksterne validitet samt relevans i analysen.
4.3.1 “Doing midwifery between different belief systems”
Dette kvalitative studie er forfattet af jordemoder og ph.d. Gunhild Blaaka samt jordemoder og ph.d. Tina Schauer Eri. Det er udfærdiget i Norge, er peer-‐reviewed og udgivet i Elsevier Midwifery Journal i 2008. Studiet har til formål at undersøge jordemødres oplevelser med at arbejde på en obstetrisk afdeling med fokus på, hvorledes de balancerer mellem det fænomenologiske og biomedicinske paradigme. Forfatterne har arbejdet ud fra en hermeneutisk metode, og har indsamlet empiri ved hjælp af individuelle dybdegående interviews af 7 tilfældigt udvalgte jordemødre med 5 til 10 års erfaring. Studiet identificerer tre temaer gennemgående for de interviewede jordemødres erfaringer: 1) Sensing where the woman is in labour, 2) Being available for but not overbearing to the woman, og 3) Being in a room of struggle.
Studiets mest centrale fund er, at varetagelsen af fødselshjælpen bør anskues som en unik livserfaring, som ikke defineres af eller nødvendigvis følger afdelingens givne retningslinjer.
(Blaaka & Schauer Eri, 2008)
4.3.2 ”Fateful moments and categorisation of risk: Midwifery practice and the ever-‐narrowing window of normality during childbirth”
Dette kvalitative studie er forfattet af jordemoder og ph.d. Mandie Scamell og professor i sundhedsstudier Andy Alaszewski. Det er udfærdiget i England, og udgivet i Health, Risk and Society Journal i 2012. Studiet har til formål at undersøge, hvordan jordemødre kategoriserer og omtaler risiko i forbindelse med fødsler. Forfatterne har indsamlet empiri ved hjælp af den etnografiske metode. Denne tager udgangspunkt i observationsfeltarbejde, etnografiske interviews af 27 jordemødre ansat på fire forskellige fødesteder, herunder også en obstetrisk afdeling, for at opnå størst mulig diversitet samt tekstanalyse af eksempelvis afdelingernes
retningslinjer. Studiet finder, at bevidstheden om risici har stor indflydelse på jordemødres tankegang og diskurs vedrørende fødsler. Risikobegrebet har skabt et af forfatterne såkaldt ever-‐
narrowing window of normality, hvori alle fødsler er kategoriseret som potentielt risikable.
Forfatterne finder endvidere, at jordemødrene har et begrænset sprog for den fysiologiske fødsel, hvorfor denne beskrives ved udelukkelse af, hvad den ikke er, eksempelvis ikke-‐induceret, uden anvendelse af instrumentel forløsning eller sectio, og uden epiduralblokade. Ydermere
konkluderer forfatterne, at risiko optager så meget plads i fødslen, at denne først kan betegnes
“normal”, når den er veloverstået.
(Scamell & Alaszewski, 2012)
4.3.3 ”Avoiding the first cesarean section – results of structured organizational and cultural changes”
Studiet er et kvantitativt deskriptivt follow-‐up studie og udgivet i tidsskriftet Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavia i 2016. Forfatteren Marie Blomberg er overlæge ved
gynækologisk/obstetrisk afdeling samt afdeling for klinisk og eksperimentel medicin, Linköping universitetssygehus, Sverige.
Studiet omhandler en ni punkts liste af organisatoriske tiltag, indført på ovenstående afdeling i årene 2006-‐2015. Indsatsen har været målrettet Robson gruppe 1 fødende defineret som nullipara gravide med et foster i hovedstilling til termin med spontant indsættende fødsel. Formålet har været at forbedre kvaliteten af behandlingen ved at tilbyde flere kvinder en sikker og attraktiv vaginal fødsel. Baggrunden for fokus på denne gruppe skyldes konsekvenserne af en første fødsel ved sectio på kommende fødsler, samt den højere risiko, der findes hos nullipara versus multipara.
