At studerende får forståelse for betydningen af sammenhæng i patientforløb på tværs af sektorer og afsnit (patientperspektivet

Hospitalsenhed Midt VIA University College Sundhed og Omsorg Regionshospitalet Viborg Sygeplejerskeuddannelsen

Viborg/Thisted

Afsluttende rapport for pilotprojektet vedr.

Etablering af tværsektorielle kliniske læringsforløb

Baggrund

Hensigten med dette projekt har været at etablere kliniske læringsforløb på tværs af sektorer for sygeplejestuderende i klinisk undervisning på modul 11 med følgende formål:

 At studerende får forståelse for betydningen af sammenhæng i patientforløb på tværs af sektorer og afsnit (patientperspektivet)

 At studerende får forståelse for det tværsektorielle samarbejdes betydning for patientsikkerhed, herunder kommunikation, i patientforløb på tværs af sektorer og afsnit (sygeplejeperspektivet)

Formålet tager afsæt i visionen om sammenhængende patient/borgerforløb internt i en organisation/sektor og på tværs af sektorer. Se projektbeskrivelsen (2014).

Hensigten med denne rapport er for det første at fremstille projektets resultater og dernæst komme med forslag til fremtidige tiltag samt at inspirere til lignende læringsforløb på hospitaler og i kommuner.

Projektgruppen

Projektet er gennemført i et samarbejde mellem Hospitalsenhed Midt, Sygehus Thy-Mors, Viborg Kommune, Thisted kommune og Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted, VIA University College.

Deltagere er:

Uddannelsesansvarlig Karen Marie Lund, Hospitalsenhed Midt Uddannelseskonsulent Susanne Aas, Viborg Kommune

Uddannelseskoordinator Dorte M. Hansen, Sygehus Thy-Mors

Klinisk vejleder Bente Steen Larsen, Thisted Kommune

Studerende Vibeke Jacobsen, Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted, VIA University College Klinisk koordinator Margit Bjørnholt, Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted, VIA University College

Projektforløbet

Projektet blev gennemført i efteråret 2014 og foråret 2015 i Viborg og i foråret 2015 i Thisted, da uddannelsen i Thisted kun har modul 11 studerende om foråret.

Forud for projektet blev der afholdt inspirationsmøde med ledere fra Regionshospitalet Viborg og Viborg Kommune. De kliniske vejledere på de udvalgte afsnit / distrikter blev orienteret via mail og mundtlig opfølgning efter behov.

Der blev udarbejdet plakater til distribution til potentielle besøgssteder indeholdende oplysninger om projektet og deltagernes roller. Plakaterne blev sendt via mail. (Se bilag 1) Der blev udpeget en række kliniske undervisningssteder, som indvilligede i at indgå i projektet.

De studerende blev informeret om projektet på modul 10 af klinisk koordinator, én gang var en uddannelsesansvarlig med, og interesserede blev bedt om at vælge de kliniske

undervisningssteder, som indgik i projektet. Var der for mange studerende til de udvalgte undervisningssteder, ville der blive foretaget lodtrækning. Dette var dog ikke tilfældet, tværtimod måtte det meldes ud, at de studerende, som kom på de udvalgte

undervisningssteder, indgik i projektet.

Gennemførelse af projektforløbet

23 studerende havde sagt ja til at deltage i projektet. 7 studerende gennemførte ikke et forløb, da der opstod forskellige barrierer for gennemførelsen, fx transportproblemer, sygdom og manglende overskud.

De angivne etiske, moralske og juridiske aspekter for projektet blev fulgt. Der var således ikke studerende alene på besøg i borgernes hjem undtaget, hvis der var andet sundhedspersonale til stede. De studerende indhentede selv mundtlig accept hos borgeren/patienten i relation til det ønskede læringsforløb.

I alt gennemførte16 studerende et læringsforløb på tværs af afsnit eller sektorer. Da enkelte gennemførte flere forløb blev det til i alt 18 gennemførte forløb og udfyldte spørgeskemaer.

De studerende deltog i meget forskelligartede læringsforløb, nogle tog på hjemmebesøg eller fulgte patienten til plejehjem i forbindelse med udskrivelse, andre fulgte med til ambulante besøg på hospitalet eller i klinikker. To studerende fulgte hver deres patient i et

kræftpakkeforløb og en enkelt var med til indlæggelse på hospice. De studerende havde kontakt til forskellige fagpersoner fra social- og sundhedshjælper/assistent, terapeuter til sygeplejerske og læger.

Se nedenstående skema:

Viborg Thisted

Efterår 2014 5 ud af 7 stud. har gennemført

_

Forår 2015 8 ud af 8 stud. har

gennemført

3 ud af 8 stud. har gennemført Forløb / besøgssteder 2 hjemmebesøg v.

udskrivelse

3 udskrivelse til plejehjem 7 til ambulant. besøg (hospital, tandklinik, egen læge)

2 fulgte kræftpakkeforløb 1 indlæggelse. på hospice

1 udskrivelse til plejehjem 2 til ambulant besøg (høreklinik, hospital)

Kontaktpersoner ved besøg Sosu-hjælper, Sosu-assistent Sygeplejerske, Kræftpakke- koordinator

Medicinstuderende Hospitalslæge Praktiserende læge + andre ikke oplyst

Sygeplejerske + andre ikke oplyst

De involverede studerende udfyldte et spørgeskema efter deltagelse i læringsforløbet. (Se Projektbeskrivelsen bilag 3.) Svarene fra efteråret blev bearbejdet gennem en tematisk analyse. Analysen viste behov for uddybning af nogle områder, hvorfor der blev udarbejdet en semistruktureret spørgeguide og gennemført et fokusgruppeinterview med to studerende.

Interviewet gav et mere nuanceret indblik i de studerendes læringsforløb, men gav ikke anledning til at ændre i spørgeskemaet til forårsholdet.

