Karen Kristine Dissing, Isabella Lillholm Muthura, Anna Petra Thorsen
Bachelorprojekt, 7. semester, november 2018 Vejleder: Jette Aaroe Clausen
Hvis vi nu lige trykker lidt…
- en litteraturgennemgang om fundustrykket
Fortolkning:
Motivet symboliserer, at når vi som jordemødre udforsker fundustrykket, arbejder vi for at få ny forståelse som vil kunne udvikle os som ”gart- nere for livets træ”. Vores nye forståelse giver næring til livets træ så det kan bryde frem og fremstå friskt og unikt med blade og frugt.
De gule cirkler og linjer symboliserer resultater og data. Æblet symboliserer frugtbarhed og videnskabsmanden Newton og hans love om mekaniske kræfter. Saften fra æblet –vores opnåede viden om fundustrykket - opsamles i flasken og translateres til vores fagfæller og videre- bringes til deres netværk. Måske den er forfriskende?
Privat ejet: udført af Thor Lindeneg
Jordemoderuddannelsen Københavns Professionshøjskole
107.679 anslag
Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Københavns Professionshøjskole
Side 1 af 57 I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelser nr. 714 af 27/06/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. §17, stk 6.
Side 2 af 57
Resumé
Vi har i et litteraturstudium udforsket fundustrykket i uddrivelsesfasen, og hvordan det kan benyttes i jordemoderfaglig praksis. Vi har fundet manglende konsensus om, hvad et fundustryk er, og at det varierer meget fra manøvren beskrevet af den tyske obstetriker Kristeller for 150 år siden. Vi har analyseret vores fund ud fra teorien om translationsprocesser og diffusion af Bruno Latour. Desuden har vi analyseret Kristellers argumentation for fundustrykket i henhold til Poppers tilgang til erfaringsbaseret viden. På baggrund af analysen kan vi ikke konkludere, om fundustrykket er brugbart i en jordemoderfaglig sammenhæng. Der mangler viden om fundustrykket.
Side 3 af 57
I NDHOLDSFORTEGNELSE
1. INDLEDNING ... 5
2. PROBLEMFORMULERING ... 8
3. BEGREBSAFKLARING ... 8
4. VIDENSKABSTEORETISKE OG METODISKE OVERVEJELSER ... 8
4.1.VIDENSKABSTEORETISK UDGANGSPUNKT ... 9
4.1.1. Hermeneutik som metode for fortolkning ... 9
4.2.LITTERATURSØGNING ... 10
4.2.1. PICO-modellen ... 10
4.2.2. PubMed ... 12
4.2.3. Cinahl ... 13
4.2.4. Supplerende litteratur ... 13
4.3.METODE OG TEORI TIL ANALYSEN ... 14
4.3.1. Metode til besvarelse af ”Hvad er et fundustryk?” ... 14
4.3.2. Metode til besvarelse af “hvordan kan fundustrykket benyttes i den jordemoderfaglige praksis i uddrivningsfasen?” ... 15
5. ANALYSE ... 16
5.1.HVAD ER ET FUNDUSTRYK? ... 16
5.1.1. Hvordan udføres et fundustryk? ... 18
5.1.2. Hvorfor udføres et fundustryk? ... 22
4.1.3. Hvem udfører et fundustryk? ... 23
5.1.4. Hvornår i uddrivelsesfasen udføres et fundustryk?... 25
5.1.5. Opsummering ... 26
5.2.HVORDAN KAN FUNDUSTRYKKET BENYTTES I DEN JORDEMODERFAGLIGE PRAKSIS I UDDRIVELSESFASEN? ... 27
5.2.1. Virkning ... 27
Side 4 af 57
5.2.2. Indikationer ... 30
5.2.3. Kontraindikationer ... 31
5.2.4. Bivirkninger og komplikationer... 33
5.2.5. Opsummering ... 41
5.3.KRITIK AF DESIGN AF INKLUDERET LITTERATUR ... 42
6. DISKUSSION ... 46
6.1.MÅ JORDEMODEREN BENYTTE FUNDUSTRYKKET?-ET JURIDISK PERSPEKTIV ... 46
6.2.OBSTETRISK VOLD I ET ETISK PERSPEKTIV ... 47
6.3.INTERNE DISKUSSIONER I GRUPPEN OM FUNDUSTRYKKET ... 49
6.4.METODEKRITIK ... 50
7. KONKLUSION ... 51
8. PERSPEKTIVERING ... 52
9. LITTERATURLISTE ... 54
Side 5 af 57
1. I NDLEDNING
For at forsøge at forkorte uddrivningsfasen gør jordemødre og andre fødselshjælpere flere steder i verden brug af fødselsmanøvren fundustryk, som også kaldes Kristellers manøvre (Hofmeyr et al., 2017, p. 7). Vi har aldrig set manøvren brugt på fødegange i Danmark, men vi har hørt om den, når man i vagtstuen har snakket om jordemoderpraksis i gamle dage. I vores litteratur fra undervisningen nævnes fundustryk kun i forbindelse med skulderdystoci, og her står blot, at det ikke må benyttes (Sørensen, Ottesen and Weber, 2011, p. 150).
World Health Organization, WHO, har i rapporten “Intrapartum care for a positive childbirth experience” undersøgt brugen af fundustryk, som de fraråder:”Application of manual fundal pressure to facilitate childbirth during the second stage of labour is not recommended” (World Health Organization, 2018, p. 155)
Fundustrykket har sin historiske oprindelse i det 19. århundrede, hvor forskellige obstetrikere, herunder Ritgens og Hegar, begyndte at interessere sig for forskellige ydre håndgreb og manøvrer, som kunne bruges i den komplicerede fødsel, herunder vendingsforsøg og manuel rotation (Kristeller, 1867a, p. 338). Også den tyske obstetriker Kristeller (1820-1900) interesserede sig for disse ydre håndgreb, og i 1867 udgav han en artikel i ugeskriftet Berliner Klinische Wochenschrift, hvor han første gang beskrev fundustrykket. Håndgrebet blev hurtigt populært, og allerede samme år udgav han en længere artikel, Die Expressio Foetus, i tidsskiftet Monatsschrift für Geburtskunde und Frauenkrankheiten, hvori han beskriver manøvren mere udførligt, samt opremser en række cases fra egen praksis, hvor han har benyttet metoden (Kristeller, 1867a).
Alle gruppens medlemmer har hørt om fundustrykket, som om det var en meget sagnomspunden manøvre. Erfarne jordemødre har fortalt, at de har set manøvren brugt i Danmark i deres elevdage. Lise Unmack, en erfaren jordemoderkollega, der nu arbejder i privat praksis fortalte, at hun i starten af 80’erne var i praktik i Vestjylland, hvor en lokal hjemmefødselsjordemoder lagde et tryk på fundus med den ene hånd, mens hun forløste barnet med den anden (L. Unmack, personlig kommunikation, 16. sept. 2018, Hillerød).
Jordemoder Lene Eskildsen, som arbejder på Hvidovre Hospital, lærte om manøvren i slutningen af 90’erne og så den brugt på fødegangen i sin studietid, men ifølge hende,
Side 6 af 57 forsvandt manøvren fra fødegangene kort tid efter hun blev færdiguddannet (L. Eskildsen, personlig kommunikation, 30 okt. 2018, København). Også jordemoderen Tine Busk, der har arbejdet internationalt, har set fundustrykket i brug på Kreta:
Så snart den fødende ligger på lejet, bliver hun bedt om at presse 3 gange i hver vé, samtidig med at den kvindelige læge har stillet sig op på én af fødelejets længdegående stålrør, for derfra at give fundustryk. (Busk, 2002, p. 8)
Gennem litteratur og personlige beretninger har vi hørt, at fundustryk kan være alt fra et let pres på uterus med en hånd, over bælter, som lægger et konstant pres på uterus, stiklagner, der bliver viklet om maven på den fødende og strammet under ve, til hårde tryk med underarm og albue (Vireday, 2015). Flere firmaer har udviklet oppustelige bælter med ve-sensor, som pustes op, når kvinden har en ve. Et af bælterne markedsføres som ”The only multifunctional technology for the safety of mother, baby and healthcare professionals for a standardized, regulated and ethical natural delivery” (Safefactory, 2012). Vi skal i dette projekt se, at manøvren er dårligt defineret, og at der er stor divergens mellem beskrivelser af den. Kort sagt er problemet, at det ikke står klart, hvad et fundustryk er.
Interessen for fundustrykket opstod efter alle gruppens medlemmer var i ekstra- curriculær observationspraktik på en fødegang i Nanyuki, Kenya i sommeren 2018. Her så vi fundustryk brugt under alle slags fødsler – både de komplicerede og ukomplicerede.
