Kopi fra DBC Webarkiv
Kopi af:
Kend dit mikrosystem
Dette materiale er lagret i henhold til aftale mellem DBC og udgiveren.
www.dbc.dk
e-mail: dbc@dbc.dk
Kvalitetsudvikling med patienten i centrum:
Kend dit mikrosystem
Center for kvalitet
Om pjecerne
Pjecerne ”Kvalitetsudvikling med patienten i centrum” præsenterer en række metoder og tilgange til kvalitetsudvikling. Målgruppen er det kliniske personale, der arbejder omkring patienten og medarbejdere, der beskæftiger sig med kvalitetsudvikling.
Pjecerne kan læses uafhængigt af hinanden, fordi de hver især har deres eget tema (#1: In- troduktion til kliniske mikrosystemer, #2 Kend dit mikrosystem. #3: Patientinddragelse og
#4: Patientsikkerhed). Det kan dog være en fordel at orientere sig i #1, 2. udgaven, hvor du læse teori om det kliniske mikrosystem og eksempler fra praksis om kvalitetsudvikling med patienten i centrum.
Vi har ændret titlen fra den første pjece til:
Kvalitetsudvikling med patienten i centrum. Selvom titlen er ændret og vi præsenterer andre metoder indenfor rammerne af mikro- systemerne, så er den røde tråd dog stadig patientinddragelse og medarbejderinvolve- ring, hvor patienen og det kliniske team har direkte indflydelse på kvalitetsudviklingen.
Center for kvalitet og Danske Regioner 2011 Forfattere, hvor intet andet er nævnt:
Peter Qvist, overlæge Jeanette Hounsgaard, souschef Birthe Lindegaard, oversygeplejerske Anne Kudsk, specialkonsulent Inge Pedersen, specialkonsulent Mads Lund, innovationsmedarbejder
Billederne er taget af fotograf Jonas Ahlstrøm – motiverne er fundet på Kolding Sygehus.
Layout: UHI, Danske Regioner Tryk: Danske Regioner ISBN tryk: 978-87-7723-692-1 ISBN elektronisk: 978-87-7723-693-8
Forord
Denne pjece handler om en metode til at åbne op for det kliniske team, der arbejder sammen med og rundt om patienten. Metoden hedder 5P – de fem P’er står for de forskellige dele et klinisk team eller mikrosystem består af.
Pjecen her indgår i en række af pjecer, der hed- der ”kvalitetsudvikling med patienten i cen- trum”. De beskriver brugbare og validerede metoder. Metoderne kan benyttes af det fag- lige personale i deres arbejde med forbedring af afdelingernes kvalitet, hvad enten den er klinisk eller patientoplevet. Her er de beskre- vet i regi af de kliniske mikrosystemer. De kan dog benyttes i mange andre sammenhænge, hvor der arbejdes med brugerinddragelse, sik- kerhed, patienttilfredshed og forbedringer af sundhedsydelser.
De kliniske mikrosystemer er en tilgang til kva- litetsudvikling, som er kendetegnet ved to ting:
For det første er det personalet selv, der defi- nerer, driver og måler forbedringsarbejdet. For det andet indeholder tilgangen en stor palette af praktiske værktøjer, samt udbredt valgfrihed i metodeanvendelse.
Projekterne, der skal udvikle kvaliteten i afde- lingerne, bliver derfor skabt helt unikt af den enkelte afdeling i forhold til, hvad der giver mest mening i deres kontekst.
Vi håber, at denne pjece – med de udvalgte spørgsmål - giver inspiration til forbedringsar- bejdet.
God læse- og arbejdslyst!
Lone Christiansen
Sundheds- og socialpolitisk direktør Danske Regioner
Indhold
Om pjecerne 2
Forord 3
Indledning 5
Kort præsentation af 5P 6 Systemet diagnosticeres 9
Formål 13
Patienter 14
Personale 16
Processer 18
Præstationer 24
Workshoppen –
det praktiske arbejde 26
Inden man begynder at ændre noget, er det en god idé at indsamle viden. Dels om det kliniske team (mikrosy- stemet eller enheden) og dels om, hvordan det funge- rer i det store system. en egnet metode er 5P. Metoden åbner op for det kliniske team og kortlægger mikrosy- stemet. Den bruges til systematisk at opnå indsigt i pa- tienter, medarbejderne, processer, præstationer og for- mål. Ved at analysere det kliniske mikrosystem og så at sige ”stille diagnosen”, finder vi de dele, mikrosystemet består af. Herefter kan vi se på, hvordan de arbejder sammen, og hvor der kræves forbedringer.
Desuden kræver forbedringsarbejdet, at man er villig til at udfordre traditionelle roller og arbejdsgange. Det kræver, at man i fællesskab flytter fokus fra at ”overleve dagen i dag” til at se muligheder for at skabe gennem- gribende forbedringer i systemet. Som medarbejder er man underlagt rammer og udefrakommende krav, f.eks.
af politisk eller lovmæssig karakter. Det er dog det en- kelte kliniske mikrosystem, der skal fylde disse rammer ud. Her har man som medarbejder stor indflydelse på arbejdets kvalitet. Derfor kan man sige, at medarbejde- ren har to job - at udføre sit arbejde og forbedre kvali- teten af arbejdet.
I arbejdet med at skabe forbedringer i den kliniske en- hed må man have et mål for øje. Det er derfor nødven- digt at skabe enighed om et fælles mål - konkrete kva- litetsmål. Hvad ønsker teamet at opnå gennem deres sundhedsydelser? Hvordan måler vi på, om de ønskede mål er nået?
Det gælder om at holde kommunikationen i teamet i live. Vi må også være vedholdende i forhold til de iværk- satte tiltag. I en travl hverdag kan det knibe med at få tid til at mødes. Ofte kræver kerneopgaverne - ”det rig- tige arbejde” - al opmærksomhed. Personalet anser det som deres primære opgave at bruge tiden på og sam- men med patienterne. Tid, som bliver brugt på andet, bliver dermed sekundært.
Det er derfor nødvendigt at planlægge og effektivisere vores måde at kommunikere og mødes på. Vi må være med til at skabe en kultur, hvor forbedringer af kvalite- ten opfattes som en del af hverdagen.
I denne pjece beskriver vi en analysemetode til at opnå indsigt i ens eget system. Metoden skaber også motiva- tion, idet man som medarbejder kan se effekten af de tiltag, som vi sætter i gang. Både patienter og medar- bejdere har gode ideer til forbedringer, og disse ideer anvendes i al for ringe grad. enten fordi vi ikke spør- ger til – eller lytter til forslag. Når vi afprøver forslag til forbedringer systematisk, kan vi vurdere, om det giver den ønskede effekt. Vi luger ud i overflødige eller uhen- sigtsmæssige rutiner og sætter nye forbedringer i gang i praksis. På den måde forbedrer vi arbejdsgangene i det kliniske mikrosystem. Forbedringer, der medfører gavn og glæde for såvel patienter som medarbejdere.
Indledning
Af Hanne Lyager, Kvalitets- og udviklings- sygeplejerske, MPQM, Medicinsk Afdeling, Sygehus Sønderjylland
Sundhedsvæsnet skal møde patienters behov, være gode arbejdspladser og fungere effektivt. Det ser klart og enkelt ud, men hverdagen er travl og kompleks. At gennemføre systematiske forbedringer på hospitaler, plejehjem og lægehuse kan nogle gange virke uover- kommeligt. Her kan det hjælpe at sortere i, hvad der er vigtigt. De fleste udfordringer og ressourcer i klinisk forbedringsarbejde lader sig sortere under et af disse 5P’er. På den måde er 5P en analysemetode, der hjæl- per os til at huske det, som er vigtigt i det kliniske for- bedringsarbejde.
Det første P (purpose – er i pjecen oversat med formål) refererer til formålet med mikrosystemet. et klart mål, som er udviklet af alle medlemmer af det kliniske team, bidrager til retning og identitet og har betydning for sy- stemets kultur.
Det andet P står for patienter. I al klinisk virksomhed er det godt at vide så meget som muligt om de aktuelle grupper af patienter. Her handler det om forekomsten af sygdomme, kønsfordeling, risikofaktorer, socioøko- nomisk status. Fra patientundersøgelser og feedback- møder lærer vi om ønsker og forventninger. P’et minder om, at patienter og sundhedspersonale er del af samme system.
