Terminologi i primærsektoren
DASYS Dokumentationskonferncen 2013 16. september 2013
Ulla Lund Eskildsen, MI. Projektleder FSIII ule@kl.dk
Fælles Sprog III (FSIII)
Terminologi
FÆLLES SPROG
Plan
Observation Handling
Ydelse Borger
Indsats
Patient
Pleje plan
Diagnose
Fokus område
Problem
Tilstand Symptom
Revisitation
Vurdering Opfølgning
Evaluering
Behov
FÆLLES SPROG
Plan Observation
Handling Ydelse
Borger
Indsats
Patient
Pleje plan
Diagnose Fokus
område Problem
Tilstand
Symptom Revisitation
Vurdering Opfølgning
Evaluering
Behov
www
www.socialbegreber.dk/begrebsarbejde
22.01 Fælles sprog II
22.02 Fælles sprog III – Leveringsforløb 22.03 Fælles sprog III – Borgerjournal
22.04 Fælles sprog III – Ydelsesklassifikation
23.00 ICF-grundbegreber
SØG IGEN
Indrykning Diagram Udskriv
Notation Begreb
1 borgerjournal
1-1 information om borger 1-1-1 borgertilstand
1-1-1.3 tidligere borgertilstand 1-1-1.4 aktuel borgertilstand 1-1-1.5 forventet borgertilstand 1-1-1.6 opnået borgertilstand 1-1-1-1 specifik borgertilstand
1-1-1-2 sammenhængende specifikke borgertilstande 1-1-2 stamoplysning
1-1-2-1+2.1 egen læge 1-1-2-2 pårørende 1-1-3 lægemiddel 1-1-4 CAVE
1-1-5 vurderingsresultat vedr. helbredstilstand 1-1-5.1 diagnose
1-1-5.2 symptom
1-1-5.3 sygdomsprognose 1-2 information om aktører 1-2-1 samarbejdspartner
1-2-1.1 intern leverandørsamarbejdspartner 1-2-1.2 ekstern leverandørsamarbejdspartner
Systematisk liste for "22.03 Fælles sprog III - Borgerjournal"
Emne: Levering af indsats
Term: aktuel borgertilstand
Generel definition: borgertilstand, som den vurderes her og nu
Kommentar: Den aktuelle borgertilstand er et øjebliksbillede. Dvs. en
borgertilstand skal være opdateret og afspejle de nutidige eller
øjeblikkelige forhold, for at den kan kaldes aktuel.
Diagram: 22.03 Fælles sprog III - Borgerjournal;
Fælles sprog III term
YDELSE
Sundhedsvæsenets begrebsbase link
Begrebsdatabasen link
SEL YDELSE
Generel definition
Tjeneste, genstand eller beløb der
gives eller
modtages
SUL YDELSE
Definition
Sundhedsaktivitet der på baggrund af indikation tilsigter at belyse eller påvirke en patients
helbredstilstand
YDELSE
Sundhed
• Sundhedsaktivitet der på baggrund af
indikation tilsigter at belyse eller påvirke en patients
helbredstilstand
Social
• Tjeneste, genstand eller beløb der gives eller
modtages
Den kommunale kontekst
SKSB
DHUV VUM
13-10-2013
International Classification of Functioning, Disability
and Health (ICF
)
Træning
x
God sagsbehandling på ældreområdet Fælles Sprog II
Fælles Sprog III
De 12 sygeplejefaglige problemområder
Sundhedsstyrelsen
KL & KOMBIT
KL
Socialstyrelsen WHO
Sags- åbning
Sagens- oplys.
Sagens- vurd.
Plan- lægn.
Afgø- relse
Bestil- ling
Udred- ning
Plan- lægn.