Fundustrykket blev udført af jordemødre og læger, som enten stod på en skammel eller lå over kvinden på fødelejet og pressede med enten underarm eller albue i fundus uteri under presseveerne med fuld kraft. Ofte blev fundustrykket kombineret med episiotomier, fordi personalet gerne ville forkorte pressefasen. Alle gruppens medlemmer var forskrækkede over manøvren. Vi kendte ikke til den. Vi vidste blot, at man ikke måtte bruge den, men vi vidste ikke hvorfor. Vi kendte hverken til indikation, udførelse eller andet.
Selvom vi aldrig har set manøvren brugt på de danske fødegange, fandt vi alligevel fundustrykket nævnt i en VIP-vejledning fra Region Nordjylland, Sygehus Thy-Mors. Her står fundustrykket nedskrevet, som en manøvre, der kan anvendes ved UK-fødsler:
”Fundustryk for at undgå, at fostret slår armene op om hovedet” (Christiansen, 2015). Vi har overvejet, om følgende beskrivelse af nedledning af tvilling B ved gemelli-fødsler, måske er et levn fra fundustrykket: ”TV-B ledes eksternt ned i længdeleje. Denne procedure er skandinavisk/dansk og der findes ingen Styrke for dens effektivitet og sikkerhed i forhold til
Side 7 af 57 internationalt anerkendte procedurer” (Lauritzen et al., 2010, p. 41) og ”Hvis ikke ledende fosterdel engageres vel i fødselsvejen anbefaler obstetriske lærebøger nedledning og fremtrækning af TV-B ved rutineret obstetriker” (Lauritzen et al., 2010, p. 41). Kristeller beskriver i sin oprindelige beskrivelse af fundustrykket, hvorledes manøvren kan være behjælpelig for at sikre en fordelagtig nedledning af tvilling B efter tvillings A’s fødsel (Kristeller, 1867b, p. 57). Vi har set denne nedledning. Vi ved, at en fødselshjælper står på en skammel, griber om uterus og holder på denne med et pres nedadtil. Netop sådan beskrives fundustrykket i den oprindelige artikel af Kristeller (Kristeller, 1867b, p. 57).
Selvom vi ikke benytter fundustryk i Danmark, benyttes det flere steder i verden, herunder i lande, vi normalt sammenligner os med. En undersøgelse fra Sverige fra 2015 viser, at fundustryk benyttes i 32-43% af alle vacuum extractioner (Turkmen, 2015), og en survey fra Kroatien fra 2015 viser, at 54% af alle kvinder i Kroatien får et fundustryk (RODA, 2015, p. 6). I Bulgarien døde en kvinde i 2018 af leverskader efter at have fået et fundustryk (Petrova, 2018). Det er interrassant i en dansk sammenhæng fordi, der er ens regler for jordemoderuddannelserne i de europæiske lande. Jordemødre fra EU/EØS-lande kan jf artikel 40 i direktiv 2005/36/EF søge autorisation i Danmark uden at modtage yderligere undervisning (Europaparlamentet, 2005). Hvis jordemødre fra lande, som regelmæssigt benytter sig af fundustryk, kan arbejde i Danmark, hvordan skal vi så forholde os til dem som kolleger, hvis de udfører et fundustryk? Bør vi så ikke som danske jorde-mødre kende til manøvren, således at vi ved, hvorfor vi ikke benytter det i Danmark?
Dette projekt ønsker at undersøge, hvad et fundustryk egentlig er. Hvor kommer det fra og hvordan har det udviklet sig? Hvad er indikationen for at give det? Hvem udfører det?
Desuden forsøger projektet at svare på en række spørgsmål om, hvilken plads fundustrykket har eller kan have i en jordemoderfaglig praksis. Hvilke undersøgelser har man, der viser bivirkninger og komplikationer – og ikke mindst: Hvor gode er de undersøgelser? Kan man tage stilling til, om fundustrykket kan have relevans i en bestemt sammenhæng? Hvordan kan en intervention som fundustrykket udvikle sig? Hvorledes kan der i så fald laves evidensbaseret materiale om manøvren, når der ingen konsensus er om udførelsen? Hvorfor benytter vi den ikke i Danmark, når det benyttes i andre EU-lande, som vi normalt sammenligner os med? Det leder os frem til følgende problemformulering.
Side 8 af 57
2. P ROBLEMFORMULERING
Hvad er et fundustryk, og kan det benyttes i den jordemoderfaglige praksis i uddrivelsesfasen i Danmark?
3. B EGREBSAFKLARING
I dette afsnit vil vi kort afklare begreber, som bruges i projektet.
I engelsksproget litteratur benyttes begrebet ”second stage” om det, vi på dansk kender som uddrivelsesfasen. Uddrivelsesfasen inddeles på dansk i nedtrængnings- og pressefasen. Ligeledes inddeles ”second stage” i henholdsvis ”passive second stage” og
”active second stage”. Vi vil i dette projekt benytte de danske termer.
Fundustrykket har forskellige betegnelser i litteraturen: Fundal Pressure/Kristeller Maneuvre. Der benyttes også forskellige forkortelser i litteraturen, herunder: UFP (Uterine Fundal Pressure), FP (Fundal Pressure), KM (Kristeller Maneuvre). Da disse forskellige betegnelser benyttes i citaterne, vil vi klargøre, at de alle er en fælles betegnelse for det vi i projektet vil beskrive som fundustryk.
4. V IDENSKABSTEORETISKE OG METODISKE OVERVEJELSER
Følgende kapitel indeholder de metodiske overvejelser vi har gjort i forbindelse med projektet. Vi vil først beskrive vores videnskabsteoretiske udgangspunkt, herefter vores litteratursøgning og slutteligt en beskrivelse af vores metodiske fremgangsmåde i analysen.
Side 9 af 57
4.1. V
IDENSKABSTEORETISK UDGANGSPUNKTDette afsnit beskriver, hvilken videnskabsteoretisk tilgang, vi vil benytte for at svare på problemformuleringen. Vi vil redegøre for, hvilke hovedområder vi benytter, og vi vil beskrive, hvorledes vi benytter hermeneutik som metode for fortolkning, når vi besvarer problemformuleringen.
Dette projekt udarbejdes som et litteraturstudium. Et litteraturstudium er en metode, hvor man samler allerede eksisterende litteratur, i dette projekt hovedsageligt viden- skabelige artikler, for at forstå et bestemt emne. Vi arbejder ud fra en sundhedsviden- skabelig metode. Denne metode præsenteres af Birkler (2005) som en syntese af de tre hovedområder: natur-, human- og samfundsvidenskaben. Birkler mener, at man bør undgå et ensidigt valg mellem hovedområderne, når man forsøger at belyse et sundheds- videnskabeligt problemfelt (Birkler, 2005, p. 46).
Vil vi benytte studier, der er naturvidenskabeligt funderet og som benytter kvantitative metoder. Vi vil derudover benytte den humanvidenskabelige tilgang til at forstå, hvordan forskellige fødselshjælpere og kontekster ændrer brugen af fundustryk i et sociologisk perspektiv. Derudover, vil vi benytte det samfundsvidenskabelige perspektiv for at forholde os til den lovgivning, vi arbejder under og, hvilke forudsætninger vi har, for at arbejde som jordemødre, både i Danmark og i EU.
4.1.1. H
ERMENEUTIK SOM METODE FOR FORTOLKNINGHermeneutik er den overordnede metode i besvarelsen af problemformuleringen. Vi har udvalgt tekstdele af litteratur, der er naturvidenskabelig funderet, for at forstå den samlede helhed, der er beskrevet om fundustrykket. Vi har forsøgt at forstå disse enkeltdele, blandt andet ved hjælp af humanvidenskabelige, sociologiske teorier samt den gældende lovgivning i samfundet for at opnå en større forståelse af problemfeltet.
Hermeneutik betyder fortolkningskunst og bruges ofte i forbindelse med tekstlæsning;
den er grundlæggende indenfor human- og samfundsvidenskaberne (Birkler, 2005, p. 93–
102). Centralt står den opfattelse, at en teksts enkeltdele må forstås ud fra helheden, og helheden forstås ud fra enkeltdelene. Der sker en syntese mellem forforståelsen og den nye viden og dermed opnås en helt ny viden (Birkler, 2005, p. 93–102).
Side 10 af 57 Det er ud fra dette ståsted, at vi vil foretage analysen i projektet. Det kan illustreres ved den hermeneutiske spiral, som er grundlæggende for, hvordan vi gennem forståelse og forforståelse når frem til en fortolkning, som bringer os op på højere forståelsesniveau. Ifølge filosoffen Gadamer, som er grundlægger af den hermeneutiske tilgang, er forforståelse en nødvendig betingelse for at forstå, når man fortolker, og man kan ikke lægge forforståelsen fra sig (Birkler, 2005, p. 93–102).