P nummer tre står for personalet, dens styrker og sam- mensætning, kompetencer, men også sygefravær og konflikter. endvidere omfatter P’et forskellige arbejds- planer, dags- og mødestrukturer blandt de forskellige faglige professioner, som udgør mikrosystemet.
Det fjerde P står for processer. Hvad er kerneprocesser og støtteprocesser i mikrosystemet? Hvordan bliver in- formation overført fra f.eks. intensiv til et sengeafsnit?
Hvilke procestrin er relevante for at diagnosticere og behandle en lungebetændelse? Hvordan er kommuni- kation mellem mikrosystemet og støtteafdelinger, f.eks.
laboratorium for klinisk biokemi?
Performance patterns (oversat med præstationer), P nummer 5 drejer sig om, hvilke resultater mikrosyste- met skaber. P’et efterspørger også komplikationsraten ved kirurgi, antal genindlæggelser for kroniske sygdom- me og hvilke ressourcer, vi bruger. P’et går dybere ind i den kvalitet, som patienterne oplever.
Metoden 5P har tre anvendelsesområder: Kortlægning af eksisterende systemer, monitorering og kontinuerlig forbedring af etablerede enheder, samt design af nye mikrosystemer. I begyndelsen kan en klinisk enhed kort- lægges ved, at man skriver de 5P på en tavle og samler ideer og observationer, samt sorterer og prioriterer dis- se forslag. I det videre arbejde kan P’erne bruges - f.eks.
ved at visualisere dem på en tavle, som et overskueligt styringsværktøj for en klinisk enhed.
De 5P er altså en metode, som støtter kliniske teams, der arbejder med kvalitetsforbedring. I sin enkelhed kan de 5P bidrage til, at vi er opmærksomme på essen- tielle ingredienser af et velfungerede system. I analogi med en tjekliste for piloter eller kirurger, kan de 5P for- stås som en tjekliste for organisatoriske aspekter ved kliniske mikrosystemer.
Præsentation af de fem P’er
Christian von Plessen, PhD., Sekretariatsle- der Patientsikkert Hillerød Hospital &
Overlæge Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdeling
Patienten
”Diagnose”
Hvordan skal vi skabe forandringer?
Forandringerne gennemføres
Målinger - er forandringen en forbedring?
evt. ny t forandringstiltag Det klinisk
e mikros ystem
Undersøg dit klinisk e mikros ystem
Data/informationer Undersøgelser
Svar
Diagnose
Behandlingsplan
Behandling
evaluering
evt. ny behandling
Figur 1: eksempel på udviklingsforløb for mikrosyste- met. Figuren viser en sammenligning mellem behand- lingsforløbet for patienten og udviklingsforløbet i mi- krosystemet. Inden vi begynder at ændre på noget, er det vigtigt, at vi har et status-billede af mikrosystemet.
Forløb for diagnose af mikrosystemet
3 Faglig introduktion
Hvor skabes forbedringer?
Det er i det direkte møde med sundhedsvæsenet, at pa- tienten oplever kvaliteten af sundhedsydelserne. Det er altså personale og patienter, der bedst er i stand til at vurdere, hvor der er behov for og potentiale til forbed- ringer.
At arbejde med forbedringer i det kliniske system for- udsætter, at vi kender til, hvordan systemet fungerer og hvilke aktører, der fungerer i det. Ofte tror vi, at vi har indgående kendskab til, hvordan vores relationer til hinanden, arbejdsgange og processer i den kliniske hverdag fungerer. Vi tror, vi ved, hvad patienterne øn- sker, og hvordan de gerne vil have pleje og behandling udført og tilrettelagt. Vi antager, at vores kollegaer op- lever verden og handler ligesom os. Når vi begynder at udfordre alle disse antagelser og kigge lidt nærmere på patienterne, kollegaer, arbejdsprocesser og kulturen i det kliniske mikrosystem, vil der komme ny viden frem, som gør os i stand til at se tingene fra andre sider. Nye perspektiver skaber forbedringsmuligheder.
Når vi går i gang med at analysere vores kliniske mikro- system, er det også med til at skabe et fælles billede af det system, vi arbejder i til hverdag.
Diagnose af mikrosystemet
Denne analysemetode minder meget om det, vi kender fra vores daglige kliniske praksis: Nemlig undersøgelse, diagnosticering, pleje og behandling af patienterne. Det er svært at forestille sig, at behandlingen af en patient begynder, før vi har foretaget undersøgelser og fundet ud af, hvad patienten fejler. På samme måde giver det mening at analysere og ”diagnosticere” mikrosystemet grundigt, før vi begynder at foretage forandringer eller
”behandle” mikrosystemet (se figur 1: Forløb for diag- nose af mikrosystemet).
Den kliniske hverdag består af adskillige elementer, der hele tiden har indvirkning på hinanden: Behandlings- processer, støtteprocesser, omlægninger, udefrakom- mende politiske krav, informationsflow, nye retnings- linjer, etc. Disse ting kan vi ikke isolere fra hinanden, men vi må finde ud af, hvordan de fungerer i samspil med hinanden. Vi må skabe et fælles billede af, hvordan vores system hænger sammen, og hvordan de enkelte elementer påvirker hinanden.
For at skabe et fælles billede af systemet, må vi se på seks centrale aspekter, der gør sig gældende i forbed- ringsarbejdet.
Systemet diagnosticeres
It is better to find out what is good and then change, than to change and then find out what was better”
Göran Henriks, Qulturum
Seks spørgsmål til systemet
11 Disse spørgsmål er frit oversat efter publikationen:
Mikrosystem – där värdet skarpes (2009), Qulturum, Jönköping.
Hvad skaber vi og hvad måler vi?
Her analyseres mikrosystemets præstationer og hvordan de hænger sammen med de enkelte dele af systemet:
Hvilke data benytter vi?
•
Hvordan måler vi på det, vi gør?
•
Hvordan bruger vi resultaterne?
•
Hvad viser præstationerne om
•
behandlingsprocesserne?
2
Hvordan udvikler vi forløb, som beskriver, hvordan arbejdet bliver gjort?
Udfordringen for de fleste arbejdspladser er at kunne se sin organisation ud fra forskellige perspektiver. Systemets samlede resultater afhænger af samspillet med og relationen til andre mikrosystemer:
Hvordan er vores egne processer?
•
Hvordan hænger processerne indbyrdes
•
sammen?
Hvordan relaterer de sig til andre
•
mikrosystemer?
Hvilke støtteprocesser har vi?
•
Hvad er det, der styrer arbejdet?
•
Hvem har ansvar for helheden?
•
4
Hvordan identificerer vi gabet mellem den nuværende situation og den ønskede situation i fremtiden?
Hvad kendetegner vores nuværende arbejde?
•
Hvordan ønsker vi os, at det gerne skulle se ud?
•
Ud fra hvilket grundlag diskuteres prioriteringer
•
i mikrosystemet?
Hvordan opfanger vi nye behov og det som
• sker i verden omkring os?
Hvordan holder vi visionen levende i mikro-
•
systemet?
3
Hvorfor er vores system til og hvad karakteriserer det?
5P belyser 5 vigtige aspekter:
Formålet
•
Patienter
•
Personale
•
Processer
•
Præstationer
•
1
Redskaber
Hvordan identificerer vi de processer, som har størst behov for forbedring?
Det kræver tid, energi og viden at identificere de processer, som har behov for forbedring. Der må opbygges en systematisk tilgang til forbedringsarbejdet:
Hvor pålidelige og sikre er
•
vore processer?
Hvilke redskaber har vi til at
•
identificere forandringsbehov?
Hvordan prioriterer vi?
•
Hvem initierer forandringer?
•
Hvem har ansvaret for at
• fastholde forbedringerne i det daglige arbejde?
5 Hvordan får vi forbedrings-
arbejdet til at blive en integreret del af det kliniske arbejde?
Vi mærker øget engagement, når forbedrings- arbejde gør en forskel. Derfor er det vigtigt at kunne følge resultaterne af det daglige arbejde.
Resultatet af det, vi gør i hverdagen må synliggøres; f.eks. gennem resultattavler.
Hvordan måler og synliggør vi resultater?
• Hvor ofte ser vi sammen på resultaterne?
