Erfaringerne med meraktivitetsfinansiering af sygehusene

(1)

Indledning

Sygehusene har haft høj politisk prioritet de seneste 10 år. Som det fremgår af figur 1, blev der i perioden 1993 til 2001 tilført sygehusene 25 pct. flere penge (realt). Den nok væsentligste årsag til tilfør- slen af de ekstra midler har været lange ventetider til en række behandlinger. Det er derfor bemærkel- sesværdigt, at ventetiderne til trods for den betyde-

lige ressourcetilførsel ikke har ændret sig nævne- værdigt i perioden.

Figur 1. Udvikling i medianventetid og sygehusud- gifter 1993-2001 (1993=100)

Kilde: Landspatientregistret og de kommunale regnskaber

Den borgerlige regering, som tiltrådte i slutningen af 2001, havde ikke mindre vilje end den foregåen- de SR-regering til at bevillige penge til sygehusene.

Tværtimod blev der afsat en særlig pulje på 1,5 mia. kr. til sygehusene i 2002. De udeblevne resul- tater i fht. ventetiderne betød imidlertid, at VK-regeringen indførte et nyt princip for, hvordanpenge- ne skulle tilføres sygehusene.

Erfaringerne med

meraktivitetsfinansiering af sygehusene

Efter mere end ti års forgæves forsøg på at reducere ventetiderne til behandling på sygehusene, indførte VK-regeringen en ny model for finansiering af sygehussektoren.

Modellen indebærer, at tilførsel af ekstra midler kobles direkte sammen med udvik- lingen i aktiviteten. Modellen er efter en lidt vanskelig fødsel begyndt at virke efter hensigten. De foreløbige erfaringer viser således tydelige tegn på effekt i form af sti- gende aktivitet og faldende ventetider. Modellen videreføres med visse justeringer i 2003, og der er samtidig planer om, at øge amternes interne anvendelse af aktivitets- finansiering.

Kontorchef Frans Clemmesen, Indenrigs- og

Sundhedsministeriets 7. sundhedskontor

Specialkonsulent Mads Hansen, Indenrigs- og Sundhedsministeriets 7. sundhedskontor

90 95 100 105 110 115 120 125 130 135

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Sygehusudgifter Medianventetid

(2)

I modsætning til tidligere ville amterne kun få udbetalt midler fra den ekstra pulje til sygehusene på 1,5 mia. kr., såfremt man kunne dokumentere en stigende aktivitet på sygehusene.

I denne artikel vil vi se nærmere på den konkrete udformning af meraktivitetsmodellen samt effekter- ne af den. Leverede amterne meraktiviteten, og hvordan har ventetiderne i givet fald reageret?

Udformning af meraktivitetsmodellen

Kort efter den nye regerings tiltrædelse – dvs. omkring årsskiftet 2002 – satte amterne og regeringen sig sammen for at aftale principperne for udmønt- ningen af de 1,5 mia. kr. Som nævnt var det for regeringen helt afgørende at sikre, at den ekstra salt- vandsindsprøjtning udmøntede sig i stigende aktivitet. Det var derfor nødvendigt, at udarbejde en model for måling af meraktivitet, dvs. aktivitet ud over hvad amterne ville præstere uden de ekstra midler.

I princippet var meraktivitetsmodellen relativ simpel. Især to forhold skulle afklares:

a. Afgrænsning af relevant aktivitet b. Definition af meraktivitet ad a. afgrænsning af aktivitet

Ca. halvdelen af aktiviteten på sygehusene udføres akut (især medicinske patienter), hvor der pr. definition ikke er ventetider. Da formålet med meraktivitetsmodellen primært var at reducere ventetiderne, valgte man at afgrænse aktiviteten til kun at omfatte såkaldt elektiv (=planlagt) aktivitet. Aktivite- ten skulle opgøres med udgangspunkt i amternes køb af sundhedsydelser. Dvs. at amterne ikke selv behøver at producereydelsen. De kan også vælge at trække på behandlingskapacitet i andre amter, på private sygehuse eller hos praktiserende special- læger.

Ad b. definition af meraktivitet

Ved opgørelsen af aktiviteten valgtes at tage udgangspunkt i DRG-produktionsværdien, som væg- ter tyngden – og dermed omkostningerne – af for- skellige behandlinger (f.eks. koster en grå stær operation ca. 5.000 kr. og en hjertetransplantation 525.000 kr.). Da der er tale om en meraktivitetsmodel, er et centralt element selvsagt at fastsætte, hvilket produktionsniveau amterne ville have nået i 2002 uden tilførslen af meraktivitetsmidlerne. Det er med andre ord nødvendigt at fastlægge en såkaldt

baseline – en form for overlægger – som amterne skulle nå op over for at få del i puljemidlerne.

