Sygepleje mellem pakker og personer
– en mikrosociologisk undersøgelse af relationer mellem vidensformer, som bringes i spil i sygeplejerskers arbejde med rehabilitering og behandling
Niels Sandholm Larsen Ph.d. afhandling
Institut for Pædagogik, Danmarks Pædagogiske Universitetsskole ved Aarhus Universitet
Januar 2010
Også ”oplysningstidens” rosenrøde stemning synes uigenkaldeligt at være på retur, og tanken om ”kaldspligten” går omkring i vort liv, som et genfærd af fortidens religiøse trosindhold.
(Max Weber, 1920)
Forord
Sensommeren 2005 havde jeg den store ære at få tildelt Dansk Sygeplejeråds formålsbestemte ph.d.-stipendiat, ”Sygeplejens vilkår”. Stipendiet var målrettet et forskningsprojekt med fokus på udviklingstræk ved dansk sygepleje og afledt af diskussioner blandt Dansk Sygeplejeråds
medlemmer om mulige forandringer i sygeplejerskers fag og professionelle identiteter som følge af omstruktureringer på sundheds- og uddannelsesområdet.
Mine uddannelser som sygeplejerske og sociolog samt medlemskab af Dansk Sygeplejeråd gjorde, at jeg opfyldte faglige og fagpolitiske betingelser for, at min ansøgning med rimelighed kunne forventes at komme i betragtning til stipendiet. Min mangeårige ven og elevkammerat Kristian Larsen, Institut for Pædagogisk Sociologi, DPU, hjalp mig i kontakt med lektor Katrin Hjort, sammen støttede de mit kandidatur som ansøger til stipendiet ved at hjælpe mig med at forfatte en ansøgning og ved at markere, at de var villige til at investere i projektet og min forskeruddannelse.
Januar 2006 blev jeg indskrevet som ph.d.-studerende på Danmarks Pædagogiske Universitet, Institut for Pædagogisk Sociologi med Katrin Hjort som hovedvejleder. Undervejs i forløbet er der sket ændringer i projektets institutionelle forankring. Danmarks Pædagogiske Universitet er omdøbt til ”Danmarks Pædagogiske Universitetsskole, Aarhus Universitet” og instituttet til ”Institut for Pædagogik”. Da Katrin Hjort tiltrådte et professorat ved Institut for Filosofi, Pædagogik og Religionsstudier ved Syddansk Universitet, trådte lektor Knud Jensen, Institut for Pædagogik til som hovedvejleder og Katrin Hjort fortsatte som bivejleder.
I forløbet har jeg haft tilknytning til programmet, Læring i sundhedsvæsnet, hvor lektor Kristian Larsen er ankermand og dynamo.Jeg har deltaget i brede inspirerende forløb med fokus på tekster af Nicolas Rose over Foucault og Latour til teskter af Canguilhem og Bachelard. Parallelt med udlægningen af tekster om viden, brud og tænkning er programmet ”backing group” for forskere og forskeraspiranter, for mig har programmet fungeret som et godt rum for udveksling og afprøvning af tekster og ideer.
Tidligt i uddannelsen blev jeg medlem af The InternationalResearch Group for Psycho Societal Analysis, hvor jeg har deltaget i tre konferencer. På konferencerne mødes deltagerne i
fortolkningsgrupper og præsenterer projekter og brudstykker af empirisk materiale. Jeg har oplevet forskere ekstemporere over mit materiale, hvilket har bidraget til udlægninger af stoffet, og
fortolkningsseancerne har givet indblik i nogle af de analytiske greb, som rutinerede fagfolk tager i anvendelse.
Et fire måneders ophold som gæstestuderende ved Brighton University og miljøet omkring professor Ivor Goodson bekræftede og udfordrede mig i at fundere undersøgelsen i et
mikrosociologisk perspektiv. Arbejdet med at præsentere og diskutere mit projekt og materiale i et britisk forskningsmiljø har bidraget til at etablere distance, justere design og træffe valg.
Arbejdstitlen på projektet var oprindelig: ”Videnssociologiske perspektiver på sygeplejens vilkår set i relation til de nye organisationsformer i det danske sundhedsvæsen”. Afsættet for formuleringen var en ide om at fokusere på sygeplejerskearbejde og undersøge variationer i lokale strategier, konflikter og interesser. Undervejs er min indsigt blevet større, og jeg har erhvervet stor ydmyghed overfor videnssociologiske traditioner, hvorfor projektet har fået en mindre ambitiøs overskrift. Nye indsigter til trods, er projektets oprindelige afsæt og interesse fastholdt, undersøgelsen angår
sygeplejerskers arbejde og organisering i et vidensperspektiv.
En række mennesker har bidraget til projektet og min uddannelse.
Tak til mine to vejledere, begge er gået kyndigt og solidarisk til opgaven. Knud Jensen skal have tak for at træde til, for sin indsats med at læse sig ind på projektet og for sin loyale tilgang. En helt særlig tak til Katrin Hjort, der har været med hele vejen, og som generøst har åbnet døre, bidraget med indsigt, overblik og kreativitet.
Tak til Ivor Goodson for gæstfrihed samt udfordrende og inspirerende samtaler.
Tak til min gode ven og studiekammerat fra Sociologi i København, cand.scient.soc. Flemming Pedersen, som har påtaget sig rollen som Djævelens advokat ved at læse og kommentere hele afhandlingen.
Tak til kontorfuldmægtig Bettina Høgenhav, Institut for Pædagogik, som har forestået korrektur og opsætning.
Tak til Dorthe Nørgaard for at holde ud og holde om.
Tak til Dansk Sygeplejeråds medlemmer, der har finansieret min uddannelse – jeg har haft en lærerig og dybt privilegeret periode midt i mit arbejdsliv.
En stor tak til de mange sundhedsprofessionelle, som har vist mig den tillid at invitere mig indenfor på deres arbejdspladser, stillet sig til rådighed, og som har investeret tid og kræfter i projektet.
Indholdsfortegnelse
Indledning 8
Interesser og tilgang 8
Forskningsspørgsmål 11
Begrundelser for udvælgelse af sygeplejerskearbejde på hospital og i sundhedscenter 12
Baggrund og perspektiv 17
Afhandlingens sociologiske perspektiv 17
Erkendelsesteoretisk tilgang 17
Klassifikationer 19
Niveauer 21
Den handlingsteoretiske tilgang 22
Professioners grundlag af viden 25
Faglig autoritet er relativ 28
Professionsteoretisk tilgang 30
Videnssystemer 34
Jurisdiktion 36
Settlements 38
Forskning som særligt har haft betydning for undersøgelsen 39
Et professionsteoretisk bud på sygeplejefagets relative succes 43
Sygepleje – disciplinens institutionalisering i velfærdsstatslig regi 45
Hospitalssektor og primær sektor 47
Virksomhedsområde 49
Rationalisering og specialisering af sygeplejerskers arbejde 51
Arbejdsmarkedet for sygeplejersker 53
Politiske mål og styring af arbejdet 56
Sundhedscentre baggrund og aktørinteresser 58
Hospitalsområdet 62
Undersøgelsen 65
Metodiske implikationer af den interaktionistiske begrebsramme 66
Praktisk gennemførelse 70
Hjemmebane-etnografi 74
Rollekonflikt og dobbeltpositionering 76
Resultater 78
Vidensformer i materialet 78
”Rene” argumentationstyper i materialet 80
Horisontalt blik – henvisninger til vidensformer på tværs af materialet. 84
Vertikalt blik – de to cases 89
Case 1: Sundhedscenteret 89
Bygninger 89
Projekt og evaluering som strukturelt vilkår 90
Holisme og tværfaglighed som ideologi 94
Relationer til eksterne aktører 100
Mangel på fysioterapeuternes arbejdskraft – overskud af sygeplejerskers arbejdskraft 101
Forhandlinger om varetagelse af fysiske tests 102
Commitment til arbejdspladsen 104
Case 2: Sengeafdelingen 106
Bygninger 108
Personalet i sengeafsnittet 110
Arbejdet 111
Adskillelse af planlagt og akut arbejde som strukturerende princip 114
Sengeøkonomi 116
Dokumenter 119
Møder og rituel oplæsning af dokumenter 122
Arbejdsdeling – gang, gulv og kontor 124
Arbejdsdeling mellem læger og sygeplejersker 126
Hierarki i arbejdet 128
Commitment til arbejdsplads og regimer 129
Regelmæssigheder i relationer mellem vidensformer i materialet 133
Abstrakt viden er lokaliseret i dokumenter 133