Den tematiske analyse af svar fra forårsholdet er skrevet sammen med analyse og tematisering fra efterårsholdet samt fra fokusgruppeinterviewet.

De temaer, der fremkom, er kategoriseret i formålets to områder – patientperspektivet og sygeplejeperspektivet – samt desuden i et læringsperspektiv. (Se bilag 2 – Tematisering)

Projektets resultater

Resultaterne er præsenteret samlet under overskrifterne patientperspektivet, sygeplejeperspektivet og læringsperspektivet suppleret med enkelte citater.

Patientperspektivet:

De studerende har fået forståelse for, hvad der er vigtigt for sammenhæng i patientforløb på tværs af sektorer og afsnit. Her er deres fokus/udsagn specielt på sikkerhed, tryghed,

ensartethed/struktur og kontinuitet for patienten/borgeren. Hvilke informationer skal gives til

borgeren/patienten, og hvilke informationer skal gives til en kollega i anden sektor eller afsnit, det får stor betydning for patientforløbet ved sektorovergangen.

”Der er fokus på patientforløb og patientsikkerhed …. men kommunikationen er adskilt

… ved sektorovergange bliver der givet slip, der er ligesom ikke nogen, der har overblik.”

”Information … så de ved, hvad der skal ske og er forberedt. Lover man noget, der ikke sker … opleves det som svigt.”

De studerende finder det vigtigt at finde mere faste procedurer ved sektorovergange, så sikkerheden er i top, og at have kendskab til hinandens kompetencer. De studerende har nævnt forløbskoordinatorer (de er på enkelte afdelinger), som en stor hjælp ved

sektorovergangene, idet forløbskoordinatorerne kender til de forskellige sektorer og afsnit.

”Jeg følger ikke bare en retningslinje, jeg tænker patientperspektivet meget mere ind, hvor er der mulige bias ift. udskrivelse. Fx adresse på midlertidig plads. Er bl.a.

opmærksom på mulige huller.”

”..det de små ting, der tæller….have hånd i hanke med udskrivningen …tjekke

medicinlisten – er den opdateret?…. er adressen rigtig … er der noget væsentligt … at man lige er lidt mere grundig … det går i sidste ende ud over patienten, hvis ….”

Kontinuitet bliver også nævnt, som en vigtig faktor for at information, kommunikation,

dokumentation og patientsikkerhed lykkes, og at sektorovergangen bliver succesfulde for både borger/patient og sundhedspersonale. Derudover har flere patienter/borgere udtrykt glæde over at have en studerende med ved udskrivelse, ambulante besøg og lignende. Det har givet ekstra tryghed, at der var ”et ekstra sæt ører” til at høre, hvad der blev sagt og en ledsager til at hjælpe med at tale patienten/borgerens sag.

”Som patient efterspørger man noget sikkerhed … at man ikke skal være

koordinerende i eget forløb, når man er syg … ikke føle man er tabt… men føle der er styr på det.”

”Patienten skal involveres…. så de ved, hvad det er, der sker med mig … så de ikke føler, det går hen over hovedet på en…”

Sygeplejeperspektivet:

Resultaterne, som kom frem vedr. sygeplejeperspektivet, er, at samarbejde omkring det tværsektorielle forløb har stor betydning for patientsikkerheden. De forskellige sektorer skal have større fokus på kommunikation, dokumentation og information, for at plejeforløb ved sektorovergange skal blive en succes for alle. Det fordrer en viden om, hvem det er, der har ansvaret for patient/borgerforløb ved en sektorovergang, og det er vigtigt, at man kender hinandens kompetencer.

”Det var en øjenåbner, at det bare var en hjælper, der stod klar til at tage imod ved udskrivning ….. efter et kompleks forløb… …mulighed for at ringe til sygeplejersken … og deres tilsyn skal først ske senest 24 timer efter. Det ændrede min opfattelse af,

hvordan det foregik.”

Vigtigt at det bliver kommunikeret, at der er behov for en sygeplejerske … vi har et ansvar i ”den anden ende.” (ved udskrivning)

Et af fundene er uoverensstemmelser i medicinlisterne ved sektorovergang, og at IT

systemerne ikke taler sammen mellem region og kommune. Dette kan være medvirkende til fejlkilder og utilsigtede hændelser, som får betydning for patientsikkerheden. Overgangenes betydning er blevet tydelige for de studerende med hensyn til forberedelse, tydelig

kommunikation og koordinering, så man undgår ”huller, som borger/patient kan blive tabt i.”

Ydermere nævner de studerende andet personales kompetencer og kontinuitet som vigtige faktorer for, at sammenhæng i patient/borgerforløb ved en sektorovergang skal lykkes.

”Information er yderst vigtig også i koordineringen, patienten skal vide, hvem der kommer, hvad der skal ske osv. Det skaber utryghed, hvis der først bliver lovet noget, som ikke holder.”

”Jeg så, hvordan en patient blev ”pakket sammen” på sygehuset og blev ”åbnet op” på plejecentret.”

Læringsperspektivet:

De studerende har givet udtryk for, at det har været en lærerig proces at opnå viden om

patient/borgerforløb ved sektorovergange og om overgange fra afsnit til afsnit. De studerende har fået en dybere forståelse for udfordringer og problemstillinger ved at have haft særligt fokus på overgange mellem sektorer og afsnit mhp. på at skabe sammenhængende patient/borgerforløb.

”Jeg handler anderledes nu. Er mere opmærksom på huller, forløbet har givet mig opmærksomhed på anden sektor. Jeg tænker den hele tiden med.”

”Væsentlig at tænke alle samarbejdspartnere med - ikke bare sygeplejepersonale, også læge…. fys og ergo..… Det er svært at kigge indad – hvad kan jeg måske gøre for at give patienten en bedre overgang … det er slående, at man er så fixeret på, at det er andres skyld.”