Som beskrevet i indledningen, havde alle i gruppen den forforståelse, at fundustryk var en manøvre, man ikke måtte benytte. Den forforståelse havde vi opnået i forbindelse med undervisningen på studiet i Danmark. Vi havde dog ingen viden om, hvorfor fundustrykket ikke måtte benyttes. Vores forforståelse blev udfordret, da vi i en anden kontekst oplevede brugen af fundustrykket på en fødegang i Kenya. Vi undrede os over, hvorfor vi ikke kendte til indikation, anvendelse og eventuelle komplikationer forbundet med denne praksis. Da vi kom tilbage til Danmark, opsøgte vi derfor ny viden om fundustrykket, som kunne bringe os op på et højere forståelsesniveau. Med den delviden vi kunne opnå gennem læsning af litteratur fra vores litteratursøgning, fik vi ny forståelse. Vores forforståelse, blev udfordret i forhold til den nye viden, vi havde erhvervet os gennem enkeltdelene, det vil sige den læste litteratur om fundustrykket, og således opstod en syntese, der bragte os op på et højere forståelsesniveau. Ifølge Gadamer skal vi være bevidste om vores forforståelse, for at kunne analysere litteraturen (delelementerne), og derved opnå en forståelse for studiernes kontekst, design og resultater (Birkler, 2005, p. 93–
102).
4.2. L
ITTERATURSØGNINGI følgende afsnit vil vi beskrive vores søgestrategi. Vi har benyttet databaserne PubMed og Cinahl, og vi vil beskrive, hvorledes vi er kommet frem til den litteratur, vi vil bruge i analysen. For at besvare problemformuleringen, har vi ligeledes undersøgt historisk materiale, og vi vil i dette afsnit også redegøre for, hvorledes vi har søgt efter denne litteratur.
4.2.1. PICO-
MODELLENDet er relevant at benytte en PICO-model, når man ønsker at undersøge en intervention og effekten af denne. PICO står for Population/Problem/Patient – Intervention
Side 11 af 57 – Comparison – Outcome (PHBibliotek, 2018). Når man benytter PICO-modellen, opstiller man en række søgeord, som har relation til problemformuleringen. I skemaet nedenunder ses de søgeord, vi har benyttet. Vi har opstillet to søgninger med forskellige søgeord. Den første søgning vi foretog, havde meget få resultater, så vi opstillede en anden søgning for at få flere resultater. Søgeordene er udvalgt for at finde artikler med relevans for problemformuleringen. Vi har forsøgt at finde synonymer for søgeordene, da det for eksempel er forskelligt om artiklerne benytter ”Fundal pressure” eller ”Kristeller Maneuvre”.
Således er der større sandsynlighed for at finde den relevante litteratur. Begge PICO’er er brugt i både PubMed og Cinahl.
S
ØGNING I Population Problem PatientIntervention Comparison Outcome
Obstetrics OR labour OR labor OR birth OR second stage of labour OR second stage of labor
AND Fundal pressure OR Kristeller maneuvre OR Foetus
expressio
AND spontaneous vaginal delivery
AND Instrumental delivery OR
maternal outcome OR neonatal outcome OR duration of second stage OR
morbidity OR mortality
Side 12 af 57
S
ØGNINGII
Population Problem Patient
Intervention Comparison Outcome
Obstetrics OR labour OR labor OR birth OR second stage of labour OR second stage of labor
AND Fundal pressure OR Uterine fundal pressure OR Kristeller maneuvre OR Foetus
expressio
AND AND Instrumental
delivery OR maternal outcome OR neonatal outcome OR duration of second stage OR
morbidity OR mortality
4.2.2. P
UBM
EDPubMed er en international artikeldatabase, som hovedsageligt indeholder engelsksproget litteratur. Størstedelen af studierne i databasen er peer-reviewed, det vil sige, at andre fagfæller har vurderet og godkendt studierne.
Vi foretog søgninger med begge PICO’er i PubMed. Søgning I – i PubMed gav seks resultater, vi har ekskluderet fire af studierne på grund af sprog vi ikke forstår, for eksempel fransk og slovakisk, eller manglende relevans vurderet ud fra titel eller abstract. Vi fik således to studier, et retrospektivt kohortestudie (Furrer et al., 2016) og en metaanalyse (Hofmeyr et al., 2017).
Søgning II – i PubMed gav 62 resultater, herefter benyttede vi filteret “Humans” og ekskluderede dermed dyreforsøg fra søgningen, og fik 50 resultater. Vi har ekskluderet 43 studier fra søgningen på samme baggrund som tidligere: sprog, titel eller læsning af abstracts. Studierne, der allerede var inkluderet fra søgning I – i PubMed er også ekskluderet. Vi har ligeledes ekskluderet de studier, der er inkluderet i metaanalysen af Hofmeyr et al. (2017) for ikke at behandle resultaterne dobbelt. Vi fik således syv studier,
Side 13 af 57 herunder tre retrospektive kohortestudier (Zetterström et al., 1999; Matsuo et al., 2009;
Sturzenegger et al., 2017), en projektbeskrivelse af et randomiseret, kontrolleret studie (Hofmeyr et al., 2015), et prospektivt observationsstudie (Moiety and Azzam, 2014) samt to case reports (Pan et al., 2002; Matsubara et al., 2012). Alle resultater, herunder detaljer om in- og eksklusion er vedlagt i bilag I.
4.2.3. C
INAHLCinahl er en international database, hvori det inkluderede litteratur er peer-reviewed og hovedsageligt rettet mod sygeplejen. I mange lande er det også sygeplejersker, der udfører fundustrykket (Malvasi et al., 2018) derfor er det også relevant at søge i denne database.
Vi udførte begge søgninger i Cinahl og søgning I – i Cinahl gav fire resultater som alle blev ekskluderet, enten fordi de allerede var inkluderet fra forrige søgninger på PubMed eller på grund af manglende relevans. Søgning II – i Cinahl gav 30 resultater, vi ekskluderede 27 artikler som ligeledes enten allerede var inkluderet fra forrige søgninger eller på baggrund af enten sprog, titel eller læsning af abstracts, ligesom i søgningen på PubMed, og endte således med tre studier; et retrospektivt kohortestudie (Turkmen, 2015) samt to case reports (Takai and Abubakar, 2016; Dubey, Rani and Satodiya, 2018).
Detaljerne er ligesom tidligere angivet i bilag I.
4.2.4. S
UPPLERENDE LITTERATURGennem læsning af litteraturen opdagede vi, at brugen af fundustrykket i mange lande er en omdiskuteret manøvre, som ofte medfører retssager (Malvasi et al., 2018). Der finder derfor en massiv underrapportering sted, for at undgå sagsanlæg mod sundheds- personalet, der udfører fundustrykkene (Hofmeyr et al., 2017, p. 7).
Vi fandt det relevant at kontakte brugerorganisationer, idet disse ofte har vidnesbyrd fra kvinder, som har oplevet manøvren på egen krop. Gennem NGO’en ”Human Rights in Childbirth”, der kæmper for kvinders rettigheder ved fødsler verden over, kom vi i kontakt med den kroatiske fødselsaktivist Daniela Drandić, som har arbejdet med fundustryk i Kroatien. Hun henviste os til litteratur, herunder en rapport fra Kroatien om brugen af fundustryk (RODA, 2015), og et link til en eksisterende litteratursøgning fra en fransk side
Side 14 af 57 (AFAR, 2018), som gav os to reviews, vi ikke havde opsporet gennem vores egen systematiske søgning (Merhi and Awonuga, 2005; Malvasi et al., 2018). Desuden henviste hun os til en artikel om en kvinde, der for nylig er død efter organskader ved et fundustryk i Bulgarien (Petrova, 2018).
Kristellers oprindelige beskrivelser af fundustrykket (Kristeller, 1867a, 1867b) er fundet ved Googlesøgning.
4.3. M
ETODE OG TEORI TIL ANALYSENI følgende beskrives, hvorledes vi vil strukturere analyseafsnittet i projektet.
Problemformuleringen falder i to dele. Første del handler om, hvad et fundustryk er – anden del handler om, hvordan fundustrykket kan bruges i en jordemoderfaglig praksis i uddrivningsfasen. Analysen opdeles ligeledes i de to afsnit, som behandles særskilt.
I videnskabelige artikler og undersøgelser anvendes begrebet fundustryk forskelligt.
Vi har i dette projekt undersøgt både nutidig og historisk litteratur. Fundustrykket er en erfaringsbaseret praksis, og der findes ringe konsensus om, hvordan manøvren udføres (Merhi and Awonuga, 2005).
Problemformuleringen besvares ved at sammenholde videnskabelig litteratur og viden fra obstetriske lærebøger samt guidelines fra WHO. Til sidst i analysen vil vi forholde os kritisk til de studiedesigns, der bruges til at undersøge fundustrykket. Vi vil undersøge de fremsøgte epidemiologiske studier og vurdere deres kvalitet ud fra relevante begreber indenfor den kvantitative forskningsmetodologi. Det vil vi gøre for at stille spørgsmålstegn ved de resultater, vi har beskrevet i analysen.
