Min Ryg Arbejdspakke 4 - Opsummering af forskningsviden og anden viden om kommunal rehabilitering ift. borgere med langvarigt rygbesvær_rapport

Arbejdspakke 4 - Opsummering af forskningsviden og anden viden om kommunal rehabilitering i forhold til borgere med langvarigt rygbesvær

Rapport August 2021

Opsummering af forskningsviden og anden viden om kommunal rehabilitering i forhold til borgere med lang- varigt rygbesvær

2021

Camilla Marie Larsen, Gorm Høi Jensen, Palle Larsen, Hans Kromann Knudsen, Lisbeth Lauge Andersen, Stig Lin- nemann Midtiby, Michael Vaad Kristensen, Per Kjær, Tina Junge

Afdeling for Anvendt Sundhedsforskning, UCL Erhvervsakademi og Professionshøjskole Odense, d. 31. august 2021

ISBN: 978-87-93067-56-1

Indhold

1. Forord ... 5

2. Resumé ... 6

3. Indledning ... 9

3.1 Formål  ... 11

3.2 Forskningsspørgsmål ... 11

3.3 Definitioner  ... 12

3.4 Læsevejledning ... 13

4. Resultater ... 13

4.1 Hvilke faktorer har betydning for borgere med langvarigt rygbesvær ved deltagelsen i et rehabiliteringsforløb, med relevans for en kommunal kontekst? ... 13

4.2 Hvad er den seneste evidens for effekten af en kognitiv tilgang på borgernes håndtering af egen situation, med relevans for en kommunal kontekst? ... 15

4.3 Hvad er den seneste evidens for effekten af interventioner med fysisk aktivitet på borgernes håndtering af egen situation i forbindelse med langvarigt rygbesvær, med relevans for en kommunal kontekst? ... 17

4.4 Hvad er den seneste evidens for effekten af kombinerede interventioner på borgernes håndtering af egen situation i forbindelse med langvarigt rygbesvær, med relevans for en kommunal kontekst? ... 19

4.5 Hvilke interventioner er effektive i relation til arbejdsevne og reduktion af sygemelding hos personer med langvarigt rygbesvær, med relevans for en kommunal kontekst? ... 21

4.6 Hvordan kan en rehabiliteringsindsats i kommunalt regi organiseres for at sikre sammenhængende og koordinerede forløb for borgere med langvarigt rygbesvær? Det organisatoriske niveau ... 23

4.7 Hvilke faktorer har betydning for det tværgående samarbejde mellem beskæftigelses- og sundhedsområdet i en kommunal rehabiliteringsindsats for at sikre sammenhængende og koordinerede forløb for borgere med langvarigt rygbesvær? Medarbejderniveau ... 26

4.8 Hvilke faktorer har betydning for borgere med langvarigt rygbesvær for at sikre sammenhæng og koordination i et kommunalt rehabiliterings- forløb? Borgerperspektiv ... 28

4.9 Hvilke holdninger (attitudes), overbevisninger (beliefs) og erfaringer (experiences) samt ’enactments’ (handlinger) er forbundet med ’rygbesvær’ og ’rygrehabilitering’, med udgangspunkt i borgerens niveau, de sundhedsprofessionelles og de beskæftigelsesfagliges perspektiv ... 30

5. Metode  ... 32

5.1 Inklusions- og eksklusionskriterier ... 32

5.2 Søgestrategi ... 34

5.3 Litteraturudvælgelse... 34

5.4 Kvalitetsvurdering ... 35

5.5 Datasyntese ... 35

5.6 Søgematrix og søgestrenge ... 35

6. Diskussion ... 38

7. Konklusion ... 43

8. Referencer ... 45

9. Bilag ... 51

1. Forord

Nærværende rapport er resultatet af et samarbejde i en tværprofessionel arbejdsgruppe i forsk- ningsprojektet ’Min Ryg’ med inddragelse af flere bachelorstuderende. Arbejdsgruppens deltagere har afsæt i uddannelserne under ’Området for Sundhed’, UCL Erhvervsakademi og Professions- højskole. I arbejdet med at opsummere viden anerkendtes et bredt videngrundlag, herunder viden- skabelig litteratur fra databasesøgning, information fra internettet i form af ’grå litteratur’ (eksem- pelvis rapporter) samt eksperterfaringer fra netværksgruppe tilknyttet forskningsprojektet ’Min Ryg’.

Det er hensigten med rapporten at en terapeutisk, men også tværgående rehabiliteringspraksis i kommunalt regi i forhold til borgere med muskel-skeletbesvær, herunder rygbesvær, kan informe- res fra dette videngrundlag.

Arbejdsgruppen bestod af ph.d. Camilla Marie Larsen (arbejdspakkeansvarlig), lektor Hans Kro- mann Knudsen, lektor Gorm Høi Jensen, adjunkt Lisbeth Lauge Andersen, lektor Michael Vaad Kristensen, lektor Stig Linnemann Midtiby og forskningsleder Palle Larsen. Arbejdsgruppen mod- tog sparring fra cand.scient. Rikke Arnborg Lund i forhold til litteratur-identifikationen inden for ét af rapportens temaer, og assistance fra informationsspecialist Anne-Marie Fiala Carlsen i forhold til litteratursøgning inden for to af rapportens temaer.

Arbejdsgruppen vil gerne takke øvrige arbejdspakkeansvarlige og projektdeltagere i ’Min Ryg’ pro- jektet for feedback og drøftelser undervejs vedrørende gruppens arbejde. Endvidere skal der lyde en tak til projektets forskningsrelaterede og kliniske netværk for gode drøftelser og forslag til rele- vant litteratur.

2. Resumé

Formål:

I rapporten præsenteres arbejdspakkens trefoldige formål, som var at skabe et samlet overblik over seneste videngrundlag for: 1) den terapeutiske tilgang til personer med langvarigt rygbesvær, med relevans i en kommunal kontekst, 2) organisering af rehabiliteringsindsats og det tværgående kom- munale samarbejde, for at sikre sammenhængende og koordinerede forløb for borgere med lang- varigt rygbesvær, 3) hvordan holdninger, overbevisninger og erfaringer samt ’enactments’ (hand- linger) kommer til udtryk i forhold til begreber som ’rygbesvær’ og ’rehabilitering’, hos borgerne, sundhedsprofessionelle samt beskæftigelsesfaglige.

Konklusion:

I rapporten opsummeres et bredt videngrundlag fra en omfattende litteraturgennemgang inden for tre tematiske områder omhandlende rygbesvær: ’Terapeutisk tilgang’, ’Det brede rehabiliterings- perspektiv’, samt ’Diskurser og enactments’. Samlet set vurderedes den opsummerede viden cen- tral i forhold til at informere og videnbasere en kommunal rehabiliteringsindsats, terapeutisk som tværgående, i forhold til muskel-skeletbesvær inklusiv rygbesvær.

På tværs af temaerne var den metodiske kvalitet af den videnskabelige litteratur overvejende god eller moderat, og især blev der under temaet ’Terapeutisk tilgang’ identificeret et solidt, videnska- beligt videngrundlag. Dog mangler der bredt set videnskabelige studier, der primært har fokus på at undersøge interventioners effekt på borgeres muligheder for håndtering af egen situation i for- bindelse med rygbesvær, især inden for interventioner som fysisk aktivitet og en kognitiv tilgang.

Generelt manglede der videnskabelige studier fra en dansk, kommunal kontekst, men i modsæt- ning hertil, blev der fra de inkluderende rapporter identificeret central og relevant viden med afsæt i en kommunal kontekst.

Med udgangspunkt i det foreliggende videngrundlag er rapportens centrale og konkluderende op- mærksomhedspunkter kort skitseret i det følgende:

 Patienter/borgere efterlyser information om, og overblik over deres forløb, og ønsker anerken- delse samt inddragelse i et helhedsorienteret forløb.