De 9 punkter er som følger: 1) Monitorering af obstetriske tiltag, 2) Rekruttering af en
jordemoderkoordinator, 3) Risikoklassifikation af de fødende, 4) Introduktion af tre jordemoder kompetence niveauer 5) Forbedret teamwork, 6) Obstetrisk morgenkonference, 7) Kompetencer i fosterovervågning, 8) Obstetrisk færdighedstræning, samt 9) en offentlig promovering af
strategien.
Implementeringen af tiltagene er sket løbende over den niårige periode og studiet fremlægger ikke tal, der udspecificerer, hvilken effekt de enkelte tiltag har haft. Det vægtes i studiet, at personalet fremhæver det tværprofessionelle samarbejde omkring morgenkonferencen som
værende særligt givende for dem. Ligesom det vægtes, at jordemoderkoordinatoren har gjort, at jordemødrene kan fokusere på de fødende.
Sectiofrekvensen i Robson gruppe 1 faldt fra 10% til 3%. Den totale sectiofrekvens faldt i samme periode fra 20% til 11%. Studiet fremlægger en p-‐værdi for dette fald på p < 0.001 som udtryk for, at det er statistisk signifikant, at indsatsen har været årsag til faldet i sectiofrekvensen.
Der skete i perioden ingen ændring i forekomsten af børn med navlesnors pH <7 eller en Apgar score <4/5 minutter.
Det konkluderes i artiklen, at det ikke er muligt at give et entydigt svar på hvilke af de ni tiltag, der har bidraget betydeligt til faldet i sectiofrekvensen, men snarere at noget tyder på, at et
tværprofessionelt og varigt fokus på nedbringelsen af sectiofrekvensen i Robson gruppe 1 kan skabe et fald i sectiofrekvensen. Således bemærker forfatteren, at det er muligt, at andre tiltag af kvalitetsoptimering kan skabe et lignende fald.
(Blomberg, 2016)
4.4 Søgestrategi
I forbindelse med at finde relevant litteratur til belysning af projektets problemformulering, lavede vi ved hjælp af PICo-‐modellen en struktureret litteratursøgning i Cinahl. Denne database
udmærker sig i forhold til projektets formål, idet den indeholder forskning inden for en række omsorgsfag, heriblandt jordemodervirksomhed.
4.4.1 Struktureret søgning
Initialt ønskede vi at finde litteratur, der udtalte sig om samarbejdet vedrørende fødslen mellem jordemødre og obstetrikere på en obstetrisk afdeling, eftersom vi som tidligere nævnt fandt inspiration til projektets problemformulering på baggrund af Linköping-‐studiet. Således udarbejdede vi følgende PICo:
POPULATION
AND
INTEREST
AND
CONTEXT
Midwives OR Obstetricians
OR Obstetrician
Interprofessional Relations OR
Interprofessional OR
Multidisciplinary Care Team OR
Multidisciplinary
Labor OR Labour
Se Bilag 1 for dokumentation for søgningen.
Denne søgning gav 20 hits. Vi læste abstracts på de titler, vi fandt interessante for projektets problemformulering. Dog vurderede vi, at ingen af disse 20 studier var relevante.
Vi lavede dernæst en søgning i Cinahl med søgeordene Midwives OR Midwifery, Birth, og Risk, samt anvendte en række inklusionskriterier, herunder, at studierne skulle være fra Europa, være kvalitative, udgivet inden for de seneste 10 år og være tilgængelige som Full text (Se bilag 2). På denne søgning fik vi 75 hits, hvoraf vi læste abstracts på titler, vi fandt interessante i forbindelse med projektets problemformulering. Vi fandt dermed frem til studiet “Fateful moments and the categorisation of risk: Midwifery practice and the ever-‐narrowing window of normality during childbirth”, hvilket vi vurderede relevant i forbindelse med besvarelse af vores
problemformuleringen.
