Kontrolskema før MR-undersøgelse Skal sendes samtidig med henvisningen

Regionshospitalet Viborg – Billeddiagnostisk afdeling Tlf. 7844 3101 - Fax 7844 3109

Regionshospitalet Viborg, Silkeborg, Hammel, Skive Viborg Billeddiagnostisk afdeling

Kontrolskema før MR-undersøgelse

Skal sendes samtidig med henvisningen

CPR

Højde Cm

Navn

Henvisende læge skal gennemgå skemaet med patienten. Besvares en rubrik med JA skal punktet specificeres.

NEJ JA Hvis JA – specificeres nedenfor Pacemaker eller efterladte paceelektroder MR-scanning KONTRAINDICERET

Graviditet (trimester skal angives) MR-undersøgelse kun på særlig indikation – kontakt MR-overlæge

CNS: metalclips, coils, regulerbare shunts

Lokalisation: type, årgang:

Kroppen iøvrigt: metalclips, coils, stents

Lokalisation: type, årgang:

Andre metalliske fremmedlegemer i kroppen inkl. øjne

Lokalisation: type, årgang:

Øreimplantater

Lokalisation: type, årgang:

Kunstige hjerteklapper

Lokalisation: type, årgang:

Neurostimulatorer, insulinpumpe, baclofenpumpe mm

Lokalisation: type, årgang:

Sukkersyge eGFR skal angives:

Mistanke om/eller kendt nyresygdom eGFR skal angives:

Klaustrofobi, behov for sedation Ordineres og udleveres af henviser

Sedation udleveret af:

Præparat: Dato:

Behov for smertestillende?

Ordineres og udleveres af henviser

Smertestillende udleveret af:

Præparat: Dato:

Behov for tolk? Sprog:

Vil/kan patienten komme med kort varsel ved evt. afbud?

Hjemmetlf.:

Arb.tlf. Mobil:

Uddybende bemærkninger:

Andet:

Udfyldt af: Dato

Udfyldt af (ikke kun initialer) Navn på ansv.læge (ikke kun initialer)

Kontrolleret af Dato

MR sygepl/radiogr.