•
Hvordan følger vi op på resultaterne?
•
Hvem har ansvaret for, at det bliver gjort?
•
Hvordan spreder vi de gode resultater?
•
6
Selvom de 5P i denne pjece er beskrevet adskilt, er det ikke i praksis muligt at arbejde med dem fuldstændig isoleret fra hinanden. De 5P udgør forskellige aspekter af systemet og hænger derfor tæt sammen. P´erne skal betragtes som forskellige vinkler på samme system. I arbejdet med 5P ”zoomer” man ind på et P ad gangen og får samtidig indblik i, hvordan de 5P binder systemet sammen og griber ind i hinanden.
Fælles billede af virkeligheden
Analysen af dette P bevidstgør personalet om mikro- systemets formål og delmål. Arbejdet giver mulighed for at skabe enighed om opgaver og ansvar, som for- udsætning for at opnå de fastsatte mål.
Mikrosystemer arbejder indenfor fastsatte rammer og vilkår (f.eks. kvalitetsmål og sygehusets strategi), og ofte med en specifik patientgruppe. Det er dog ikke altid, at vi er helt enige om, hvordan tingene ser ud.
Analysen af formålet kan give os et fælles billede af, hvordan vores kliniske hverdag ser ud. Vi opfatter nemlig ikke altid det samme som vores kollegaer. Vi er forskellige mennesker, har forskellige baggrunde, ud- dannelser og interesser, og derfor er vores tænkning – vores mentale landskab – forskelligt. Vi har altså hver vores billede af virkeligheden – dette kan illustreres med billedet af de blinde mænd og elefanten (figur 2).
Vi ser eller vægter altså ikke de samme ting, f.eks. i forbindelse med løsningen af arbejdsopgaver. Når vi analyserer formålet, italesætter vi de individuelle for- skelle og den frustration det eventuelt medfører, hvis vi ikke er enige om, hvem der udfører hvad hvornår.
Når vi danner et fælles billede af virkeligheden, giver det mulighed for at foretage en forventningsafstem- ning af vores opgaver.
Tværfaglighed: forskellighedens fælles styrke Tværfagligheden er en væsentlig faktor i forhold til teamets formål. Fagprofessionerne (f.eks. sygeplejer- sker, sekretærer, læger, diætister, fysioterapeuter) va- retager forskellige dele af behandlingsforløbet. Her i analysen af formålet sætter professionerne deres tværfaglighed i spil og søger at skabe et nuanceret fælles billede af pleje og behandling.
Formål
Every system is perfectly designed to get the results it gets”
Nelson, Batalden et al. 2007 p. 205
Arbejdsspørgsmål til workshoppen
Herunder finder du en række spørgsmål, der kan give inspiration til analysen af mikrosystemets formål:
Hvad mener jeg er formål og delmål med mikrosystemet?
•
Hvad mener jeg er de vigtigste elementer i patientens
• forløb?
Hvad er mikrosystemets væsentligste opgaver?
• Hvordan kan vi sammen skabe størst mulig værdi for
•
patienten?
Hvordan arbejder vi bedst sammen i mikrosystemet,
•
så patienten oplever kontinuitet?
Hvordan sikrer vi patienten ensartede informationer?
•
Hvordan sikrer vi, at data ikke går tabt?
• Hvordan sikrer vi balance mellem standardiseret behand-
•
ling (jf. kliniske retningslinjer) og individualiseret?
Hvad er min rolle og funktion i mikrosystemet? Hvad
•
skal min rolle i mikrosystemet være?
Bliver mine professionelle kompetencer sat i spil på
•
bedst mulig måde?
Har jeg personlige kompetencer, jeg med fordel
•
kunne bringe i spil?
Hvad er et godt tværfagligt samarbejde? Hvad skal der
•
til, for at patienten oplever det?
Hvilken kvalitet skal vi levere? Hvilken kan vi levere?
•
Hvad er realistisk?
• Hvordan afstemmer vi behandlingen med patientens
•
forventning?
Figur 2: De blinde mænd og elefanten. Illustrationen viser, at vi ikke altid opfatter det samme, selvom vi ser og arbejder med de samme ting. Fordi vi har forskellige forudsætninger, bliver vores opfattelser og tolkninger af virkeligheden for- skellige. (Tegning: Gary Larsson)
Det er en væg
Det er
en slange Det er
et træ
Det er et reb Det er
et gardin
Det er et spyd
Et fælles billede af patienterne
Når vi som personale analyserer vores patienter, op- når vi et fælles og generelt billede af den eller de pa- tientgrupper, vi har med at gøre. Ofte har vi hver især kendskab til og viden om de individuelle patienter, vi arbejder med, men det er sjældent, vi deler den viden systematisk med hinanden. Det er vigtigt, at alle i mi- krosystemet har størst mulig viden om patienterne. Det er både den faglige viden (f.eks. diagnoser, køns- og aldersfordeling) og viden om f.eks. patienttilfredshed, brugerinddragelse o.l.
Det faglige team drøfter de kliniske retningslinjer for de respektive patientgrupper og for det tværfaglige sam- arbejde således, at alle ved, hvilken kvalitet teamet øn- sker og kan levere. F.eks.: Hvordan leveres kvaliteten?
Hvordan dokumenteres det? Hvordan evaluerer og for- bedrer vi vores kliniske arbejde?
Desuden bliver mikrosystemet bevidst om, hvor tilfred- se patienterne er med de ydelser, mikrosystemet leve- rer – når patienterne spørges. Teamet forholder sig til, hvordan det bedst muligt medinddrager patienterne i eget forløb, hvordan systemet får feedback fra patien- terne, og hvilke data der anvendes i monitorering af kvaliteten.
Indsamling af data og monitorering af kvalitet eksempler på dataindsamling kan være:
Patientadministrativt system -
Diagnoseregistrering -
Landsdækkende Undersøgelser af Patienters -
oplevelser på sygehusene (LUP)
Lokale patienttilfredshedsundersøgelser (husk -
at måle over en given periode; f.eks. 2 uger) Fokusgruppeinterviews
-
Feedback-møder med patienten -
Mikrosystemet indsamler data for at følge effekten af igangsatte tiltag til forbedring af kvaliteten. Det er vig- tigt, at disse data systematisk bliver sat i spil, når perso- nalet drøfter kvaliteten af deres ydelser.
Patientinddragelse
Det faglige team drøfter, hvordan det medinddrager og samarbejder med patienterne i daglig klinisk praksis.
Hvordan foregår kommunikationen? er patienten en ak- tiv del af både kommunikation og beslutninger? Hvor- dan reagerer vi på feedback fra patienterne?
(Det skal her nævnes, at pjece nr. 3 i serien Kvalitetsud- vikling med patienten i centrum indgående behandler emnet Brugerinddragelse.)
Arbejdsspørgsmål til workshoppen
Hvad er de hyppigst forekommende diagnoser
•
og tilstande i vores afdeling?
Hvordan er alders- og kønsfordelingen?
•
Hvad karakteriserer de patientgrupper vi sam-
•
arbejder om?
Har vi kliniske retningslinjer for de væsentlig-
•
ste patientgrupper?
Beskriver retningslinjerne det tværfaglige sam-
•
arbejde for disse patientgrupper?
Hvordan arbejder vi med patientinddragelse?
•
Hvor tilfredse er patienterne med de ydelser,
•
de modtager i vores afdeling?
Hvilke data benytter vi, og hvordan bruger vi
•
dem konstruktivt?
Hvad efterspørger patienterne?
•
Hvordan involverer det faglige team patien-
•
terne i at forbedre kvaliteten?
Hvordan finder vi ud af, om vi imødekommer
•
patienternes behov?
Patienter Det handler ikke om at sætte pa- tienten i centrum for de professionelle handlinger, men om at gøre ham til en del af teamet, tildele ham et eget ansvar, og udnytte hans kompetencer og ressourcer.
”Jørgen Tholstrup, speciallæge i intern medicin og medicinsk gastroenterologi
Opgaver og ressourcer
I analysen af personale-P’et ser vi på vores egen fag- gruppe. Hvem er vi? Hvad laver vi? Hvilke bemyndi- gelser har vi? Her kortlægger vi vores kompetencer og dermed vores ressourcer i forhold til de givne opgaver.