4.3.1. M
ETODE TIL BESVARELSE AF”H
VAD ER ET FUNDUSTRYK?”
Kristeller beskrev i 1867 fundustrykket for første gang. I sin beskrivelse benyttede han erfaringer fra egen praksis (Kristeller, 1867a). Vi ønsker at analysere Kristellers argumentation for, at brug af fundustrykket virker. Her vil vi gøre brug af Karl Poppers perspektiv på erfaringsbaseret viden. Karl Popper (1902-94) var videnskabsfilosof, som mente, at erfaringsbaseret viden ikke er nok til at skabe god videnskab. (Langergaard,
Side 15 af 57 Rasmussen and Sørensen, 2013, p. 95). Med dette udgangspunkt vil vi argumentere for, hvorfor det er problematisk at overføre Kristellers beskrivelse af manøvren direkte til en moderne sammenhæng, eftersom hans måde at argumentere på ikke lever op til nutidige kriterier for god viden.
For at påvise den manglende konsensus om, hvad et fundustryk er, vil vi sammen- ligne en række temaer fra de studier, vi har identificeret gennem vores litteratursøgning. De omtalte temaer vil blive beskrevet i besvarelsen af følgende spørgsmål:
-
Hvordan udføres et fundustryk?-
Hvorfor udføres et fundustryk?-
Hvem udfører et fundustryk?-
Hvornår i uddrivelsesfasen udføres et fundustryk?Vi vil benytte resultaterne til at give en forklaring på, hvorfor en manøvre som fundustrykket kan udvikle sig i mange forskellige retninger. Dette vil vi gøre ved at benytte den franske sociolog Bruno Latours teori (f. 1947), som udfordrer forestillingen om, at en teknologi (her forstået som en intervention) ikke er homogen. I sin teori forklarer han, hvorledes teknologier ændres alt efter hvem den benyttes af og i hvilken sammenhæng den benyttes (Clausen, 2014, p. 63).
4.3.2. M
ETODE TIL BESVARELSE AF“
HVORDAN KAN FUNDUSTRYKKET BENYTTES I DEN JORDEMODERFAGLIGE PRAKSIS I UDDRIVNINGSFASEN?”
Vi vil benytte den samme litteratur som tidligere omtalt, og vi vil sammenligne dens resultater for at beskrive følgende temaer. Temaerne er struktureret som spørgsmål til studierne:
-
Virkning: Hvilke effekter har fundustrykket på uddrivelsesfasen?-
Indikation: I hvilke situationer benyttes fundustrykket?-
Kontraindikation: I hvilke situationer må fundustrykket ikke benyttes?-
Bivirkninger/komplikationer: Hvilke bivirkninger og komplikationer kan fore- komme, når fundustrykket benyttes?Side 16 af 57 Ifølge vejledningen om jordemødres virksomhedsområde 151, afsnit 4, Omhu og samvittighedsfuldhed, skal jordemødre kunne vurdere behandlinger ud fra ovenstående temaer:
Ved al jordemodervirksomhed er det en forudsætning, at jordemoderen har de faglige kvalifikationer til at udføre virksomheden. Det vil sige, at jordemoderen skal kunne vurdere indikationer/kontraindikationer, have kendskab til behandlingernes/
lægemidlernes virkninger og bivirkninger, og kunne håndtere komplikationer ved behandling og ved anvendelse af lægemidler. (Sundhedstyrrelsen, 2001)
Vi vil gennemgå studierne og undersøge de fire temaer. Dette gøres fordi vejledningen beskriver, at vi, ved at kende disse fire temaer, ville udvise omhu og samvittig- hedsfuldhed i jordemodervirksomheden. Vi vil sammenholde den viden, der beskrives i litteraturen med viden fra obstetriske lærebøger for at vurdere det studierne konkluderer med den fysiologiske viden.
5. A NALYSE
5.1. H
VAD ER ET FUNDUSTRYK?
I dette afsnit redegøres for fundustrykkets tilblivelse. Desuden vil vi besvare de i metoden opstillede spørgsmål for at afdække, hvad et fundustryk er.
I 1867 beskrev Dr. S. Kristeller fundustrykket i tidsskriftet Berliner Klinische Wochenschrift. Han var obstetriker i Berlin og opfandt metoden, efter at obstetrikere i flere år havde efterlyst, at man i stedet for at trække barnet ud manuelt eller med tang, kunne trykke det ud udefra (Kristeller, 1867b, p. 56).
(…) ob es nicht möglich sei, den eigentlichen Geburtsverlauf, wenn er abnorm auftritt, durch äußere Handgriffe zu regeln, und ob man nicht das Indicationsgebiet für
Side 17 af 57 Manual Extraktion und Zange einschränken und diese Operationen durch die Anwendung äußerer Handgriffe ersetzen können. 1 (Kristeller, 1867b, p. 56)
Kristeller argumenterer for, at man kan forbedre fødselsforløbet med ydre håndgreb.
Han mener, at det er mere skånsomt end anlæggelse af tang eller manuel ekstraktion.
Kristeller forsøger således med sit håndgreb at beskytte den normale fødsel. Han taler med dette citat også ind i nutiden, hvor vi diskuterer, hvorvidt vi kan undgå overmedikalisering, og hvorledes vi kan fastholde den normale fødsel. Hans beskrivelser virker derfor sympatiske i en jordemoderfaglig sammenhæng.
I et senere indlæg i tidsskriftet Monatsschrift für Geburtskunde und Frauen- krankheiten, Die Expressio Foetus, skriver han, hvor ofte han har brugt fundustrykket: ”Ich habe die Expressio bisher 19 Mal ausgeführt. In 14 Fällen war es reine Expressio, in fünf Fällen war die Expressio mit anderem Methoden combiniert”2 (Kristeller, 1867a). I begge artikler benytter han cases fra eget virke og egne erfaringer til at argumentere for metodens relevans. Kristeller argumenterer med sine cases, ud fra egne erfaringer. Men er viden, alene baseret på erfaring, god videnskab?
Ifølge Popper er en teori kun foreløbig og gældende, indtil den er modbevist, hvilket er i modstrid med empirismen (Thisted, 2010, p. 43). Popper hævder, at man må erkende egen fejlbarlighed, når man tilegner sig ny viden. Poppers kriterium for at acceptere en sandhed er, at den kan falsificeres. Det kan erfaringssandheder, det vil sige de umiddelbare sandheder, der fremkommer, når man erfarer, ikke nødvendigvis (Thisted, 2010, p. 43). Ved brug af egne erfaringer, det vil sige ved empirisk metode, søger Kristeller at verificere en gavnlig effekt af fundustrykket. Erfaringsbaseret viden er ikke værdiløs, men den er ifølge Popper ikke god videnskab, eftersom erfaringsbaseret viden ikke kan falsificeres.
1Oversættelse: (…) om det ikke kunne være muligt, at man i det egentlige fødselsforløb, når dette forekommer abnormt, ikke kan håndtere dette med ydre håndgreb, og om man ikke kan indskrænke indikationsområdet for manuel ekstraktion og tang og kan erstatte denne operation med ydre håndgreb (Oversat af: Anna Petra Thorsen)
2Oversættelse: Jeg har gennemført ekspressionen 19 gange indtil nu. I 14 tilfælde var det rene ekspressioner, i fem tilfælde var ekspressionen kombineret med andre metoder. (Oversat af: Anna Petra Thorsen)
Side 18 af 57 I 1800-tallet, da Kristeller skrev sine artikler, var især positivismen og empirismen førende videnskabsteoretiske udgangspunkter. Fundamentet for positivismen er empirismen, hvor man mener, at al viden stammer fra sanselige erfaringer (Bengt- Pedersen, 2015). Kristellers metode levede sandsynligvis op til de standarder, der dengang gjorde sig gældende for god videnskabelig praksis. Hans metode bygger delvist på en stor fysiologisk, obstetrisk viden og ovenstående citater viser, at hans erfaringsbaserede praksis på det tidspunkt bekræftede den viden, han havde. I dag bygger vores obstetriske praksis på evidensbaseret viden (forskning), og der stilles andre krav til, hvad god videnskab indebærer. Vi må opstille hypoteser og efterprøve disse, for at afdække, hvilke virkninger og bivirkninger der er ved interventioner som fundustrykket. Man kan forsøge at bevise, at fundustrykket har skadelige effekter og hermed falsificere en hypotese, eksempelvis at fundustrykket ikke har nogle skadelige effekter.
5.1.1. H
VORDAN UDFØRES ET FUNDUSTRYK?