 Fysisk aktivitet og kognitive tiltag med fokus på egne tanker og adfærd, herunder smertehånd- tering, evt. i gruppeforløb, er betydningsfulde tiltag for bl.a. at reducere smerter og smerte- katastrofering, samt fremme muligheder for at håndtere egen situation i forbindelse med ryg- besvær - især hvis disse tiltag kombineres i forløb, der inkluderer flere fagligheder.

 Den samlede viden peger på, at der ikke er nogen form for fysisk aktivitet, som er bedre end andre, og at passive terapiformer, som eksempelvis massage og ledmanipulation, kun bør ske som en del af et samlet forløb.

 Tæt samarbejde mellem involverede fagpersoner, så som beskæftigelsesfaglige, terapeuter og egen læge, forbedrer borgerens forløb og mulighed for at vende hurtigt tilbage i arbejde.

 Der findes mangfoldige, danske kommunale løsningsforslag i forhold til beskæftigelsesrettede tiltag, og essentielt er det, at arbejdspladsen bør inddrages tidligt.

 Et effektivt samarbejde mellem kommunale afdelinger og medarbejdere om at skabe koordina- tion og sammenhæng i forløbene reducerer kompleksiteten i forløbene, i form af bl.a. færre kontaktflader og en mere overskuelig indsats.

 Medarbejderes kendskab til hinandens ressourcer og kompetencer samt sparring, videndeling, brobygning og forbedret rekruttering nævnes som væsentlig for den borgeroplevede kvalitet.

 Synlig opbakning fra ledelsen, som aktivt deltagende i etablering, udvikling og vedligeholdelse af tværgående samarbejde, er en central faktor.

 Patienter/borgere og medarbejderes holdninger, overbevisninger og erfaringer omkring rygbe- svær, bl.a. omkring behovet for en diagnose, har indflydelse på borgernes situation og forløb, samt på det tværgående samarbejde.

Metode:

Det trefoldige formål blev udmøntet i tre temaer: 1) ’Terapeutisk tilgang’, 2) ’Det brede rehabilite- ringsperspektiv’, og 3) ’Diskurser og enactments’, inden for hvilke der i alt blev udarbejdet 9 søge- spørgsmål. I rapporten gengives detaljeret den valgte søgestrategi, som kort skitseret var en pyra- midesøgning i udvalgte nationale og internationale videnskabelige databaser efter prioritering i publikationstyperne, kliniske retningslinjer, systematiske oversigtsartikler, og dernæst originale stu- dier udgivet inden for de sidste 10 år. Endvidere blev der indhentet viden fra nationale rapporter eller skriftlige fremstillinger med udgangspunkt i en ustruktureret søgning via ´google` og relevante websites samt faglige netværk. Kvaliteten af den videnskabelige litteratur blev vurderet med ud- gangspunkt i internationalt anerkendte kvalitetsvurderingsværktøjer. Den indhentede viden blev ekstraheret i tabelform og fremstillet i en narrativ syntese, med henblik på at fremstille en samlet opsummering af videngrundlaget samt identificering af relevante opmærksomhedspunkter.

Resultat af søgninger og litteraturudvælgelse:

Rapportens analysedel, som var baseret på en syntese af det ekstraherede videngrundlag fra de 9 forskningsspørgsmål, resulterede efter litteraturudvælgelsen i mere end 50 artikler, hvoraf 6 ar- tikler kunne karakteriseres som kliniske retningslinjer eller sammenfatninger heraf. Baseret på de anvendte kvalitetsvurderingsværktøjer blev det vurderet, at artiklerne i overvejende grad var af god eller moderat kvalitet. Endvidere blev der fra den ustrukturerede søgning identificeret 8 danske rapporter.

Inden for temaet ’Terapeutisk tilgang’ blev der inkluderet spørgsmål vedrørende: 1) hvilke faktorer har betydning for borgere med langvarigt rygbesvær ved deltagelse i et genoptræningsforløb, og hvad er effekten af interventioner med henholdsvis 2) en kognitiv tilgang, 3) fysisk aktivitet, samt 4) kombinerede interventioner i forhold til borgernes muligheder for håndtering af egen situation i forbindelse med langvarigt rygbesvær? Desuden blev der søgt svar på, 5) hvilke interventioner er effektive i relation til arbejdsevne og reduktion af sygemelding? Inden for temaet ’Det brede reha- biliteringsperspektiv’ var forskningsspørgsmålene relateret til; 6) hvordan kan en rehabiliteringsind- sats i kommunalt regi organiseres for at sikre sammenhængende og koordinerede forløb for bor- gere med rygbesvær?, samt 7 og 8) hvilke faktorer har betydning for det tværgående samarbejde mellem beskæftigelses- og sundhedsområdet i en kommunal kontekst for at sikre sammenhæn- gende og koordinerede rehabiliteringsforløb for borgere med rygbesvær - både på medarbejder- og borgerniveau? Slutteligt mundende temaet ’Diskurser og enactments’ ud i et spørgsmål om- kring: 9) hvilke holdninger (attitudes), overbevisninger (beliefs) og erfaringer (experiences) samt handlinger (’enactments’) er forbundet med begrebet ’rygbesvær’, ud fra borgerens, den sundheds- professionelles- og den beskæftigelsesfagliges perspektiv.

Forbehold:

Den anvendte metode til at identificere den videnskabelige litteratur var baseret på en systematisk tilgang i søgeprocessen, litteraturudvælgelsen og kvalitetsvurderingen, men kan ikke sidestilles med det metodiske afsæt i et systematisk review, som bl.a. tilsigter en udtømmende litteratur-iden- tifikation i alle relevante databaser, hvorfor relevant litteratur kan være blevet overset. Endvidere tilsigter metoden i et systematisk review, at minimum to personer, uafhængigt af hinanden, vurderer de identificerede studiers metodiske kvalitet, hvilket ikke var muligt at praktisere i nærværende arbejde. Dog blev udvælgelsen af litteratur gennemført af to uafhængige personer, og generelt set, blev den indledningsvise beskrevne metode for arbejdet bestræbt fulgt at alle arbejdsgruppens deltagere på tværs af projektmæssige kompetencer.

Den indsamlede viden fra den videnskabelige litteratur på tværs af de tre temaer indeholdte i min- dre grad undersøgelser, der eksplicit angav at være udført i en kommunal kontekst. Dog havde flere af de identificerede rapporter et helt eller delvist afsæt i en kommunal kontekstuel ramme, og var med til at besvare de opstillede spørgsmål relateret til effekter af arbejdsrettede interventioner, og organisering, koordinering samt skabelse af sammenhæng i en kommunal rehabiliteringsind- sats, med betydning for både medarbejdere og borgere. Det vurderedes, med udgangspunkt i rap- portens diskussion, at det samlede præsenterede videngrundlag, trods forbehold, er relevant for en kommunal kontekst og dermed central og betydningsfuld i forhold til at informere rehabiliterings- indsatser, terapeutiske som tværgående.

3. Indledning

Kliniske retningslinjer og guidelines anbefaler tværfaglig indsats, patientuddannelse, fysisk aktivi- tet, træning og kognitive tiltag i håndteringen af borgere med langvarigt rygbesvær (Oliveira et al., 2018, Stochkendahl et al., 2018, Wong et al., 2017, Qaseem et al., 2017, Corp et al., 2021). Tiltag, der kombinerer fysisk aktivitet, inklusiv øvelser og træning samt kognitive tilgange, har vist lovende resultater i forhold til borgere med langvarige smerter og rygbesvær (O'Keeffe et al., 2016, O’Sullivan et al., 2018). På det kommunale område peger viden hen imod et behov for en bedre samordning, eller borgerrettet redesign af tværgående tiltag og det tværprofessionelle og beskæf- tigelsesfaglige samarbejde for at fremme udbyttet af rehabiliteringsindsatsen (KL, 2017).