4.4.2 Kædesøgning
I søgningen efter yderligere empiri, lavede vi en kædesøgning. Kædesøgningen bestod i en søgning på centrale emneord på Jordemoderforeningens hjemmeside. Her fandt vi relevante udgivelser i Tidsskrift for Jordemødre, som belyser problematikker omhandlende vores problemformulerings interessefelt. Ved en søgning på emnet ”tværprofessionelt samarbejde”, fandt vi artiklen
”Tværprofessionelt samarbejde mellem obstetriker og jordemødre” (Romme, 2016). Artiklen omhandler et kvalitativt kandidatspeciale i jordemodervidenskab, hvor forfatteren Maj-‐Britt Schulze Romme har undersøgt faglige paradigmers påvirkning af samarbejdet vedrørende gravitas prolongata (Romme, 2016). Efter at have gennemlæst abstracts på studier fra specialets
referenceliste, fandt vi studiet ”Doing midwifery between different belief systems”, hvilket vi vurderede egnet i forbindelse med besvarelse af vores problemformulering.
4.5 Analysestrategi
Forud for analysen, redegøres der for relevansen af at nedbringe sectiofrekvensen. Redegørelsen er baseret på WHO’s anbefalinger om en given befolknings sectiofrekvens, samt en række
kvantitative studiers fund vedrørende de kort-‐ og langsigtede konsekvenser i forbindelse med sectio for både mor og barn.
Analysen vil indledes med en gennemgang af de valgte studiers validitet ved hjælp af Malteruds checkliste for kvalitative studier. Analysen vil tage udgangspunkt i den valgte empiri i relation til teori af Davis-‐Floyd og Hunter. Efterfølgende diskuteres analysens fund med inddragelse af supplerende litteratur. Slutteligt, vil projektet indeholde en konklusion samt komme med handleanvisende forslag til evt. implementering af analysen og diskussionens fund i praksis.
5. Hvorfor nedbringe sectiofrekvensen?
Forud for vores analyse, finder vi det essentielt at argumentere for, hvorfor det bør tilstræbes at nedbringe sectiofrekvensen. Dette afsnit vil derfor indeholde argumenter for dette inden for tre overordnede områder 1) WHO’s anbefalinger for sectiofrekvensen, samt 2) Maternelle
komplikationer 3) Komplikationer for barnet. Den fremlagte evidens inden for disse tre områder er baseret på en række kvantitative studier, som Sundhedsstyrelsen har anvendt i medicinske
teknologivurderinger vedrørende sectio samt nyere forskning på området.
Ifølge sundhedsstyrelsen er den vaginale fødsel er en fysiologisk konsekvens af at være gravid, og bør dermed fastholdes som den foretrukne form at afslutte en graviditet på, medmindre der foreligger en absolut kontraindikation for dette (Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2005, s. 29). Ydermere fremhæver sundhedsstyrelsen, at den vaginale fødsel kan opleves som en overgang fra at være kvinde til at blive mor, og denne proces opleves af mange kvinder som en styrkende udvikling, der giver dem personlig stolthed og en tro på sig selv i de kommende udfordringer i livet og moderskabet (Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2005, s. 41). Ifølge Sundhedsstyrelsen, tyder det ligeledes på, at denne proces har en positiv indvirkning på mor-‐barn tilknytningen
(Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2005, s. 41).
5.1 World Health Organisation’s anbefalinger om sectiofrekvensen
I 2015 udgav WHO et omfattende studie, der fastslår, at sectio er en effektiv og uundværlig metode til at redde både mødre og nyfødtes liv, men udelukkende når de foretages på relevant medicinsk indikation. WHO’s rapport understreger, at der ikke er en beviseligt gavnlig effekt for hverken mor eller barn ved sectio uden medicinsk indikation. Ifølge WHO’s rapport bør
sectiofrekvensen hos enhver population ligge på 10%. Hvis sectiofrekvensen overskrider dette, ses der ingen reducering af maternel eller neonatal mortalitet eller morbiditet.
