Diagnostiske Centre
organisation, patientforløb og projekter i Diagnostisk Center , Silkeborg
Ulrich Fredberg, ledende overlæge Mette Yde Dam, 1. reservelæge
Diagnostisk Center, Silkeborg
2007: ”Regionshospitalet Silkeborg skal udbygge styrkepositionen på det medicinske område som Center of Excellence, hvor målet er at udvikle metoder til omstilling fra akutte medicinske patientforløb til
elektive og subakutte patientforløb og samtidig være de praktiserende lægers hospital”.
2009: Herudover skal afdelingen varetage udredning af okkult cancer i Region Midtjylland.”
2011: Ifølge Sundhedsstyrelsen anbefales, at der ”dannes erfaringer et sted i hver region med udredning af patienter mistænkt
for alvorlig sygdom” (”okkult cancer”).
2011: Fusion af Medicinsk Afdeling og Radiologisk Afdeling
Diagnostisk Center, Silkeborg
y Diagnostisk Center er en fusion af
y Medicinsk Afdeling, hvor alle de medicinske specialer er samlet: kardiologi, lungemedicin, gastroenterologi-
hepatologi, endokrinologi, reumatologi, infektionsmedicin, hæmatologi, nefrologi og et geriatrisk Shared-Care team samt onkolog og terapeuter (samt adgang til gynækolog og neurolog)
y Radiologisk Afdeling y Livstilscentret
y Centerledelsen i Diagnostisk Center består af en
y Én oversygeplejerske og 2 ledende overlæger
Patientønsker Udviklingen
Centralisering
Specialisering
Standardisering Pakker
Tilgængelighed
Sammenhæng Helhed
Inddragelse Individuel
Kræft og medicinsk co-morbiditet
Overlevelse
År
Uden comorbiditet
Med comorbiditet (3 medicinsk sygdomme)
Andre sygdommes betydning for overlevelse efter indlæggelse for seks kræft-sygdomme i Nordjyllands, Viborg, Ringkøbing og Århus amter 1995-2005
Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital. Rapport nr. 22
Diagnostisk Center
specialer
Serie-udredningsforløb Parallel-udredningsforløb
Tværfaglig konference
hjertelæge
lungelæge
gigtlæge
hjertelæge lungelæge gigtlæge
Serie-udredningsforløb Parallel-udredningsforløb
Tværfaglig konference
Diagnostisk Center
sektorer
praksis
hospital
kommune
praksis hospital kommune
Hospitalsafdelinger – mange ledelser
Kardiologisk afdeling Lungemedicinsk afdeling Reumatologisk afdeling Endokrinologisk afdeling Gastroenterologisk afdeling Infektionsmedicinsk afdeling Hæmatologisk afdeling
Nefrologisk afdeling Radiologisk afdeling Gynækologisk afdeling
Vægttab Blodmangel Leddegigt, sukkersygrmm
Diagnostisk Center – én ledelse
Gynækolog
Nefrolog
Hæmatolog
Endokrinolog Geriater
Vægttab, feber - - - kræft?
Åndenød, ledsmerter - - - diagnose? ?
Infektionsmediciner Reumatolog
Kardiolog
Lungemediciner Radiolog
Onkolog
Lancet Neurol. 2009 Mar;8(3):235-43.
Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study):
a prospective population-based sequential comparison
y Gruppe 1: Udredtes via egen læge efter udskrivelsen (Blodtryk, kolesterol mm)
y Gruppe 2: Fik iværksat den tværfaglige udredning og behandling under indlæggelsen og blev udskrevet til opfølgning hos egen læge
Resultater:
Fornyet apoplexi < 90 dage reduceret fra 10,3% til 2,1%
Død/invaliditet efter ny apoplexi reduceret fra til 1,6% til 0,4%
Sengedage reduceret med 66%
Diagnostisk Center
Apoplexi-klinik
y Alle indlagte med TCI og let-moderat apoplexi
y Patienter > 60: Akut CT + CT-angio y Patienter 50-60: Akut MR + CT-angio
y Patienter < 50: Akut MR + UL/CT(-angio) y + hjerteundersøgelse
Resultater
• TCI: Sengedage reduceret 61 %
• Alle apoplexier: Sengedage reduceret 31%
Diagnostisk Center
Tværfaglig Dagklinik
y Alle patienter med behov for indlæggelse tilbydes i
stedet en ambulant tid samme eftermiddag eller dagen
efter, hvor patienten bliver set af en erfaren læge og –
om nødvendigt – af flere speciallæger samme dag
y Patienter henvist for ”hjertesygdom” udredes samme dag (eller i løbet af få dage) med
y Røntgen af hjerte-lunger y Ekg (evt arbejds-ekg) y Blodprøver
y EKKO evt TEE
y (Døgn)blodtryksmålinger y Holter
y Samtale med hjertesygeplejerske
y Kardiologisk speciallægeundersøgelse y CT-KAG – MR-hjerte
Diagnostisk Center
Kardiologisk Samme-dags-udredning (SDU)
Blodprøver EKKO-TEE
Åndenød
Uregelmæssig hjerterytme
Røntgen EKKO-TTE
Døgnblodtryk Sygeplejesamatle
Speciallægeu
ndersøgelse CT-KAG Holter Ekg
Diagnostisk Center
Hotelblod
Diagnostisk Center
DVT-klinik
Egen læge mistænker DVT Henviser til DVT-klinikken
Diagnostisk Center
Sygeplejersker måler Wells-score og Fibrin-D-dimer Hvis indikation opfyldt
kl 08-21: UL-scan
kl 21-08: Klenaxe og UL-scan næste morgen
Hvis ikke DVT – Udskrives og ny UL-scan 7 dage senere.
Hvis DVT – ses af læge, opstart af AK, udredes amb i DVT-klinikken.
Tidlig artritklinik
Patient Symptomdebut
Egen læge Begrundet mistanke
1 ikke traumatisk hævet led
> 14 dage
Egen læge Begrundet mistanke
1 ikke traumatisk hævet led
> 14 dage
Henvisning til
Tidlig artrit klinik
Artralgi
Afsluttes til egen læge
Artritis
Komorbiditetsudredning Evt. opstart af behandling
Artritis
Komorbiditetsudredning Evt. opstart af behandling
• 4 måneders forsinket behandling fordobler ledskaderne efter 2 år.
• Leddegigtpatienter har øget risiko for hjerte/lungesygdomme.
• Tidlig diagnosticeret leddegigt kan behandles effektivt
• 4 måneders forsinket behandling fordobler ledskaderne efter 2 år.
• Leddegigtpatienter har øget risiko for hjerte/lungesygdomme.
• Tidlig diagnosticeret leddegigt kan behandles effektivt
Diagnostisk Center
Hvad skal der til – og hvordan
y Organisatorisk udfordring – ikke en teknologisk udfordring y Samarbejde
y Samling af de involverede aktører i samme afdeling y De medicinske specialer
y Radiologisk afdeling
y Tæt samarbejde med Klinisk Biokemisk afdeling y Let adgang til gynækologi
y Etablering af et forskningsmiljø
Diagnostisk Center
Hvad betyder det y Tættere samspil på tværs af specialer y Tættere samspil på tværs af sektorer y Højere effektivitet
y Fagligt, patientoplevet og organisatorisk
y Lavere omkostninger pr. forløb
y Højere kvalitet
y Fagligt, patientoplevet og organisatorisk
y Kortere ventetid for patienten y Kortere udredningstid
y Færre ”Odyseer” gennem ”the wrong silos”
y Hurtigere diagnoser og initiering af behandling
y Unik uddannelsesmiljø
y Aflaster sengeafdelinger og akuthospitalerne
Patient Symptomdebut
Egen læge Filterfunktion
Diagnostisk Center
Patienter mistænkt for alvorlig sygdom (”Okkult cancer”)
Begrundet mistanke om kræft Henvist til pakkeforløb ogcomorbiditets vurdering
Diagnostiske Center
Udredning Patient
Afsluttes
Patient henvises til specialeambulatorium
eller anden afdeling
DC
DC DC
DC
PhD – klinisk (prof P Vedsted) Forskningsenheden for Almen Praksis PhD – klinisk (prof P Vedsted),
Forskningsenheden for Almen Praksis
PhD – organisatorisk (prof Keld Møller Pedersen, Syddansk Universitet)
Pakkeforløb for patienter mistænkt for alvorlig sygdom
Baggrund
Ubesvarede spørgsmål:
Hvilke cancertyper præsenterer sig i okkult cancer pakke?