Der er beskrevet oplevelsen af en sektormur, der skal nedbrydes, at sammenhæng i patient/

borgerforløb er en fælles opgave, det er ikke dem og os, men et VI. De studerende er blevet opmærksomme på vigtigheden af at turde tage kontakt til specialister/eksperter og at tage initiativ til kontakt til andre samarbejdspartnere.

”Jeg har fået indblik i, hvor meget der tænkes i den sektor, man er i og ikke så meget på samarbejdet på tværs. Der tænkes i afdelingsboksen. Der er stadig en sektormur, der skal nedbrydes, og accept af hinanden. Før kørte jeg et rent sygehusperspektiv.”

”Der er mange flere aspekter i det (udskrivning), end det man lærer på skolen. Man lærer at overgange er svære …. men her lærer man, hvorfor det er svært. Man lærer at patientsikkerheden er vigtig, men her får man øjnene op for, hvorfor det er vigtigt.”

Læringsforløbet kunne være med til at nedbryde sektoropdeling, fordi man allerede som studerende får øje for flere aspekter i sygeplejen.”

Konklusion

Via projektet er der skabt læringsforløb, hvor studerende følger patientforløb og samarbejder på tværs af sektorer.

De studerende har fået forståelse for vigtigheden af sammenhængende patient/borgerforløb set ud fra et patientperspektiv, hvor patientens sikkerhed og tryghed er i fokus sammen med kontinuitet i forløbet.

Ligeledes har de studerende fået forståelse for det tværsektorielle samarbejdes betydning ud fra et sygeplejeperspektiv. De har gennem deres læringsforløb oplevet, hvad der sker i

sektorovergange, og hvor stor betydning kommunikation, dokumentation og koordinering har for det enkelte patient/borgerforløb og for sikkerheden. Det kræver fagpersoner, der tager ansvar for patienten/borgeren, og som tilmed har kendskab til hinandens kompetencer på tværs af sektorer.

Forståelse for de sammenhængende patient/borgerforløb og det tværsektorielle samarbejdes betydning har de studerende opnået gennem en lærerig proces, hvor de ved deltagelse har erfaret kompleksiteten og udfordringerne ved sammenhængende plejeforløb på tværs af sektorer og afsnit. Både gennem succesfulde forløb, men måske især ved forløb, hvor fejl og mangler blev synlige. De har aktivt skulle planlægge patient/borgerforløb på tværs af sektorer og turde tage kontakt til andre samarbejdspartnere, ligesom de har søgt viden hos eksperter.

Erfaring og viden som de bringer med og har anvendt på deres næste kliniske undervisningssted.

Perspektivering og anbefalinger

Både de studerende og de kliniske vejledere har overvejende evalueret de tværsektorielle kliniske læringsforløb som værende lærerige og relevante. Projektets resultater er

efterfølgende blevet præsenteret på koordinationsudvalgsmøde i april for Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted med følgende anbefalinger:

1. At læringsforløbene bliver et generelt tilbud til de studerende på modul 11 og modul 12 fra efteråret 2015

2. At aktiviteten kan indgå i afvikling af seminar på modul 11 og 12

3. At dokumenter vedr. tværsektorielle kliniske læringsforløb skal være tilgængelig for alle studerende

4. At gennemføre fokusgruppeinterview med kliniske vejledere involveret i projektet mhp.

at forstå, hvilken rolle klinisk vejleder har i læringsforløbene 5. At der udgives en artikel om projektet

Koordinationsudvalget tog godt imod projektets resultater og fandt projektet lærerigt og aktuelt. Projektet falder fint i tråd med to af de generiske kompetencer, som vægtes højt i fremsynsrapporten ”Uddannelsesfremsyn på sundhedsområdet med særligt fokus på professionsbacheloruddannelserne” (2014) og som tænkes med i de nye

professionsbacheloruddannelser.

Det drejer sig om kompetence til ”at kunne agere professionelt på tværs af organisatoriske, strukturelle og faglige siloer i sundhedssystemet i specialiserede og tværfaglige teams samt kompetence til at kunne opnå en professionel helhedsforståelse af den enkelte patients sygdomssammenhænge og sundhedsudfordringer.”

Det blev derfor vedtaget at følge de fem anbefalinger. Ligeledes blev det besluttet, at resultaterne fra projektet skal tænkes med ind i arbejdet med planlægning af den nye sygeplejerskeuddannelse i 2016.

De tre første anbefalinger iværksættes af projektgruppen i efteråret 2015, hvor de

tværsektorielle læringsforløb bliver et tilbud til de studerende på modul 11 og 12 fremover.

Som følge heraf er det tværsektorielle læringsforløb beskrevet som en studieaktivitet. (Se bilag 3).

Der er stort fokus på sammenhængende patient/borgerforløb, hvor det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde er vægtet højt, som beskrevet i projektbeskrivelsen. Der er således behov for at uddanne sygeplejestuderende med disse samarbejdskompetencer. Det fordrer, at de kliniske vejledere er klædt på til opgaven.

Derfor blev den fjerde anbefaling besluttet, og fokusgruppeinterview med de involverede kliniske vejledere blev planlagt og er gennemført i juni 2015 i Viborg med deltagelse af 4 kliniske vejledere. Resultatet af interviewet er, at der er stor enighed om læringsudbyttet af det tværsektorielle forløb for de studerende. Generelt var der enighed om, at information til

forløbet var fyldestgørende, og umiddelbart har de kliniske vejledere ikke behov for yderligere tiltag i form af undervisning og information vedr. vejledning i forbindelse med tværsektorielle kliniske læringsforløb.

Set i lyset af at en ny studieordning for sygeplejerskeuddannelsen er undervejs, hvor der blandt andet også er fokus på tværsektorielt samarbejde og sammenhængende patient/borgerforløb, ser vi, at der kunne være behov for at iværksætte tiltag med henblik på vejlederes

kompetenceudvikling. Tiltag som med fordel kan tænkes ind på tværs af kommuner og hospitaler.