(World Health Organization, 2015, s. 1-8)
5.2 Maternelle komplikationer
Sectio associeres med øget risici for en række intraoperative komplikationer. Ifølge Bodner et al.
er der risiko for læsioner af blære samt for intra-‐ og postpartum blødning (Bodner, Wierrani, Grünberger, & Bodner-Adler, 2011). Leth et al. har fundet, at Puerperal feber, der skyldes infektioner i urethra, uterus eller cikatricen, er 5 gange hyppigere hos kvinder, der har født ved sectio sammenlignet med kvinder, der har født vaginal (Leth, Møller, Thomsen, Uldbjerg, &
Nørgaard, 2009). Dette på trods af, at man giver profylaktisk antibiotikabehandling til alle, der føder ved sectio (Leth, Møller, Thomsen, Uldbjerg, & Nørgaard, 2009). Dermed har man en øget risiko for yderligere behandling med antibiotika, der har en række bivirkninger, såsom diarré og mavepine. Antibiotika kan overføres via modermælken, hvilket ifølge et studie udført af Weis et al.
kan have indflydelse på barnets naturlige tarmflora, og dermed forårsage trøske og diarré (Weis, Lühr Hansen, Ørskov Lindhardt, & Kjeldsen, 2017). Aabakke et al. har påvist en øget forekomst af kroniske nedre abdominalsmerter efter sectio, sammenlignet med vaginal fødsel (Aabakke, et al., 2006). Disse smerter kan ifølge Aabakke et al. skyldes både neuropatiske smerter grundet
nerveafklemninger og adhærencer, og det tyder på, at forekomsten af disse øges for hver sectio, kvinden får (Aabakke, et al., 2006, s. 12).
Ifølge Bodner et al. ses der langsigtede komplikationer hos kvinder, der har fået foretaget sectio.
Det vil have indflydelse på kvindens følgende graviditeter med øget risiko for uterus ruptur (Bodner, Wierrani, Grünberger, & Bodner-Adler, 2011), placenta prævia samt placenta accreta, der øger risikoen for kraftig intrapartum blødning og i sidste ende hysterectomi
(Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2005, s. 32). Et større dansk studie har påvist, at kvinder, der har fået foretaget sectio, er i øget risiko for repoerationer og interoperative komplikationer, hvis de skal have foretaget andre abdominale operationer senere i livet (Lindquist, et al., 2017). Studiet viser en 16% øget risiko ved ét sectio, og en 30% øget risiko ved flere sectio (Lindquist, et al., 2017).
5.3 Komplikationer for barnet
Den manglende naturlige strøm af hormonet oxytocin ved forløsning ved sectio kan ifølge obstetriker Sarah Buckley betyde forstyrrelser i tilknytningen mellem mor og nyfødt, samt etableringen af amning (Buckley S. J., 2015).
Der er flere studier, der tyder på, at sectio har en række følger for barnet. Ifølge et norsk
prospektivt kohortestudie, har børn forløst ved sectio en fordoblet risiko for respiratorisk distress syndrom sammenlignet med børn født vaginalt, og dermed en øget risiko for overflyttelse til neonatalafdelingen (Kolås, Saugstad, Daltveit, Nielsen, & Øian, 2006). Ifølge en medicinsk
teknologivurdering udarbejdet af Sundhedsstyrelsen, forstyrrer denne separation af mor og nyfødt hud-‐mod-‐hud kontakten, hvilket følgeligt har indflydelse på mor-‐barn tilknytningen og
ammeetableringen samt varigheden af ammeperioden (Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2005, s. 36). Ifølge Buckley, er der flere studier, der tyder på, at nyfødte forløst ved sectio har en øget risiko for hypoglykæmi og hypotermi sammenlignet med nyfødt født vaginalt (Buckley S. , 2015, s. 135).