Vi vil i dette afsnit analysere, hvordan et fundustryk udføres ud fra beskrivelser fra litteraturen, herunder Kristellers oprindelige beskrivelse af fundustrykket samt beskrivelser fra studier, fremkommet ved litteratursøgningen. Vi vil analysere vores resultater ved brug af Latours teori om translationsprocesser.
I studier om fundustryk ses det, at der ikke er tale om et standardiserede tryk, men om variable tryk, som har en ringe sammenlignelighed. Kristeller beskriver oprindeligt fundustrykket som et forsigtigt tryk i fundus. Han beskriver fundustrykket således:
„Nachdem ich mir die Form des Uterus durch Tastung und Percussion genau abgegrenzt habe, isoliere ich denselben von den Nachbarnorganen, indem ich namentlich Darmschlingen wegstreife rücke ihn, wenn er zu sehr nach vorn oder seitwärts gelagert ist, mehr in die Axe des Beckeneingange(...) Sodann Umfasse ich den Uterus mit trockenen Hände derart, dass den Kleinfingerrand der Hände nachdem Becken gerichtet, mit der Hohlhand den Fundus oder die Seiten des Uterus, diese aber nur an der oberen Hälfte des Organ ergreife, den Daumen auf der Vorderfläche lasse und mit den nicht sehr gespreisten Fingern, so tief es angeht an die Hinterfläche des Uterus zu gelangen suche(…) Nach der Applikation beginne ich die Bauchdecken an der anfassten Stelle sanft gegen die Uterus zu reiben, dann gehe ich, immer die Hände an der gewählten Stelle liegen lassend, zu einem Anfangs leichtem Drucke über, den ich allmählig verstärke, erhalte den gesteigerten Druck
Side 19 af 57 eine Zeitenlang auf einer höhe und lasse ihn allmählich wieder abwachsen“ 3 (Kristeller, 1867b, pp. 56–57)
Kristeller beskriver her, hvorledes han identificerer uterus og stryger andre organer til siden for derefter at lægge et forsigtigt tryk på uterus, som han langsomt forstærker indtil han når den ønskede kraft, og holder derefter trykket i et stykke tid. Trykket beskrives som
”sanft”, som betyder blidt eller forsigtigt, og hans beskrivelse af trykket fremstår tålmodigt og ikke voldsomt, idet man er nødt til at tage sig tid til nænsomt at identificere uterus og de omkringliggende organer. I dette citat ses dog en række udefinerede faktorer: det er uvist, hvor kraftigt et ”forsigtigt tryk” er, og hvad ”den ønskede kraft” er. Det er ligeledes uvist, hvor lang tid trykket skal holdes. Uvisheden om trykket, dets kraft og varighed, og hvordan det udføres, ses også i studierne.
Furrer et al. (2016) har i et retrospektivt kohortestudie beskrevet fundustrykket således: ”Pushing force on the uterine fundus in the direction of the birth canal is performed with two palms or one forearm, often from an elevated position” (Furrer et al., 2016, p. 2). I dette citat ses en variation fra Kristellers oprindelige beskrivelse, blandt andet at fundustrykket kan udføres både med hænder og underarm, samt at fødselshjælperen kan stå eleveret i forhold til patienten.
Moiety og Azzam (2014) har i et prospektivt observationsstudie undersøgt måden, hvorpå fundustrykket udføres. Her fremkommer følgende resultater: “Modes of fundal pressure used were forearm and elbow in 34%, fist of one hand in 13.4%, palm of one hand in 11.8% or combined in 40.8% of cases” (Moiety and Azzam, 2014, p. 948). Med denne fordeling af modi ses det, at man skaber en variation over Kristellers manøvre, og at teknikken for udførelsen ændres. Man må formode, at der kan være forskel på, om
3 Oversættelse: Efter at jeg har afgrænset uterus’ form ved palpation, isolerer jeg denne fra naboorganerne, idet jeg i særdeleshed stryger tarmslyngerne væk og rykker i uterus, hvis den er lejret meget foroverbøjet eller til siden, således den ligger mere i bækkenindgangens akse… Således identificerer jeg uterus med tørre hænder derved, at jeg med hændernes lillefingerkant rettet mod bækkenet og med håndfladen fremsøger fundus eller uterus’ side, jeg lader tommelfingeren ligge på forkanten og med ikke særlig spredte fingre, kan det lade sig gøre at finde uterus’ bagside… Efter applikation af hænderne begynder jeg at ”modne” uterus forsigtigt på det sted, jeg har lagt mine hænder på maveskindet, derefter går jeg videre, stadig med hænderne liggende på det valgte sted, til at begyndelsesvis udøve et let tryk, som jeg gradvis forstærker, derefter holder jeg det opnåede tryk i et tidsrum i sin fulde styrke, og derefter lader jeg trykket gradvist aftage (Oversat af: Anna Petra Thorsen)
Side 20 af 57 fundustrykket bliver udført med en håndflade eller med en albue, særligt i relation til det maternelle og neonatale outcome.
I flere studier beskriver man, at fundustrykket skal lægges i en vinkel på 30 - 40 i forhold til rygsøjlen (Merhi and Awonuga, 2005; Moiety and Azzam, 2014; Hofmeyr et al., 2015, 2017; Pinar and Karaçam, 2018). Det er uvist, hvor definitionen af netop denne vinkel stammer fra, og også her varierer beskrivelsen af fundustrykket fra Kristellers oprindelige beskrivelse, eftersom han ikke beskriver anlæggelsen af denne vinkel.
Hofmeyer et al. (2017) har i en metaanalyse beskrevet udførelsen af fundustrykket således: “In research settings, fundal pressure has also been applied using an inflatable belt. The practice varies greatly between countries” (Hofmeyr et al., 2017, p. 7).
Fundustrykket kan således, foruden ved manuelt tryk, udføres ved hjælp af oppustelige bælter. Hofmeyr et al. (2017) konstaterer, at der er høj heterogenitet i forhold til kraft- påførslen i mellem de to metoder og opdeler derfor hele analysen i to, for at forsøge at skabe bedre sammenlignelighed i hver gruppe (Hofmeyr et al., 2017, p. 11). Metaanalysen bygger på ni randomiserede kontrollerede studier, hvoraf fem omhandler manuelt fundustryk og fire omhandler fundustryk med oppusteligt bælte. Hofmeyr et al. (2017) bekræfter også, at fundustrykket udføres meget varieret i forskellige lande. Tryk med oppusteligt bælte er et standardiseret tryk hos den enkelte. Den påførte kraft på fundus, trykkets intensitet og varighed kan nemmere standardiseres, hvilket er langt mere vanskeligt ved det manuelle tryk som udføres af fødselshjælperen.
Malvasi et al. (2018) beskriver i et review, at der er lille sammenlignelighed mellem manuelt udført fundustryk, fordi fødselshjælperne udfører manøvren forskelligt.
There is no KM itself evenly identified and described, but a variety of such maneuvers varying in intensity, ways of application and utilization; therefore, it is understandable why there can be no universal agreement or consensus as to the procedure’s effectiveness or harmfulness during delivery. (Malvasi et al., 2018, p. 4)
Forfatterne mener, at det er problematisk at konkludere noget om fundustrykkets effekt og bivirkninger, fordi det udføres forskelligt. Hermed mener Malvasi et al. (2018), at der udover at være stor heterogenitet i udførelsen af fundustryk landene imellem også er stor heterogenitet i udførelsen klinikere imellem. En vigtig pointe i dette citat er, at der ikke identificeret eller beskrevet en definition af fundustrykket.
Side 21 af 57 Vi har i ovenstående set, at der er stor uenighed om, hvordan fundustrykket udføres, samt at det varierer fra Kristellers originale beskrivelse. Ændringen af fundustrykket, i forhold til Kristellers oprindelige beskrivelse, vil vi forsøge at forstå ved brug af den franske sociolog Bruno Latours teori om translationsprocesser med fokus på, hvordan et netværk af aktører kan påvirke en sådan proces.
I bogen Teknologi i sundhedspraksis fra 2014 beskrives det, hvorledes artefakter, altså menneskeskabte ting, skal tolkes i specifikke sociotekniske sammenhænge. Hermed mener han, at man skal lade analyserne af teknologien tage udgangspunkt i den praktiske sammenhæng, den benyttes i (Clausen, 2014, p. 63). Fundustrykket er, uanset om det udføres manuelt eller med bælte, en menneskeskabt ting, altså et artefakt, og når vi tolker brugen af det i en socioteknisk sammenhæng, vil man kunne kalde det en teknologi.