Den femte anbefaling om at skrive en artikel blev hilst velkommen og vurderet som et vigtigt bidrag til drøftelserne om uddannelse af sygeplejersker til det fremtidige sundhedsvæsen.

Referencer

Projektbeskrivelse for pilotprojekt vedr. Etablering af tværsektorielle kliniske læringsforløb (2014)

Newinsight (2014) Uddannelsesfremsyn på sundhedsområdet med særligt fokus på professionsbacheloruddannelserne.

Implement Consulting Group og Aalborg Universitet (2014) Kompleks fremtid og refleksive sundhedsprofessionelle. Om videreudvikling og forbedring af sundhedsuddannelserne.

Afrapportering af Sundhedskartellets uddannelsesprojekt.

Bilag 1. Plakater til involverede kliniske undervisningssteder i Viborg og Thisted

Udvalgte kliniske undervisningssteder

Akutafsnit, A2 Sårcentret Lungeafsnit, M13-2

Pilotprojekt: Tværsektorielle kliniske læringsforløb, Sygeplejerskeuddannelsen, modul 11

Baggrund

I efteråret 2014 etablerer Viborg kommune, Regionshospital Viborg og Sygeplejerske uddannelsen i Viborg VIA

Tværsektorielle kliniske læringsforløb for modul 11 Forløbet skal give

studerende forståelse for at samarbejde på tværs af sektorer og se

sammenhæng i patient / borger forløb ved at følge vedkommende.

Spørgsmål til projektet?

Karen.marie.lund@midt.rm.dk Susanne Aas s2a@viborg.dk

Klinisk vejleder

•Patientvalg

•Før, under og efter vejledning

•Refleksion

•Evaluering

•Vidensdeling

Plejepersonale

•Tage imod studerende

•Svare på spørgsmål Studerende

•Planlæg forløb

•Gennemføre forløb

•Refleksion

•Dokumentation

•Evaluering

•Etik og moral

Udvalgte kliniske undervisningssteder

DistriktVEST

Besøgssteder Alle interne og

eksterne samarbejdspfx andre aartnere fd., borgeren hjeegen læge omme, sv.

Borgeren patienten

Besøgssteder Alle interne og

externe samarbejdspartere fx

sygehus afd., sundhedscentret,

egen læge, ambulatorier osv.

Udvalgte kliniske undervisningssteder Urologisk afsnit, U08.

Medicinsk afsnit, M12

Pilotprojekt: Tværsektorielle kliniske læringsforløb, Sygeplejerskeuddannelsen, modul 11

Baggrund

I foråret 2015 etablerer Viborg kommune, Regionshospital Viborg og Sygeplejerske uddannelsen i Viborg VIA

Tværsektorielle kliniske læringsforløb for modul 11 Forløbet skal give

studerende forståelse for at samarbejde på tværs af sektorer og se

sammenhæng i patient / borger forløb ved at følge vedkommende.

Spørgsmål til projektet?

Karen.marie.lund@midt.rm.dk Susanne Aas s2a@viborg.dk

Klinisk vejleder

•Patientvalg

•Før, under og efter vejledning

•Refleksion

•Evaluering

•Vidensdeling

Plejepersonale

•Tage imod studerende

•Svare på spørgsmål Studerende

•Planlæg forløb

•Gennemføre forløb

•Refleksion

•Dokumentation

•Evaluering

•Etik og moral

Udvalgte kliniske undervisningssteder

Distrikterne i Viborg Kommune

Besøgssteder Alle interne oeksterne g samarbejdspfx andre aartnere fd., borgeren hjeegen læge omme, sv.

Borgeren patienten

Besøgssteder Alle interne og

externe samarbejdspartere fx

sygehus afd., sundhedscentret,

egen læge, ambulatorier osv.

Bilag 2: Tematisering ud fra skriftlige svar fra de studerende i de to forløb – efterår og forår - samt et fokusgruppeinterview.

Temaerne er kategoriseret indenfor de områder, der er angivet i projektets formål:

Sygeplejeperspektivet og patientperspektivet

Desuden er der angivet yderligere et perspektiv, som er fremkommet via svar og interview:

Læringsperspektivet.

Temaerne er angivet med kursiv og underbygget med konkrete udsagn.

Patientperspektivet

 Sikkerhed - Sygepl. bruger sin faglighed, godt med en form for kontaktpersonsfunktion, der har overblik, kommunikation så pt bliver involveret. Små ting tæller – være lidt mere omhyggelig, mere grundig ift. at tjekke medicinlisten - er den opdateret, adressen er den rigtig – det går i sidste ende ud over patienten, hvis ….

”Jeg følger ikke bare en retningslinje, jeg tænker patientperspektivet meget mere ind, hvor er der mulige bias ift. udskrivelse. Fx adresse på midlertidig plads. Meget mere obs. på mulige huller.”

Ensartethed/struktur – Ensartethed i gentagne udskrivelser, patienten skal føle, der er styr på det. ”Så det meget fra et pt perspektiv. Talte med patienten om oplevelsen af at skulle udskrives.”

 Kontinuitet - i plejen samme sygepl. fx. iltsygepl. ”Forløbskoordinatoren betød, at patienten havde et forløb uden forsinkelser, og alle hun mødte ved undersøgelser m.m.

vidste, hvem hun var, og hvad der skulle gøres.”

 Information - så pt ved hvad der sker, sikrer at det man lover, bliver holdt, ellers opleves det som svigt

 Tryghed – tryghed for pt, at nogen har hånd i hanke med forløbet. Patienten ikke selv være koordinerende i eget forløb, en tryghed for pt / pårørende - at der er én der sikrer overgange. ”Pårørende udtrykker stor glæde ved, at stud skal med, ”det må give stor sikkerhed for min far”.