Logistisk viden har stor autoritet og indgår i alliancer med økonomisk og teknisk viden 137 Teknisk viden reproduceres og produceres i udvekslinger mellem de observerede 140 Etisk viden fremføres som konkurrerende vidensform, etisk viden har konsekvent mindst autoritet 141 Alliancer imellem konkret æstetisk viden og teknisk og økonomisk viden 142 Æstetisk viden knyttes til præferencer i arbejdet og lokale faglige fællesskaber 143
Abstrakt teknisk viden dominerer konkret viden 144
Alliancer imellem økonomisk og politisk viden 149
Forskelle i materialet – forskelle imellem de to cases 150
Logistisk viden efterspørges særlig i sengeafdelingen 150
Etisk og æstetisk viden udgrænses 151
Underkendelse af den viden som sygeplejerskerne udbyder i sundhedscenteret 156
Opsummering og perspektivering 161
Sammenfatning 162
Komplekse relationer mellem abstraktionsniveauer og vidensformer i sygeplejerskearbejde 163
Videnshierarki – det rationelle triumvirat i sygeplejerskers arbejde 165
Manualens globale gyldighed – reproduktion af viden via systematisk brug af manualer 167
Efterspørgsel og autoritet af sygeplejerskers viden er relativ 168
Perspektiver på den fortsatte professionalisering af sygepleje 170
Udefraperspektivet 171
Indefraperspektivet 176
Begrænsninger og forbehold 179
Teoretiske implikationer 182
Bilagsfortegnelse 187
Bilag 1 Sygeplejerskeuddannelse 188
Bilag 2 Sygeplejeforskning 191
Bilag 3 Uddrag af ”Tilladelse fra Datatilsynet” 193
Bilag 4 Oversigt over gennemførte interviews, respondenter og sammensætning af fokusgrupper 195
Bilag 5 Spørgsmål til fokusgrupper i sundhedscentret: 196
Bilag 6 Spørgsmål til fokusgrupper i sengeafdelingen: 197
Bilag 7 Tidsramme og områder for særlig fokus i deltagerobservationen i hospitalsafdelingen 198 Bilag 8 Tidsramme og områder for særlig fokus i deltagerobservationen i sundhedscenteret 199
Bilag 9 Eksempel på et ark i en Standardplejeplan 200
Referencer 201
Resumé 210
Abstract 212
Indledning
Interesser og tilgang
Fra min position i ”sygeplejen”, det vil sige som underviser på en uddannelsesinstitution for
sygeplejersker, fremtræder sygeplejefaget som under pres af forandringer i såvel uddannelsessystem som på arbejdsmarked. I uddannelsessystemet består presset i, at sygeplejerskeuddannelsen, i modsætning til tidligere, er lagt ind i større multidisciplinære uddannelsesinstitutioner, der har fået til opdrag at etablere uddannelseselementer på tværs af uddannelser og at udvikle nye uddannelser som supplement og afløsning af eksisterende uddannelser. På arbejdsmarkedet er sygeplejefaget under pres af mangel på arbejdskraft og under indvirkning af et arbejdsgiverstøttet opbrud i faggrænser. Aktuelt kan iagttages politiske interesser i, at hæderkronede beskæftigelsesmonopoler på det sundhedsfaglige område skifter hænder, sygeplejersker er på vej til at vinde fodfæste på bl.a.
vagtcentraler, hvor de tænkes at skulle overtage politibetjentes arbejde med at besvare alarmopkald, sygeplejersker nævnes som mulige gatekeepers i lægevagten, og operationsteknikere uddannes på tekniske skoler for at kunne overtage dele af operationssygeplejerskernes arbejde.
Jeg mener at kunne se konturerne af en progressions- og erosionsdiskurs, som italesætter
sygeplejefaget ud fra to forskellige perspektiver, og som udsiger radikalt forskellige udviklingslinjer i professionalisering af sygepleje.
Progressionsdiskursen i sygeplejefaget lægger sig i slipstrømmen af den politiske magt og tidens løsen, som er effektivitet, kvalitet, omstillingsparathed og vidensbasering. I progressionsdiskursen knyttes an til retorik om effektivitet og kvalitet i produktion af velfærdsstatslige ydelser i såvel uddannelsessystem som sundhedsvæsen.1 I den politiske styring af sundhedsvæsnet betones effektivitet og rentabilitet og ambition om ”et sundhedsvæsen i verdensklasse” og dette på trods af
1 Se fx ”Det 21. århundredes uddannelsesinstitutioner. Redegørelse om de videregående uddannelsers institutionelle struktur” (Undervisningsministeriet, 1998) eller ”Strategi for det behandlende sundhedsvæsen”, hvor det hedder: ”For at give borgerne et bedre sundhedsvæsen vil regeringen skærpe kravene til dokumentation af kvalitet og effektivitet, hurtigere udbredelse af de bedste metoder, lettere adgang til information og klarere kommunikation med borgerne.
Regeringen vil stille skarpt på, at vi får et mere åbent og gennemsigtigt sundhedsvæsen, hvor patienten kommer først”
(Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2003).
stigende efterspørgsel på sundhedsydelser og vanskeligheder med at rekruttere og fastholde kvalificeret arbejdskraft i det offentlige sundhedsvæsen. De politiske styrings- og
reguleringsredskaber til forfølgelse af de politiske mål er velkendte, kontrakt- og markedsstyring af produktionen, basering af organisationers økonomi på produktivitetsafhængig finansiering,
systematiserede evalueringer og fokus på effektiv udnyttelse af ressourcer. De politiske strategier til at kompensere for mangel på kvalificeret sundhedsfaglig arbejdskraft er effektiv udnyttelse af den eksisterende arbejdskraft gennem opgaveglidning mellem faggrupper kombineret med tiltag, der understøtter rekruttering af udenlandsk arbejdskraft. Rekrutteringsproblemet til grunduddannelsen søges løst gennem at ”akademisere” de sundhedsfaglige mellemuddannelser, opblødning af
meritsystemer og at øge mulighed for vertikal og horisontal mobilitet i uddannelsessystemet – tiltag der antages at gøre uddannelserne mere attraktive og dermed tiltrække et større antal
uddannelsessøgende. Et debatindlæg fra chefsygeplejersken på Skejby Sygehus illustrerer en progressiv italesættelse af sygepleje, sygeplejerskers rolle og arbejdsopgaver:
”Vidensbaseret sygepleje er grundlæggende vigtig, fordi den sikrer patienterne mod tilfældig sygepleje. Den sygepleje, vi tilbyder patienterne, skal naturligvis basere sig på viden om, hvad der er bedst muligt for patienten. At arbejde med vidensbaseret sygepleje kræver, at medarbejderne kan indhente og anvende viden, og det er nyuddannede sygeplejersker rigtig gode til. At skifte en
forbinding er ikke en bevidstløs handling. Det kræver viden om, hvad man gør og hvorfor. Den viden har de nyuddannede. At de så måske er usikre på selve håndværket, er kun naturligt.[…] vi lægger stor vægt på forskning. Ikke kun blandt læger, også blandt medarbejdere med mellemlange uddannelser. I 2004 lavede vi en model, hvor vi skabte en række forskningsstillinger for disse medarbejdere, og nu er der 10 forskningssygeplejersker, forskningsradiografer,
forskningsjordemødre osv. De arbejder i en model, hvor halvdelen af deres tid går med praktisk arbejde, mens den anden halvdel går med forskning. Dermed sikrer vi sammenhæng imellem forskning og klinikken.” (Krøll, 2006)
Rationalet i progressionsdiskursen er, at forandringerne repræsenterer en win-win-situation, at sygeplejersker, som tilbyder effektive løsninger og udviser fleksibilitet på arbejdsmarkedet, både vil gavne befolkningens helbredstilstand og klare sig i konkurrencen om goder og politisk gunst – sygepleje italesættes her som profession og som et selvstændigt fag.
I progressionsdiskursen er reformerne på uddannelsesområdet tiltag, der på sigt vil øge antallet af sygeplejersker, give sygeplejersker øget adgang i uddannelsessystemet og bidrage til at højne fagets anseelse. Opgaveglidning imellem faggrupper opfattes som åbninger, der giver sygeplejersker
adgang til nye arbejdsopgaver, og som vil bidrage positivt til sygeplejerskers løn- og
ansættelsesforhold. Systematisk udbredelse af standarder for ”best practice” og akademisering af uddannelsen vil højne kvaliteten i arbejdet, både til glæde for sygeplejersker og patienter samt på sigt understøtte selvstændiggørelse og vidensbasering af faget.
