Borgeren i ”orkanens øje”

(1)

(2)

Snitflader i systemet

Borgeren i ”orkanens øje”

RehabiliteringsCenter for Muskelsvind

2

(3)

Et rehabiliterings forløb

^(Borg)

(4)

Er det rådhuset?

Den silo-opdelte kommune

(5)

Samarbejde

– Muskelsvind griber ind i så mange sider af brugerens tilværelse, at ingen fagperson kan være ekspert på det hele. Det kræver

tværfaglighed og specialviden om de enkeltes diagnosers forløb og progression.

– RCfMs fokus er at få de mange fagpersoner, der omgiver en person med muskelsvind, til at

arbejde sammen ud fra en fælles viden og plan.

(6)

Brugerens egen motivation og indsats

6

(7)

Faktorer i borgersamarbejde

– Begribelighed - at forstå hvad der sker med mig – Håndterbarhed – at have kontrol

– Mening – oplevet relevans

(Anthonovsky)

(8)

Henvisning til RCfM

Opringning til familien – afklaring af aktuelt situation

Konsulentrapport: Tværfagligt møde i hjemmet, inkl. fysisk status

Evt. opfølgende møder: bolig, børnehave, skole, arbejde Bruger uddannelse: Familiekursus i RCfM regi og evt.

engagement i MsF aktiviteter, grupper mv.

Her efter tilbud efter henvendelse fra familie eller samarbejdspartnere

Tema-kurser – ex. diagnose, Ung til Voksen, mv.

Forløbsbeskrivelse RCfM

8

(9)

Rehabiliteringsprocessen

^(Wade)

– Problemidentificering: Forståelse af borgerens oplevelse af problemer og behov

– Målsætning: Inden for alle relevante faktorer i ICF- modellen (Krop/aktivitet/deltagelse/ omgivelser og personlige faktorer)

– Intervention: Indhentning af data, Iværksættelse af indsatser.

– Evaluering: Mål opfyldt eller opstået nye problemer – Afslutning: Plan for fastholdelse af resultat

(10)

Sofias historie :

Problemidentificering – Rehabiliterings behov

– Sofia står overfor en stor praktisk og følelsesmæssig forandring i sit liv, idet hun snart bliver mor. Pga. af hendes fysiske handicap medfører denne ændring flere praktiske problemer i hverdagen. Samtidig

vurderer Sofia, at hun har fået sværere ved flere ting, siden hun fik sin handicapbil for 6 år siden. Hun

kontakter RCfM for at få hjælp til at beskrive sit behov overfor kommunen og indkalde relevante samarbejdspartnere.

RehabiliteringsCenter for Muskelsvind 10

(11)

Teamsammensætning

– Sofia har undersøgt, hvem der aktuelt er hendes sagsbehandlende terapeut på

hjælpemiddelområdet, og hun har kontakt til en socialrådgiver, da hun får dækket merudgifter.

Hun er i tvivl om hvem der står for personhjælp, og hun ved at det er fjerde person, som sidder med bilsager.

(12)

Målsætning og betydning af borgerinddragelse

– Hvordan oplever og forstår Sofia sine særlige betingelser, og hvad er hendes grunde? Disse

informationer er vigtige i forhold til at kunne sætte realistiske mål i hendes sag.

– Realistiske mål er ikke kun afhængig af hvad Sofia kan magte, men også hvilke rammer/muligheder det offentlige kan tilbyde.

– Det er i dette spændingsfelt, mellem Sofias behov og systemets muligheder, at det er vigtigt med en fælles målsætning.

(13)

Intervention

Koordinering , Opgave- og ansvarsfordeling

– På hjemmebesøget gennemgår sagsbehandlerne de overordnede muligheder, som de har i

forhold til deres viden om Sofias funktionsniveau og rehabiliteringsmål. Der gives ikke afgørelser på mødet.

– RCfM udarbejder skriftlig rapport indeholdende fysisk status og funktionsbeskrivelse,

gennemgang af dagligdagen samt beskrivelse af krav til indsatser.

(14)

”Hvad er meningen?!”

• Det handler om, der er ”mening” med tingene (Oplevede behov/problemer – i forhold til

muligheder og tilbud/begrundelser og afgørelser).

• Hvad er det for et system / sprog / rammer I skal orientere jer i?

(15)

Kontakten til kommunen er ofte en proces

1:

Analyse af borgerens funktionsevne + Analyse af borgerens aktivitets og

deltagelsesbehov

= Behov for kompensation/indsats 2:

Behov for kompensations/indsats

+ Afvejning i forhold til lovgivning/serviceniveau

= Afgørelse (Bevilling/afslag)

(16)

Evaluering

Hvornår er et forløb slut? Grad af målopfyldelse?

– I det tværfaglige møde blev målene sat og accepteret i fællesskab, men der blev ikke

etableret et fællesskab i forhold til samarbejde om en samlet løsning og afslutning. De enkelte bevillingsområdet valgte at følge op individuelt på ”deres” indsatsområde.

(17)

Forløbskoordinator – til hvem og hvordan?

– Hvor komplekst skal behovet være?

– I Sofias tilfælde vurderes behov måske ikke umiddelbart som komplekst. Hun er en

kompetent medspiller, der ”kun” har behov for støttende indsatser, ingen træning eller

behandling. Alligevel får det betydning at der trods fælles afdækning af behov ikke laves en afstemt løsning.

(18)

RCfMs Mål, Fokus og Udfordring

– At fastholde at al rehabilitering tager

udgangspunkt i borgerens ønsker og behov.

– At udvikle vores arbejdsform så vi bruger vores viden til at hjælpe borgeren og de lokale

behandlere til at forstå de begrænsninger

sygdommen betyder og afdække muligheder for at fastholde eller udvide mulighed for deltagelse.

(19)

” Min afhængighed af kommunen kan jeg bedst sammenligne med min villa forsikring. Ved en større ulykke kan jeg ikke stå uden, men jeg kan ikke gennemskue hvornår de dækker hvad?”

(Ung mand med muskelsvind)

Sagt om ”kommunen”

(20)