Evidens for rationel udredning?
Nørgaard Nielsen et al, ugeskrift for løber 11. okt 2010
Design pilotstudie
y Retrospektiv undersøgelse af alle patienter som er fremmødt til 1. undersøgelse i
okkult cancer-pakken i perioden 1. juli – 15.
november 2010.
y I alt 143 patienter
Filterfunktion (”startpakken”)
y Blodprøver
y ”Okkult cancer – mænd, ambulant”: Hb, MCV, MCHC, EVF, L+D, reticulocytter, haptoglobin, thrombocytter, jern, transferrin, ferritin, cobalamin, folat, SR, CRP, Na, K, creatinin, Ca+ (eller Ca-korrigeret), albumin, urat, glucose,
bilirubin, ALAT, basisk phosphatase, amylase, LDH, IgG-A-M, TSH, ANA, Hepatitis A, B og C, M-komponent (inkl. lette kæder), HbA1C, PP, INR, α- føtoprotein, PSA (tages før rektalexplorationen) HCG og Pt-Okkult cancer hjælpeanalyse, eller
y ”Okkult cancer – kvinder, ambulant”: P-CA-125 i stedet fro PSA og HCG y Stix af urin (glucose, protein, leukocytter, nitrit, blod).
y EKG
y Ved afføringsændringer:
y Patienter > 40 år: Henvises til kolorektal-cancerpakken y Patienter < 40 år bestilles fæces-calprotectin.
y Røntgen af thorax og ultralydscanning af maven.
Inklusion:
143 pt
21 + cancer
122 - cancer
57 kronisk,
specialspecifik diagnose
65 afsluttet til egen læge
(6 gennemgik parallel udredning i specifikt kræftpakkeforløb)
19 organspecifik cancerpakke
2 ønskede ikke viderehenvisning
Ga stroe
ntero logi Bland
et
Ne frologi. Hæma
tologi
Infektionsmedicin Endokrinologi
Kardiologi
5 artritis 6 PM
1 skulderbursitis
Reumato logi
4 nyreinsuf.
57 kronisk,
specialspecifik diagnose
y 21 patienter (15%) afsluttes med cancer diagnose
y Lungepakken på Århus Sygehus har tilsvarende en hit-rate på 20%
21 patienter
med cancer
Hæmatologisk - lymfom
Pan creas
21 patienter med cancer
Hæmatologisk - myelomatose
Colon Lunger
Nyre Bryst
Pros tata
Sp ise
rør
?
Cancerregistrets rapport 2009
Total antal i befolkningen 35467 nye tilfælde
Hæmatologisk
Pancreas
Colon Andre
Prostata Lunger Bryst
Moderm ærke
Udførte undersøgelser på henviste patienter
Henviste patienter N=143
Blodprøvepakke N=143
Rtg thorax
N=101 UL. abdomen N=101
CT hals-bækken N=75
Grundvilkår:
Den gode diagnostiske undersøgelse
y Den perfekte undersøgelse findes ikke ☺………
y Den gode identificerer korrekt så mange syge som muligt uden at overse nogen sygdomtilfælde.
y Som regel opnås dette ved at kombinere flere
undersøgelser
Kombineret Hgb < 7 og CRP > 8
y Sensitivtet 0,33 y Specificitet 0,89 y PPV 0,35
y NPV 0,89
+ Cancer
+ Cancer - - Cancer Cancer
BåBåde Hgb<7, CRP>8de Hgb<7, CRP>8
7 7 13 13 20 20
Normale eller kun en Normale eller kun en abnorm
abnorm usus
14 14 107 107 121 121
Ialt Ialt 21 21 120 120 141 141
Sensitivitet: andelen af positive tests, som er korrekt identificeret som sådanne.