Translation er et begreb, som beskriver relationer og associationer i et netværk af aktører. Latour mener, at alle relationer indeholder en translationsproces, hvis der i en relation mellem forskellige aktører opstår et særskilt behov for at løse et bestemt problem. I Latours teori defineres aktører ikke kun som mennesker, men også som genstande, der agerer i et netværk. Man kan derfor ikke holde teknologier stabile, for når de kommer i et andet netværk, vil de blive påvirket af dette (Clausen, 2014, p. 73). Vi har i ovenstående eksempler set, at der er meget ringe konsensus om, hvorledes fundustrykket udføres. I henhold til Latours teori, kan man søge en forklaring i den ringe konsensus ved at tolke, at teknologien, her forstået som fundustrykket, vil påvirkes både af de aktører, der benytter det, og af det netværk, det benyttes i. Dermed eksisterer der ikke et egentlig fundustryk, som der kan være konsensus om, fordi det vil bruges forskelligt afhængigt af, hvilken kontekst fundustrykket benyttes i.
Kristeller var én aktør i ét netværk, siden fulgte andre aktører og andre netværk. Et eksempel på denne oversættelsesproces kan hentes fra Korea. Flere af studierne med oppustelige bælter, som indgår i metaanalysen af Hofmeyr et al. (2017), har deres oprindelse i Korea. Et lignende oppusteligt bælte er markedsført således: ”The only multifunctional technology for the safety of mother, baby and healthcare professionals for a standardized, regulated and ethical natural delivery” (Safefactory, 2012). Bæltet bliver i citatet benyttet som en metode til at standardisere en fødsel. Korea er på mange måder et højteknologisk samfund, og det virker derfor plausibelt, at man i netop dét netværk har et
Side 22 af 57 behov for at standardisere fødsler ved hjælp af teknologi, hvorimod vi i Danmark er i et netværk, hvor vi måske i højere grad forsøger at imødekomme den enkelte kvindes behov.
Dette er er et eksempel på, hvorledes et netværk kan påvirke en teknologi.
Vi har nu set, at der er stor divergens mellem de kilder, der beskriver, hvorledes et fundustryk udføres. Vi har analyseret vores resultater med Latours teori for at forklare, at fundustrykket kan ændres alt efter, hvilket netværk det benyttes i.
5.1.2. H
VORFOR UDFØRES ET FUNDUSTRYK?
Vi vil nu undersøge, hvilke grunde der kan være til, at man udfører et fundustryk.
Resultaterne vil vi også her analysere med Latours teori om translationsprocesser med fokus på, hvordan aktører kan påvirke translationsprocessen.
Turkmen (2015) har i et retrospektivt kohortestudie påvist, at 32-43% i Sverige får fundustryk når barnet forløses med vacuum extraction (Turkmen, 2015, p. 210). Her oversættes teknologien, fundustrykket, altså i et netværk, hvor hovedformålet er at understøtte en instrumentel forløsning. Furrer et al. (2016) beskriver, at fundustrykket udføres ved: ”(…) situations, such as fetal distress, maternal fatigue and failure in progress of the second stage, or in medical conditions where maternal pushing is contraindicated”
(Furrer et al., 2016, p. 1). Her tjener manøvren altså forskellige formål alt efter hvilken patologisk situation fødselshjælperen står i. Man kan forestille sig, at der i de forskellige situationer sker en translationsproces. Måske vil man være mere tilbøjelig til at udføre et voldsomt tryk med albuen, hvis man står i en situation med bestående bradycardi, end hvis man har en udtrættet mor med et upåvirket barn?
RODA (2015) viser i en spørgeskemaundersøgelse fra Kroatien, at man i samme hospitalssystem kan påvise en varierende brug af fundustrykket: 34% modtager fundustryk med albuen, 22% modtager et let tryk med hænderne, 16% modtager tryk fra en fødselshjælper, der trykker med fuld styrke, ved at lægge sig oven på toppen af den fødendes mave, 20% modtager fundustryk, hvor to fødselshjælpere lægger sig oven på toppen af den fødendes mave (RODA, 2015, p. 6). Vi tolker, at fødselshjælperens stressniveau og grunden til, at fundustrykket gives, kan have indflydelse på, hvordan fundustrykket udføres. Denne pointe er også beskrevet af Hofmeyr et al.: “Fundal pressure often was applied manually by impatient obstetricians or midwifes” (Hofmeyr et al., 2017, p.
Side 23 af 57 7). Hofmeyr et al. (2017) beskriver, at fundustrykket udføres manuelt af utålmodige fødsels- hjælpere. Vi ved fra praksis, at utålmodighed eller forhastede beslutninger kan påvirke fødselsforløbet negativt.
Matsubara et al. (2012) beskriver i en japansk case report, at de gør brug af fundustryk i en nødsituation, hvor de ikke kunne foretage vacuum extraction på grund af strømafbrydelse i forbindelse med et jordskælv. Derfor foretog de fundustryk:
Thus, although the wellbeing of mothers and their babies cannot be predicted after applying uterine fundal pressure, in some circumstances obstetricians or midwives may be obliged to perform this maneuver. (Matsubara et al., 2012, p. 2)
Her argumenterer forfatterne for, at selvom fundustykket måske har maternelle og føtale skadelige effekter, kan det være nødvendigt i force majeur-situationer.
Når fundustrykket udføres af så mange forskellige grunde, kan det i relation til Latour tolkes som en translationsprocess. Undersøgelserne nævner ikke noget om grundene til, at manøvren udføres forskelligt. Latour mener, at forskellige aktører kan påvirke teknologien og således medvirke til en translationsprocess. Aktørerne kan dermed oversætte teknologien alt efter, hvilken årsag han/hun har til at gøre brug af den. Aktører kan dog også være genstande, som kan skabe en translationsproces. Et eksempel herpå kan hentes fra den fødegang, vi var på i Kenya. Her havde de skamler, som skulle hjælpe de fødende med at komme op i sengen. Når uddrivelsesfasen gik i gang, stillede personalet sig op på denne skammel, og den blev således en aktør i translationsprocessen, fordi skamlen påvirkede, hvorledes fundustrykket kunne udføres.
4.1.3. H
VEM UDFØRER ET FUNDUSTRYK?
Den store forskel på udførelsen af fundustrykket kan også bero på, at manøvren udføres af forskellige fødselshjælpere med forskellig uddannelse eller baggrund. Flere studier beskriver denne forskel. Vi vil i følgende gøre rede for, hvilke forskellige faggrupper, der benytter fundustrykket, og vi vil benytte Latours diffusionsmodel til at forklare, hvordan en teknologi kan udvikle sig fra sin oprindelige form, når det diffunderer ud i forskellige netværk.
Side 24 af 57 Furrer et al. (2016) angiver at: ”In our hospital UFP is performed by a midwife or physician” (Furrer et al., 2016, p. 2).
Moiety og Azzam (2014) påpeger desuden en forskellighed i erfaringsniveauet hos den, der udfører manøvren: ”Uterine fundal pressure was then applied manually by obstetricians (…) under the supervision of skilled obstetricians.” (Moiety and Azzam, 2014, p. 947). Erfaringen i at udføre fundustryk påvirker, hvordan det udføres. En erfaren obstetriker, der har udført manøvren mange gange, må formodes at være bedre end en ung, nyuddannet læge.
Zetterstrøm et al. (1999) beskriver i et retrospektivt kohortestudie fra Sverige at: ”A problem with using fundal pressure is that the strength of the force is difficult to control”
(Zetterström et al., 1999, p. 25). Forfatterne i citatet beskriver, at kraften, fundustrykket udføres med, er svær at kontrollere. Man må forholde sig til, at selve trykket kan variere efter hensigten, hårdheden, kraftfuldheden og varigheden.
Nogle steder i verden udføres fundustrykket også af sygeplejersker efter ordination af lægen: Tongate and Gibbs have reported on the 9300 deliveries performed in 2008 during which physicians have asked their nurses to provide second stage FP in 60% of cases.”
(Malvasi et al., 2018, p. 4). Dette er endnu et eksempel på en faggruppe, der benytter fundustrykket.
Et sidste eksempel på, hvem der kan udføre et fundustryk, er fra steder i verden, hvor kvinder til tider benytter sig af uuddannede fødselshjælpere. I en case report fra Nigeria beskrives en blære- og uterusruptur efter et fundustryk: ”The labor was under the supervision of a traditional birth attendant at home for 2 days. She had oral traditional medicaments, fundal pressure (…) while at home.” (Takai and Abubakar, 2016, p. 296).
Traditionelle fødselshjælpere har ingen obstetrisk uddannelse, og man må formode, at der er større sandsynlighed for, at fundustrykket giver anledning til flere bivirkninger.
Mange studier forholder sig slet ikke til, hvem der udfører fundustrykket (Pan et al., 2002; Merhi and Awonuga, 2005; Dubey, Rani and Satodiya, 2018; Pinar and Karaçam, 2018), hvilket er et betydeligt bias her, da vi ikke kender fødselshjælperens obstetriske kompetence og erfaringsgrundlag. Et bias er en systematisk fejl i undersøgelserne, som kan påvirke validiteten (Thisted, 2010, p. 141).