Et større dansk studie viser at børn født ved sectio oftere indlægges på grund af astma, børnegigt, inflammatorisk tarmsygdom, immundefekter, leukæmi eller bindevævssygdomme i løbet af deres liv (Sevelsted, Stokholm, Bønnelykke, & Bisgaard, 2015). Studiet tyder på, at risikoen for at udvikle astma er 20% højere hos børn forløst ved sectio end børn født vaginalt, imens der er 40%
øget risiko for at få immundefekter og 10% øget risiko for børnegigt (Sevelsted, Stokholm, Bønnelykke, & Bisgaard, 2015). Cardwell et al. har fundet, at der er en 20% højere forekomst af type 1 Diabetes Mellitus hos børn forløst ved sectio (Cardwell, LC, Joner, Cinek, Svensson, &
Goldacre, 2008). Begrundelsen for dette er ifølge forfatterne endnu uvist, men studier tyder på, at koloniseringen af moderens bakterier hos barnet via fødselskanalen i den vaginale fødsel har en
positiv betydning for udviklingen af barnets immunforsvar (Cardwell, LC, Joner, Cinek, Svensson,
& Goldacre, 2008). Et svensk studie, der bygger på analyse af navlesnorsblodprøver hos nyfødte født ved sectio versus vaginalt, viser en mulig sammenhæng med fødselsmåde og epigenetiske forandringer hos barnet (Almgren, et al., 2014). Ifølge dette studie, udsættes fosteret ved den vaginale fødsel for successivt øget stress, der er med til at forberede barnet på livet udenfor livmoderen. Almgren et al. påstår, at dette har betydning for selve aktiveringen af fosterets forsvarssystem, og derfor har betydning for udviklingen af kroniske sygdomme senere i livet (Almgren, et al., 2014).
5.4 Sammenfatning
Sectio redder liv, når mor og/eller barn er i en livstruende situation. Sectio er ikke fritaget fra risiko og kan have livslange senfølger for både mor og barn. Den bedste måde, hvorpå vi kan nedsætte den samlede risiko, er ved at undgå det første sectio.
6. Analyse
I dette afsnit vil vi kort præsentere analysens opbygning. Første del indeholder en analyse af den valgte emipiri. Anden del af analysen består af en tematisering af studiernes analysefund belyst med den valgte teori. Med afsæt i de valgte studier finder vi følgende temaer til besvarelse af problemformuleringen: 1) Jordemodervirksomhed på en obstetrisk afdeling, 2) Jordemoderen i et tværprofessionelt perspektiv, og 3) Hvordan fastholder jordemoderen det faglige skøn. Dette vil munde ud i en sammenfatning af analysens fund.
6.1 Analyse af den valgte empiri
Følgende afsnit indeholder en vurdering af de valgte kvalitative studier med afsæt i Malteruds checkliste for kvalitative studier. Efterfølgende opsummeres vores bagvedliggende analyse af det valgte kvantitative studie med afsæt i Thisted. Analyserne vil forholde sig til studiernes eksterne samt interne validitet, relevans samt refleksivitet.
6.1.1 Vurdering af ”Doing midwifery between belief systems” af Blaaka og Eri
Refleksivitet: Vi vurderer, at forfatterne beskriver deres egne forforståelser og holdninger til emnet i studiets introduktion, om end de ikke forholder sig kritisk til denne, ej heller i diskussionens metodekritik. Dette svækker studiets troværdighed, idet vi ikke kan vide med sikkerhed, om forfatterne blot har bekræftet deres egne meninger om studiets emne. Dette kan dog også fortolkes som et udtryk for forfatternes hermeneutiske metode, idet den hermeneutiske forsker mener at være sig i stand til at sætte egne forforståelser i parentes, hvormed disse bliver irrelevante for studiets fund (Thisted, 2010).
Intern validitet: Forfatterne beskriver tydeligt studiets teoretiske ramme samt anvendelse af denne. Dette gør studiet gennemsigtigt og letforståeligt for læseren, hvilket er en styrke af studiet, idet vi kan se vejen til studiets fund.