Her drøftes roller i forhold til patienten og teamet som helhed under hensyntagen til individuelle kompetencer.
Formålet er bl.a. at sikre respekt for fagpersonernes for- skelligheder og få disse forskelligheder til at spille sam- men til gavn for patienten. er der overensstemmelse mellem opgaven og vores ressourcer? Har vi det, der skal til for at kunne fungere som et godt team? Imøde- kommer vi patientens behov for sundhedsydelser? Har vi organiseret os på den bedst mulige måde indenfor de rammer og vilkår, vi arbejder under?
Når vi ser på personalet og deres kompetencer i forhold til opgaven - er der så nogle uudnyttede ressourcer hos vores kollegaer, som vi ikke bruger? er der personlige kompetencer, der kan benyttes bedre i samspil med pa- tienten?
Den dynamiske faglige enhed
Det sundhedsfaglige personale og deres relationer til hinanden udgør det faglige team. Når dette team mø- der patienten, opstår mikrosystemet (se figur 3).
Personalet er en dynamisk ressourceenhed, der in- teragerer med patienten og fungerer som hans eller hendes sundhedskonsulenter. Denne enhed skal se på, om deres forbindelser til patienten giver bedst mulig mening. Samspillet er selvfølgelig forskelligt for patient- grupperne – samspillet foregår på en anden måde for
det personale, der arbejder med svært akut syge patien- ter, i forhold til f.eks. dialyse-patienter.
I analysen ser vi på mikrosystemets indre relationer – hvordan spiller fagpersonerne sammen med hinanden?
Udfolder de bedst muligt deres faglige potentiale, eller er der muligheder for at forbedre samarbejdet? er det f.eks. kommunikation eller samarbejde om arbejdsgan- ge, som kan udvikles?
Sygeplejerske/
SSA/sygehjælper
Andre ressourcer (fysioterapeut, specialister, diætist, sekretær, portør osv)
Patient Læge
”To do things differently, we must see things differently.
When we see things, we haven´t no- ticed before, we can ask questions we didn´t know to ask before”
John Kelsch, former corporate director of quality for Xerox Corporation
Personale
Figur 3: Patienten som ligeværdig aktør . Det faglige team bliver til et mikrosystem, idet patienten begynder at spille sammen med det. I samspillet betragtes patienten som ekspert i sit eget liv. I dette lys afsøger patient og personale i fællesskab mulighederne for at imødekomme patientens sundhedsmæssige behov.
Herunder er listet en række arbejdsspørgsmål opdelt i emner, som du kan bruge som inspiration i workshoppen:
Arbejdsmæssige forhold:
Hvordan arbejder vi sammen i mikrosystemet
•
i forhold til patientens behov?
Hvad er de enkelte medarbejderes faglige
•
relationer til hinanden (dvs. hvordan arbejder fagpersonerne sammen)?
Hvilken rolle har hver enkelt i teamet i forhold
• til vores patientgruppe?
Hvilke kompetencer har den enkelte og hvor-
• dan spiller jeg sammen med mine kollegaer i mikrosystemet?
er der behov for kompetenceudvikling i
•
forhold til at kunne løse mikrosystemets opgaver?
Hvordan har vi organiseret os i forhold til
• bedst muligt at imødekomme patienternes behov?
Kulturmæssige forhold:
Hvad er det for vaner vi har i mikrosystemet?
•
Hvordan fungerer de?
• Hvordan lærer vi nyt?
•
Hvad skal kendetegne vores kultur og forbed-
• ringsarbejdet?
Kommunikationsmæssige forhold:
Skaber vi rum for dialog eller informerer vi blot
• hinanden og patienten?
Hvem snakker med hvem, og hvem snakker
• aldrig sammen?
Hvordan oplever andre (patienterne, samar-
• bejdspartnere) vores kommunikation?
Hvordan vil vi gerne kommunikere?
• Hvilken informationsteknologi og hvilke infor-
•
mationskanaler gør personalet brug af?
Angående udviklingsarbejdet:
Hvordan involveres fagpersonerne i udviklings-
•
arbejdet?
Hvordan ønsker vi at følge op på nye ideer
•
til forbedringsarbejdet?
Hvorfor processer?
en analyse af arbejdsgange i et patientforløb er en måde, hvorpå mikrosystemet kan blive bevidst om alle de processer, som det enkelte patientforløb består af.
en analyse af processerne åbner også op for alle de akti- viteter, som er indeholdt i hver proces. Analysen afdæk- ker typisk, hvor der er uhensigtsmæssige flaskehalse, dårligt samspil med andre processer, usammenhængen- de aktiviteter, uklar rolle-, opgave- og ansvarsfordeling.
Den viser også, hvor der er mulighed for at forbedre eller optimere processerne. Analysen foretages ofte i en 5P workshop, der handler om mikrosystemets arbejds- gange i patientforløbene (processer og aktiviteter). Den kan også følge efter beskrivelsen af et overordnet mål, som definerer, hvilken arbejdsgang mikrosystemet øn- sker at forbedre eller optimere.
Kortlægning af mikrosystemets processer
De fleste medarbejdere kender deres rolle i de arbejds- gange og patientforløb, de er involveret i. Ofte kan det dog være svært at have overblikket over det samlede patientforløb med alle arbejdsgangene. Dette kan lede til forvirring, misforståelser, unødvendig kompleksitet, uønsket variation, spild, ventetid og en generel mangel på enighed om, hvordan behandling og pleje udføres.
Tit er arbejdsgange og patientforløb, der ikke fungerer og som ikke skaber de ønskede resultater, uigennem- skuelige. I sådanne tilfælde vil en analyse gennem en kortlægning af processerne med aktiviteter vise, hvor medarbejderne ser forskelligt på forløbet, hvordan ar- bejdsgangene egentlig fungerer og hvilke processer og aktiviteter de består af, i hvilken rækkefølge.
Hvad er en proces?
en proces er en række af aktiviteter, som omdanner et input til et output. Det primære mål med en proces er, at processen skaber værdi for patienten. F.eks. forbedrer processen patientens helbredstilstand eller øger patien- tens livskvalitet. Input er det, som starter processen. I sundhedsvæsenet kan input være en patients behov, en blodprøve, en henvisning osv. Output er processens re- sultat, dvs. den behandling eller ydelse, som er leveret, eller dokumentation for at processen er forløbet, som planlagt. Output kan være input til den efterfølgende proces og skal give faglig mening.
Tilsvarende input kan output i sundhedsvæsenet være en behandlet patient, et analysesvar eller en indkaldel- se til undersøgelse eller indlæggelse.
en proces skal styres. Styringen er de rammer, som lov- givningen eller ledelsen har fastsat for gennemførelsen af processen, f.eks. lov & bekendtgørelser, vision & mis- sion, værdier, politikker, mål, ansvar & beføjelser, ret- ningslinjer, planer eller instrukser samt budgetter. Men for at processen overhovedet kan foregå, er der brug for ressourcer. De kommer i form af kompetent perso- nale, bygninger, medicinsk udstyr & utensilier, IT-udstyr
& software og klingende mønt. Se figur 4: Definition af en proces.
Identifikation af processerne i en arbejdsgang Når det faglige team beskriver sine arbejdsgange som processer med aktiviteter bliver det klart, hvad der i virkeligheden er den værdiskabende del af arbejdsgan- gene.
Processer
“Just like you should know anatomy before you do
surgery, you should know the detailed steps of a
process before improving it.”
Nelson et al (2007)Processerne kortlægges af så mange medlemmer af mi- krosystemet som muligt. Patienten kan også være en værdifuld medspiller, når processerne skal analyseres.
Først identificeres rækkefølgen og samspillet mellem de enkelte processer i arbejdsgangen/patientforløbet, se figur 5: Identifikation af processer, deres rækkefølge og samspil.
Afdækning af processens aktiviteter
Når processer, deres rækkefølge og samspil er identi- ficeret, afdækker mikrosystemets medlemmer i fælles- skab alle aktiviteterne i de enkelte processer. Det kan dog af praktiske årsager være nødvendigt, at en mindre gruppe arbejder med denne afdækning. Dette kan fun- gere som et forslag, som resten af mikrosystemet kan være med til at diskutere og opnå enighed om.