I erosionsdiskursen formuleres omvendt, at effektivisering af arbejdet og opgaveglidning vil underminere sygeplejerskers traditionelt tætte relationer til patienter, at andre faggrupper overtager det grundlæggende plejearbejde, og at sygeplejersker er på vej væk fra den direkte patientkontakt.
Det problematiseres, at sygeplejerskearbejde tilrettelægges på en sådanne måder, at sygeplejerskers viden om den enkelte patient mister betydning og autoritet. Standardisering og rationalisering af arbejdet tenderer til, at sygeplejerskers personlige kundskaber og arbejdslivserfaringer underordnes regelviden, og at sygeplejefaglige traditioner for at anskue helbredsfænomener i et helhedsorienteret perspektiv må vige til fordel for specialisering og reduktionistisk tænkning. I erosionsdiskursen formuleres, at akademisering af uddannelsen og skoleficering af uddannelsens praktiske elementer indvarsler tab af faglige traditioner og kropslig, intuitiv viden. Håndværk og håndelag udgrænses og afløses af teoretisk viden formidlet i abstrakte symboler og sprog. Akademisering af uddannelsen betyder forandringer i rekruttering til faget, forandringer i den faglige identitet og udgør en trussel mod de faglige fællesskaber, som sygeplejersker har opbygget. Akademisk orienterede medlemmer dominerer forskning og ledelse af sygepleje på bekostning af mere praktisk, håndværksmæssigt orienterede medlemmer. I erosionsdiskursen italesættes forandringerne gennem en tabsretorik, sygeplejefaget mister autensitet, mening og viden. I sygeplejefaget er bl.a. omsorgsteorier bærere af erosionsdiskursen, hos en repræsentant for et omsorgsfilosofisk perspektiv hedder det om
videnshierarkiet i evidensbaseret sygepleje:
”Erfaringskunnskab på bunnen af hierarkiet. Nå er det ikke slik at man slutter å bruke erfaringskunnskap, skjøn og sunn fornufft, selv om man tilpasser evidensbaseret sykepleie til Evidensbaseret medisin. Men det er innebygt i denne tenkningen at kunnskab som er kommet fram gjennom forskning med høy evidens, er overordnet skjønnet og erfaringskunnskapen. I
sykepleiefaget virker det historieløst å slutte seg til en slik tenkning, på bakgryunnav den langvarige kampen dette faket har ført, og etter hvert vunnet, for at erfaringskunnskap skal være likeverdigt teoretisk, forskningsbaseret kunnskap i grunn- og videreutdanningene.” (Martinsen & Boge, 2004)
Det er et fælles træk ved de to diskurser, at de hver italesætter relativt entydige, men radikalt forskellige udviklingslinjer i den aktuelle professionalisering af sygepleje.
Hypotesen, der ligger til grund for denne undersøgelse, er en antagelse om, at hvis man undersøger sygeplejefaget i et bottom-up perspektiv, vil andre mønstre og linjer træde frem – mønstre som vil vise betydelig mere komplekse træk ved sygeplejersker som faggruppe og af sygepleje som arbejde og fag.
Den empiriske strategi er derfor at studere professionalisering af sygepleje med afsæt i etnografisk niveau, hvor der udredes systematikker i italesættelse af faget gennem studier af sygeplejerskers arbejde på offentlige arbejdspladser.
I afhandlingen omtales sygeplejersker som ”professionelle”. Der skelnes imellem sygepleje som teoretisk disciplin, det vil sige som et fag, der forskes og undervises i, og sygeplejerskearbejde, det vil sige manuelt arbejde med patienter, varetaget af faggrupper på det offentlige arbejdsmarked for produktion af velfærdsstatslige ydelser.
Forskningsspørgsmål
Interessen i denne afhandling er at undersøge professionel viden i sygepleje med afsæt i sygeplejerskers perspektiver på det konkrete arbejde. Det undersøges, hvad det er for
arbejdsfunktioner, som sygeplejersker varetager, og det undersøges, hvad det er for ræsonnementer, som sygeplejersker gør gældende i udøvelse af faglig autoritet. Forhold, som med Foucault kan formuleres som et forhold mellem viden og magt, bestemte vidensformer repræsenterer legitim viden ift. bestemte sagsforhold og i bestemte situationer, og begrunder derfor også legitim
magtudøvelse i faggruppers kampe om retten til at definere arbejde og arbejdsfunktioner. Strategien er at undersøge, hvordan sygeplejersker gør krav gældende i klinisk arbejde, hvilke krav
sygeplejersker gør gældende og at undersøge, hvem sygeplejersker gør krav gældende i forhold til.
Undersøgelsens afsæt er to eksplorative casestudier, baseret på interviews, deltagende observation og læsning af lokale dokumenter. Undersøgelsen vedrører danske forhold og er gennemført på et kommunalt sundhedscenter og på en sengeafdeling på et regionalt hospital. Feltstudierne er gennemført i perioden april 2006 til januar 2007.
I analyserne rekonstrueres regelsystemer, det vil sige, at der kortlægges systematikker i relationer mellem de former for viden, som sygeplejersker henviser til i argumentationer for at gøre krav gældende i arbejdet.
Med afsæt i to eksplorative casestudier gennemført i et sundhedscenter og på en hospitalsafdeling søges nedenstående forskningsspørgsmål besvaret:
Hvilke former for viden er i spil i sygeplejerskers arbejde? Hvordan og hvorfor bringes vidensformerne i spil, og hvilke konsekvenser har det for sygeplejens professionalisering?
Hvilke former for viden produceres og reproduceres, udbydes og efterspørges i sygeplejerskers arbejde?
Hvordan er forholdet mellem vidensformer, arbejdsfunktioner og arbejdsorganisering?
Hvilke implikationer har dette for den videre professionalisering af sygepleje?
Begrundelser for udvælgelse af sygeplejerskearbejde på hospital og i sundhedscenter
Som erhverv udfoldes sygepleje på et arbejdsmarked, hvor sygeplejersker i konkurrence med andre faggrupper udbyder sundhedsfaglige ydelser. På handlingsniveau udfoldes sygeplejerskers arbejde på arbejdspladser, hvor der kan identificeres konkurrence og alliancer mellem sygeplejersker og repræsentanter for andre faggrupper.
Sygeplejerskearbejde kan både i et historisk og i et aktuelt perspektiv karakteriseres som højt differentieret. Variationer i stillingsannoncer for sygeplejersker, antallet af overenskomster og lokale lønaftaler indgået på arbejdsmarkedet for sygeplejersker illustrerer, at der i det danske sundhedsvæsen kan identificeres et meget stort antal varierede funktionsområder,
stillingsbetegnelser og karriereforløb for sygeplejersker. Hertil kommer, at der blandt landets 60.000 erhvervsaktive sygeplejersker, udover en række fælles træk, med stor sandsynlighed kan identificeres konkurrerende fortolkninger af sygeplejerskers arbejde og forskelle i strategier til legitimering af sygeplejerskearbejde.
Institutionalisering af sygepleje i det sundhedsfaglige område og af sygeplejerskers arbejde i det offentlige sundhedsvæsen har haft implikationer for udhævelse af sygeplejerskers fag og arbejde som politikområder og for differentiering af sygepleje i sygeplejerskearbejde,
sygeplejerskeuddannelse og sygeplejerskeforskning. Institutionaliseringen har haft implikationer for differentiering af sygeplejerskers arbejde og hierarkisering mellem sygeplejersker. På tværs af fagets historie skelnes imellem sygeplejerskearbejde på hospital og sygeplejerskearbejde udenfor hospital. Ligesom der skelnes imellem sygeplejersker, som udfører, leder og forvalter sygepleje, og imellem sygeplejersker, som underviser og forsker i sygepleje. I undersøgelsen stilles skarpt på sygeplejerskers manuelle arbejde med patienter på to arbejdspladser, i et sundhedscenter, hvor arbejdet karakteriseres som del af ”rehabiliteringsforløb” og på en hospitalsafdeling, hvor arbejdet karakteriseres som del af ”accelererede forløb”.
I afgrænsningen af denne undersøgelse er truffet smertefulde valg knyttet til fokus og design, som har haft implikationer for den empiri, der er produceret. Det blev relativt hurtigt afgjort at
undersøge sygeplejerskers arbejde i den offentlige del af sundhedsvæsnet. Det empiriske belæg er, at cirka 90 % af de erhvervsaktive sygeplejersker er ansat i det offentlige sundhedsvæsen. Ved at undersøge sygeplejerskers arbejde i offentligt regi vil undersøgelsen omfatte generelle vilkår for hovedparten af erhvervsaktive sygeplejerskers arbejde og dermed gøre de valgte cases logisk
sammenlignelige. Andre forhold, som blev vurderet til at lette komparation, var, at offentligt ansatte sygeplejersker, via ansættelse i den offentlige del af sundhedsvæsnet, er underlagt relativt ensartede politiske mål, ideologier samt styrings- og reguleringsmekanismer.