Side 25 af 57 Fundustrykket er oprindeligt beskrevet som en manøvre til obstetrikere (Kristeller, 1867b, p. 56–57), men som studierne viser, benyttes det af flere forskellige faggrupper, herunder også jordemødre og sygeplejersker. Latour mener i sin diffusionsteori, at man ikke skal vurdere en teknologi ud fra dets opfinder, men ud fra de aktører, der benytter teknologien (Blok and Jensen, 2011, p. 40). Kristeller er opfinderen af manøvren, og han har beskrevet den på én måde. Igennem historien er manøvren blevet overtaget af andre aktører, herunder andre faggrupper, og disse vil udvikle og ændre manøvren, så den passer ind i det netværk, de befinder sig i. Derfor kan man ikke vurdere manøvren ud fra Kristellers oprindelige beskrivelse, men man må forholde sig til det specifikke netværk, teknologien befinder sig i på et givent tidspunkt. Når en manøvre som fundustrykket diffunderer ud til andre aktører, vil disse påvirke manøvren og ændre den.
Vi har nu set, at mange forskellige faggrupper benytter metoden, og ved hjælp af Latours teori om diffusion har vi forklaret, hvorledes en teknologi som fundustrykket kan ændres fra sin oprindelige form af andre aktører, når den diffunderer ud af samfundet.
Konkret betyder det, at man kun vanskeligt kan sige noget generelt om metoden, når den udføres så forskelligt.
5.1.4. H
VORNÅR I UDDRIVELSESFASEN UDFØRES ET FUNDUSTRYK?
I følgende gøres rede for, at fundustrykket ikke benyttes på et bestemt tidspunkt.
Resultaterne analyseres ved brug af Latours diffusionsteori med fokus på, hvorledes mange aktører kan påvirke realiseringen af en teknologi.
Den mest almindelige angivelse af, hvornår fundustrykket udføres i fødslen, er i uddrivelsesfasen (Zetterström et al., 1999; Matsuo et al., 2009; Moiety and Azzam, 2014;
Hofmeyr et al., 2017; Pinar and Karaçam, 2018). Studierne angiver intet om caputs stand, men udelukkende dilatationen af orificium. Man kan dog undre sig over, hvorvidt et fundustryk vil have samme effekt, hvis det gives, når caput står i bækkenindgangen eller på bækkenbunden.
Pan et al. (2002) beskriver i en taiwanesisk case report følgende: ”the optimal timing of the application of fundal pressure is when the fetal head decens to a low station” (Pan et
Side 26 af 57 al., 2002, p. 1045). De forholder sig dermed til caputs stand, men det er fortsat udefineret, hvad “low station” hentyder til, da dette ikke er den gængse måde at beskrive caputs stand på. Normalt beskrives caputs stand i forhold til bestemte strukturer i bækkenet, for eksempel spinae ischiadicum (Sørensen, Ottesen and Weber, 2011, p. 24). Merhi og Awonuga (2005) beskriver i et review at: “Application should be applied concomitantly with contractions and during active bearing down effort” (Merhi and Awonuga, 2005, p. 602). Heri beskrives, at fundustrykket skal udføres i pressefasen.
Interventioner i uddrivelsesfasen bør baseres på maternel og føtal tilstand og ikke på tiden, der er gået siden fuld dilatation af orificium. I henhold til obstetriske lærebøger frarådes det at presse for tidligt, da det menes at kunne forårsage ødemer i cervix, som kan forhindre en vaginal fødsel (MacDonald, Magill-Cuerden and Warwick, 2011, p. 514).
Desuden beskrives, at kvinden skal presse spontant i takt med veerne, når pressetrangen er stærk, uimodståelig og caput er på bækkenbunden (Sørensen, Ottesen and Weber, 2011, p. 32). Ingen af de inkluderede studier i dette projekt, som forholder sig til, hvornår man skal benytte fundustrykket, beskriver dog, at caput skal være på bækkenbunden (Matsuo et al., 2009; Moiety and Azzam, 2014; Hofmeyr et al., 2017; Pinar and Karaçam, 2018).
Vi lærer i høj grad jordemoderfaget gennem mesterlære. Særligt de kliniske undersøgelser, eksempelvis vaginaleksploration, overføres fra jordemoder til jordemoder- studerende. Derfor kan der opstå uenigheder jordemødrene imellem når det gælder vurdering af caputs stand, idet denne undersøgelsesmetode beror på et subjektivt skøn.
Vurderingen af caputs stand kan være altafgørende, når man skal beslutte hvilken intervention, man vil benytte i pressefasen (Sørensen, Ottesen and Weber, 2011, p. 142).
Selv hvis studierne havde klarlagt, hvornår i fødselsforløbet et fundustryk skal benyttes, ville dette være problematisk, idet den individuelle vurdering af caputs stand, stadig ville være gældende. Det er derfor endnu et eksempel på, at flere aktører kan påvirke en teknologi.
Det vil ændre sig fra aktør til aktør, når man vil vurdere caputs stand i forhold til, hvornår man ville udføre et fundustryk.
5.1.5. O
PSUMMERINGI dette afsnit har vi undersøgt, hvorledes Kristeller har fremstillet sin oprindelige metode til at beskrive fundustrykket. Vi har redegjort for, at Kristeller har baseret sin viden
Side 27 af 57 om fundustrykket på erfaring fra egen praksis. Vi har benyttet Poppers teori om erfarings- baseret viden til at kritisere Kristellers fremgangsmåde og givet et bud på, hvordan man med Poppers falsifikationsmodel i dag vil undersøge effekterne af fundustrykket. Vi har derefter gennemgået Kristellers beskrivelse og en række studier og undersøgt temaer, som viser, at der er ringe konsensus om hvordan, hvorfor, af hvem og hvornår i fødslen fundustrykket udføres. Disse divergerende faktorer har vi analyseret ved hjælp af Latours teori om translationsprocesser og hans diffusionsmodel for at forklare, hvorledes en teknologi kan påvirkes, når den benyttes af forskellige aktører i forskellige netværk.
5.2. H
VORDAN KAN FUNDUSTRYKKET BENYTTES I DEN JORDEMODERFAGLIGE PRAKSIS I UDDRIVELSESFASEN?
I analysens anden del vil vi undersøge, hvordan fundustrykket kan benyttes i den jordemoderfaglige praksis, jævnfør de i metoden opstillede temaer: Indikation, virkning, kontraindikation og bivirkninger/komplikationer. Temaerne beskrives ved uddrag fra Kristellers oprindelige beskrivelse af fundustrykket samt af artikler fundet ved litteratursøgningen.
5.2.1. V
IRKNINGI den normale fødsel sker der under veerne i pressefasen en øgning af trykket i uterus til i gennemsnit 60-80 mm Hg (MacDonald, Magill-Cuerden and Warwick, 2011, p. 511).
Ifølge Hofmeyr et al. (2015) øges det intrauterine tryk, når man gør brug af fundustryk:
”Applying fundal pressure under controlled conditions has been shown to increase intrauterine pressure. This increase in the expulsive uterine forces could potentially assist the mother to push the baby out” (Hofmeyr et al., 2015, p. 2). Øgningen af trykket vil kunne assistere den fødende med at presse barnet ud.
Denne trykøgning i uterus ved fundustryk, beskrives også af Merhi og Awonuga i et amerikanske review: “ (…) a 28% increased over baseline when fundal pressure was applied alone during contraction” (Merhi and Awonuga, 2005, p. 600). Der sker altså en intrauterin trykøgning på 28% over en uangivet baseline. Det er problematisk, at man i dette studie henviser til en baseline, men at man ikke angiver, hvad baseline er.
Side 28 af 57 Hofmeyer et al. (2017) inkluderer randomiserede kontrollerede studier i meta- analysen, som bruger forskellige oppustelige bælter til at udføre fundustryk. Her angives også det øgede intrauterine tryk som en virkning i forbindelse med fundustryk: “40 women allocated to having Baby-guard Belt inflated to optimal pressures (80-150 mm Hg) during the second stage of labour” (Hofmeyr et al., 2017, p. 30). Et andet eksempel herfra er: “As a uterine contraction started, the inflatable obstetric belt was inflated synchronously and maintained at 200 mm Hg for 30 sec” (Hofmeyr et al., 2017, p. 38). Det er her uvist, om bæltets tryk fordeler sig til et tilsvarende tryk intrauterint, det vil sige om det intrauterine tryk øges med henholdsvis 80-150 mm Hg og 200 mm Hg. Men man må dog af ovenstående antage, at trykket i uterus må stige, hvilket hjælper barnet med at blive presset ud af livmoderen, samt at effekten af det øgede tryk i uterus er en forkortet uddrivelsesfase.