Afdækningen kan ske ved f.eks. at skrive hver enkelt ak- tivitet op på en post-it og lægge alle aktiviteterne ud på et bord. På den måde kan alle få et godt overblik og de enkelte aktiviteter kan nemt flyttes frem og tilbage eller ændres, inden der opnås enighed om indhold og række- følgen. Se figur 6: Afdækning af aktiviteter i en proces. Det er en fordel at begynde med et overblik over de mange aktiviteter og derefter bevæge sig længere ned i detaljerne i de enkelte aktiviteter. Direkte observation – at observere den egentlige proces udført i klinisk prak- sis - kan være en måde, hvorpå mikrosystemet kan få indblik i de enkelte aktiviteter. Her kan mikrosystemet også danne sig det første indtryk af, om nogle aktivite- ter kunne fungere mere optimalt eller helt udelades.
Figur 4: Definition af en proces. Figuren viser hvilke aspekter, som grundlæg- gende danner processen.
Figur 5: Identifikation af processer, deres rækkeføl-
ge og samspil. Patientfor- løbet er venligst udlånt af Ortopædkirurgisk afdeling, Kolding Sygehus.
PROCES
Aktiviteter
Input
Eksempel: En patients behov
Output
Eksempel: Resultatet af den leverede behandling
Styring
Lov & bekendtgørelser, Vision &
Mission, Værdier, Politikker, Mål, Ansvar & beføjelser, Planer, Retnings- linier & instruktioner, Budgetter
Ressourcer
Kompetencer (Mennesker), Bygninger, Medicinsk udstyr & utensilier, IT- udstyr & software, Klingende mønt
værdiskabelse!
Patientforløb: Hoftenære frakturer
Kerneydelse
Skadestue1. 2.
Hofteunit C5 Præoperativt
OP3. 4.
Opvågning 5.
Hofteunit C5 Postoperativt
Røngten7.
Postoperativt
Udskrivelse6.
Anden afdeling
Primær sektor Fald på anden
afdeling
Fald i eget hjem
Når rækkefølgen af aktiviteterne er fastlagt, kan mi- krosystemet med fordel vise den samlede proces i et proceskort. Her beskrives aktiviteter med angivelse af, hvem der gennemfører aktiviteten, hvad der skal være til stede for at aktiviteten kan starte (input), og hvad der kommer ud af aktiviteten i form af en gennemført hand- ling eller dokumentation for at aktiviteten er gennem- ført (output), se figur 7: Proceskort for skadestue. Proceskortet beskriver, hvilket input der skal anvendes for at gennemføre en aktivitet på et fuldstændigt grund- lag. enhver aktivitet, som startes på et ufuldstændigt grundlag, indebærer risici, som medlemmerne af mikro- systemet skal tackle. Output beskriver, hvad der kom- mer ud af aktiviteten, herunder den dokumentation, som skal være på plads som bevis for, at aktiviteten er gennemført. Outputtet viser derfor også de muligheder, der er for at måle på den enkelte aktivitet eller den sam- lede proces. Det kunne være modtageseddel udfyldt med korrekt information, behandlingsserie registreret i ePJ eller smertebehandlet patient. Sammenlignes input med output, kan man vurdere, om aktiviteten skaber værdi og hvilken.
et proceskort er med andre ord en måde at fremstille alle aktiviteter grafisk. Det giver et samlet overblik over sammenhængen mellem de forskellige aktiviteter i pro- cessen og dermed, hvad der får processen til at funge- re – eller ikke fungere. Det er kendskabet til, hvordan processerne aktuelt fungerer, der danner grundlag for
idéer til forbedringstiltag til arbejdsgange. Desuden danner proceskortet over de nuværende arbejdsgange udgangspunktet for siden hen at kunne fastlægge de mere specifikke mål for den ønskede forbedring.
Proceskortet er samtidig en enkel form for retningslinje, idet den fortæller, hvem der gør hvad hvornår. Kortet kan derfor efterfølgende anvendes til at styre processen i hverdagen.
Det er vigtigt, at proceskortet afspejler det mikrosyste- mets medlemmer rent faktisk gør i deres hverdag – ikke hvad de ønsker, de gjorde. Det er nemt at blande hver- dagens virkelighed sammen med idealet om, hvordan man gerne vil have tingene skal være. Her er det vigtigt at minde hinanden om, at vi bliver nødt til at kortlægge processerne som de er for at kunne få øje på forbed- ringsmulighederne.
Undervejs i kortlægningen af en proces bliver det som sagt klart, hvordan visse aktiviteter involverer andre kli- niske mikrosystemer, f.eks. et laboratorium, en røntgen- afdeling, en operationsafdeling, apoteket, en kommu- ne, patientens egen læge osv. Her kan mikrosystemet få et indblik i, hvilken indflydelse andre mikrosystemer øver på arbejdet i det pågældende mikrosystem og om- vendt. Med andre ord giver kortlægningen af den en- kelte proces også et billede af, hvordan flere forskellige arbejdsgange hænger sammen.
Patient modtages af læge og
sygeplejerske Patientens behov afdækkes
ved samtale Patienten undersøges af lægen
Læge identificerer behov
for blodprøver Der bestilles blodprøver Der modtages svar på
blodprøver Der udarbejdes foreløbig behandlingsplan
Læge og sygeplejerske drøfter behandlingsplan med patienten Patient indlægges i
afdelingen
Patient føler sig informeret og tryg ved planen
Figur 6: Afdækning af aktiviteter i en proces. Figuren viser et eksempel på aktiviteter, som processen indeholder, trin for trin.
Figur 7:Proceskort for skadestue. Dette kort viser en oversigt over de processer, som udgør forløbet i en skadestue.
Proceskortet er venligst udlånt af Ortopædkirurgisk afdeling, Kolding Sygehus.
PROCES: 1. Skadestue Dato: 12/02/2009
DELPROCES: 1.1 Modtagelse & diagnosticering Udarbejdet af: J. Hounsgaard
PROCeSKORT
Nr. Beskrivelse Hvem Input Output
1.1.1 Skadestuen modtager varsel om skadet patient og besked gives mundtlig til modtagesyge- plejerske.
VK-sygeplejerske Telefonisk besked via Falcks telefon
Modtageseddel 1)
Udfyldt modtageseddel Mundtlig besked til modtage- sygeplejerske
1.1.2 Klargøre stue og leje med sand-
wichmadras. Modtagesygeplejerske Udfyldt modtageseddel
Mundtlig besked Klargjort stue og leje 1.1.3 Patient lægges på leje, registre-
res, vurderes og gives 1 gram Panodil.
Modtagesygeplejerske Patient ankommer med Falck Panodil i medicinskab Skadekort (det grønne system) ePJ
Udfyldt skadekort Behandlingsserie i ePJ Smertebehandlet patient
1.1.4 Objektiv undersøgelse gennem- føres på patient og beslutning om det videre forløb træffes (røntgen, anden eller egen afdeling, aflastningsplads, hjem 2))
Vagthavende læge Udfyldt skadekort
Smertebehandlet patient Undersøgt patient
Beslutning om det videre forløb
1.1.5 Patientens blodtryk og puls måles, venflon lægges og pa- tienten VAS-scores og smerte- behandles i henhold til instruk- serne Smertemonitorering og Smertebehandling.
Registreringer føres Smertere- gistreringsskema og i ePJ
Modtagesygeplejerske Beslutning om røntgen Smerteregistreringsskema ePJ
Smerteregistreringsskema ud- fyldt (felt Skadestue)
Resultat af blodtryk og puls i ePJ Venflon registrering i ePJ VAS-score i ePJ
Patient klar til blokade
1.1.6 Blokade lægges, henvisning til røntgen udarbejdes og frem- sendes elektronisk til røntgen.
Vagthavende læge Beslutning om røntgen ePJ - henvisning Patient klar til blokade
Udfyldt og fremsendt henvisning i ePJ
Smertestillet patient 1.1.7 Besked gives til røntgen og por-
tør bestilles (telefonisk). Patient køres af portør til røntgen.