Begrundelsen for at vælge en offentlig hospitalsinstitution som en organisatorisk ramme til at studere sygeplejerskers arbejde er den helt banale, at mere end 60 % af erhvervsaktive
sygeplejersker er ansat i det offentlige sygehusvæsen.2 Som institution udgør hospitalet og de logikker, som er indlejret i hospitalet som fagbureaukrati, derfor centrale rammer for hovedparten af danske sygeplejerskers arbejde. Hospitalet er desuden en kerneinstitution for legitimering af
sundhedsfagligt arbejde (Freidson, 2001). Tilsvarende blev det besluttet at udvælge en institution forankret i den kommunale del af sundhedsvæsnet, idet arbejdspladser i den kommunale sektor udgør den næststørste del af arbejdsmarkedet for sygeplejersker. Lidt over 20 % af de fagligt
2 Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2007. Notat om arbejdsmarkedet for sygeplejersker. Finansudvalget § 16 bilag 2.
organiserede og erhvervsaktive sygeplejersker er omfattet af kommunale overenskomster.3 Tilsammen udgør offentlige hospitaler og kommunale institutioner de organisatoriske rammer og institutionelle logikker, som hovedparten af danske sygeplejersker må legitimere deres arbejdet i forhold til.
For at kompensere for, at undersøgelsen, af gode grunde, ikke kan omfatte alle landets
hospitalsinstitutioner og samtlige institutioner i kommunale sundhedsordninger, er det besluttet at udvælge eksempler på sygeplejerskers arbejde og arbejdspladser, som er blevet løftet frem af politiske aktører, og som den politiske magt særligt legitimerer som forbilledlig produktion af velfærdsstatslige sundhedsydelser – ud fra dette kriterium falder det logisk at udvælge cases, hvor sygeplejerskers arbejde overvejende er afledt af rehabilitering i et sundhedscenter og accelereret kirurgisk behandling på hospital.
Diskussioner og strategier til nedbringelse af ventetider til kirurgisk hospitalsbehandling fylder i sundhedspolitiske debatter. Regeringen understøtter opbygning af et privat sygehusvæsen, som skal udbyde kirurgisk behandling i konkurrence med offentlige hospitaler. Hospitaler og hospitalsejerne er gennem en årrække konfronteret med ”incitamentsstrukturer” i form af økonomisk belønning for at øge produktionen på de kirurgiske afdelinger og tilsvarende ordninger, som udløser økonomiske sanktioner, hvis hospitaler ikke efterlever udstedte behandlingsgarantier.
I 2001 blev nedsat et rådgivende udvalg for Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Udvalget forfattede rapporten ”Barrierer for mere effektiv arbejdstidstilrettelæggelse på sygehusene”. I rapporten hedder det, at der er betydelige rationaliseringsgevinster at hente ved at adskille den akutte og planlagte kirurgiske behandling på hospitalerne og ved at etablere samarbejde på tværs af sundhedsvæsnets sektorer for hurtig udskrivelse og rehabilitering udenfor hospitaler. Som eksempler på en sådan effektiv adskillelse af planlagt og akut kirurgi fremhæves i rapporten accelererede patientforløb. Det hedder:
”Der er gode erfaringer med accelererede patientforløb flere steder i landet – baseret på solid videnskabelig dokumentation. Formålet med accelererede patientforløb er at sikre, at patienten
3 Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2007. Notat om arbejdsmarkedet for sygeplejersker. Finansudvalget § 16 bilag 2 samt oplysninger fra Dansk Sygeplejeråds medlemsstatistik, 2005. DSR skønnes at organisere hen ved 95 % af samtlige erhvervsaktive sygeplejersker, hvorfor rådets medlemsstatistik betragtes som valid kilde til beskrivelse af
erhvervsaktive sygeplejerskers branchetilknytning.
hurtigst muligt genvinder sit tidligere funktionsniveau, og at mindske risikoen for alvorlige
komplikationer. Samtidig har det vist sig, at liggetiderne kan nedbringes betydeligt… Accelererede patientforløb er en stor ledelsesmæssig udfordring. Det kræver en fasttømret organisation i stadig udvikling. Blandt barriererne for udbredelsen af accelererede forløb er især traditionsbundne holdninger og modstand mod ændringer af daglige rutiner. […] Samlet set er der ved accelererede forløb dokumenteret en kombination af højere kvalitet i behandling og mindre ressourceforbrug, som dog ikke består i reducerede normeringer, fordi der kræves mere intensiv pleje i den korte liggetid. Derimod kan der på sigt blive økonomiske gevinster på grund af nedsat
komplikationsrisiko.
Konceptet kan formentligt effektiviseres yderligere ved et tæt samarbejde med den primære sundhedssektor”. (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2002: 62-63)
De politiske interesser, som knytter sig til rehabilitering af kroniske lidelser udenfor hospitalsregi, er overordnet afledt af demografiske fremskrivninger, som viser en voksende andel af ældre i befolkningen, og fremskrivninger af sygdomspanoramaet, som viser en forventet stigning i forekomst af kroniske sygdomme. Interessen samler sig særligt om de såkaldte ”livsstilsbetingede sygdomme”, muskel- og skeletsygdomme, hjerte-karsygdomme, sukkersyge, kræft og
lungesygdomme. Hertil kommer, at sundhedsprofessionelles aldersbetingede afgang fra arbejdsmarkedet er stigende, samtidig med at rekrutteringsgrundlag og søgning til dele af det sundhedsfaglige område er vigende.
Sygdomme, som typisk optræder hyppigt i ældre aldersgrupper, har ofte længerevarende (kroniske) forløb. De lader sig vanskeligt kurere, og patienter med kroniske sygdomme indlægges relativt hyppigere og langvarigt på sygehuse.4 Etablering af systematiseret behandling og rehabilitering af kroniske lidelser udenfor hospitalerne repræsenterer således en mulighed for at aflaste
hospitalsvæsnet for et forventet fremtidigt ”ressourcepres”. I aftalen om Kommunalreformen bestemmes det derfor, at kommuner fremover skal have ansvar for genoptræning og rehabilitering, som ikke kræver indlæggelse.5
”Kommunerne får ansvaret for den forebyggelse, pleje og genoptræning, der ikke foregår under indlæggelse. Kommunerne skal kunne etablere nye løsninger på især forebyggelses- og
genoptræningsområdet, f.eks. i form af sundhedscentre…”
4 Regeringens folkesundhedsprogram 1999-2008 (Indenrigs- og Sundhedsministerens rådgivende udvalg, 2003).
5 Nærmere bestemmelse af begrebet ”rehabilitering” som tilbagevendende trend i sundhedsdiskurser, se fx Sandholm Larsen & Larsen, 2008.
”På sygehusene skal der fortsat udarbejdes genoptræningsplaner, der skal fastlægge, hvilken genoptræning den enkelte patient har ret til. Planen er patientens sikkerhed for en målrettet indsats også i forhold til den træning, der foregår efter udskrivning fra sygehuset…” (Aftale om
strukturreform, 2004)
Som strukturerende rammer for sygeplejerskers erhvervsudøvelse er derfor valgt to typer arbejdspladser, en veletableret og klassisk institutionel ramme for sygeplejerskers
erhvervsudøvelse, en kirurgisk sengeafdeling, hvor der arbejdes med accelereret kirurgiske pleje- og behandlingsforløb, samt et nyetableret sundhedscenter, hvor der arbejdes efter standarder for rehabilitering af kroniske lidelser. Sundhedscenteret er en organisatorisk nyskabelse og afspejler pågående strategiske ændringer i opgavevaretagelse imellem sundhedsvæsnets sektorer, imellem institutioner og erhvervsgrupper. De udvalgte organisationsformer og principper for produktion af sundhedsydelser er udpeget af den politiske magt som ideelle rammer for behandling og
rehabilitering.
Sygeplejerskearbejde i kommunal rehabilitering og i accelereret hospitalsbehandling er udvalgt som eksempler på sygeplejerskearbejde, som skønnes også fremover at udgøre karakteristiske rammer for de to største brancher i arbejdsmarkedet for sygeplejersker og dermed centrale rammer for fremtidig tilrettelæggelse og legitimering af en sygeplejerskes arbejde. Der er endvidere valgt arbejdspladser, som er fokuseret på at løse væsentlige og dominerende helbredsproblemer.