Konkret efterspørges det, at langvarige lænderygsmerter diagnosticeres og udredes hurtigst mu- ligt, at der hurtigt iværksættes bl.a. optimal behandlings- samt fokuserede forebyggelses- og reha- biliteringsindsatser, samt at der sker en systematisk opfølgning og kontrol (Sundhedsstyrelsen, 2017). Der bør være fokus på samspillet mellem smerten og borgernes sygdomsforståelse, for- ventninger og psykosociale tilstand samt arbejdsevne (Sundhedsstyrelsen, 2017).

Netop ’ondt i ryggen’ kan føre til sygemelding i kortere eller længere perioder (Flachs et al., 2015), og ved længere tids sygemelding involveres beskæftigelsesfaglige medarbejdere i forløbet. En borgers arbejdsevne er sammensat af flere faktorer, der ikke alene knytter sig til fysiske begræns- ninger, men også psykiske og sociale forhold. Arbejdsevne dækker således både nedsat produk- tivitet, antal sygedage og tilknytning til arbejdsmarkedet, og er et centralt aspekt i rehabiliterings- processen (Pransky et al., 2016, Young et al., 2016).

Med udgangspunkt i Phil Browns Social Diagnostiske ramme kan man tale om, at en diagnose, som eks. uspecifikke længerevarende lænderygsmerter kan betragtes som en ’social diagnose’

(Brown et al., 2011), dvs. udtryk for et sæt af politiske, kulturelle og sociale standarder eller normer, snarere end udelukkende at være medicinsk betingede. Det er derfor relevant at få et indblik i de holdninger, overbevisninger og erfaringer, som knytter sig til begreber som ’rygbesvær’ og ’rygre- habilitering’ ud fra forskellige brugerperspektiver (borger, sundhedsprofessionel og beskæftigel- sesfaglig). Med afsæt i denne viden, er det med begrebet ’enactment’ (gøren) som fortolknings- ramme også relevant at undersøge hvordan ’uspecifikke lænderygsmerter’ enactes (gøres) i prak- sis. Den målgruppe, som arbejdspakkens arbejde retter sig mod, er borgere, der er henvist af sy- gehus via Sundhedslovens §140 til genoptræning i forhold til kommunalt regi med forskellige typer af rygproblematikker. For en del af disse borgeres vedkommende vil de have et samtidigt forløb af varierende længde i kommunens jobcenter.

Kommunen har til opgave at tilbyde borgere med behov for genoptræning sammenhængende og effektive forløb på tværs af lovgivninger og sektorer, både indholds- og tidsmæssigt.

Udarbejdelsen af forskningsspørgsmål, til opsummering af viden i nærværende rapport, tog ud- gangspunkt i såvel det terapeutiske indhold i en trænings- eller rehabiliteringsindsats, som i orga- niseringen af tiltag og det tværgående samarbejde. Tiltag og samarbejde, der kan sikre sammen- hæng og koordination i forløb på tværs af afdelinger og sektorer, herunder beskæftigelsesområdet, og som har betydning for den enkelte borger i forhold til at håndtere egen situation. Med udgangs- punkt i litteraturen og konkrete erfaringer var det således en grundlæggende teoretisk antagelse, at både indholdet i selve den terapeutiske indsats, hvilket kan indeholde flere komponenter, og det tværgående samspil mellem sundhedsområdet og beskæftigelsesområdet, er centrale faktorer i indsatser til borgere med langvarigt rygbesvær, med større eller mindre grad af kontakt med afde- lingerne (figur 1, udarbejdet med inspiration fra figur vedrørende indsatsforløb i Inspirationskatalog fra Social- og Indenrigsministeriets Benchmarkingenhed (COWI, 2020)). Vigtigt er det dog at be- mærke, at ikke alle borgere, der henvises til genoptræningsforløb i kommunalt regi, indgår i tvær- gående eller multi-komponente forløb; dette vil afhænge af individuelle forhold i den enkelte bor- gers liv.

På SDU er der opbygget en videnbase på rygområdet gennem udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer (Stochkendahl et al., 2018), deltagelse i internationale publikationer om den samlede bedste evidens på området (Hartvigsen et al., 2018) og gennem udvikling af GLA:D® Ryg koncep- tet (Kjaer et al., 2018, Kongsted et al., 2019), som også blev tænkt ind i nærværende arbejde.

I ’Min Ryg’, arbejdspakke 4, var det overordnede formål således at opsummere og fremstille et samlet overblik over eksisterende evidens, viden og erfaringer for rehabilitering af personer/bor- gere med længerevarende rygsmerter, med særligt fokus på relevans for en kommunal kontekst, således at en kommunal rehabiliteringspraksis kan informeres fra et solidt videngrundlag.

3.1 Formål 

Formålet med nærværende rapport er trefoldigt: At skabe et samlet overblik over seneste evidens, viden og erfaringer for; 1) terapeutisk tilgang til personer med længerevarende rygbesvær, med relevans for en kommunal kontekst, 2) organisering af rehabiliteringsindsats og det tværgående kommunale samarbejde for at sikre sammenhængende og koordinerede forløb for borgere med langvarigt rygbesvær, 3) hvordan holdninger, overbevisninger og erfaringer samt ’enactments’

(handlinger) kommer til udtryk i relation til begreber som ’rygbesvær’ og ’rygrehabilitering’, hos borgerne, de sundhedsprofessionelle samt de beskæftigelsesfaglige.

3.2 Forskningsspørgsmål

Terapeutisk tilgang

1) Hvilke faktorer har betydning for borgere med langvarigt rygbesvær ved deltagelse i et reha- biliteringsforløb, med relevans for en kommunal kontekst?

Figur 1. Teoretisk grundlag for formulering af forskningsspørgsmål

2) Hvad er den seneste evidens for effekten af en kognitiv tilgang på borgernes håndtering af egen situation, med relevans for en kommunal kontekst?

3) Hvad er den seneste evidens for effekten af interventioner med fysisk aktivitet på borgernes håndtering af egen situation, med relevans for en kommunal kontekst?

4) Hvad er den seneste evidens for effekten af kombinerede interventioner på borgernes hånd- tering af egen situation, med relevans for en kommunal kontekst?

5) Hvilke interventioner er effektive i relation til arbejdsevne og reduktion af sygemelding, med relevans for en kommunal kontekst?

Det brede rehabiliteringsperspektiv

6) Hvordan kan en rehabiliteringsindsats i kommunalt regi organiseres for at sikre sammenhæn- gende og koordinerede forløb for borgere med langvarigt rygbesvær? Det organisatoriske niveau 7) Hvilke faktorer har betydning for det tværgående samarbejde mellem beskæftigelsesområdet og sundhedsområdet i en kommunal rehabiliteringsindsats for at sikre sammenhængende og koordinerede forløb for borgere med langvarigt rygbesvær? Medarbejderniveau

8) Hvilke faktorer har betydning for borgeren med langvarigt rygbesvær for at sikre sammen- hæng og koordination i et kommunalt rehabiliteringsforløb? Borgerniveau

Diskurser og enactment

9) Hvilke holdninger (attitudes), overbevisninger (beliefs) og erfaringer (experiences) samt ’en- actments’ (gøren/handlinger) er forbundet med ’rygbesvær’ og ’rygrehabilitering’, med udgangs- punkt i;

- borgerens perspektiv - sundhedsprofessionelles perspektiv - beskæftigelsesfagliges perspektiv

3.3 Definitioner 

Håndtering af egen situation: Begrebsliggørelsen og operationaliseringen af ’borgernes mulig- hed for at håndtere egen situation’ kan betragtes og beskrives forskelligt afhængig af kontekst, forskningstradition og faglighed; eksempelvis som ’self-care’, ’self-management’, ’empowerment’

samt ’self-efficacy’ (Matarese et al., 2018, Sundhedsstyrelsen, 2005). Begrebet ´borgernes mulig- hed for at håndtere egen situation´ tager i nærværende projekt ´Min ryg´ afsæt i den rehabiliterende tankegang. Dette udsagn vil derfor blive betragtet som individuelt, situeret og relationelt påvirkelig af multible kendte og ukendte faktorer.