Modtagesygeplejerske Beslutning om røntgen Besked telefonisk til røntgen Portør bestilt telefonisk
1.1.8 Billeder fra røntgen vurderes og diagnose stilles.
Beslutning om det videre forløb træffes (operation, anden eller egen afdeling, aflastningsplads, hjem 2))
Vagthavende læge Patient tilbage fra røntgen
Billeder modtaget fra røntgen Diagnose stillet
Beslutning om det videre forløb
Noter:
1 Hvordan identificeres modtagesedlen?
2 Overdragelse til anden eller egen afdeling, aflastningsplads eller hjem skal afklares.
Patientens vej gennem systemet
Ved at arbejde med sine processer får man et større indblik i, hvordan kontinuiteten og koordineringen i et patientforløb afhænger af samarbejdet mellem mange
forskellige instanser. Man kan danne sig et indtryk af vejen igennem systemet ved at gå vejen sammen med en patient og opdage, hvorledes behandlingsprocessen ser ud fra en patients perspektiv.
Figur 8, Patientens vej gennem syste- met viser en anden tilgang til sundheds- væsenets forskellige elementer; i højere grad patientfoku- seret set ved hjælp af patientens forløb gennem systemet.
Personen søger hjælp i primærsektor
Personen undersøges i primærsektor
Rehabilitering primærsektor Der stilles diagnose og
besluttes, hvad der skal ske. Primærsektor og sygehus
Personen undersøges på sygehus
Personen behandles på sygehus
Rehabilitering kommunen
Personen er syg/har behov for hjælp
Personen er færdig- behandlet
Fordele ved at arbejde med kortlægning af processer kan være:
Medlemmerne af det faglige team involveres
• tværfagligt
Der opnås enighed om rækkefølgen af aktiviteter
•
i processen
Misforståelser om, hvordan processen fungerer,
•
korrigeres
Der sættes fokus på steder, hvor den samme proce-
•
dure udføres vidt forskelligt uden åbenlys grund Processerne med tilhørende aktiviteter illustreres
•
grafisk, hvilket kan give en bedre forståelse end en beskrivelse (sider af ord erstattes af et billede) Der identificeres områder, som er særligt proble-
•
matiske i forhold til variation, spild og forsinkelser Forholdet mellem de der leverer, og de der mod-
•
tager, kortlægges (f.eks. hvem gør hvad, til hvem på hvilket sted i processen)
Der skabes opmærksomhed omkring den indbyr-
•
des afhængighed mellem de kliniske mikrosyste- mer, så processerne i det samlede patientforløb fungerer optimalt
Patienter kan inddrages for at fortælle, hvordan
• de oplever det samlede forløb i behandlingen Processerne bliver gennemskuelige og gennem-
•
tænkte
Mulige forbedringer bliver fokuserede, og det er
•
muligt at prioritere deres gennemførelse Klar rolle-, opgave- og ansvarsfordeling
•
At opnå forståelse for og udpege de aktiviteter,
•
der er nødvendige for at nå et ønsket resultat Fastlægge målepunkter for processens aktiviteter
•
med hensyn til tidstro overvågning og evaluering Identificere værdiskabelsen i den enkelte aktivitet
•
og den samlede proces
Identificere kritiske overgange mellem processer i
•
et patientforløb eller mellem aktiviteter i den en- kelte proces
Fokus på vilkår i styring og ressourcer, som kan for-
•
bedre den enkelte proces
Præstationer
1Mikrosystemets resultater
Når mikrosystemet eller det kliniske team arbejder med analyse og forbedring af kompetencer, samarbejde, processer/arbejdsgange og patientinddragelse, bør det føre til forbedrede resultater af patientbehandlingen.
Viden om mikrosystemets præstationer er feedback på indsatsen. Optimalt bør resultaterne kunne ses i forhold til alle fire retninger i værdikompasset (se figur 9).
Data som feedback system
I praksis er det vanskeligt at evaluere løbende på alle fire dimensioner i værdikompasset, men der er dog de senere år indført et stigende antal obligatoriske målin- ger (LUP– og NIP-data, ventetidsregistreringer og andre servicemål mv.), som personalet kan anvende2.
I nogen udstrækning vil det være ønskeligt eller nødven- digt, at der udføres egne målinger eller fx gennemføres audits i mikrosystemet. Dette gælder specielt, hvis der planlægges konkrete udviklingstiltag, eller hvis der er mistanke om kvalitetsproblemer på et område.
Samspillet mellem mikrosystemets delelementer Analysen af mikrosystemets præstationer vil i visse tilfæl- de afspejle mønstre i enten patientsammensætning, pro- cesser eller kulturelle forhold internt i teamet. Analysen af dette P vil derfor kunne være med til at skabe et mere
1 I engelsksproget litteratur vedrørende kliniske mikrosystemer anvendes udtrykket P for patterns (mønstre). I svensk og dansk litteratur anvendes oftest P for præstationer.
2 Dette forudsætter sædvanligvis, at resultaterne kan vises på afsnitsniveau, hvilket ikke altid er tilfældet for nuværende.
generelt overblik (figur 10). Mikrosystemets præstationer vil under alle omstændigheder ofte indebære, at der ses nærmere på nogle af de andre P’er i 5P analysen.
Dataindsamling
Det er vigtigt at indhente så mange relevante data, som muligt, inden arbejdet med dette P. Det giver deltagerne i analysen mulighed for at skelne mellem den oplevede og den faktuelle situation. Har vi mange genindlæggelser, eller er det bare noget, vi tror? er der et reelt problem?
Data er med til at gøre et fælles billede af virkeligheden skarpere, så mikrosystemet kan tage hånd om mulige for- bedringsområder. Det kan være data som: Hvad er udnyt- telsesgraden af vores ambulante kapacitet? Hvor mange liggedage har vores patienter i forhold til andre afdelin- ger, der ligner os? Hvor længe må patienterne vente i for- bindelse med ambulante besøg?
Arbejdsspørgsmål til workshoppen
Tales der om mikrosystemets resultater i forhold
• til kvalitet, omkostninger m.m.?
På hvilken måde (f.eks. i forhold til PDSA-cirklen
• og værdikompasset)?
Hvordan følger vi op på de resultater
• mikrosystemet skaber?
Findes der mønstre i disse resultater?
• Hvordan handles der på data som LUP, NIP mv.?
•
Har vi en plan for systematisk at reagere på data,
• når de er tilgængelige?
Figur 9: Værdikompasset. Værdikom- passet er et redskab til monitorering og vurdering af kvaliteten af en sund- hedsydelse, der beskriver værdien af behandlingen for en specifik pa- tientgruppe. Værdikompasset er en ramme for, hvordan man kan tænke
effektmåling i sundhedsvæsenet. Klinisk outcome: Dødelighed, graden af sygelighed, kom- plikationer
Patient/pårørende tilfredshed: Patienters og pårørendes oplevelse af pleje og behandling, graden af tilfredshed, vurdering af kvaliteten
Økonomiske omkostninger: Direkte økonomiske omkostninger ved pleje og behandling, indirekte sociale og samfundsmæssige omkostninger Funktionel status: Fysisk formåen, mental sundhed, sociale egenskaber, oplevelse af velbefindende
Formål Præstationer
Processer
Personale
Patienter Patienter
Figur 10: Samspillet mellem de 5P’er. Figuren viser, hvordan mikrosystemets præstationer forholder sig til det overordnede formål. Formålet er ofte at opnå gode resultater i forhold til en specifik patientgruppe. Præstationer er resultatet af, hvordan de andre dele af mikrosystemet spiller sammen. De andre P’er kan ses som midler til at opnå formålet. er der mønstre og tendenser i mikrosystemets resultater, kan man analysere og arbejde med de enkelte dele og se, hvilken effekt det har på præstationerne.
Formål
en workshop er et arbejdende værksted, hvor det tvær- faglige personale deltager aktivt, reflekterer og sætter deres meninger og betragtninger i spil. Disse drøftelser danner grundlaget for dels at skabe et fælles billede af den kliniske hverdag, men også for at synlig- og be- vidstgøre kvalitetsniveauet i de sundhedsfaglige ydelser, teamet leverer. Desuden er formålet med workshoppen at identificere de områder, hvor der er brug for forbedrin- ger af kvaliteten. Når områderne er identificeret, kan per- sonalet bedre drøfte, hvordan forbedringer skal foregå.
Målet med 5P workshoppen er:
at skabe et fælles billede af virkeligheden
•
at identificere forbedringsområder
• at diskutere, hvordan vi sammen skaber for-
•
bedringerne Det praktiske arbejde
Det praktiske arbejde med workshoppen kan med for- del udføres af en facilitator (f.eks. afdelingens kvalitets- koordinator eller en anden med erfaring i at facilitere processer).