I de følgende afsnit redegøres for teoretiske perspektiver på handling, viden og profession. Der redegøres for litteratur, som særligt har haft betydning for undersøgelsen.
Der redegøres for kontekstualisering af sygeplejerskers arbejde i velfærdsstatslig regi. Der redegøres for baggrund og opkomst af kommunale sundhedscentre samt udvalgte forhold vedrørende politisk regulering af sundhedsfagligt arbejde og arbejdsmarkedet for sygepleje.
Baggrund og perspektiv
Afhandlingens sociologiske perspektiv
Der arbejdes med en overordnet socialkonstruktivistisk optik i afhandlingen. Det
erkendelsesteoretiske perspektiv refererer til arbejder af Berger og Luckmann samt Michel Foucault, det handlingsteoretiske perspektiv refererer til Goffmans sociologi. I det følgende skitseres ovenstående perspektiver med henblik på at præcisere, hvilke implikationer de har for afhandlingens overordnede begrebsramme, særligt med henblik på at udrede implikationer for afhandlingens erkendelsesteoretiske, handlingsteoretiske og professionsteoretiske tilgang til sygeplejersker som faggruppe og sygepleje som fag. Der redegøres for overvejelser om
begrebsrammens indvirkning på afgrænsning af perspektiv og forskningsgenstand og implikationer for valg af forskningsdesign, og de specifikke metodologiske og analytiske strategier, som tages i anvendelse.
Erkendelsesteoretisk tilgang
Det sociale ses som konstruktioner, der skal studeres som meningsskabende processer mellem aktører. Virkeligheden konstitueres af den mening, som den har for aktører, og ting eksisterer i kraft af deres sociale definition. Grænsefladen imellem den sociale og den materielle virkelighed opfattes i en vis grad som udvisket. Der åbnes dog ikke op for en radikal relativisme, alle definitioner er ikke sande, men alle definitioner bør som udgangspunkt undersøges som sande. Aktører kan principielt definere og tolke virkeligheden frit, men forudsætningen for, at fortolkninger kan undersøges som sande, er, at de er socialt tilgængelige. Sande fortolkninger må kunne deles med andre, og at fortolkninger må forstås og tydes som meningsfulde af andre. Retten til at udlægge virkeligheden er som udgangspunkt ulige fordelt, og der er kampe imellem aktører om retten til at fortolke virkeligheden, og der eksisterer konkurrerende udlægninger af virkeligheden.
I socialkonstruktivistiske tilgange er menneskelig erkendelse indlejret i og afledt af de materielle vilkår, hvorunder mennesker lever, tænkning, sprog og sociale praksisser ses som historisk variable.
Marx‟ analyser af tænkningens bundethed til den samfundsmæssige virkelighed og Mannheims senere forståelse af viden som konkurrerende ideologier og menneskelig tænkning som
eksistensbestemt ses som centrale afsæt for sociologiske varianter af socialkonstruktivisme (Mannheim, 1954; Berger & Luckmann, 2003; Collin, 2004). Særlig Marx‟ beskrivelser af relationer imellem basis og overbygning, at menneskelig tænkning grundlæggende er praktisk og rettet imod at møde udfordringer, at strukturering af menneskeligt arbejde afsætter ideologiske og materialiserede spor. Marx beskriver bl.a., hvordan viden om produktion og produktionsmåder materialiseres i form af udvikling af redskaber:
”Arbejdets produktivitet afhænger ikke kun af arbejderens virtuositet, men også af hans værktøjs fuldkommenhed…. Men så snart en arbejdsproces` forskellige operationer bliver skilt fra hinanden, og hver deloperation i delarbejderens hånd får en så formålstjenlig og følgelig så eksklusiv form som muligt, bliver det nødvendigt med en ændring af de redskaber, der tidligere tjente forskellige formål… Den differentiering af arbejdsredskaberne, gennem hvilken redskaber af sammen art får særlige konstante former tilpasset hvert enkelt formål, og den specialisering af dem, gennem
hvilken ethvert sådant redskab kun kan virke i hele sit omfang i hænderne på specielle delarbejdere, karakteriseres af manufakturen… Manufakturperioden forenkler, forbedrer og mangfoldiggør arbejdsredskaberne ved at tilpasse dem delarbejdets særfunktioner.” (Marx, 1970: 505)
Berger og Luckmann samtænker elementer fra marxismen og fænomenologien i ”Den sociale konstruktion af virkeligheden” fra 1966. Her formuleres, i opposition til videnskabssociologi,6 en videnssociologi fokuseret på hverdagsviden og hverdagsbevidsthed. I bogen vises, hvordan abstrakt og konkret tænkning baseres på og vokser frem af praktiske, sociale aktiviteter. Og at individer, som medlemmer af sociale fællesskaber, opfattes som meningsbærende og meningskonstruerende.
Grundlaget for videnssociologien er ”metodologisk neutralitet”, der skal ikke tages stilling til gyldighedsspørgsmål, i stedet argumenteres for, at alle de opfattelser, som opfattes som viden i samfund, skal undersøges som virkelige. Gyldighedsspørgsmål er kun interessant i forhold til studier af de processer, hvorunder viden produceres og overføres. Hverdagslivets virkelighed kan hverken undersøges som sand eller falsk, virkeligheden ”er” og den udgør ”eksistensen for tilværelsen” (Bertilsson, 1998; Collin, 1998; Berger & Luckmann, 2004).
6 Videnskabssociologi (sociology of science) forstået som sociologi om institutionalisering af videnskabelig tænkning (Merton).
Viden og tænkning er bundet til den samfundsmæssige virkelighed, og menneskelig tænkning ses som produkter af de materielle omstændigheder, hvorunder mennesker lever og arbejder, viden er kollektive fortolkninger af materielle og sociale vilkår. Menneskelig viden opfattes som produkt af og redskab til at møde de udfordringer, som udstikkes af konkrete udfordringer og
overlevelsesbetingelser. Hos Berger og Luckmann opereres der således med bredt vidensbegreb, som er relateret til aktiviteter i hverdagen. Viden anskues som et socialt skabt fænomen, som udspringer af det, som individer i fællesskaber konstruerer af forståelser, indsigter, forklaringer og handlekompetencer – viden er det, som lokalt defineres som viden – det mennesker ”ved” om virkeligheden. Der er altså tale om en tilgang til viden som intersubjektiv og funderet i en common sense forståelse og grundlæggende funderet i den materielle verden. Den mindste sociale ”enhed” i denne socialkonstruktivistiske tilgang til videnssociologi er principielt en gruppe bestående af to medlemmer (Bertilsson, 1998; Collin, 2004).
På handlingsniveauet er retten til at klassificere, fortolke og udlægge fænomener ulige fordelt i sociale fællesskaber, og på et diskursivt niveau tilskrives klassifikationer og fortolkninger varierende grader af autoritet og udsagnskraft.
Klassifikationer
Social differentiering af viden og social differentiering i muligheder for at legitimere handling forstås overordnet i et magtperspektiv. Michel Foucaults hypotese om ”udelukkelsens spil i tale”
tilbyder en produktiv teoretisk tilgang til et analytisk blik på hierarkiseringer af viden om verden.
Det hedder:
”Talefrembringelsen i ethvert samfund bliver kontrolleret, udvalgt, organiseret og fordelt i medfør af et antal procedurer, som har til opgave at besværge magter og farer, at beherske begivenheders slumptræf og undvige dens tunge, dens frygtelige materialitet”. (Foucault, 2001: 13)
I Foucaults optik er grundlaget for kontrol og organisering af viden baseret på tre klassifikations- og eksklusionssystemer: Klassifikationer, som skelner imellem tilladt og forbudt, klassifikationer, som skelner imellem vanvid og fornuft, samt klassifikationer, som skelner imellem sandt og falskt.