Kognitive tiltag: Terapeut-relevante psykologiske/kognitive tiltag der gennem en åben kommuni- kation sigter mod at påvirke tanker, opfattelse og viden, så følelser og adfærd ændres (Region_Midtjylland, 2012).

Fysisk aktivitet: Kropslig fysisk aktivitet der dækker over træning, øvelser og aktiviteter som eks.

gåture (Sundhedsstyrelsen, 2015).

Kombinerede interventioner: Multimodale og/eller multidisciplinære, terapeut-relevante interven- tioner, herunder relevante brede rehabiliteringsindsatser.

Enactment: Begrebet dækker over en fortolkningsramme, der tydeliggør hvorledes et ´objekt`, her defineret som uspecifikke længerevarende rygsmerter, ’gøres’ i praksis. Enactment sker på for- skellige niveauer i samfundet og betragtes som situeret, koordineret og distribueret (Mol, 2002).

Patienter/borgere: Målgruppen for denne rapport benævnes igennem det identificerede viden- grundlag forskelligt afhængig af sammenhængen. Betegnelsen ’mennesker’/’personer’ benyttes, når der refereres til målgruppen på populationsniveau, og betegnelsen ’borger’ eller ’patienter’ be- nyttes når der refereres til videnskabelige studier, rapporter m.m. hvor disse betegnelser hver især er anvendt.

3.4 Læsevejledning

Rapporten er disponeret sådan, at der er 8 hovedafsnit, som kan læses uafhængigt af hinanden.

Det anbefales dog indledningsvist, at læse ’Resumé’, hvor rapportens væsentligste resultater, for- behold og konklusion er præsenteret. Der er i resultatafsnittet indsat henvisninger til bilag 1-3, hvor supplerende information vedrørende resultatudtræk af indhentet litteratur i tabelform, søgedoku- mentation og litteraturudvælge kan forefindes. Metodeafsnittet er placeret efter resultatafsnittet med henblik på at fremme læsernes overblik over rapportens fundne resultater. Herefter kan me- todeafsnittet læses for yderligere interesse for de metoder, der har været anvendt til opsummerin- gen af nærværende videngrundlag.

4. Resultater

4.1

deltagelsen i et rehabiliteringsforløb, med relevans for en kommunal kontekst?

Søgningen resulterede indledningsvist i 551 hits og efter fjernelse af artikler gennem screening og udvælgelsesproces, blev 8 studier inkluderet (Bilag 1 - Tabel 1, Bilag 2 - Figur 1). Disse 8 studier

var fire kvalitative primærstudier; tre studier baseret på individuelle interviews (Myburgh et al., 2015, Darlow et al., 2016, Petersen et al., 2020b); og ét studie baseret på data fra fokusgruppe interviews (Dima et al., 2013).

Alle studier indeholdte empiri fra patienter med tidligere, eller tilstedeværende, uspecifikke længe- revarende rygsmerter. Desuden blev fire reviews inkluderet (scopings reviews (n=2) (Chou et al., 2018a, Chou et al., 2018b), systematiske reviews (n=2) (Slade et al., 2014, Lim et al., 2019) inde- holdende kvalitative studier, ligeledes baseret på patienter med længevarende rygsmerter. To re- views inkluderede også kvantitativ litteratur (Chou et al., 2018a, Chou et al., 2018b). Generelt for alle de inkluderede studier (n=8), blev empirien indsamlet i rygforløb på tværs af sundhedsprofes- sionelle discipliner (fysioterapi, kiropraktik, medicin m.m.). Ingen af de enkeltstående studier var udført udelukkende i en kommunal kontekst, men to af de fire inkluderede reviews indeholdte stu- dier, hvor empiri var indsamlet i en ’General community’ og ’Rehabilitation’ kontekst. Med udgangs- punkt i Joanna Briggs ’Checklist for Qualitative Research’ og ’Checklist for Systematic Reviews’

blev de inkluderede studier vurderet til at være af høj metodisk kvalitet (Bilag 1 - Tabel 1). Over- ordnet set var litteraturgrundlaget i de inkluderede reviews af lav til moderat metodisk kvalitet (Slade et al., 2014, Chou et al., 2018a, Chou et al., 2018b, Lim et al., 2019) (Bilag 1 - Tabel 1).

I nedenstående tekst præsenteres de identificerede opmærksomhedspunkter, som er fremkommet på baggrund af søgespørgsmålets samlede videngrundlag.

Et centralt fund i hovedparten af de inkluderede studier, var patienternes ønske om, at være velin- formerede omkring deres behandlingsforløb og omkring årsager til deres lænderygsmerter, gerne indeholdende en mere uddybende forklaring, end blot angivelse af en konkret diagnose samt være velinformeret omkring deres arbejdssituation. Endvidere efterspurgte patienterne undervisning om smerte, samt kendskab til muligheder for ’selvtræning’ og relevante mestringsstrategier som pati- enterne kan anvende ved oplevet smerteforværring (Dima et al., 2013, Slade et al., 2014, Chou et al., 2018a, Chou et al., 2018b, Lim et al., 2019, Petersen et al., 2020b). Et øget fokus på at adres- sere patientens rygsituation og behandlingsforløb, formodes at kunne fremme en fælles beslut- ningstagen behandler og patient imellem, og dermed positivt påvirke patientens oplevede effekt af behandlingsforløbet (Dima et al., 2013). For at imødekomme uhensigtsmæssige forestillinger og kommunikation omkring rygbesvær samt optimere en evidensbaseret praksis, kan en generel fol- kesundhedsrelateret indsats rettet mod behandler –og patientuddannelse overvejes (Lim et al., 2019).

Ydermere pegede flere af studierne på, at patienter ønsker at være aktivt involveret i udarbejdelsen af træningsprogrammer, der er individuelt tilpasset, og hvor selve udførslen af øvelser tilses og

justeres af en terapeut (Slade et al., 2014, Chou et al., 2018b, Lim et al., 2019). Borgerne kunne nemlig være bekymrede for, om eksempelvis øvelser blev udført korrekt (Slade et al., 2014, Darlow et al., 2016, Chou et al., 2018b). Træningsprogrammer og inkluderende øvelser, der var varierende i indhold, med sjove og motiverende elementer, blev i større udstrækning udført. En god gruppe- dynamik i den del af forløbet, som vedrører træning, kunne fremmes ved at matche deltagerne i forhold til deres fysiske kapacitet og tidligere træningserfaring (Slade et al., 2014).

I den gennemgåede litteratur blev det fremhævet, at patienter ønsker et forløb, hvor deres behov bliver hørt og forstået, med behandlere der informerer og rådgiver i en konsulterende og opmun- trende tone ud fra en helhedsorienteret tilgang, både på det psykiske, fysiske plan og sociale plan – dvs. i forhold til ens omgivelser (Dima et al., 2013, Slade et al., 2014, Chou et al., 2018a, Petersen et al., 2020b). Nogle af de faktorer som patienterne gav udtryk for kunne være oplevede barrierer i et rygforløb var bl.a., lang ventetid i systemet, samt i forhold til træning - manglende støtte fra ens omgivelser, forpligtigelser i familien og manglende tid til sig selv (Slade et al., 2014, Chou et al., 2018a).