Det blev aftalt at tage udgangspunkt i den faktiske aktivitet i perioden 2.halvår 2000-1.halvår 2001. Der blev så tillagt aftalte produktivitetsstig- ninger samt værdien af tilførte midler fra de årlige økonomiforhandlinger mellem amter og regering.

Samlet betød det, at amterne i 2002 skulle øge værdien af den elektive aktivitet med ca. 6 pct. i fht.

2001, før de kunne få del i puljemidlerne. For at få udbetalt alle puljemidlerne skulle den elektive akti- vitetsværdi øges med ca. 16 pct. Hvert amt fik sine egne puljemidler, så det enkelte amt ikke var af- hængig af de andre amters præstation.

Problemer

Gennem 1. halvår 2002 blev det stadig mere tyde- ligt, at det i praksis var vanskeligt at adskille udviklingen i den akutte sygehusaktivitet fra den planlagte aktivitet.

For det første havde Edb-systemerne i en række amter problemer med at administrere denne opde- ling. Der var således flere amter, som klagede over, at de ikke fik registreret planlagt aktivitet i et omfang som de selv mente afspejlede den faktiske vir- kelighed, og dermed fik udbetalt for få puljemidler i fht. den reelt præsterede meraktivitet.

Omvendt var der også været tegn på, at amterne især blev mere omhyggelige med at få registreret- den planlagte aktivitet, da det jo kun er denne, som udløser puljemidler. Det er selvfølgelig i sig selv positivt, at registreringerne af omfanget og værdien af den planlagte aktivitet i år 2002 blev mere retvi- sende. Men det er mindre hensigtsmæssigt, hvis forbedret registreringspraksis udløser puljemidler, idet ændret registrering jo ikke i sig selv er udtryk for stigende produktion.

Som det fremgår af figur 2, tegnede der sig gennem 1. halvår 2002 et stadig tydeligere mønster i retning af, at den (registrerede) elektive aktivitet steg på bekostning af den akutte. Det var bekymrende, fordi den akutte aktivitet i sagens natur ikke bør være påvirket af udviklingen i den planlagte aktivitet.

Det var især bekymrende, at de amter, som havde registreret den største stigning i den elektive meraktivitet samtidig havde et relativt kraftigt fald i den akutte aktivitet. Der var derfor ved at opstå en situa- tion, hvor det primært var graden af opmærksom- hed omkring registreringspraksis opdelt på akut og

(3)

planlagt aktivitet, som var afgørende for hvilke amter, som fik udbetalt puljemidler.

Figur 2: Udvikling i antal elektive ambulante besøg og akutte og elektive stationære udskrivninger i det

somatiske sygehusvæsen, juni 2002

Anm: 12 måneders rullende gennemsnit korrigeret for Viborg Amt. Sandsynligvis er den største restance af registrerin- ger i den/de sidste måneder, hvorfor både en elektive ambulante og akutte stationære afvigelse fra tendensen vil falde. Omvendt så kan det forventes at stigningen i forhold fra trenden for de elektive stationære patienter fo- røges.

Kilde: Landspatientregistret og egne beregninger

Revideret model

Over sommeren 2002 blev der opnået enighed mellem amterne og regeringen om, at ovenstående problemer burde løses, således at puljemidlerne pri- mært udløses ved en reel stigning i antallet af behandlinger. Derfor besluttede regeringen og amterne i september at korrigere modellen, således at meraktiviteten nu måles med udgangspunkt i den samlede sygehusaktivitet, dvs. både akutte og planlagte behandlinger.

Problemet med at inddrage de akutte behandlinger i opgørelsen af meraktiviteten er ikke så stort som det måske umiddelbart kan forekomme. Den akutte aktivitet er således i sagens natur ikke til at forudsige eller planlægge. Amterne er derfor under alle omstændigheder nød til at udvide aktiviteten på det elektive område for at gøre sig håb om at få del i puljemidlerne.

Den anden væsentlige nyskabelse ved omlæg- ningen af modellen i september var indførelse af et loft over den accepterede stigning i værdien pr.

kontakt. Også denne ændring havde til formål at

sikre, at det kun er reel meraktivitet, som udløser puljemidler. Man må således forvente, at hvis det pludselig får økonomiske konsekvenser, hvordan man registrerer aktiviteten, vil det øge opmærksom- heden omkring registreringsadfærden. I DRG-systemet får man f.eks. en højere takst (værdi) såfremt behandlingen er forbundet med komplikationer. Der vil således være incitamenter til at være mere op- mærksom på at få registreret komplikationerne, hvis dette pludselig får konsekvenser for sygehu- sets/afdelingen indtægter.