Adskillelses- eller klassifikationsystemer hviler på institutionel støtte, de understøttes og styrkes i sammenvævede praksisser, som udspilles i institutionaliserede principper for lokal klassifikation, indretning og differentiering af objekter, tænkning og handling. Institutionaliserede principper
antager form af discipliner eller fag, som er afgrænset af genstandsfelter og organiseret efter ”en mængde af metoder, et korpus af påstande, der betragtes som sande, et spil af regler og
definitioner, teknikker og instrumenter: alt dette udgør en slags anonymt system, som står til disposition for den, som vil, eller den, som kan betjene sig deraf”. (Foucault, 2001: 23)
Klassifikationssystemerne tilladt/forbudt og fornuft/vanvid er gennemsyret af og underordnet interesser, som er knyttet til at klassificere i forhold til kategorierne sand/falsk. Det betyder, at klassifikationer på det naturvidenskabelige, humanvidenskabelige og politisk økonomiske vidensområder er indordnet et deskriptivt primat, hvor sand erkendelse og sand viden må være baseret på hypotetisk deduktive principper. Foucault beskriver denne hierarkisering som
indordningen under ”vilje til viden”, og produktion af sandhed er det gennemgående princip for hierarkisering af kategorier i vidensområder. Der udpeges tre rationalitets- eller vidensområder, som nærer discipliners autoritet:
De empirisk-analytiske videnskaber, hvor der er genereret teoretiske og metodiske traditioner for udvikling af prognostisk viden, som er baseret på logiske opbygninger af sammenhængende og sande udsagn, samt viden, der er baseret på videnskabelige eksperimenter og kontrolleret iagttagelse. Empirisk-analytisk viden producerer teknisk dispositionsmagt eller teknisk autoritet baseret på manipulativ udnyttelse af betydninger og prognoser. De kategoriseringer, som afledes af empirisk-analytisk funderede videnskaber, er overordnet rettet imod at skelne imellem sandt/falskt og sikre/tilfældige udfald.
De historisk-hermeneutiske videnskabelige traditioner producerer praktisk autoritet i etablering af betydningsforståelser, som udledes med henvisning til ”hermeneutikkens regler”. Der er tale om regler knyttet til autoritativ viden om fortolkende udlægninger af motiver, interesser og situationer.
Kategoriseringer, som afledes af de historisk-hermeneutiske traditioner, er knyttet til æstetiske og etiske kategorier som rigtigt/forkert, godt/ondt og lyst/ulyst.
I de handlingsvidenskabelige traditioner knytter interessen sig til at producere og akkumulere nomologisk viden7 om det sociale, økonomi og politik. De systematiske handlingsvidenskaber producerer ligeledes autoritet baseret på prognostisk viden. Kategoriseringerne inden for
7 Handlingsvidenskaber forstås i denne sammenhæng som ”traditionel teori” jf. Horkheimer.
handlingsvidenskaberne er grundlæggende knyttet til magt og økonomi, og der er tale om en autoritativ skelnen imellem stærk/svag og vinder/taber på markedet (Habermas, 2005).
Niveauer
Hierarkisering af vidensområder refererer til dualiteter som gud/menneske, ånd/hånd og
hoved/krop, og som kan spores tilbage til den aristoteliske skelnen imellem teoretiske og praktiske videnskaber og deres genstandsområder. Teoretiske videnskaber indtager en unik og eleveret
position, her anlægges et distanceret, objektiverende blik, og der stræbes imod den sande erkendelse af tingenes beskaffenhed. Det græske ”theoria” kan oversættes som ”at se fra gudernes perspektiv”.8 Teori beskæftiger sig således med det gudgivne eller med ”det, som ikke kan være anderledes”.9 De praktiske videnskaber er underordnet og vedrører ”det, som kan være anderledes” og udfoldes mod den sociale (menneskelige) verden og stræber efter meningsfulde gode handlinger, baseret på etisk/social viden. Fronesis er viden om det, som er godt for fællesskabet og det enkelte menneske, og techne beskrives som produktiv, prognostisk viden.
Viden optræder i abstrakte symbolske former som sprog og symboler, og viden optræder endvidere i konkrete, kropsligt funderede former som kunnen, færdigheder og artefakter. Abstrakte
vidensformer tilskrives generaliseret autoritet med henvisning til ”theoria” og underordner sig kropslig funderet kunnen, som er konkret, lokal gyldig og henviser til common sense tolkninger, der er bundet til kroppe og genstande. Vidensformer hierarkiseres i forhold til abstraktionsniveauer, idet abstrakt skolastisk viden, som er repræsenteret i tekst, tegn og sprog, dominerer konkret,
personbunden eller kropslig forankret viden, der optræder som i færdigheder og kunnen. Abstrakt skolastisk viden påberåber sig global gyldighed, og konkret kropslig viden vurderes i forhold til lokale gyldighedskriterier.
På handlingsniveau kan hierarkiseringer af vidensformer spores i de former, hvorunder magtens mikrofysik udfoldes. Hos Foucault ses magt som en produktiv kraft, der kan erkendes i de
strategier, som udspilles i tale og regelstyret praksis, og i sandheder, som konstrueres om subjekter og genstande.
8 Se fx Saugstad, 2007.
9 Politikens filosofileksikon, 1996.
Den handlingsteoretiske tilgang
Et af sociologiens ”million dollar questions” lyder således: Er det aktørers handlinger, som skaber strukturer, eller er det strukturer, som skaber handlinger? I denne afhandling er ambitionen langt fra at besvare spørgsmålet, og der arbejdes overordnet med en pragmatisk tilgang til problematikken – grundlæggende er det opfattelsen, at det ikke giver mening entydigt at søge at besvare spørgsmålet.
Tilgangen til spørgsmål om aktør-strukturproblematikken er, at forholdet grundlæggende må forstås som dialektisk, og der derfor må arbejdes med sociale fænomener i et teoretisk grænseland imellem metodologisk kollektivisme og metodologisk individualisme. Handlinger må forstås i både et kort og et langt tidsperspektiv. På den ene side udfoldes handlinger som fortolkninger i situationer, det vil sige sekunder, minutter, timer og dage, og i individuelle livsbaner forstået som år og årtier, og på den anden side forstås handlinger som udfoldet i allerede eksisterende figurationer og
institutionaliserede adfærdsformer, som har undergået forandringer over generationer og århundreder (Collins, 1981).
I et hverdags perspektiv indtages forskellige roller. De måder, hvorpå aktører træder ind i roller, og de råderum, som gives aktører til at handle og fortolke, varierer over tid og er situations- og
kontekstafhængig. Aktører betragtes som aktivt fortolkende og konstruerende i den sociale
interaktion (Bertilsson, 1998). Aktører følger såvel individuelle som kollektive strategier i forhold til de muligheder og de begrænsninger, som udstikkes i sociale institutioner. I et livshistorisk perspektiv træder aktører ved fødslen ind i roller, som fortolkes i og som del af de sociale institutioner, som er karakteristisk for en primærgruppe, for at løftes ud af primærgruppen og at træde ind i roller, som udspilles i og fortolkes i sekundær grupper og institutionaliserede handlinger.
Erving Goffman (1922-1982) kan karakteriseres som en ”moderne sociologisk klassiker”. Teoretisk rubriceres Goffmans arbejder under symbolsk interaktionisme, en retning inden for amerikansk efterkrigstids sociologi, hvor der studeres betydningsdannelse med afsæt i ansigt til ansigt relationer. Traditionen har rødder både til tysk fænomenologi og amerikansk pragmatisme. Der trækkes på Webers fortolkende tilgang til handlinger, blandet op med Husserls filosofi om intentionalitet og intersubjektivitet. Og der indgår elementer af amerikansk pragmatisme med referencer til Mead og Schütz. Fokus i symbolsk interaktionisme er overordnet aktørteorier med fokus på aktøren, aktørens bevidsthed om sig selv, og aktørens bevidsthed om sig selv i verden. Et grundlæggende udgangspunkt er, at der i den sociale interaktion er elementer af fordring til stede,
samt at aktørerne forholder sig strategisk til fordringerne ud fra common sense forståelser. Og at aktører må studeres som fortolkende enheder. I Goffmans sociologi kan der spores referencer til Durkheims metodiske grundprincip om, at det sociale er mellem mennesker, og at det sociale udøver en ydre tvang på individerne, samt at bevidsthed om normer og værdier i fællesskaber er strukturerende for individers handlinger.
Hos Goffman kan ligeledes spores træk fra Georg Simmels essays om forholdet mellem individets bevidsthed om at indgå i det sociale. Der er en række fælles træk mellem Goffmans forståelse af
”social interaktion” og Simmels begreb om ”vekselvirkninger”. Hos Simmel er der i
vekselvirkninger en rettethed, som altid er relateret til drifter eller bestemte formål. Hos Goffman kan der i den sociale interaktion identificeres linjer, som er rettet imod privilegiesystemer og
interesser. Goffman og Simmel har begge blik for de små og undseelige detaljer i hverdagslivet. De arbejder med egne termer og hypoteser og producerer overraskende og særegne fortolkninger, og der er en optagethed af den detaljerigdom, der knytter sig til stilisering og tolkning i hverdagslivet.10 Begge er blevet kritiseret for at arbejde eklektisk og ”botaniserende”.