Facilitatoren har ansvar for:
Forberedelse af workshoppen 1.
Afvikling af workshoppen 2.
Opfølgning (efter workshoppen) 3.
Forberedelse af workshoppen
Facilitatoren udvælger et eller flere P’er og en række relevante arbejdsspørgsmål fra listerne. De skrevne spørgsmål er ment som inspiration og oplæg, som skal tilpasses det enkelte mikrosystem, personalet og de lo- kale forhold. Facilitatoren må finde frem til de spørgs- mål, der giver mest mening i den aktuelle afdeling.
Derefter tager facilitatoren stilling til hvilke relevante datakilder som kan bruges i workshoppen. Se under de enkelte P’er for specifikke forslag.
Vi anbefaler (på baggrund af workshops vi har afholdt med klinisk personale i Region Syddanmark), at de invol- verede fagpersoner og workshop-facilitatoren indsamler relevante data. Det kvalificerer analysen af både perso- nale, patienter, processer og præstationer. På den måde undgår man at spilde tid med at diskutere formodnin- ger, men kan begrunde analysen på aktuelle datakilder.
Dette kan f.eks. være:
Patientadministrativt system
• Diagnoseregistrering
•
Landsdækkende Undersøgelser af Patienters ople-
•
velser på sygehusene (LUP)
Lokale patienttilfredshedsundersøgelser (husk at
•
måle over en given periode; f.eks. 2 uger) Fokusgruppeinterviews
•
Nationale Indikator Projekt (NIP)
•
Da patienten er en central del i det daglige arbejde i mi- krosystemet, anbefaler vi, at facilitatoren – for at få ”pa- tientens stemme” med - tager udgangspunkt i patienter- nes kommentarer fra den Landsdækkende Undersøgelse af Patienters oplevelser på sygehusene (LUP), som er re- levante for afdelingen. Udvalgte kommentarer kan med fordel indarbejdes under P’et for Patienter: Hvem er vo- res patienter og hvad siger de om denne afdeling?
I forberedelsen gør facilitator sig klart, hvordan resulta- terne fra workshoppen synliggøres i resten af afdelin- gen, og hvordan resultaterne skal formidles.
Til sidst orienterer facilitator deltagerne om den fore- stående workshop, hvorfor den afholdes, hvad målet er, og hvordan afdelingen følger op på teamets arbejde efter workshoppen. Det væsentlige på workshoppen er god tid til at arbejde grundigt med de enkelte P’er. Det er svært at trække tid ud af den kliniske hverdag. Derfor skal man overveje nøje, hvad man bruger tiden på.
Facilitators rolle
Facilitator skal lede personalet igennem dagen, så drøf- telserne bliver strukturerede og konstruktive med fokus
”Vi följer inte utvecklingen, vi leder den”
Medarbejderne i Landstinget i Jönköpings län
Workshoppen - det praktiske arbejde
på at forstå, hvordan systemets elementer (de enkelte P’er) hænger sammen, og hvad der kan gøres for at for- bedre det. Det er vigtigt, at drøftelser ikke drejer sig om at placere skyld, men er fremadrettet i forhold til, hvordan systemet kan forbedres.
Guidelines til facilitator:
undgå at undervise – facilitér processen
•
undgå at svare på alle spørgsmål – reflekter over
• det, der siges
undgå at overbevise de andre – stil spørgsmål
•
få dialogen til at flyde – sørg for at alle får ordet
•
kritik af andres ideer og meninger er ikke tilladt
•
facilitatoren holder fokus – hvis deltagerne bevæ-
• ger sig ud af en tangent, så mind dem venligt om det overordnede mål med sessionen og få dem tilbage på sporet
alle forslag og ideer skrives op (også de skøre!)
•
hjælp deltagerne med at se det store billede,
• brug dine egne ord, billeder og eksempler hold styr på tiden
•
Facilitator skal fremme dialogen – det er i mødet og i dialogen mellem mennesker, at nye ideer og erkendel- ser opstår. Målet er at få deltagerne til at samtale om den måde, de hver især opfatter og forstår tingene. Hav tålmodighed – pres ikke en løsning frem.
Facilitator må hele tiden følge op på analysen og resulta- terne, således at ideerne bliver omsat til forbedringer.
Afvikling af workshoppen
Ideelt set deltager så stor en del af det kliniske perso- nale som muligt, men ofte er det i praksis kun en del af faggruppen, der arbejder indgående med 5P.
Facilitator gennemgår dagens program og fortæller om formålet med dagen og workshoppen, samt hvordan processen er struktureret.
Det er vigtigt, at alle ideer, der kommer frem i løbet af dagen, samles op – de kan f.eks. ”parkeres” undervejs på en flipover til senere brug.
Man kan med fordel dele deltagerne op i mindre grup- per. Hver gruppe kan enten arbejde med hver sit P eller arbejde med samme P, afhængig af de indledende valg (se figur 11: 5P workshop – faser).
Under afslutningen på workshoppen fortæller facilitator om det videre arbejde med resultaterne. Hvilke tiltag prioriteres først? Hvordan afprøves ideerne? Hvordan
måles der på tiltag? Hvilke former for samarbejde med andre afdelinger skal indgå? (afdelingsledelsen, kvali- tetscentre, HR-afdelinger, ledelsesakademiet, etc.)?
Til sidst laver facilitator klare aftaler med personalet om, hvordan og hvornår arbejdet følges op, således at alle kan se en plan for, hvordan personalets arbejde og forslag bliver omsat i praksis. Det er f.eks. enighed om deadlines, samt en ansvars- og opgavefordeling.
Opfølgning - det systematiske kvalitetsarbejde På workshoppen er det hensigten, at personalet – via analysen - får et fælles billede af deres afdeling, og hvor- dan de faglige teams hænger sammen med andre funk- tioner i det større system (hospitalet, eller forbindelse til primærsektoren). Analysen afdækker, hvor der er brug for kvalitetsforbedringer og producerer viden og information om, hvordan personalet kan arbejde med forbedringer.
Herefter udvælges de metoder til kvalitetsudvikling, der passer bedst til afdelingen.
Det systematiske forbedringsarbejde er en vekselvirk- ning mellem at forandre og at måle på, om forandringer virker, således at man opnår en forbedring. Men dette arbejde ligger uden for workshoppen.
Fælles introduktion og formål
Grupperne fremlægger – fælles debat og analyse
Forbedringsområder identificeres – prioritering?
Facilitator samler op – skitserer det fremtidige arbejde
5P workshop – faserne
Personale Patienter Præstationer
Figur 11: 5P workshop – faser viser et forslag til, hvordan arbejdet kan struktureres. Deltagerne kan arbejde i grupper med forskellige P’er, men de kan også arbejde med samme tema og opnå et fælles billede af afdelingen i plenum senere.
Temadag om 5P – eksempel på analyse af et specifikt område:
Stuegang
Af Hanne Lyager, Kvalitets- og udviklingssygeplejerske, MPQM, Medicinsk Afdeling, Sygehus Sønderjylland
På Sønderborg Sygehus brugte et lungeme- dicinsk afsnit en temaeftermiddag på at gen- nemgå 5P. Afsnittet arbejdede med hvert ”P”
i en slags workshop. Overordnet var emnet:
Stuegang.
5P blev brugt som optakt til, at personalet ef- terfølgende fandt konkrete indsatsområder og lavede aftaler for stuegangen i afdelingen.
Det blev opfattet som væsentligt at præcisere formålet (Formål): ”Hvorfor er vi her, og hvad er formålet med stuegangen?”. Hermed kunne de andre indsatsområder holdes op imod, om disse tjente formålet og dermed tjente til patientens behov. Forud for temadagen havde afdelingen arbejdet meget med Personale-P`et, da afdelingen havde ændret organisationsfor- men til teamorganisering og dermed fokuseret på det indbyrdes teamsamarbejde. Dette blev set som en god baggrund for at kunne arbejde videre med de øvrige P’er.