Figur 3: Udvikling i produktionsværdi, 1996 til 2001 (1996=100)

Anm.: Produktionsværdien er opgjort ekskl. røntgen grundet valgfri registrering af røntgenpatienter. Endvidere er vær- dien af deldøgnspatienter i 2001 korrigeret. Korrektionen skyldes at deldøgnsbegrebet blev afskaffet i 2002.

Mængdeudviklingen er beregnet på baggrund af sammen- vejning mellem udskrivninger og ambulante besøg via værdiforholdet mellem behandlingernes gennemsnitlige ressourcetræk i 2001.

Kilde: Landspatientregistret grupperet efter NordDRG00

Som det fremgår af figur 3, synes der at være en klar sammenhæng mellem udviklingen i den registrerede værdi pr. kontakt og indførelsen af afreg- ningsmekanismer i sygehussektoren. Der er således en klar tendens til stigende værdi pr. kontakt fra og med år 2000, hvor DRG-systemet blev indført som afregningsmekanisme for frit-valgs patienter. Mens hovedparten af stigningen i produktionsværdien før år 2000 skyldtes en stigning i antallet af sygehus- kontakter, er hovedårsagen til produktionsvæksten fra og med år 2000 en stigning i værdien pr. kontakt.

Stigning i værdien pr. kontakt er accelereret

90 95 100 105 110 115

dec-00 jan- 01 feb-

01 mar- 01 apr-

01 maj- 01 jun-

01jul-01 aug- 01 sep-

01 okt- 01 nov-

01 dec- 01 jan-

02 feb- 02 mar-

02 apr- 02 maj-

02 jun- 02 ind

ek s 20 00

=1 00

Ambulante besøg (indgår i baseline) Elektiv stationær (indgår i baseline) Akutte stationær (indgår ikke i baseline) Trendlinje, fremskrivning for jan-juni.

90 100 110 120 130

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Produktionsværdi Mængdeudvikling

Værdi pr.

kontakt

(4)

yderligere gennem 2002 nemlig fra 2,5 pct. om året i 2000 og 2001 til ca. 4 pct. Udvidelsen af aktivitetsfinansiering til også at omfatte indenamtspatien- ter har således yderligere øget fokus på registreringspraksis. For 2002 ses dog også en tydelig tendens til en stigning i antallet af patientkontakter.

For at undgå, at ændret registreringspraksis i sig selv udløser puljemidler, indførtes der i den korri- gerede meraktivitetsmodel et loft på 2 pct. over den stigning i værdi pr. kontakt, som kan medregnes i opgørelse af aktiviteten.

Meraktivitet og puljetræk

I tabel 1 er meraktivitet og puljeudbetalinger opgjort på amtsplan. Heraf fremgår det, at 10 ud af de 15 sygehusamter forventes at få udbetalt hele puljen.

Værdien af den samlede anerkendte meraktivitet i 2002 – dvs. korrigeret for loft over værdi pr. kontakt – forventes at blive 1,5 mia. kr., jf. tabel 1. Her- af forventes godt 1,3 mia. kr. – svarende til 93 pct.

af puljemidlerne – udbetalt. Forskellen mellem amternes meraktivitet og puljeudbetalinger skyldes, at 10 amters tilskudsberettigede meraktivitet oversti- ger puljeloftet.

Den samlede registrerede meraktivitet – opgjort uden korrektion for værdiloft – forventes at udgøre knap 2 mia. kr. (jf. tabel 1).

Effekt på aktivitet og ventetider

Formålet med 1,5 mia. kr. -puljen er som nævnt at øge aktiviteten – især den elektive – med det formål at reducere ventetiderne. I figur 4 er vist udviklingen i antallet af 18 udvalgte operationer siden 1999.

Det er valgt primært, at fokusere på 18 udvalgte operationer, fordi antallet af operationer er relativt højt og fordi der historisk har været relativt lange ventetider.

De 18 operationer omfatter bl.a.:

Kunstig hofte Kunstigt knæ Operation for grå stær Operation for åreknuder Ledbåndsrekonstruktion i knæ Meniskoperation

Operation for diskusprolaps Operation for brok

Tabel 1: Prognose for meraktivitet og puljeudbetalinger, 2002 (prognose baseret på 11 måneder)

Anm.: Inklusiv offentlige sygehuse, private sygehuse og sygesikring. Amternes indberettede aktivitet i oktober er grundet forventet ef- terregulering øget med gennemsnitligt 4 procent på landsplan. Aktiviteten i to sidste måneder af 4. kvartal er beregnet under for- udsætning af, at aktiviteten ligger ligeså højt over baseline som aktiviteten i 3. kvartal.