I forhold til aktør-strukturproblematikken ses hos Goffman en betoning af det strukturelle og institutionaliserede,11 hvilket kan ses i hans studier af totale institutioner, hvor patient- og fangeroller beskrives som situerede i totale institutioner, og institutionerne tilsvarende beskrives som situerede aktivitetssystemer. Goffmans perspektiv er rettet imod at kortlægge mønstre i interesser og strategier i institutionelt indsnævrede råderum, og her fungerer fængslet,
sindssygehospitalet og kasernen som ideelle ”sociale akvarier”. Interessen hos Goffman er at undersøge aktørernes strategier i situerede aktivitetssystemer, og gennemgående i forfatterskabet er der fokus på den mikropolitiske dramaturgi, som udfoldes mellem den situationelle magt og den menneskelige magt. Det er Goffmans betoning af det strukturerende i aktivitetssystemerne, som betinger, at han arbejder karakteriseres som ”institutionsstudier” (Mik-Meyer & Järvinen, 2005).
Metodisk arbejder Goffman med etnografiske studier med afsæt i observation samt med interviews og dokumenter, og der er et øje for detaljer og nuancer i materialet. Perspektivet i undersøgelserne
10 Tilsvarende optik kan ses i arbejder af Thorstein Veblen, se fx Conspicuous Consumption (Veblen, 1889).
11 I modsætning til de mere radikale etnometodologiske spor, repræsenteret ved Garfinkel, hvor individers aktiviteter ses som skaber eller som konstituerende for virkelighed, og hvor social interaktion studeres, fordi det er gennem handlinger, at aktører håndterer, opretholder og forandrer sociale strukturer.
er deskriptivt kritisk. Teoretisk kan arbejderne karakteriseres som afprøvende og undersøgende.
Goffman udvikler empiribaseret teoretiske begreber, som er situeret i en mikropolitisk kontekst. I Anstalt og menneske hedder det om det ”lægelige servicemønster”:
”Alt hvad der foregår i hospitalet skal legitimeres ved at fortolke det eller afpasse det, så det stemmer overens med det lægelige servicemønsters referenceramme. Personalets daglige
virksomhed skal defineres og fremlægges som udtryk for iagttagelse, diagnose og behandling. For at iværksætte denne fortolkning må man i nogen grad fordreje kendsgerningerne, omtrent som tilfældet er for dommere, lærere og funktionærer i andre af vore tvangsbetonede institutioner”.
(Goffman, 2001: 283)
Goffman arbejder med detaljerede studier af hverdagsliv, hvor der stilles skarpt på strategier og vurdering af mulighedsbetingelser, der betoner aktørernes fortolkning og kalkulationer i forhold til de mulighedsbetingelser, som er givet.12 Der er tale om studier med fokus på interaktion samt det pågående og aktive identitetsarbejde. Selvet, rollen, identiteten er ikke kun noget, som man ”er”, selvet er et objekt, som aktivt konstrueres, og som individet lever efter. Selvet (identiteten) er en refleksiv proces, mennesket er objekt for sig selv, kan opfatte sig selv, tale med sig selv og handle i forhold til sig selv (Harste & Mortensen, 2002).
I Goffmans studier af situerede aktivitetssystemer fremanalyseres roller og selvstrategier, som beskrives som aktørernes funktionelle svar på de givne mulighedsbetingelser, uanset hvor indsnævrede de end måtte være.
Goffman arbejder med en dramaturgisk handlingsmodel (Bertilsson, 1998). Det er aktørens handlinger, som er i centrum. Både empirisk og analytisk undersøges spændingsfelter imellem institutionaliseret adfærd og praksis, uden at der gøres forsøg på systematisk at afdække handlinger i forhold til de studeredes livsverden. Livshistoriske funderede motiver til handling nedtones og inddrages kun i den udstrækning, at ”det aktiveres i den sociale interaktion” (Järvinen & Mik- Meyer, 2005). Fokus er konturerne af de mønstre, linjer og figurer, som handlinger tegner i den sociale interaktion, her adskiller det goffmanske perspektiv sig radikalt fra narrative og
livshistoriske traditioner inden for mikrosociologi. Metodologisk har distancen til det livshistoriske perspektiv den betydning, at forskeren tilstræber en distanceret, deskriptiv tilgang til de udforskede
12 Pierre Bourdieu kalder Goffman for ”Opdageren af det uendeligt små og undseelige” (Bourdieu, 1983).
og i mindre grad må søge at ”dele” eller udveksle erfaringer med de udforskede. Interessen er, at undersøge, hvordan identiteter er konstrueret gennem en konkret social praksis, samt at studere hvordan forskellige ”selver” udfoldes og interagerer i konkret institutionelle rammer. Goffman arbejder med to former for magt, den institutionelle magt og den menneskelige magt.
Den institutionelle magt er indlejret i situationen. Det kunne være institutionens, bureaukratiets magt, som analyseres frem ved at stille skarpt på en række krænkende mekanismer, som genereres i institutionen, eller som bureaukratiet gør brug af. Det kan endvidere fremanalyseres ved at
undersøge de regler og normer, der strukturerer den sociale interaktion – det er det fænomen, som i teksten betegnes som situerede roller. Den menneskelige magt, evnen til at handle strategisk og intentionelt inden for rammer, som er udstukket af andre, det kan være en arbejdsplads eller en velfærdsstatslig institution – og det er i relation til den menneskelige magt, at begrebet
”rolledistance” kommer i spil. Uanset hvor indsnævret eller udfoldet aktørers magtudøvelse er, opfattes den altid som situeret i og indlejret i aktivitetssystemer.
I Goffmans sociologi beskrives sociale aktører som ”handlende på moralens marked”. I den sociale interaktion tegnes linjer eller handlingsfigurer, som ”legemliggør den sociale orden”. Den sociale orden opfattes som produceret i samfundets mikro- og makrostrukturer. Om den sociale orden hedder det, at den udgør et komplekst sæt af rettigheder og forpligtigelser, som dels er vævet sammen med de sociale identiteter, som produceres i den sociale interaktion, og dels er bundet til samfundets makrostrukturer (Järvinen & Mik-Meyer, 2005; Goffman, 1971).
Der legemliggøres en social orden i interaktionen. Den analytiske udfordring ligger i at
fremanalysere den sociale orden i aktivitetssystemer ved at følge den rettethed, som er bundet til interaktionslinjer, at undersøge hvilke hierarkiseringer, der kan identificeres i den sociale
interaktion som repræsentationer for, hvordan menneskelig og institutionel magt er hierarkiseret, og hvilke materielle og ideelle værdier som de to magtformer efterstræber.
Professioners grundlag af viden
På tværs af litteraturen beskrives professioners vidensgrundlag som sammensat af forskellige former for viden og som sammensat af viden på forskellige abstraktionsniveauer. Den viden, som professioner bygger på, beskrives på den ene side som rationel, abstrakt, generaliserbar og på den
anden side som konkret, kropslig, diskretionær og situationsbestemt. Centralt i beskrivelserne står rationelle værdier, som fremhæves som garanter for hensigtsmæssig og socialt acceptabel
anvendelse af professioners viden. Professioners vidensgrundlag beskrives som institutionaliserede systemer, paradigmer, kulturer, ideologier, sandhedsregimer og teknologier eller som monopoler og varer. Professioners vidensgrundlag beskrives gennemgående som socialt organiseret og forgrenet i to overordnede dimensioner, en intellektuel og en praktisk dimension. Medlemmer af en profession beskrives som forpligtet både i forhold til den teoretiske og den anvendelsesorienterede dimension i professionens vidensgrundlag. Skoling i professioners vidensgrundlag kræver formaliseret
uddannelse, institutionalisering af viden og uddannelse har til hensigt at beskytte professionel viden og sikre samfundsmæssige interesser.
I et historisk perspektiv relateres opkomst eller fremvækst af professioners vidensgrundlag til europæiske versioner af oplysningsprojektet, karakteriseret som fremvækst af videnskabelig viden og rationelle og humanistiske værdier, opgør med feudale og mytologiske verdensbilleder.
Fremvækst af professioner og deres vidensgrundlag ses som en logisk konsekvens af intensiveret arbejdsdeling og social differentiering. Fremvæksten kædes sammen med de økonomiske og sociale forandringer, som ligger til grund for moderne samfund og statsapparater, som ”rejser et behov for specialiseret viden”, der ikke honoreres af religioner og mytologier. Den logiske konsekvens er, at der udvikles professioner som medierende instanser i relationer mellem stat og borger.