”Patientperspektivet har været rigtig spændende at opleve, og se det ud fra patientens verden”

Sygeplejeperspektivet Overgange

 Se på udfordringer ved overgange, hvor der kan opstå ”huller”, som patienten kan blive tabt i. ”Har hørt meget om overgange, men ikke tænkt på overgangen fra fx vagtlægen til afsnittet kunne være et muligt ”hul”.

 ”I sektorovergange gives slip så ingen rigtig har overblik”

 Hele vejen rundt mangler der forståelse og overblik for hinandens sektorer

 Spændende at se på patientsikkerheden i overgange, hvilke huller der er, som pt kunne blive tabt i.

Kommunikation / dokumentation / information

 Talt om vigtigheden af at skrive i et sprog alle kan læse. (Vedr. udskrivningsbrev)

 Vi anvender ikke samme systemer

 Det skal kommunikeres til primær sektor, hvis det skal være en sygeplejerske der skal tage imod

 Information er yderst vigtig også i koordineringen, patienten skal vide, hvem der kommer, hvad der skal ske osv. Det skaber utryghed, hvis der først bliver lovet noget, som ikke holder.

Kompetencer

 Der er ingen, der har overblikket over borgeren i sektorovergange. På hospitalet – en kontaktperson. I primær - hvem?

 På nogle afsnit er der forløbskoordinator. De styrer totalt udskrivelsen på meget

komplekse patienter. Kontakter hjemmepleje, akutteam og det hele. Der var styr på det.

 Kompetencer for forløbskoordinator: kender arbejdsgange i begge sektorer, kender patienterne i afsnittet, går til konference og er med til at strukturere hele forløbet og er altid opdateret.

 Det var en øjenåbner, at det ikke var en sygeplejerske, der modtog en kompleks borger i hjemmet, men en hjælper. ”Havde en forventning om, at udskrivelsesbrevet bliver åbnet ved første besøg.”

 Hvilke kompetencer har den faggruppe, du udskriver til?

”Vi har alle kompetencer, som er forskellige … vi skal forsøge at matche de kompetencer, der er til rådighed på sygehus – hjemme – så fejl mindskes.”

 At hjemmeplejen kan udføre de kompetencer (opgaver), der kræves eller komme ind til oplæring, fx sugning.

 De små ting der tæller. Hvad er det vi skriver, lige tjekker adressen, medicinlisten og det vi skriver en ekstra gang.

 Vi skal være patientens advokat.

Samarbejde

 Sammensætte tværfaglige grupper, som finder problemstillinger, og hvordan de kan forebygges. (Et forslag)

 Samarbejde med andre faggrupper, lægen – vedr. medicin, fys og ergo, hjælpemidler, vurdering af træningsbehov, aftale tider med ambulatorier.

 Kende dine samarbejdspartnere og vide, hvor patienten udskrives til.

 Se pårørende som samarbejdspartnere ved udskrivelse

 Pårørende skal inddrages, hvor det er relevant, og hvor de selv eller pt har behov for det

 ”Jeg så, hvordan en patient blev ”pakket sammen” på sygehuset og blev ”åbnet op” på plejecentret.”

Kontinuitet

 Vores faglighed skal sikre patientkontinuitet i forløbet

Læringsperspektivet Overgange

 ”Jeg har fået indblik i, hvor meget der tænkes i den sektor, man er i og ikke så meget på samarbejdet på tværs. Der tænkes i afdelingsboksen. Der er stadig en sektormur, der skal nedbrydes, og accept af hinanden. Før kørte jeg et rent sygehusperspektiv”.

 God mulighed for den stud. for at få overblik og kendskab til begge sektorer

 ”Der er flere aspekter i udskrivning over sektorer, end vi lærer på skolen. Man lærer at overgange er svære …. men her lærer man, hvorfor det er svært. Man lærer at

patientsikkerheden er vigtig, men her får man øjnene op for, hvorfor det er vigtigt.”

 Uhensigtsmæssigt hvis primær og sekundær ”bekriger” hinanden, kaster skyld på hinanden. ”Se indad, hvad kan jeg gøre bedre for en bedre overgang. Det er slående, at man er fixeret på, at det er alle andres skyld”.

 Læringsforløbet kan være med til at nedbryde sektor opdeling, fordi man som studerende får øje for flere aspekter i sygeplejen.

Kompetencer

 ”Jeg handler anderledes nu. Er mere opmærksom på huller, forløbet har givet mig opmærksomhed på anden sektor. Jeg tænker den hele tiden med.”

 Udfordrende at ringe og lave aftaler. Den erfaring gør, at nu gør man det bare.

 ”Jeg følger ikke bare en retningslinje, jeg tænker patientperspektivet meget mere ind, hvor er der mulige bias ift. udskrivelse. Fx adresse på midlertidig plads. Meget mere opmærksom på mulige huller”.

 Har ikke kendskab til samarbejdsaftaler på tværs af sektorer.

 Får viden fra e-dok og ved sparring med kolleger, sidemandsoplæring,

 e-dok må bygge på nogle samarbejdsaftaler, men stud. bliver ikke præsenteret for dem.

 I dagligdagen er der ikke tid til fordybelse

 Vigtigt med sparringspartnere i forløbet– bl.a. klinisk vejleder - for at holde fokus. Det bliver hurtigt lal, hvis der ikke er vejledning på.

 Lære den basale sygepleje på et mere komplekst niveau.

De studerendes evaluering af tværsektorielle læringsforløb

Det tværsektorielle forløb skal hurtigt i gang, da der er mange mål på modul 11.

 Hvis den stud har svært ved studiet, kan det være svært også at have fokus på sektorovergange.

 Det er en ekstra aktivitet, dog med et formål – det er blevet brugt til målopfyldelse og seminar.

 Forslag om at gøre tværsektorielle læringsforløb til en fastlagt studieaktivitet.

 Forslag om oplæg fra stud på afsnit/i distrikterne med fokus på patientforløb og sektorovergange.