Specificitet: andelen af negative tests, som er korrekt identificeret som sådanne.
”Diagnostiske blodprøver”
hos de 21 patienter, der diagnosticeredes med kræft
y M-komponent: 4 gange y CA-125: 3 gange
y PSA: 1 y HCG: 1
y Lave Leukocytter: 2
Ultralydscanning af abdomen
101 patienter
+ Cancer
+ Cancer - - Cancer Cancer Positiv UL
Positiv UL 9 9 10 10 19 19 Negativ UL
Negativ UL 7 7 75 75 82 82 Ialt Ialt 16 16 85 85 101 101
y Sensitivitet 0,56 y Specificitet 0,88 y PPV= 47%
y NPV= 91%
Ultralydscanning af abdomen
hos patienter, der diagnosticeredes med kræft
9 patienter viser UL obs for relevant patologi 7 patienter normal
4 myelomatose
1 myelodysplastisk syndrom 1 c. pulm
1 c. prostata
Røntgen af hjerte-lunger
101 patienter
+ Cancer
+ Cancer - - Cancer Cancer Patologisk
Patologisk rtg rtg 3 3 16 16 19 19 Negativ
Negativ rtg rtg 9 9 73 73 82 82 Ialt Ialt 12 12 89 89 101 101 y Sensitivitet 0,25
y Specificitet 0,82 y PPV 16%
y NPV 89%
Røntgen af hjerte-lungre
hos 21 patienter, der diagnosticeres med kræft
y Ej udført: 9 y Patologi: 3
y 1 lymfom
y 1 c. oesophagi
y 1 obs myelomatose (patienten ønsker ikke yderligere udredning)
y Normal: 9 bl.a. 1 med c.pulm
CT
75 udførte undersøgelser
+ Cancer
+ Cancer - - Cancer Cancer Patologisk CT
Patologisk CT 14 14 24 24 38 38 Negativ CT
Negativ CT 0 0 37 37 37 37 Ialt Ialt 14 14 61 61 75 75 y Sensitivitet 1,00
y Specificitet 0,60 y PPV 37%
y NPV 100%
CT
hos 21 patienter, der diagnosticeres med
y Ej udført hos 7:
y 3 Myelomatose y 1 CLL
y 1 Myelodysplastisk syndrom/AML
y 1 Levermetastaser (ønsker ikke udredning) y 1 c. pancreatis (set på gastroskopi – CT i c.
pancreas pakke)
y Patologi 14
CT scanning
24 (ud af 61) undersøgelser hos ikke-cancer patienter gav anledning til yderligere undersøgelser
y 11 kontrol CT pga lunge forandringer y 2 obs knoglemetastaser
y 4 obs tumor (tyom, colon, ventrikel, lever) y 2 kontrol pga forstørrede glandler
(retroperitonealt, mediastinum) y 1 obs binyre adenom
y 1 prostata abces
y 3 lever/pancreas anomalier
Konklusion:
y Diagnosemæssigt meget heterogen gruppe = behov for mange forskellige specialister
y Ud over cancer megen anden sygdom i gruppen
y Hyppigheden af de enkelte cancerformer i gruppen af patienter uden organspecifikke symptomer er anderledes end i hele gruppen af cancerpatienter
y Blodkræft (myelomatose og lymfom) er overrepræsenteret
y Cancertyper som ikke findes på billeddiagnostiske undersøgelser er hyppige i gruppen
y Ultralyd af abdomen er en billig, bivirkningsfri undersøgelse, som påviser de fleste cancerformer med solide tumorer i denne
undersøgelse
y CT bryst- mave-bækken giver anledning til mange ekstra undersøgelser