Professionalisering, fremvækst i professioners vidensgrundlag, beskrives som historisk betingede forskydninger fra en irrationel pol mod en rationel pol og som akkumulation af viden og rationelle værdier, eller som abstraktion forstået som løsrivelse af handling af viden (Larson, 1977; Parsons, 1968; Bertilsson, 1990).
Hos Parsons skelnes imellem to former for institutionalisering af en disciplin, ”institutionalisering af intellektuelle discipliner i en social struktur” og en ”institutionalisering af den praktiske
applikation af discipliner”. Der er tale om to dimensioner i et professionelt system af viden, som følger to væsensforskellige logikker: Det ”kulturelle primat”, som er knyttet til akademia og tjener intellektuelle interesser, forskning, produktion af eller ”opdagelse” af viden og uddannelse forstået som formidling af abstrakt, skolastisk viden. Og det ”sociale primat”, som er rettet imod
institutionalisering af fag som praktiske discipliner rettet imod løsning af konkrete problemer gennem reproduktion af viden, på det empiriske niveau udfoldes det sociale primat på
arbejdsmarkedet (Mannheim, 1954; Stehr, 1994; Due & Madsen, 1990). Beskrivelser af social organisering af professioners vidensgrundlag refererer dels til institutionalisering af en dualistisk funderet skelnen imellem ”håndens og åndens arbejder” og dels til en institutionalisering af hierarkisering og arbejdsdeling blandt medlemmer af en profession. Medlemmer af samme profession løser forskellige typer af arbejdsopgaver, og at medlemmerne er beskæftiget inden for forskellige arbejdsområder og differentieres i forhold til arbejdsområdernes institutionelle
forankringer.
De to dimensioner udspilles i hver sin sfære, den intellektuelle dimension, der udvikles i
konkurrence med og i forhold til en ”religiøst matrix” og den sociale dimension, som udvikles i konkurrence med hverdagsviden (Scheuer, 1985; Parsons, 1968). Der er tale om en skelnen, som peger på et centralt træk ved den særlige status, der forbindes med de klassiske professioner og deres idealer for kunnen og viden. I fortællinger om professioners ikoner er det karakteristisk, at de fremstår som grundlæggere af viden og som idealbilleder for integration af professionens sociale og kulturelle primat. Udøvere af de klassiske professioner er ideelt set bærere af såvel praktisk
håndelag, ekspertise og autoriseret abstrakt viden.
Professioners vidensgrundlag fremstilles som en samlet og samlende kerne, base eller korpus for medlemmer af professionen. Medlemmer af professionen beskrives som uddannet i og skolet i professionens viden. Uddannelse i professioners viden forudsætter en vis grad af standardisering, og at den formelle skoling som forudsætning for indtrædelse i de faggrupper, som knyttes til en
profession, beskrives som en socialiserende faktor for medlemmer af en profession (Larson, 1977).
Uddannelse beskrives som kognitiv standardisering, og i rekrutteringen af medlemmer til en profession og i uddannelse af kommende medlemmer beskrives professioners vidensgrundlag som en integrerende faktor for en faggruppe. Den formaliserede kognitive standardisering udgør en intellektuel basis, en forståelseshorisont, baseret på, at medlemmer af en faggruppe er bærere af fælles sprog, fælles viden og idealer. Standardiseringen sikrer endvidere, at medlemmer af faggruppen udbyder rationelle og anerkendte (autoriserede) tjenesteydelser. En professions viden definerer gruppen indadtil og samler medlemmer af en gruppe ved at udgøre et fælles kognitivt og ideologisk grundlag. Professioners viden medvirker til at afgrænse gruppen fra lægfolk og andre faggrupper, idet medlemmer af en faggruppe er socialiseret i og bærere af viden, som er forskellige fra andre gruppers viden (Larson, 1977).
Den professionskritiske tradition kan kritiseres for at overbetone betydningen af professionel viden som økonomisk ressource og for entydigt at fokusere på lukkestrategier, som tages i anvendelse af faggrupper for at kontrollere udbud af og efterspørgsel på professionsviden som vare. Traditionen kan kritiseres for at underbelyse empiriske fund indhentet på det etnografiske niveau, som viser, at medlemmer af professioner på arbejdspladser i vid udstrækning deler viden med andre faggrupper, og at den viden, som medlemmer af professioner producerer og anvender, ejes og kontrolleres af organisationer. Et andet og meget fremherskende træk er, at medlemmer af professioner på arbejdspladser indgår i tværfaglige miljøer, hvor det er et grundlæggende vilkår, at der pågår
udveksling af viden, klienter og arbejdsopgaver på tværs af faggrupper. Mere strukturelle træk er, at medlemmer af professioner ansættes i fagbureaukratier, og at professionelle er afhængige af
tværfaglige organisationer som økonomisk og teknologisk forudsætning for overhovedet at kunne udøve deres erhverv. Ligesom det kan iagttages, at medlemmer af professioner indgår i alliancer med fagbureaukratier. Det kan hævdes, at disse fænomener kun i en vis udstrækning teoretisk kan forklares med afsæt i professionskritisk tradition, hvor professioner grundlæggende opfattes som sociale organiseringer, som har held til at begrænse effektiviteten af såvel markeder som
bureaukratier.
Faglig autoritet er relativ
I en række studier beskrives, hvordan professioners autoritet må anses som relativ, idet
professioners vidensgrundlag generelt er under pres eller forventes at komme under pres. Hos Max Weber er det kritikken af rationalitetens jernbur, af ”halvdannede embedsmænd” uden blik for og indsigt i det åndelige (Weber, 1995). Hos den ældre generation af Frankfurterskolen er analyserne ligeledes funderet i kritik og undersøgelser af oplysningstid og fremvækst af rationalitet og dens omslag i barbari. Nye teoretikere som Giddens og Beck arbejder i deres samtidsdiagnostiske bøger med, at viden er relativ, flygtig og foranderlig. Det hedder, at det er et centralt vilkår ved det senmoderne, at aktører forholder sig refleksivt til viden. Udvikling af stadig mere effektive
kommunikationsformer bevirker, at viden, varer og mennesker ubesværet spredes og transporteres, hvilket medfører, at det bliver stadig vanskeligere at monopolisere viden og håndhæve faglig autoritet (Beck, 2001; Giddens, 1994, 1998).
Endelig viser en række studier, at udvikling af og forvaltning af begge dimensioner i professioners vidensgrundlag i stigende grad deponeres i private virksomheder og fagbureaukratier, hvor
medlemmer af professioner ansættes som lønarbejdere (Latour & Woolgar, 1989; Bertilsson, 1990).
De økonomiske omkostninger, der er forbundet med at producere viden, er så store, at de stort set kun varetages af større virksomheder. Og de omkostninger, som er forbundet med at reproducere viden, forudsætter i vid udstrækning specialisering og adgang til omkostningstunge teknologier, som ligeledes fordrer en forankring af det professionelle arbejde i bureaukratier af en vis størrelse.
Professioners vidensgrundlag beskrives som kilde til goder og status og som kapaciteter til at identificere og løse problemer, som anses for væsentlige for den enkelte og fællesskabet.
Professioners rationelle værdier beskrives som kilde til at tilbyde socialt anerkendte løsninger på væsentlige problemer. Der er efterspørgsel på professioners viden og medlemmernes arbejdskraft, som anses for væsentlige for den enkelte og for fællesskabet, derfor beskyttes og forvaltes
professioners vidensgrundlag traditionelt med nidkærhed. Medlemmer af professioner legitimerer deres sociale status og handlinger i professionens vidensgrundlag. Freidson peger på en
epistemologisk funderet hierarkisering af professioners faglige mandat, forskelle i professioners faglige autoritet refererer til discipliners opkomst og genstandsfelt. Denne skelnen er central i forståelse af, at professioners vidensgrundlag refererer til forskellige former for autoritet. Det hedder:
”The professions divide into classes depending on whether the cognitive base is primarily of the descriptive or prescriptive. For scientific professions, which lie on one side of the logical divide, knowledge is empirically derived from observation and experimental inquiry in methods epitomized by the natural and biological sciences. For normative professions, which lie on the other side of the divide, the substance of their discourse and the matter in which it is derived are concerned
primarily with matters of value…” (Freidson, 2001: 155)
De deskriptive vidensformer, som påberåber sig teknisk autoritet. De præskriptive eller normative vidensformer, der påberåber sig moralsk autoritet, og endelig kan discipliner, som beskæftiger sig med kunst, henholde sig til æstetisk autoritet.
Freidson skriver endvidere, at medlemmers mulighed for at udøve faglig autoritet med henvisning til professionens vidensgrundlag afhænger af den institutionelle kontekst. Der skelnes imellem