 Pga. det tværsektorielle forløb fik man øjnene meget mere op for de tværsektorielle overgange. Ikke kun på de udvalgte patienter, men på alle patienter. Det har jeg taget

med videre til modul 12. Jeg ville aldrig have grebet det an på denne måde, hvis ikke jeg havde den oplevelse (projektet)

 … en hjælp til at tilrettelægge modul 13 senere.

 Nogle kan finde det helt uoverskueligt på forhånd.

 En skam at flere ikke har haft muligheden.

 Vigtigt med sparringspartnere for at holde fokus – den kliniske vejleder. Bliver hurtigt lal, hvis der ikke er vejledning på.

 Nogle oplevede at deres studiebesøg blev modtaget med skepsis, er det nu fejlfinding -

”Hvad skal du her?” Indtil projektsygeplejersken blev kontaktet, som sagde god for det.

 Tværsektorielle læringsforløb har udviklingspotentiale vedr. fx bacheloremner.

 Patientperspektivet har været rigtig spændende at opleve, at se det ud fra patientens verden.

 Så det meget fra et patientperspektiv. Talte med patienten om oplevelsen af at skulle udskrives.

 Det har været godt. Besværligt at planlægge, men det har givet så meget. Du får meget mere øje for patienten.

 Jeg følger ikke bare en retningslinje, jeg tænker patientperspektivet meget mere ind…

Meget mere obs. på mulige huller.

Bilag 3:

Studieaktivitet på modul 11 og modul 12

Deltagelse i tværsektorielt klinisk læringsforløb Baggrund for studieaktiviteten

Studieaktiviteten er et resultat af pilotprojektet ”Etablering af tværsektorielle kliniske læringsforløb”, som har vist et stort læringsudbytte i forhold til forståelse for det

sammenhængende patient/borgerforløb på tværs af sektorer og samarbejdets betydning for kommunikation og patientsikkerhed.

Se afsluttende rapport på studienet. (link) Formål med studieaktiviteten

 At studerende får forståelse for betydningen af sammenhæng i patientforløb på tværs af sektorer og afsnit (patientperspektivet)

 At studerende får forståelse for det tværsektorielle samarbejdes betydning for patientsikkerhed, herunder kommunikation, i patientforløb på tværs af sektorer og afsnit (sygeplejeperspektivet)

Form og rammer

Tværsektorielle kliniske læringsforløb planlægges i kliniske forløb på modul 11 og 12 med udgangspunkt i det tildelte kliniske undervisningssted i hjemmesygeplejen i primær regi, i psykiatrien og på hospitalet i sekundær regi.

Med fokus på borgerens/patientens overgang fra sektor til sektor eller fra afsnit til afsnit skal studerende i kliniske undervisningsforløb i øget omfang følge patienter/borgere på tværs af afsnit og sektorer.

Med udgangspunkt i det tildelte kliniske undervisningssted følger den studerende patienten/borgeren, hvis denne:

 fra hjemmet skal på hospitalet til fx ambulant kontrol, blodprøvetagning, undersøgelse, indlæggelse eller behandling

 fra hjemmet skal have tilsyn af fx psykiatrien, egen læge, terapeuter eller skal til undersøgelse i sundhedscenteret

 fra hospitalet skal udskrives fx ved at deltage ved visitation, hjemmebesøg, samtaler og planlægning af udskrivning og ved udskrivning fx til midlertidig plads

 indenfor samme sektor skal til fx optræning, specialistkonsultation, undersøgelse og behandling

Etiske, moralske og juridiske aspekter

Den studerende informerer patienten/borgeren om det ønskede læringsforløb og indhenter

mundtlig accept forud for forløbet.

Den studerende følger kun med ved udskrivning, hvor der er sundhedspersonale tilstede ved modtagelse af borger. Den studerende må i relevant omfang deltage i opgaver, hvor der er sundhedspersonale til stede.

Ansvars- og rollefordeling

Den studerende involveres i de opgaver, der er i forbindelse med patientforløb på tværs af sektorer og afsnit hos udvalgte patienter/borgere.

Den studerendes ansvar er, at

 aftale med klinisk vejleder, hvilke patientforløb, der læringsmæssigt ud fra modulets læringsudbytte, skal følges

 opstille mål for eget læringsudbytte med fokus på tværfagligt samarbejde, patientsikkerhed og videregivelse af information.

(Se inspiration i tilhørende Bilag 1 nedenfor)

 planlægge forløbet og lave diverse aftaler med patient/borger og andre implicerede samarbejdspartnere under hensyntagen til etiske og moralske aspekter

 gennemføre forløbet

 reflektere over forløbet og eget læringsudbytte med klinisk vejleder med fokus på tværsektorielt samarbejde, patientsikkerhed og videregivelse af information. (Se refleksionsspørgsmål nedenfor).

 dokumentere forløbet i individuel klinisk studieplan/ePortfolio

 evt. formidle erfaringer fra læringsforløbet ved en konference i afsnittet eller ved seminaret

Den kliniske vejleders ansvar er, at

 vejlede den studerende i forbindelse med patientvalg og sygeplejeopgaver med fokus på tværsektorielt samarbejde, patientsikkerhed og videregivelse af information

 give førvejledning til den studerende i forbindelse med planlægning og

gennemførelse af forløbet under hensyntagen til etiske og moralske aspekter

 deltage i refleksion over forløbet fx ved en konference i afsnittet eller ved seminaret

 reflektere over forløbet og læringsudbyttet med den studerende med fokus på tværsektorielt samarbejde, patientsikkerhed og videregivelse af information

Plejepersonalet i anden sektor / andet afsnits ansvar er, at

 være kontaktperson for studerende i konkrete tværsektorielle læringsforløb

 være sparringspartner i planlægning af forløbet i egen sektor, herunder hensyntagen til etiske og moralske aspekter

Refleksionsspørgsmål til læringsforløbet

 Beskriv kort dit tværsektorielle kliniske læringsforløb. Hvilke planlægningsmæssige overvejelser gjorde du dig?