Ekstern validitet: Vi vurderer studiet overførbart til danske forhold, idet vi i Danmark
sammenligner os socioøkonomisk med Norge. Vi mener ydermere at kunne sammenligne den norske jordemoderuddannelses kvalitet med den danskes, eftersom norske jordemødre er
kvalificerede til at arbejde på danske fødeafdelinger uden yderlig uddannelse. Desuden kan vi læse i studiets beskrivelse af den valgte fødeafdeling, at denne er sammenlignelig med en dansk
fødeafdeling. Således vurderer vi studiets eksterne validitet som stærk.
Relevans: Vi mener, at studiet bidrager med vigtig indsigt i jordemødres oplevelser med at arbejde på en obstetrisk afdeling. Forfatterne anvender relevante referencer, hvilket er en styrkelse af studiet.
Samlet set, vurderer vi studiet som anvendeligt ifm. besvarelse af projektets problemformulering.
6.1.2 Vurdering af ”Fateful moments and the categorisation of risk: Midwifery practice and the ever-‐narrowing window of normality during childbirth” af Scamell og Alaszewski
Refleksivitet: Forfatternes forforståelse om studiets emne fremgår tydeligt. De har jævnfør deres etnografiske tilgang, valgt at starte studiet med en diskussion om paradokset vedrørende den fysiologiske fødsels anerkendelse som den mest optimale fødselsmåde samt dens ringe forhold på de obstetriske afdelinger. Hovedforfatteren Scamell har udgivet en række forskningsprojekter omhandlende blandt andet risikos indflydelse på fødsler i den moderne kontekst, og vi er således bevidste om, at Scamells personlige holdninger vedrørende forskningsspørgsmålet kan have haft
indflydelse på studiets fund. Forfatterne forholder sig ikke kritisk til deres forforståelse og dennes eventuelle påvirkning på studiet, hvilket er en svækkelse af dets troværdig.
Intern validitet: Forfatterne beskriver tydeligt, hvorledes de har indsamlet empiri samt hvordan denne er behandlet. Således vurderer vi, at det er gennemskueligt for læseren at se vejen til studiets fund, hvilket er en styrke.
Ekstern validitet: Vi vurderer, at engelske jordemødre kan sammenlignes med danske, eftersom engelske jordemødre også kan arbejde på danske fødeafdelinger uden videre uddannelse.
Desuden beskrives den engelske fødekultur på obstetriske afdelinger i studiets indledende diskussionsafsnit, og vi vurderer, at denne er sammenlignelig med dansk praksis på de afdelinger, vi i dette bachelorprojekt ønsker at fokusere på, altså ikke hjemmefødsler. Således vurderer vi studiets eksterne validitet som stærk.
Relevans: Vi mener, at studiet bidrager med vigtig viden vedrørende jordemødres perspektiv på og forhold til den fysiologiske fødsels betingelser på obstetriske afdelinger. Desuden gør forfatterne relevant brug af referencer, hvilket er en styrkelse af studiet.
Samlet set vurderer vi studiet for anvendeligt i forbindelse med besvarelse af projektets problemformulering.
6.1.3 Vurdering af ”Avoiding the first cesarean section – results of structured organizational and cultural changes” af Marie Blomberg
Refleksivitet: Vi vurderer, at forfatteren i studiets introduktion beskriver egne forforståelser i forhold til at beskrive formålet med implementeringen som et behov for at nedbringe unødige interventioner. Forfatteren forholder sig ikke kritisk til eventuelle indgreb, der kunne tænkes at træde i stedet for de indgreb, man søger at undgå. Dette svækker studiets validitet, idet det ikke er tydeligt fremstillet, om der er er anvendt andre indgreb, og i så fald hvilke og i hvilket omfang.
Intern validitet: Forfatteren beskriver tydeligt hvilke ni punkter, der har været omdrejningspunktet i implementeringen. Dog efterlades vi som læsere med flere spørgsmål til den præcise udførelse af disse tiltag. Vi ser dette som en svaghed i studiets metode.
Ekstern validitet: Vi vurderer, at studiets metode er overførbart til danske forhold med baggrund i, at man i Aabenraa har gjort netop dette. Baseret på den i studiet beskrevne metode finder vi, at