4.2

For nærværende spørgsmål resulterede databasesøgningen og adderende søgning efter nationale og internationale kliniske retningslinjer indledningsvist i 1545 hits og efter fjernelse af artikler gen- nem screening og udvælgelsesproces, blev 12 studier inkluderet (Bilag 1 - Tabel 2, Bilag 2 - Figur 2). Fire kliniske retningslinjer (NICE, 2016, Oliveira et al., 2018, Pillastrini et al., 2012, Corp et al., 2021), hvoraf tre er sammenfatninger af publicerede kliniske retningslinjer (Oliveira et al., 2018, Pillastrini et al., 2012, Corp et al., 2021). Desuden blev der identificeret fem systematiske reviews (Ainpradub et al., 2016, Anheyer et al., 2017, Barbari et al., 2020, Vitoula et al., 2018, Wong et al., 2017), hvoraf to er meta-analyser (Ainpradub et al., 2016, Anheyer et al., 2017), samt tre RCT studier (Chiauzzi et al., 2010, Vibe Fersum et al., 2013, Vibe Fersum et al., 2019).

Alle de inkluderede studier sammenfatter, eller undersøger effekten af, én eller flere kognitive in- terventionsformer, i forhold til at håndtere egen situation/rygsmerter, enten som del af studiets pri- mære eller sekundære fokus. Der er stor variation i benævnelse og indhold af de inkluderede in- terventionsformer. Specifikt inkluderer mere end halvdelen af studierne (n=7) patientuddannelses-

programmer med enten information og vejledning om ryggen og brugen af denne, smertehåndte- ring/smertevidenskab eller ’self-managements’ programmer (Ainpradub et al., 2016, Barbari et al., 2020, NICE, 2016, Oliveira et al., 2018, Pillastrini et al., 2012, Wong et al., 2017, Chiauzzi et al., 2010, Corp et al., 2021). I to af studierne indgik online-baserede interventionsforløb (Barbari et al., 2020, Chiauzzi et al., 2010). Flere studier inkluderede bestemte interventionstyper som Mindfuld- ness-baseret stress reduktion (Mindfulness-Based-Stress-Reduction (MBSR)) (n=2) (Anheyer et al., 2017, Barbari et al., 2020), Kognitiv adfærdsterapi (Cognitive Behaviour Therapy (CBT)) (n=5) (Chiauzzi et al., 2010, Vitoula et al., 2018, NICE, 2016, Pillastrini et al., 2012, Corp et al., 2021), og Kognitiv funktionel terapi (Cognitive Functional Therapy (CFT)) (n=2) (Vibe Fersum et al., 2013, Vibe Fersum et al., 2019). Fem studier, herunder to systematiske reviews og tre sammenfatninger af kliniske retningslinjer, inkluderede studier med en multimodal tilgang, hvor eksempelvis CBT blev kombineret med én eller flere typer af aktive interventioner (Barbari et al., 2020, Wong et al., 2017, Oliveira et al., 2018, Pillastrini et al., 2012, Corp et al., 2021).

Indholdet i de kontrolgrupper, der dannede sammenligningsgrundlaget, varierede mellem alminde- lig behandling (usual care), venteliste, placebo, aktiv eller passiv behandling, andre undervisnings- interventioner eller ingen intervention. Ingen af de enkeltstående studier i retningslinjer eller re- views er, ud fra arbejdsgruppens vurdering, blevet udført i en kommunal kontekst.

Med udgangspunkt i ’Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE)’ eller Checklist for Systematic Reviews – Joanna Briggs, blev den inkluderede retningslinje og de inkluderede sammenfatninger af retningslinjer vurderet til at være af henholdsvis høj (n=3) og moderat (n=1) metodisk kvalitet. De inkluderede reviews blev ud fra ’Assessing the Methodological Quality of Sy- stematic Reviews (AMSTAR 2)’, vurderet til at være af henholdsvis høj (n=2), moderat (n=2) og af lav (n=1) metodisk kvalitet (Bilag 1 - Tabel 2), og RCT studier med moderat og lav-moderat risiko for bias (moderat kvalitet) (Vibe Fersum et al., 2019, Vibe Fersum et al., 2013, Chiauzzi et al., 2010). Hvor eksplicit angivet, var kvaliteten af det samlede evidensgrundlag i sammenfatninger af retningslinjer eller reviews varierende, fra lav til en moderat kvalitet (Ainpradub et al., 2016). Litte- raturgrundlaget i inkluderede sammenfatninger af retningslinjer eller reviews var ligeledes varie- rende, hvor studier blev angivet til at være fra en lav til høj metodisk kvalitet (Barbari et al., 2020, Anheyer et al., 2017, Wong et al., 2017, Corp et al., 2021).

I nedenstående tekst præsenteres de identificerede opmærksomhedspunkter, som er fremkommet på baggrund af søgespørgsmålets samlede videngrundlag.

Til trods for varierende styrker af anbefalinger og evidens samt varierende effektstørrelser angiver kliniske retningslinjer, reviews og enkeltstående studier, at forskellige kognitive interventionsformer kan have en positiv effekt på patienters muligheder for at håndtere egen situation i forbindelse med

længerevarende rygbesvær med afsæt i outcomes som ’self-efficacy’, ’fear-avoidance’, ’catastrop- hizing’, ’kinesiophobia’, foruden sammenfattede outcomes som ’maladaptive behaviour modificati- ons’, og ’low back pain awareness knowledge’ samt ’self-management’. De interventionsformer som går igen på tværs af studierne og som danner baggrund for de positive effekter og anbefalinger er; self-management programmer, som også kan være online baserede; patientuddannelse/smer- teundervisning indeholdende evidensbaseret information om forventet forløb og selvhjælps mulig- heder, herunder også information omkring coping-strategier og om at forblive aktiv, eller komme hurtigt tilbage til acceptable aktiviteter; CBT og CFT samt MBSR (Corp et al., 2021, Pillastrini et al., 2012, NICE, 2016, Wong et al., 2017, Oliveira et al., 2018, Ainpradub et al., 2016, Barbari et al., 2020, Vibe Fersum et al., 2013, Vibe Fersum et al., 2019, Vitoula et al., 2018).

I flere studier anbefales en kombination af en kognitiv og en fysisk aktiv intervention, hvor især et nyere review peger på, at multimodale interventioner er de mest effektive i forhold til adfærdsæn- dringer hos patienter med længerevarende lænderygsmerter (Barbari et al., 2020), og forløbene kan med fordel foregå i grupper (NICE, 2016). Desuden angiver en ny sammenfatning af eksiste- rende internationale kliniske retningslinjer en moderat anbefaling for en kombinationen af kognitive interventioner og fysisk aktivitet/træning i forhold til håndteringen af disse smerter (Corp et al., 2021).

4.3

Databasesøgningen og adderende søgning efter nationale og internationale kliniske retningslinjer, resulterede indledningsvist i 680 hits og efter fjernelse af artikler gennem screening og udvælgel- sesproces, blev 12 studier inkluderet (Bilag 1 – Tabel 3, Bilag 2 - Figur 3).

Fire kliniske retningslinjer (NICE, 2016, Oliveira et al., 2018, Qaseem et al., 2017, Corp et al., 2021), hvoraf 2 er sammenfatninger af publicerede kliniske retningslinjer (Oliveira et al., 2018, Corp et al., 2021). Desuden blev der identificeret 8 systematiske reviews (Smith et al., 2014, López-de- Uralde-Villanueva et al., 2016, Wieland et al., 2017, Geneen et al., 2017, Malfliet et al., 2019, Alhakami et al., 2019, Barbari et al., 2020, Owen et al., 2020), hvoraf to er meta-analyser (López- de-Uralde-Villanueva et al., 2016, Owen et al., 2020).

Alle ovenstående studier, på nær ét (Geneen et al., 2017) indeholder primærstudier der undersøger effekt af fysisk aktivitet og/eller træning, eller fremkommer med anbefalinger omkring fysisk aktivi- tet/træning for personer med kroniske lænderygsmerter på baggrund af henholdsvis reviews eller kliniske retningslinjer. I det pågældende Cohrane review af Geneen et al. er der ikke kun fokus på kroniske rygsmerter, men mere generelt på kroniske smerter.