 Hvilken forståelse har du fået for betydningen af sammenhæng i patientforløb på tværs af sektorer? Hvad betyder det for borgeren/patienten?

 Hvilken forståelse har du fået for betydningen af samarbejde i patientforløb på tværs af sektorer og afsnit? Hvad betyder kommunikationen og dokumentationen for samarbejde og for sikkerhed for patienten/borgeren?

 Hvordan har det tværsektorielle forløb understøttet din læring, når det gælder samarbejde på tværs af sektorer?

 Hvad har du lært, som du vil tænke med i din sygepleje fremadrettet?

(Spørgsmålene kopieres over i ePortfolio før besvarelse)

Bilag 1

Til inspiration: Eksempel på tværsektorielle forløb CASE 1

Borger/patient med Diabetes

Jørgen Jensen er 78 år. Han er kendt med type 2 diabetes, som behandles med injektion Insu- latard x 2 daglig. Han blev enkemand for to år siden og bor nu alene i huset. Der er ingen børn, men en bror der er 85 år, og som bor på plejehjem. Jørgen er vant til at klare sig selv, men helbredet er begyndt at svigte.

Jørgen har været svær at indstille i blodsukker (BS), da han ikke har megen sygdomserkendel- se. Jørgen spiser og drikker det, han har lyst til. Motion vil Jørgen ikke høre tale om. Jørgen har tidligere været tilknyttet en diætist med hensyn på vægttab. Jørgen ønskede at stoppe, da han selv ved, hvad der er bedst for hans liv. Jørgen følges i diabetes ambulatoriet på hospitalet. Fra diabetesambulatoriet har man anbefalet Jørgen via egen læge at få en henvisning til en stats- autoriseret fodterapeut mhp. at få lavet en fodstatus. Jørgen har ikke fulgt denne anbefaling og har derfor aldrig været i kontakt med en fodterapeut.

Jørgen er svær overvægtig, han vejer 135 kg og er 175 høj. Hjemme får han besøg af hjemme- sygeplejersken x 2 daglig til insulin givning og medicin administration. Jørgen følges med BS profiler.

For to måneder siden blev hans syn dårligere. Ved en tilfældighed opdager hjemmesygeplejer- sken, at der er blod på den ene af Jørgens strømper, og det viser sig, at han har fået et sår un- der højre storetå. I løbet at få dage forværres såret. Hjemmesygeplejersken kan ikke mærke fodpuls, og Jørgen henvises til Sårcentret via egen læge.

Jørgen har svært ved at finde ud af de modsatrettede anbefalinger, der udstikkes til ham. Han mærker ikke meget til såret, men alligevel anbefales han at undlade gåturen til købmanden for at handle ind. Så lige nu er motion helt på pause. Købmanden leverer varerne, og naboen kommer med posten samt avisen.

Jørgen har været forsøgt motiveret til at tage del i BS måling og lære at tage insulin selv. Dette har absolut ikke Jørgens interesse. Hans klare holdning er, det har han lægerne og sygeplejer- skerne til at holde styr på.

Jørgen indkaldes til en kontrol i Sårcentret. Han skal medbringe det fodtøj, han bruger mest til kontrollen. Og lige inden kontrollen skal have lavet en distal blodtryksmåling på klinisk fysiolo- gisk afd.

Ved kontrollen bliver Jørgens egne træsko kasseret, selvom Jørgen er glad for dem og nærmest kun anvender disse. Blodtryksmålingen viser, at Jørgens kredsløb er let nedsat. Der bliver også

lavet undersøgelser, som viser, at Jørgen har perifer neuropati, hvilket gør, at han har ændret følesans i foden og derfor ikke har haft ond i foden – selvom såret er blevet større.

Der fremstilles aflastende terapisandaler, som flytter belastningen væk fra såret på tåen. Såret bliver oprenset, og der laves en behandlingsplan. Jørgen kommer hjem samme dag.

Sårsygeplejersken kommunikerer med Jørgens hjemmesygeplejerske via telemedicin. Her ud- veksles informationer om behandlingsplaner og undersøgelsesresultater samt billeder af sårene. Hjemmesygeplejersken melder tilbage til sårcentret via telemedicin, hvis der er spørgsmål til behandlingen eller specielle udfordringer i hjemmet som vanskeliggør at behandlingsregimet følges.

Sårcentret kan dagligt følge med i udviklingen af såret og så behandlingen kan kontinuerligt korrigeres ved behov. Dette gør, at Jørgen ikke behøver så hyppige kontroller i Sårcentret, men kan blive hjemme i vante ramme og modtage behandling.

Tværsektorielle læringsmuligheder i case 1:

Den studerende har mulighed for at følge Jørgens forløb fra hjemmet til ambulatorier /

sårcentret på hospitalet og være med til diverse undersøgelser og behandlinger i samarbejde med fx sårsygeplejerske og fodterapeut.

Den studerende kan også ifølge aftale med Jørgen komme på besøg hos ham i hjemmet og følge tilsyn af en hjemmesygeplejerske.

Referenceliste:

National klinisk retningslinje for udredning og behandling af diabetiske fodsår.

Sundhedsstyrelsen:

http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2013/07jul/DiabFodsaarNKRUsBehl.pdf Viborg kommune:

http://kommune.viborg.dk/Borger/Sundhed,-sygdom-og-handicap/Politikker-og- standarder/Kvalitetsstandarder

Telemedicin Viborg kommune:

http://kommune.viborg.dk/Om-

kommunen/Presserum/Pressemeddelelser/2013/Oktober/Viborg-Kommune-vinder-pris-for- mest-innovative-telemedicinprojekt

Det telemedicinske projekt via regionens hjemmeside. Her kan du finde projektbeskrivelse og link til medcoms hjemmeside:

http://www.regionmidtjylland.dk/sundhed/faginfo/center+for+telemedicin/telemedicinske+pr ojekter/telemedicinsk+s%c3%a5rvurdering

Til inspiration: Eksempel på tværsektorielle forløb - CASE 2 Borger/patient med KOL.