I praksis blev der brugt lige meget tid i work- shoppen til hvert P, men ”Processer” fandt de involverede sværest at beskrive. Derimod gav
”Patterns” (Præstationer) anledning til mange gode diskussioner, dog primært baseret på
holdninger og antagelser og ikke faktuelle data. Det var intentionen, at 5P skulle danne grundlag for ”diagnosticeringen” af det kliniske mikrosystem, men i praksis blev diskussionerne meget hurtigt handlingsorienteret og rettet mod en fremtidig ønsket tilstand.
Praktiske anbefalinger:
Brug god tid til hvert P, herunder fælles
•
retning ift. formål, som involverer værdiaf- klaringer.
Indhent data, der belyser den faktuelle
•
situation, f.eks. hvilke patienter er indlagt, hvor lang tid tager stuegangen etc., som kan danne den faktuelle baggrund for fæl- les opfattelse.
5P modellen blev her anvendt i et afgræn-
•
set område (stuegang) og gjorde det hånd- terbart på dagen. Imidlertid kan der være fare for at overse væsentlige områder, hvis ikke man har mikrosystemet som helhed for øje. Dette ville dog have krævet et større tidsforbrug.
5P kan suppleres med andre metoder, f.eks.:
Proceskort og procesanalyser
• Survey (Interview/spørgeskemaer)
•
Observationsstudier, kulturanalyser, walk-
•
through øvelser, kompetenceprofiler Audits, målinger, resultater fra kliniske da-
•
tabaser
Brug af nøgletal (f.eks. indlæggelsestid,
•
økonomi, sygefravær, diagnosegrupper etc.)
Erfaringer med undervisning i 5P
Af Joakim Edvinsson, Sverige, Qulturum, workshop- facilitator
5P handler om at skabe en fornemmelse af sammenhæng mellem opgaver og mikro- systemet. Man kan ikke forandre det, man ikke kan beskrive.
Vi opfordrer teams til at tage fat i så man- ge spørgsmål som muligt. Nogle har svært ved at finde ud af, hvilke spørgsmål er rele- vante, men i studiegrupperne lader vi dem tage billeder af deres mikrosystem fra pa- tientens synsvinkel. Dette hjælper nogle af grupperne.
Det er vigtigt, at redskabet bliver “oversat”
og tilpasset de lokale forhold - derfor har vi ikke en færdig opskrift, som vi bare kan bruge hver gang.
Marjorie Godfrey har skrevet en green book om forskellige mikrosystemer, hvor der kan hentes yderligere inspiration:
www.clinicalmicrosystems.org
5-P til at lære nyt mikro- system at kende
Geriatrisk afdeling er nyetableret i Sønderborg og består dels af plejepersonale flyttet fra en anden matrikel, læger fra nuværende matrikel og nyansat personale. Der er derfor forskellige kulturer, der sammen skal skabe et nyt geriatrisk afsnit. et par måneder efter at afdelingen åbnede, afholdtes to temaeftermiddage for alt det tværfaglige personale (plejepersonale, læger, terapeuter, sekretærer). For at tilgodese muligheden for at alle kunne deltage, blev hver temadag afviklet to gange. For at skabe sammenhæng mellem dagene, deltog afdelingssy- geplejersker alle fire gange.
På første temadag fik medarbejderne en basal indfø- ring i tankegangen bag mikrosystemer og arbejdede derefter i workshop med de 4 P´er: Formål (Pur- pose), Patienter, Personale og Præstationer. På den anden temadag arbejdedes med Processer, hvor det typiske geriatriske forløb blev kortlagt.
5P gav gode drøftelser iblandt personale og var med til at skabe fælles forståelse af afdelingens kultur og tilstand.
På temadagen om Processer blev medarbejderne introduceret til procestankegangen. efterfølgende udarbejdede de et proceskort for det generiske, geriatriske forløb i afdelingen. De seks grupper (fordelt på to temadage) producerede næsten ens proceskort, som efterfølgende blev sammenskrevet.
Ved at få arbejdsgangene kortlagt blev det bl.a.
tydeligt, at patienterne og de pårørendes ressourcer skulle bringes ind i forløbet tidligere, og de forskel- lige faggruppers vurderinger i højere grad kunne integreres.
Her præsenterer vi ganske kort patientsikkerhed som et sjette P. Vi nævner det her, fordi det er et vigtigt aspekt af kvalitetsarbejdet, som kan indgå i workshop- pen. Grunden til, at emnet ikke har sit eget selvstændige afsnit i denne pjece, er fordi det bliver behandlet selv- stændigt i pjece nr. 4.
Det er i mødet med patienten, at patientsikkerhed ud- folder sig. I denne pjece har vi derfor valgt at arbejde med et sjette P som ”Patientsikkerhed”.
Patientsikkerhed er et grundlæggende element i kvali- tetsarbejdet og handler om at håndtere de indbyggede risici og undgå, at patienten kommer til skade i deres kontakt med sundhedsvæsenet. Utilsigtede hændelser er et resultat af den måde, sundhedsvæsnet er indrettet på, og af de meget komplicerede opgaver, der udføres.
en workshop om patientsikkerhed kan fx tage udgangs- punkt i ønsket om at skabe en patientsikkerhedskultur.
Dvs. en kultur, hvor der er rutiner til at identificere: Hvad kan gå galt? I en sådan kultur analyserer og agerer vi på risici og omstændigheder, der kan have betydning for patientens sikkerhed.
Deltagerne på workshoppen kan arbejde med følgende centrale spørgsmål:
Har vi procedurer og overgange, der har en potentiel risiko for ikke at være sikker hver gang?
Det sjette P: Patientsikkerhed
Hvor kan det gå galt i afdelingen?
Har vi f.eks. styr på vores blodprøvesvar – bliver
•
der set og ageret på svarene?
Hvad betyder det, hvis driften af den elektroniske
•
patientjournal ikke er stabil?
Hvilke farer lurer der hos os i dag?
Har vi f.eks. to patienter med samme navn?
• er der f.eks. to fra personalet, som er syge?
•
Hvad kan gå galt i forhold til den enkelte patient?
•
Skal patienten f.eks. have medicin uden for de faste
•
tider?
Skal patienten udskrives og derfor have medicin
• med hjem, der skal tages på en bestemt måde?
Har patienten en særlig risiko for fald?
•
Til at indkredse arbejdsgange, procedurer eller proces- ser med særlige risici, kan facilitatoren på workshoppen også anvende mønstre og tendenser fra de rapporte- rede utilsigtede hændelser. Arbejdet kan strukture- res med proaktive analyser som f.eks. FMeA (Failure Mode effekt Analysis) eller London-modellen1. Disse analysemodeller kan bruges til at belyse det grundlæg- gende spørgsmål:
Hvordan skaber vi bedst læring ud fra de utilsigtede hændelser, der forekommer i afdelingen?
1 Londonprotokollen, oversat af Center for Kvalitet med bistand fra Sisse B. Olsen (St. Mary’s Hospital, London), 1. udgave 2008.
2. udgave er under udarbejdelse.
Meningen med kvalitetsarbejdet
I løbet af workshoppen skal der være en klar forbindelse mellem de ting personalet kommer frem til, de tiltag til forbedringer, der sættes i gang og klinikernes daglige praksis. Forbedringstiltag skal give mening – hvis et til- tag viser sig at skabe flere komplikationer end løsnin- ger, må det revurderes eller trækkes tilbage.
Det er helt centralt, at kvalitetsudvikling skal give me- ning for personalet. Klinisk praksis og udviklingen af kvalitet skal være to sider af samme sag. Det nytter ikke, at personalet oplever kvalitetsudvikling som et udefra- kommende pres og krav, der forstyrrer deres arbejde;
det skal være en integreret del af det daglige kliniske ar- bejde. Arbejdet med 5P skal derfor tage udgangspunkt i afdelingen og de aktuelle forandringer og processer, der foregår nu og her. Personalet får her en mulighed for at svare på spørgsmålene: Hvad er kvalitetsudvikling her i afdelingen? Hvad bliver der gjort i praksis, og hvad bliver der skrevet? Hvad kunne vi godt tænke os at for- bedre? Hvordan integrerer vi kvalitetsudvikling i den daglige praksis?
5P skal tilpasses de lokale forhold og klinikernes egen måde at arbejde med kvalitetsudvikling på, som er for- skellig fra afdeling til afdeling. Det er yderst vigtigt, at facilitator finder frem til – i samarbejde med klinikerne – hvordan dette arbejde giver mest mulig mening.