Samlet set undersøger de inkluderede studier effekten af, eller anbefalingerne for, et bredt spek- trum af fysisk aktivitets– og træningstyper, eksempelvis yoga, aerobic, gang, balancetræning, og stabilitetstræning samt en gradvis eksponering for eksempelvis trænings– eller dagligdagsrelate- rede aktiviteter benævnt som ’graded exposure’. Ingen af de enkeltstående studier i reviews eller retningslinjer er, ud fra arbejdsgruppens kendskab, udført i en kommunal kontekst.

Med udgangspunkt i ’Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE)’ blev de inklu- derede retningslinjer vurderet til at være af høj (n=3) og af moderat til lav kvalitet (n=1). De inklu- derede reviews blev ud fra ’Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews (AMSTAR 2)’ vurderet til at være af henholdsvis høj (n=2), høj til moderat (n=1), moderat (n=2), moderat til lav (n=1) og af lav (n=2) metodisk kvalitet (Bilag 1 – Tabel 3). Samlet set var kvaliteten af det samlede evidensgrundlag i de inkluderede retningslinjer varierende, fra lav til en moderat kvalitet, og litteraturgrundlaget i de inkluderede reviews blev af studierne angivet til at være af både lav og moderat metodisk kvalitet (Bilag 2 – Tabel 3). I nedenstående tekst præsenteres de identificerede opmærksomhedspunkter, som er fremkommet på baggrund af søgespørgsmålets samlede viden- grundlag.

Kliniske retningslinjer og reviews peger samlet på, at fysisk aktivitet og fysisk træning, gerne i grup- per med afsæt i patienters behov, kompetencer og foretrukne træningsform, anbefales implemen- teret i sundhedssystemet til patienter med gentagne eller længerevarende episoder med kroniske rygsmerter (Geneen et al., 2017, Qaseem et al., 2017, Oliveira et al., 2018, Malfliet et al., 2019, Corp et al., 2021).

Til trods for varierende effektstørrelser og styrker af evidens angives, at specifikke træningsmeto- der, som eksempelvis motorisk træning, stabilitetstræning, yoga, pilates og aerobic, i en ikke kom- munal kontekst, er effektive til at reducere rygsmerter, og øge funktionsniveau i dagligdagen samt den mentale sundhed hos patienter med kroniske rygsmerter (Qaseem et al., 2017, Wieland et al., 2017, Alhakami et al., 2019, Owen et al., 2020, Malfliet et al., 2019).

Det kan ud fra den inkluderede litteratur ikke konkluderes, hvorvidt nogle bestemte træningsmeto- der/former eller typer af aktivitet, herunder intensitet og varighed, kan anbefales frem for andre (López-de-Uralde-Villanueva et al., 2016, Malfliet et al., 2019, Wieland et al., 2017, Alhakami et al., 2019, Smith et al., 2014). Eksempelvis har interventioner indeholdende gradvis eksponering, for eksempel trænings– eller dagligdagsrelaterede aktiviteter, vist sig at have samme effekt som træ- ning/øvelsesterapi hos mennesker med kroniske rygsmerter. Ligeledes er interventioner indehol- dende stabilitetstræning ikke mere eller mindre effektiv end andre aktive træningsformer målt på lang sigt i forhold til smerte og funktion (López-de-Uralde-Villanueva et al., 2016, Malfliet et al., 2019, Smith et al., 2014).

Dog peger et nyt review på, at smerteuddannelse, aktiviteter med gradvis eksponering og interven- tioner, der kombinerer flere forskellige forløb (multimodale interventioner) er de mest effektive i forhold til adfærdsændringer og kompliance (overholde tilbud i forløbet) i forhold til træningsudbytte på længere sigt hos patienter/personer med kroniske rygsmerter (Barbari et al., 2020). I forlæn- gelse heraf angiver en ny sammenfatning af eksisterende guidelines en stærk anbefaling for mul- tidisciplinær behandling med et bio-psyko-socialt fokus, og for multidisciplinær rehabilitering med et fokus på arbejdsmarkedstilknytning (Corp et al., 2021) .

4.4

Søgningen i databaser og adderende søgning efter nationale og internationale kliniske retningslin- jer resulterede indledningsvist i 433 hits. Efter fjernelse af artikler gennem screening og udvælgel- sesproces blev 8 studier inkluderet (Bilag 1 - Tabel 4, Bilag 2 - Figur 4).

Fire kliniske retningslinjer (Chou et al., 2018c, Corp et al., 2021, NICE, 2016, Oliveira et al., 2018), hvoraf to er sammenfatninger af publicerede kliniske retningslinjer (Corp et al., 2021, Oliveira et al., 2018). Desuden blev der identificeret et systematisk review (van Erp et al., 2019) og tre RCT studier (Schmidt et al., 2020, Rantonen et al., 2018, Gardner et al., 2019).

Alle ovenstående studier er enten studier, der fremkommer med anbefalinger omkring kombinerede interventioner for personer med kroniske lænderygsmerter på baggrund af kliniske retningslinjer, sammenfatninger heraf, eller er primærstudier/indeholder primærstudier, der undersøger effekten

af kombinerede interventioner på tværs af faglige discipliner eller inden for én sundhedsfaglig di- sciplin. Der anvendes forskellige begreber for karakteren og omfanget af samarbejdet på tværs af faglige discipliner. Samlet set inkluderer den identificerede litteratur anbefalinger eller resultater for en række af forskellige forløb med varierende titel og indhold. Herunder multidisciplinær bio-psyko- social behandling, multidisciplinær rehabilitering (evt. indeholdende et arbejdsrettet fokus), interdi- sciplinær rehabilitering med en bio-psyko-social tilgang, multikomponente programmer indehol- dende fysisk aktivitet og kognitiv adfærdsterapi, og kombinerede forløb indeholdende patientud- dannelse og patient-styret målsætning, samt et integreret rehabiliteringsprogram (Bilag 1 – Tabel 4).

Ingen af de inkluderede retningslinjer, sammenfatninger heraf, studier i reviews eller de enkelte primærstudier for sig, har ud fra arbejdsgruppens kendskab ekspliciteret, at de er udført i en kom- munal kontekst.

Med udgangspunkt i ’Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE)’ blev de inklu- derede retningslinjer eller sammenfatninger heraf, vurderet til at være af høj (n=3) og af moderat til lav metodisk kvalitet (n=1). Det inkluderede review blev ud fra ’Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews (AMSTAR 2)’ vurderet til at være af høj metodisk kvalitet, og de enkeltstående RCT studier blev ud fra Joanna Briggs ´Checklist for Randomized Controlled Trials`

vurderet til at være af henholdsvis moderat (n=2) og moderat til lav metodisk kvalitet (n=1 ).

Samlet set var kvaliteten af det samlede evidensgrundlag i de inkluderede retningslinjer varierende, fra lav til en moderat kvalitet, og litteraturgrundlaget i de inkluderede sammenfatninger samt i det systematiske review blev af studierne angivet til at være af både lav og moderat metodisk kvalitet (Bilag 2 – Tabel 4).

I nedenstående tekst præsenteres de identificerede opmærksomhedspunkter, som er fremkommet på baggrund af søgespørgsmålets samlede videngrundlag.

Kliniske retningslinjer og sammenfatninger heraf anbefaler eller opfordrer til, at patienter med læn- gerevarende rygsmerter, særligt ved tilstedeværelsen af kognitive barrierer for ’recovery’, indgår i interdisciplinære eller multidisciplinære behandlingsforløb med en bio-psyko-social tilgang eller indgår i multidisciplinære rehabiliteringsforløb, hvor der også er fokus på tilbagevenden til arbejdet (Oliveira et al., 2018, Corp et al., 2021, Chou et al., 2018c).