Kilde: eSundhed pr. 10. februar 2003 og egne beregninger

Meraktivitet Meraktivitet Puljeudbetaling Ekskl. værdiloft (mil. kr.) Inkl. værdiloft (mil. Kr.) (mil. kr.) (% af pulje)

H:S 127 127 127 85

Københavns Amt 254 170 169 100

Frederiksborg Amt 149 121 100 100

Roskilde Amt 75 73 62 100

Vestsjællands Amt 97 97 82 100

Storstrøms Amt 50 50 50 67

Bornholms Amt 31 31 13 100

Fyns Amt 265 130 129 100

Sønderjyllands Amt 88 88 69 100

Ribe Amt 73 26 26 44

Vejle Amt 144 105 93 100

Ringkøbing Amt 71 71 71 98

Århus Amt 321 216 167 100

Viborg Amt 91 87 63 100

Nordjyllands Amt 153 112 112 84

Hele landet 1.989 1.505 1.334 93

(5)

Figur 4. Udviklingen i antal udførte operationer – 18 udvalgte, 1999-2002

Kilde: Landspatientregistret

Anm.: Summen af udførte operationer dækker over 18 udvalgte operationer. Egentlige operationer uden deloperationer.

Opgjort som 12 måneders glidende sum.

For de 18 udvalgte operationer er antallet af opere- rede patienter i perioden januar 1999 til november 2002 under ét steget med godt 17.000. Heraf er alene de 10.000 – det vil sige over halvdelen – blevet udført i perioden december 2001 til december 2002, svarende til en årlig stigning på 9,7 pct. Der ses ty- deligt en accelererende tendens i 2. halvår 2002, hvor meraktivitetsmodellen for alvor var blevet im- plementeret i amterne.

I tabel 2 er vist udviklingen i den gennemsnitlige maksimale ventetid for de 18 operationer, nævnt ovenfor. Som det fremgår, er der tale om tydelige fald i ventetiderne både til forundersøgelse og efter- følgende behandling. Den samlede gennemsnitlige maksimale ventetid er således faldet fra 26 til 19 uger.

Tabel 2. Gennemsnitlig maksimale ventetid på offentlige sygehuse i uger til forundersøgelse og operation for udvalgte behandlinger, juli 2002

og januar 2003.

Forundersøgelse Behandling Juli Marts Juli Marts 18 behandlinger i alt 11 8 15 11 Hofteledsplastik 9 7 22 11 Kunstigt knæ 12 7 22 12

Grå stær 26 14 6 7

Diskosprolaps 7 8 8 7

Brok 9 6 19 16

Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriets Internetbaserede Ven- teinfosystem, 8. februar 2003.

Ventetid til behandling er for nogle behandlingsty- per forbundet med større gener end andre. I tabel 2 er derfor også vist udviklingen for fem udvalgte operationstyper, hvor ventetid betyder særligt tab af livskvalitet, fordi operation typisk afhjælper be- grænsninger i daglige funktioner. Disse behandlinger er derfor også områder, hvor det fri sygehusvalg og den minimale ventetid har stor betydning. De fem operationer er: Operation for diskusprolaps, brok, grå stær samt hofte- og knæoperationer. Ana- lysen omfatter alene stationære patienter (for grå stær dog også ambulante).

Som det fremgår af tabel 2, er den gennemsnitlige maksimale ventetid til forundersøgelse og behandling faldet markant for fire af de fem behandlinger nemlig hofter, knæ, grå stær og brok. F.eks.

er den gennemsnitlige maksimale ventetid for behandling af hofter faldet fra 22 til 11 uger, og for kunstigt knæ fra 22 til 12 uger. Tilsvarende er ven- tetiden til forundersøgelse for grå stær faldet fra 26 til 14 uger.

Ventetiderne i tabel 2 er som nævnt den gennemsnitlige maksimale ventetid for alle offentlige sygehuse. Såfremt patienterne gør brug af det fri sygehusvalg, kan de blive behandlet væsentligt hurtige- re, jf. tabel 3, som viser den kortest mulige ventetid for de fem behandlinger.

Tabel 3. Minimal ventetid på offentlige sygehuse i uger til forundersøgelse og operation for udvalgte

behandlinger, juli 2002 og januar 2003.