Leve- ring
Opfølg- ning
1. Funktionsniveau 2. Bevægeapparat 3. Ernæring
4. Hud og slimhinder 5. Kommunikation 6. Psykosociale forhold 7. Resp. Og cirkulation 8. Seksualitet
9. Smerte og sanseindtryk 10. Søvn og hvile
11. Viden og udvikling
12. Udskillelse af affaldsstoffer Sundhedsfaglig
Servicelov Sundhedslov
Retskrav Skriftlig afgørelse
Dokumentation af afvigelser fra
planen
Dokumentation af plan – levering –
evaluering
Patientsikkerhed
Udfører Myndighed
Visitation af personlig og
praktisk hjælp Ordination
Visitation af
sygepleje
indsatser
Kommunalt borger-/patientforløb
Myndighed (ex. FSII /VUM)
Sagsåbning
Sagens oplysning
Sags-
vurdering Planlægning
Afgørelse
Bestilling
Udredning
Planlægning Udførelse
Levering Opfølgning
Myndighed
Leverandør
Udfører
Hjemme -pleje
Syge- pleje
Træning
Sund- heds- fremme
&
Forebyg- gelse
Hjælpe- midler Visita-
tion
Forebyg gende- hjemme
-besøg
Funktion / ’silo’er’
Hjemme -pleje
Syge-
pleje Træning
Sund- heds- fremme
&
Forebyg- gelse Hjælpe-
midler Visita-
tion
Forebyg gende- hjemme
-besøg
Genbrug og opdatering af data
FSIII vers. 1.0
Hjemme -pleje
Syge-
pleje Træning
Sund- heds- fremme
&
Forebyg- gelse Hjælpe-
midler Visita-
tion
Forebyg gende- hjemme
-besøg
Genbrug og opdatering af data
FSIII vers. X.X
Nye principper – nye muligheder
• Emnebaseret frem for kronologisk
• Fokus på borgeren frem for på fagligheder/funktioner
• Data opdateres frem for
oprettelse på ny
Borgerforløb
VISITATION
DISPONERING
PLANER UDFØRELSE EVALUERING
Udfører Myndighed
= dataflow
Rummer Fælles Sprog III professionernes behov for
dokumentation ?
God dokumentationspraksis
• Hvad der skal dokumenteres
• Hvornår, der skal dokumenteres
• Af hvem der skal dokumenteres
• Hvor i EOJ-løsningen der skal dokumenteres
• Med hvilket formål disse data
dokumenteres.
Funktionsvurdering Sygeplejefaglig udredning
Dokumentation af afvigelser fra
planen
Dokumentation af plan – levering –
evaluering
Patientsikkerhed
Udfører Myndighed
Visitation af personlig og praktisk hjælp
Visitation af sygepleje indsatser
Fælles data (stamdata ++) Kalender / Fælles PLAN
Mål Handling Evaluering
Behov Problem
+ prosa
+ prosa + prosa
Observationer
Symptomer
Kommunalt borger-/patientforløb
Myndighed (ex. FSII /VUM)
Sagsåbning
Sagens oplysning
Sags-
vurdering Planlægning
Afgørelse
Bestilling
Udredning
Planlægning Udførelse
Levering Opfølgning
Myndighed
Leverandør
Udfører
Serviceloven
Specifik Borgertilstand Specifik Borgertilstand Forventet Specifik Borgertilstand
De 12 sygeplejefaglige områder ICF - Kroppens funktioner
F Kode Tekst F Kode Tekst F
1
Funktionsniveau, ADL (Activity in
Daily Living)
2 Bevægeapparat
3 Ernæring B5 Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner 3 3.1 Udvikle 1
4 Hud og slimhinder B8 Hud og tilhørende strukturer 3 3.6 Behandle 0
5 Kommunikation
6 Psykosociale forhold
7 Respiration og cirkulation B4 Kredsløb, immumsystem og respirationssystem 3 3.2 Lindre 1
8 Seksualitet
9 Smerter og sanseindtryk
10 Søvn og hvile
11 Viden og udvikling
12 Udskillelse af affaldsstoffer
Henvisning fra egen læge til ”Sårpleje”
Sundhedsloven
Helhedsvurdering
Handleplan: Ernæring
Før besøget Udredning Planlægning Udførelse
Henvis- nings-årsag
De 12 sgpl- områder
Beskri- velse/
placering Mulig
årsag Handleplan Målsætning Indsats Handlinger Planlagt handling Måling Evaluering Opfølgning Afsluttet
SÅRPLEJE koblet til Ernæring diabetes sår (sårets størrelse + pla- cering)
Dia-
betes "Ernæring"
Øget vægt +10 %
3.6 ernæ-
ringsindsats vægtkontrol
vægtkontrol 1 gang ugentlig
Kg. 51, 51 50, 49 vægttab
kontakte egen læge
0.3 Koordinering madservice (sel)
0.3 Koordinering indkøbsordning (sel)