En ny sammenfatning af kliniske retningslinjer angiver en moderat til stærk anbefaling for disse typer af forløb, med den stærkeste anbefaling for rehabiliteringsforløb der inkluderer et arbejdsret- tet fokus (Corp et al., 2021). To primærstudier fandt relevante positive effekter på eksempelvis

smerte, grad af funktionsnedsættelse og livskvalitet af et integreret rehabiliteringsprogram, der kombinerer hjemmetræning med hospitalsophold (Schmidt et al., 2020) og et intensivt multidisci- plinært rehabiliteringsprogram (Rantonen et al., 2018). Men resultaterne viste, at sammenlignings- grupperne, som henholdsvis var et eksisterende intensivt hospitalsophold og et progressivt træ- ningstilbud, havde samme effekter. Endvidere fandtes anbefalinger, og positive effekter på bl.a.

smerte, for et patient-centreret interventionsforløb eller program, der kombinerer flere komponen- ter, som eksempelvis fysisk aktivitet/træning og et psykologisk rettet program rettet mod den kog- nitive adfærd (NICE, 2016, van Erp et al., 2019). Disse forløb kan foregå i grupper, dog rapporterer sidst nævnte review endvidere, at multikomponente interventioner synes mere effektive end ud- dannelse og rådgivning alene, og viser sig at være lige så effektive som interventioner med fysisk aktivitet, især hvis der i interventionen er et klart fokus på psykosociale faktorer. Manuel terapi, forstået som manipulation, mobilisering eller blødvævs teknikker eksempelvis massage, der retter sig mod rygsmerter, kan anvendes, men kun som en komponent i et samlet forløb (Corp et al., 2021, NICE, 2016).

4.5

Databasesøgningen og adderende søgning efter nationale og internationale kliniske retningslinjer, tekstuddrag samt rapporter resulterede indledningsvist i 957 hits og to nationale rapporter. Efter fjernelse af artikler gennem screening og udvælgelsesproces blev 8 studier og to rapporter inklu- deret (Bilag 1 - Tabel 5, Bilag 2 - Figur 5).

Den inkluderede litteratur indeholdte en klinisk retningslinje, som er en sammenfatning af publice- rede internationale retningslinjer (Corp et al., 2021). Desuden blev der identificeret 8 systematiske reviews, (Cancelliere et al., 2016, Kamper et al., 2015, Nazarov et al., 2019, Sabariego et al., 2018, Salathé et al., 2018, Vogel et al., 2017, Gabbay et al., 2011) hvoraf ét er en meta-analyse (Kamper et al., 2015), samt to nationale rapporter (Høgelund, 2012, COWI, 2020).

Alle ovenstående studier og én rapport (Høgelund, 2012) indeholder primærstudier eller refererer til studier, der undersøger effekt af interventioner rettet mod at fremme arbejdsevne og reducere sygemelding, eller fremkommer med anbefalinger på baggrund af henholdsvis systematiske re- views eller kliniske retningslinjer for personer med kroniske rygsmerter.

Samlet set afrapporterer de inkluderede studier anbefalingerne for, eller effekten af en række for- skellige interventioner, herunder beskæftigelsesrettede indsatser/interventioner, rådgivning og pro- grammer omkring tilbagevenden til arbejdspladsen og omkring længerevarende sygemelding og uarbejdsdygtighed samt multidisiplinær bio-psyko-social rehabilitering. Ingen af de inkluderede stu- dier har ud fra arbejdsgruppens kendskab ekspliciteret, at de indeholder studier, der er udført i en kommunal kontekst, men i rapporterne er videngrundlaget henholdsvis indsamlet i eller rettet mod en kommunal kontekst (COWI, 2020, Høgelund, 2012).

Med udgangspunkt i ’Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews (AMSTAR 2)’

blev de inkluderede systematiske reviews og den inkluderede sammenfatning af retningslinjer vur- deret til at være af henholdsvis høj (n=3), moderat (n=2) og lav (n=2) metodisk kvalitet.

Samlet set var kvaliteten af det samlede evidensgrundlag i de inkluderede studier (retningslinje og reviews) varierende fra lav til moderat. Litteraturgrundlaget i den inkluderede sammenfatning af retningslinjer og inkluderede reviews blev i studierne angivet til at være af både lav, moderat og høj metodisk kvalitet (Bilag 2 – tabel 5).

I nedenstående tekst præsenteres de identificerede opmærksomhedspunkter, som er fremkom- met på baggrund af søgespørgsmålets samlede videngrundlag.

Fra kliniske retningslinjer, reviews og nationale rapporter, fremgår det klart, at borgerens arbejds- plads tidligt skal igangsætte interventioner på arbejdspladsen (Høgelund, 2012, COWI, 2020, Cancelliere et al., 2016). Når borgeren skal tilbage til arbejdet bør både borgeren, arbejdspladsen, jobcenteret og genoptræningsenheden deltage i koordineringsarbejdet (Høgelund, 2012, Cancelliere et al., 2016, COWI, 2020, Kamper et al., 2015, Nazarov et al., 2019). Koordineringen kan eksempelvis ske i form af rundbordssamtaler med tilstedeværelse af alle relevantere parter (enten fysisk eller digitalt), og blandt andet omfatte drøftelser af ændringer af de fysiske rammer, nyt udstyr, reduceret arbejdstid, ændringer i arbejdsopgaver, arbejdstidens placering eller arbejdets organisering (Høgelund, 2012, COWI, 2020).

Afhængig af den pågældende borgers arbejdsevne og jobbets karakter kan borgeren med fordel holde sig aktiv på arbejdspladsen – selv i et meget lille omfang, også for at forebygge psykiske vanskeligheder (Sabariego et al., 2018, Cancelliere et al., 2016, Nazarov et al., 2019). Anbefalin- gen skal forstås som arbejdsrehabilitering for borgeren eller medarbejderen, hvor der eventuelt i en periode ikke udføres arbejdsopgaver, som vedkommende er ansat til og/eller vedkommende i en periode blot er tilstede på arbejdspladsen, for at deltage i sociale aktiviteter snarere end som reel arbejdskraft på jobbet. Det er dog væsentligt, at der hurtigst muligt udføres reelle arbejdsop- gaver, og at der modtages en anerkendelse i form af løn (Høgelund, 2012).

Viden fra såvel forskningslitteratur som rapporter peger endvidere på, at samarbejde imellem de involverede fagpersoner som beskæftigelsesfaglige, terapeuter og egen læge forbedrer borgerens forløb og mulighed for at vende hurtigt tilbage i arbejde (Høgelund, 2012, COWI, 2020, Cancelliere et al., 2016, Sabariego et al., 2018). I en ny sammenfatning af europæiske kliniske retningslinjer angives en stærk anbefaling for at tilbyde multidisciplinær rehabilitering med et arbejdsrettet fokus og programmer med vægt på tilbagevenden til arbejdspladsen. Desuden angives en moderat an- befaling for at tilbyde arbejdspladsbaserede interventioner med henblik på at behandle/håndtere længerevarende rygsmerter (Corp et al., 2021). Endvidere angives i et systematisk review, at in- tensivt multidisciplinær og bio-psyko-social rehabilitering har vist sig at være omkostningseffektiv på både kort og lang sigt (Salathé et al., 2018).

Løsningsforslagene i relation til at fremme samarbejdet mellem flere fagligheder er mangfoldige, men kan for eksempel være en forflytning af en sagsbehandler til genoptræningsenheden eller en forflytning af en terapeut til jobcenteret en gang om ugen (COWI, 2020). Det giver større synlighed for borgere og personale, og det kan understøtte tidlig opsporing af borgere med risiko for at miste kontakten til arbejdsmarkedet.