Forundersøgelse Behandling Juli Marts Juli Marts Hofteledsplastik 3 2 6 2

Kunstigt knæ 3 2 8 2

Grå stær 1 1 2 1

Diskosprolaps 4 2 2 3

Brok 1 1 0 1

Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriets Internetbaserede Ven- teinfosystem, 8. februar 2003.

Også hvad angår den minimale ventetid er der tale om en positiv udvikling. F.eks. er den samlede minimale ventetid til forundersøgelse og behandling faldet fra 9 til 4 uger for hofter og fra 11 til 4 uger for kunstigt knæ og fra 6 til 5 uger for diskusprolaps. For grå stær og brok er den samlede ventetid kun 2 uger.

100.000 105.000 110.000 115.000 120.000 125.000 130.000

1999.01 1999.021999.03 1999.041999.05 1999.061999.07 1999.081999.09 1999.101999.11 1999.12 2000.012000.02 2000.032000.04 2000.052000.06 2000.072000.08 2000.092000.10 2000.112000.12 2001.012001.02 2001.032001.04 2001.052001.06 2001.072001.08 2001.092001.10 2001.11 2001.122002.01 2002.022002.03 2002.042002.05 2002.062002.07 2002.082002.09 2002.102002.11

(6)

Indikationsskred

En meget debatteret problemstilling i relation til ventelister, er sammenhængen mellem ventetider og aktivitet. Ventelister kan i sig selv være med til at holde efterspørgslen nede. Der er således en ikke ubetydelig gråzone for, hvor syg patienten skal være, før man skrider til operation. F.eks. har man i forbindelse med hjerteplanen, op gennem 90´erne i stigende omfang foretaget hjerteoperationer på æl- dre personer. Dette kaldes indikationsskred. I relation til ventelisterne kan en stigning i omfanget af behandlinger således give anledning til udbudsskabt efterspørgsel, og dermed begrænse faldet i ventetiderne.

Der er næppe tvivl om, at effekten er til stede.

Til gengæld er der stor usikkerhed om, hvor kraftig effekten er, hvilket bl.a. kan afhænge af måden og områderne indenfor hvilke aktiviteten øges.

I figur 5 er vist udviklingen i ventetider og antal operationer af heldøgnspatienter for de 18 udvalgte behandlinger de seneste tre år. Som det fremgår, er der en tydelig sammenhæng mellem udvikling i aktivitet og ventetider. Der er således næppe tvivl om, at de tiltag VK-regeringen har iværksat på ventetids- området har haft effekt.

Figur 5. Udvikling i ventetid og antal operationer for 18 udvalgte behandlinger

(heldøgnspatienter)

Kilde: Venteinfo og landspatientregistret

Spørgsmålet er, i hvilket omfang udviklingen i ventetiderne alene skyldes den stigende operationsakti- vitet, eller om indførelsen af to-måneders reglen pr.

1. juli 2002 også spiller ind. To-måneders reglen betyder, at patienter med over to måneders ventetid til behandling på offentlige sygehuse kan tage pen-

gene med til behandling på private sygehuse. Denne ordning giver amterne et kraftigt økonomisk incita- ment til at reducere ventetiderne på særligt vente- tidsfølsomme områder. Der er næppe tvivl om, at to-måneders reglen også har sin del af æren for den gunstige udvikling i ventetiderne. Regeringens stra- tegi overfor ventetiderne har således været tostren- get. Populært udtrykt har man både brugt pisk (to- måneders-reglen) og gulerod (1,5 mia. kr. puljen).

Afsluttende bemærkninger

VK-regeringens meraktivitetsmodel er en ny model for finansiering af sundhedssektoren, hvor tilførslen af ekstra midler kobles sammen med udviklingen i aktiviteten. De foreløbige erfaringer viser tydelige tegn på effekt i form af stigende aktivitet og faldende ventetider. Modellen videreføres i 2003, og der er samtidig planer om at øge amternes egen anvendelse af aktivitetsfinansiering.

Især to forhold bør man være opmærksomme overfor, nemlig inflation i værdien pr. kontakt og presset på lønningerne til sygehuspersonalet. For at imødegå disse potentielle farer blev der som nævnt allerede i 2002 indført et loft over den accepterede stigning i værdi pr. kontakt. I fht. presset fra ar- bejdsmarkedet – som især er meget nærværende for læger og sygeplejersker – har regeringen og amterne aftalt at sænke afregningssatsen for meraktiviteten i 2003 fra 100 pct. af DRG-taksten til 80 pct.

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec

2000 2001 2002

56.000 58.000 60.000 62.000 64.000 66.000 68.000 70.000

Gns vtid Aktivitet Ventetid i

uger

Antal behandlinger