Moiety og Azzam (2014) beskriver: ”There was a significant shortening in the mean duration of the second stage among primiparous women(…)” (Moiety and Azzam, 2014, p.
948). Dette underbygges af Matsubara et al., som beskriver at ”Applying manual fundal pressure is a maneuver performed to shorten the second stage of labor” (Matsubara et al., 2012, p. 1). Pinar og Karaçam (2018) beskriver i et observationsstudie fra Tyrkiet: “A positive association was found between the duration of the second stage of labour and the application of fundal pressure” (Pinar and Karaçam, 2018, p. 121). Studierne understøtter, at der er en sammenhæng mellem fundustryk og længden af uddrivelsesfasen. I Hofmeyr et al. (2017) analyseres effekten af brug af oppusteligt bælte i relation til uddrivelsesfasens længde. Det vises, at der er en signifikant reduktion af længden af uddrivelsesfasen ved brug af oppusteligt bælte. I gruppen med manuelt fundustryk findes ikke en signifikant nedsættelse af varigheden af uddrivelsesfasen (Hofmeyr et al., 2017, p. 54 & 64).
WHO anbefaler, at fødslen er afsluttet inden tre timer fra fuld dilatation af orificium for førstegangsfødende, og indenfor to timer for for flergangsfødende (World Health Organization, 2018, p. 120). De anbefaler ligeledes følgende:
When the woman’s condition is satisfactory, the fetus is in good condition, and there is evidence of progress in the descent of the fetal head, there are no grounds for intervention. However, when the second stage has extended beyond the above- mentioned standard durations, the chance of spontaneous birth within a reasonable time decreases, and intervention to expedite childbirth should be considered. (World Health Organization, 2018, p. 120)
Side 29 af 57 Der er således ingen grund til at gribe ind for at fremskynde en normal fødsel, forudsat, at mor og barn er i tilfredsstillende tilstand. De nævner dog, at chancen for spontan vaginal fødsel reduceres, hvis uddrivelsesfasen overskrider de angivne tidsgrænser.
Alligevel ses det, at manøvren i flere af studierne anvendes alene med det formål at afkorte uddrivelsesfasen (Matsubara et al., 2012; Moiety and Azzam, 2014; Pinar and Karaçam, 2018).
Kristeller har i sin tid beskrevet en anden virkning ved fundustrykket således:
Die Compressionen haben die nächste Wirkung, dass sie den Uterus zu einer besseren und mehr allgemeinen Erhärtung bringen und dass sie Wehen hervorlocken. Die erste Wirkung tritt meist sofort auf, die Wehenwirkung dagegen erst später und nicht mit jeder Compression, zuweilen auch erst gegen das Ende der Geburt. Weitere Wirkungen sind: Lösung krampfhafter Stricturen, vollständige Eröffnung des Muttermundes, Fortbewegung und ein ein regelmässiges Niedersteigen des Kindes durch den Beckenkanal4. (Kristeller, 1867b, p. 57)
Kristeller beskriver, at en del af virkningen ved fundustrykket er at stimulere uterus til at lave bedre veer, afbryde uhensigtsmæssige vemønstre, opnåelse af fuld dilatation og regelmæssig nedtrængning af caput. Dette er virkninger, vi ikke har fundet beskrevet i den inkluderede litteratur.
I dag bruger vi ofte syntocinon-drop (herefter S-drop), hvis vi ønsker at forbedre eller styrke veerne (Brunstad and Tegnander, 2017, p. 397). I Kristellers tid var S-drop ikke en mulighed, således kunne den vestimmulerende effekt ved fundustrykket være særdeles gavnlig.
4Oversættelse: Kompressionerne har også den virkning, at uterus trækker sig bedre sammen og stimulerer veer. Den første virkning indtræder for det meste omgående, mens den vestimulerende virkning indtræder senere og ikke ved hver kompression, men først mod slutningen af forløbet. Andre virkninger er: Løsning af krampagtige strukturer, fuldstændig åbning af livmodermunden, konstant og regelmæssig nedtrængning af barnet i fødselskanalen (Oversat af: Anna Petra Thorsen).
Side 30 af 57
5.2.2. I
NDIKATIONERI studierne er der generel enighed om følgende indikationer:
The clinical indications for this manoeuvre can be fetal distress, failure to progress in the second stage of labour and/or maternal exhaustion or medical conditions whereby (prolonged) pushing is contraindicated, for example, maternal heart disease.
(Hofmeyr et al., 2017, p. 7)
Andre studier beskriver ligeledes disse indikationer (Zetterström et al., 1999, p. 25;
Furrer et al., 2016, p. 3; Sturzenegger et al., 2017, p. 3).
Hofmeyr et al. (2015) beskriver i en projektbeskrivelse til en RCT om metoden GAP (gentle assisted pushing), at en indikation for fundustryk kan suboptimal fødselshjælp i lavindkomstlande:
In lower-income countries, for the majority of births, instrumental or operative delivery methods may not be available; and timely transfer to a service with these facilities may not be feasible. In these settings, fundal pressure may be an effective way of expediting the birth of a baby, and potentially reducing the risk of neonatal morbidity and mortality associated with a prolonged and difficult birth. (Hofmeyr et al., 2015, p.
2)
Samme studie forholder sig desuden til, at fundustryk kan være brugbart, hvor instrumentel forløsning er kontraindiceret:
In addition, this intervention may be valuable for women in whom instrumental delivery is contraindicated (such as HIV infection) and for whom assistance in the second stage of labour is necessary. (Hofmeyr et al., 2015, p. 2)
Ved HIV-smitte er intrumentel forløsning kontraindiceret (Chauhan, Weber and Olofsson, 2015), og hvis der opstår komplikationer, som eksempelvis føtal distress, da overvejer forfatterne, om fundustrykket kan have en positiv funktion, hvis man ønsker en hurtig forløsning. Dog er der uenighed om dette blandt studierne; Hofmeyr et al. har diskuteret, om der ved fundustryk kan ske en transfusion mellem mor og barn, og fundustryk derfor er kontraindiceret, hvis mater er HIV-positiv eller ved anden risiko for immunisering (Hofmeyr et al., 2017, p. 7)
Hofmeyr et al. (2015) beskriver dog følgende: “However, how frequently fundal pressure is performed in routine practice and the indications for its’ use in different settings
Side 31 af 57 is unclear” (Hofmeyr et al., 2015, p. 2). At indikationen for brug af fundustryk er uklar underbygges af Matsuo et al. i et japansk retrospektivt kohortestudie:
Although uterine fundal pressure maneuver in the second stage of labour was aimed to assist the terminal phase of vaginal delivery, there was no clear definition of the maneouver and no indication for its use was formally described. (Matsuo et al., 2009, p. 784)
I Kristellers oprindelige beskrivelse af fundustrykket skriver han følgende:
Ich übe seit längerer Zeit in Fällen, wo die Wehenkraft ganz fehlt oder fehlerhaft wirkt, oder wo sie ein vorhandenes mechanisches Hindernis zu überwinden nicht ausreicht, endlich auch in Fällen, wo eine Abkürzung der Geburt wünschenswerth ist, ein Entbindungsverfahren5. (Kristeller, 1867b, p. 57)
Kristeller beskriver her flere indikationer for at benytte fundustryk, nemlig manglende veer eller manglende vekraft, mekaniske forhindringer i fødslen og et ønske om afkortning af fødslen. Studierne, vi har benyttet tidligere i dette afsnit, har udelukkende forholdt sig til afkortning af fødslen. Ingen af studierne beskriver, hvorvidt palpation af uterus, kan have en vestimulerende effekt. Når man palperer uterus, stimuleres prostaglandinproduktionen i glat muskulatur, som ved hjælp af gap-junctions sender signaler til hele myometriet om at lave en muskalsammentrækning (Coad and Dunstall, 2011, p. 324). Kunne man forestille sig, at de steder i verden, som ikke har adgang til S-drop, kunne benytte fundustryk til vestimulation i mangel på andre metoder?
5.2.3. K
ONTRAINDIKATIONERUd fra den litteratur, vi kender til, er der ingen, der forholder sig til kontraindikationer.
Vi har derfor undersøgt studiernes beskrivelser af, hvordan fundutryk bør undgås eller benyttes med forsigtighed. I retningslinjerne, fra for eksempel Rigshospitalet for skulderdystoci, står der angivet, at fundustryk her bør undgås (Clemet, Langhof-Ross and Sørensen, 2014). Dette tema går igen i studierne, som angiver, at man bør være påpasselig
5Oversættelse: I lang tid har jeg udøvet manøvren i tilfælde, hvor vekraften mangler, virker dårligt eller ikke kan overvinde en allerede eksisterende, mekanisk forhindring i fødslen, endelig kan det også benyttes i tilfælde, hvor man ønsker en afkortning af fødslen.
(Oversat af: Anna Petra Thorsen)