Ulla Christensen bor i Jylland. Hun er 78 år og fik for 2 år siden konstateret kronisk obstruktiv lungelidelse. Ulla har gennem mange år haft et stort cigaretforbrug. Ulla har gennem 40 år været ansat på en fabrik, hvor de producerer maling. Ulla blev enke for 3 år siden og har indtil nu klaret sig selv i en lejlighed på 4 sal. Hendes børn bor på Sjælland og de ser ikke hinanden ofte. Dog er der telefonisk kontakt 1 gang ugentligt.

Ulla føler sig ofte svimmel og er bange for at falde. Hun har tabt sig en del og har ikke så meget appetit. Ulla er også begyndt at glemme ting.

Aktuelt er Ulla plaget af åndenød og tør ikke ligge ned og sove. Ulla kontakter derfor egen læge og bliver indlagt på akutafsnittet.

Ved indlæggelsen på akutafsnittet er Ulla plaget af lufthunger, taledyspnø og angst ifm. dette.

Ulla er plaget af hoste med sejt slim og vil helst have et vindue til at stå åbent. Har i de sidste par år været i behandling med diverse inhalationspræparater. Ulla har svært ved at huske, hvilke inhalationspræparater hun skal tage.

Ved indlæggelsen opstarter Ulla et kombinationsregime bestående af:

•Inh. Berodual / duovent x 6 / døgn + PN

•Tbl. Prednisolon 37,5 mg x 1 i 10 dage, derefter vanlig medicin Derudover opstart med:

•Evt. antibiotika

•Evt. iltbehandling

Forløbskoordinator fra lungeafsnittet for KOL patienter, tilser patienten på akutafsnittet.

Derefter vælges mellem overflytning til 1) lungemedicinsk sengeafsnit eller 2) hjemmet.

1) Lungemedicinsk sengeafsnit

Ulla har stadig udpræget åndenød og har svært ved at klare daglige rutiner mht. fx hygiejne, påklædning og kost og flyttes derfor på Lungemedicinsk sengeafsnit.

På sengeafsnit bliver Ulla modtaget af en sygeplejerske og bliver installeret i afsnittet.

I løbet af de næste dage får Ulla tilbudt fx lungefysioterapi, test af sugekraft ift. inhalationer, ergoterapi, kostvejledning, medicinjustering, KRAM, gangtest og influenza vaccination.

Ligesom der vejledes ift. co-morbiditet, fx osteoporose, depression og hjertelidelser.

Ved udskrivelsen er der følgende tilbud om opfølgning:

•Lungemedicinsk ambulatorium 12

•KOL sygeplejersker kører ud til KOL patienter uden behov for ilt. (Vejledning til fx at få

dagligdagen til at fungere, lungefunktionstest, nyt medicin, nye inhalationssystemer, KRAM og co-morbiditet)

•Iltsygeplejersker kører ud til KOL patienter, når de får ilt i hjemmet og har de samme vejle- dende opgaver, som KOL sygeplejersken

•Selvbehandlingsplaner ifølge aftale med praktiserende læge eller KOL sygeplejerske

Undervejs i hele forløbet er information til patienten og evt. pårørende vigtig. Ligeledes er information og dokumentation mellem de personalegrupper på tværs af professioner og sektorer, der tager sig af pleje, behandling og rehabilitering til KOL patienter en vigtig opgave.

2) Fremskudt visitation, hvor det aftales, at Ulla udskrives til eget hjem.

Ulla er noget nervøs for at komme hjem igen. Der er planlagt at Ulla skal have besøg af en hjemmesygeplejerske og en visitator, da der er en del ting, der er ændret i Ullas liv. Ulla skal til at modtage hjælp til medicinadministration. Dette betyder, at der kommer en af

hjemmeplejens medarbejdere i Ullas hjem. Ulla får også tilbud om at komme med i kommunens madordning.

Ulla skal også have tilbud om, at blive tilkoblet kommunens rehabiliteringsteam, hvor hun kan komme på et af KOL holdene. Ulla vil også stadig være tilkoblet den fælles KOL sygeplejerske, der laver tilsyn både i kommunen og i regionen. Der vil også blive taget hånd om Ulla nervøsitet for at komme hjem, da dette også kan have står indvirkning på hendes KOL og generelle

velbefindende.

Tværsektorielle læringsmuligheder i case 2:

Den studerende har mulighed for at følge Ullas forløb på afsnittene på hospitalet og være med til diverse undersøgelser, pleje og behandling, stuegang, samtaler, og i samarbejdet med fysio- og ergoterapeuter, læger, sygeplejerske på hospitalet.

Den studerende kan evt. ifølge aftale med Ulla komme på besøg hos hende efter udskrivning til eget hjem ifm. tilsyn af fx sundhedsprofessionelle, ved hjemmebesøg, træning / vejledning af rehabiliteringsteamet eller KOL sygeplejerskerne.

Referenceliste:

Forløbsprogram for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom, Region Midtjylland.

http://www.regionmidtjylland.dk/sundhed/sundhedstilbud+og+forebyggelse/kronisk+sygdom/

forl%C3%B8bsprogrammer/forl%C3%B8bsprogram+for+kol (hentet d. 11.06 2014) Viborg Kommunes kvalitetsstandard:

http://kommune.viborg.dk/Borger/Sundhed,-sygdom-og-handicap/Politikker-og- standarder/Kvalitetsstandarder

Viborg Kommunes rehabiliteringsteam:

https://www.lunge.dk/sites/default/files/oversigt_over_traening_og_rehabilitering.pdf https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstilbud/region-

midtjylland/kommuner/viborg/kol/kol-rehabilitering/