Nogle kommuner arbejder med specialisering af genoptræningsterapeuter eller sygedagpengeaf- delingens sagsbehandlere, hvilket styrker medarbejdernes faglige viden om, og fokus på, de for- skellige muskel-skeletlidelser (COWI, 2020). Specialiseringen sætter, såvel terapeuter som sags- behandlere, i stand til bedre at forstå og hjælpe borgerne med deres specifikke udfordringer i rela- tion til lænderyglidelser. Dette er til gavn for borgernes træningsforløb og giver ligeledes terapeu- terne mulighed for at understøtte borgernes tilbagevenden til beskæftigelse.

Flere kommuner har gode erfaringer med at genoptrappe arbejdet sideløbende med genoptrænin- gen (COWI, 2020). Også her er det vigtigt at forløbet koordineres imellem såvel borger, som ar- bejdsplads, og jobcenter samt genoptræningsenhed.

4.6

rygbesvær? Det organisatoriske niveau

Databasesøgningen og adderende internet søgninger efter nationale og internationale rapporter samt litteratur, fremskaffet på baggrund af nationalt netværk på rygområdet, resulterede endeligt i inklusionen af 12 studier og 7 rapporter (Bilag 1 - Tabel 6-9, Bilag 2 - Figur 6). Søgningen dækkede alle tre forskningsspørgsmål, som var inkluderet i ’Det brede rehabiliteringsperspektiv’ (spørgsmål

7-9), og alle nedenstående studier og rapporter refererer til undersøgelser, hvor omdrejningspunk- tet var organisering, koordinering og/eller sammenhæng i indsatser eller interventioner for personer med kroniske lænderygsmerter - set ud fra et organisatorisk, medarbejderfagligt og borgerrettet perspektiv.

Den inkluderede litteratur til besvarelsen af alle tre spørgsmål indeholdte kvalitative interview stu- dier (n=8) (Allegretti et al., 2010, Kousgaard et al., 2019, Haanstra et al., 2013, Petersen et al., 2020b, Petersen et al., 2020a, Ryan et al., 2014, Schultz et al., 2019, Schultz et al., 2020), tvær- snitsstudier (spørgeskemaundersøgelser) (n=2) (Farin et al., 2013, Kawi, 2014), ét kohorte studie (Jensen et al., 2013) samt ét RCT studie (Jensen et al., 2012). Desuden blev der identificeret 8 nationale rapporter (COWI, 2020, Høgelund, 2012, Sundhedsstyrelsen, 2017, Ankestyrelsen, 2016, KL, 2017, KL, 2019, KL, 2018, Indenrigs-og-Sundhedsministeriet, 2011).

Med udgangspunkt i Joanna Briggs ’Checklist for Qualitative Research’, ’CASP Cohort Study Checklist’ og ’Checklist for Analytical Cross Sectional Studies’, samt ’Risk of Bias 2 tool (ROB 2)’

blev de inkluderede studier vurderet til at være af henholdsvis høj (n=6) og moderat (n=6) metodisk kvalitet (Bilag 1 - Tabel 6).

Generelt for alle de inkluderede studier og rapporter blev empirien indsamlet i, eller vedrører, ind- satser eller interventioner fra forskellige sektorer, herunder sygehuse, praksissektor og kommune samt forskellige faglige discipliner, som eksempelvis fysioterapi, medicin, socialmedicin og ikke mindst beskæftigelsesområdet.

I nedenstående tekst præsenteres de identificerede opmærksomhedspunkter vedrørende organi- seringen af en rygrehabiliteringsindsats i kommunalt regi for at sikre sammenhæng og koordina- tion, som er fremkommet på baggrund af søgespørgsmålets samlede videngrundlag.

På tværs af sygedagpengesektion og træningssektion kan der, som nævnt i foregående afsnit 4.1.5), periodevis flyttes medarbejdere rundt på tværs af de respektive sektioner med henblik på at bidrage til et mere koordineret og intensivt forløb for den sygemeldte borger med et genoptræ- ningsbehov. Det har været afprøvet at lade en fysioterapeut være en del af et team i sygedagpen- gesektionen og tillige, at der er lavet egentlige teams med flere faggrupper samlet omkring borge- ren (sagsbehandler, terapeuter, beskæftigelsesfaglig medarbejder og andre relevante aktører) – dette med henblik på at skabe en mere helhedsorienteret indsats. Der er flere gevinster ved denne konstellation. Samarbejdsrelationen mellem kommunens myndigheder øges, og der er stor sand- synlighed for, at medarbejderne oplever større samhørighed i forhold til vejen mod borgerens og

kommunens målsætning. Der skabes viden om hvilke opgaver der varetages og kompleksiteten heri. Dette skaber loyalitet på tværs af myndigheder (COWI, 2020, Ankestyrelsen, 2016).

For at kunne udarbejde den rette samarbejdsmodel, med borgerne i centrum, der omfatter alle relevante aktører/personer og kompetencer, er det afgørende, at der er et indgående kendskab til den udfordring, som samarbejdet skal løse. Eksempelvis skal man kunne svare på spørgsmål så- som: Hvad er årsagen til udfordringen? Hvor længe har udfordringen eksisteret? Hvilke aktører påvirker udfordringen? Der er i litteraturen ikke eksplicit konkretiseret, hvordan en sådan samar- bejdsmodel kan se ud (Kousgaard et al., 2019). ’Spatial proximity’ eller ’rumlig nærhed’ er et begreb som fortsat anvendes i organisationsteorien, som bl.a. omhandler at skabe nærhed mellem med- arbejdere, således at face-2-face kommunikation muliggøres med henblik på at højne samarbejds- relationen og implementering af arbejdsmæssige tiltag (Kousgaard et al., 2019, COWI, 2020).

I en travl hverdag kan det være vanskeligt at drive og udvikle et effektivt samarbejde. Det er derfor afgørende, at der i udarbejdelsen af samarbejdsmodellen afsættes tilstrækkelige ressourcer samt de rette kompetencer hertil. Medarbejdere kan ikke drive samarbejdet alene. Der skal være en synlig opbakning fra ledelsen, som skal være aktivt deltagende i etablering, udvikling og vedlige- holdelse af samarbejdet. Formaliseringen af samarbejdet omfatter også mødeaktivitet, hvor der er afsat tid og sted. Møder anvendes til at drøfte indsatser omkring borgere, som er i et kommunalt forløb. Dette på tværs af afdelinger og tillige internt i afdelinger. Hvis mødekulturen bliver båret af ad hoc møder under frokost eller på gangen, er der stor risiko for at kvaliteten daler og samarbejdet udebliver, “Når to afdelinger har forskellig prioritering af de konkrete mål for indsatsen, reduceres sandsynligheden for et godt resultat” (Lorentzen, 2014, KL, 2017). Den ledelsesmæssige opbak- ning er afgørende, hvorfor et samarbejde bør understøttes tæt ledelsesmæssigt med opbakning på både det politiske- og forvaltningsmæssige niveau (KL, 2019).

Samarbejde og koordinering af indsatsen på organisatorisk niveau har økonomiske fordele, idet en formaliseret samarbejdsstruktur kan give bedre struktur i de indsatser der initieres. Samarbejde og koordinering af indsatser giver også et kvalitetsløft og øget borgertilfredshed. Vellykket organise- ring af en sammenhængende indsats forudsætter et opgør med eksisterende rutiner, faglige nor- mer og traditioner (KL, 2017, COWI, 2020, KL, 2019). Kommunerne har rammerne til at tilrette- lægge rehabiliteringsforløb, så der skabes sammenhæng og koordination i de kommunale indsat- ser (Indenrigs-og-Sundhedsministeriet, 2011).

Yderligere øges kompleksiteten i samarbejdet, idet der er mange aktører i spil med flere forskellige dagsordener: Læge, region, kommune, borger og mange flere. Internt i kommunen er der tillige

mange aktører på banen: Sygedagpenge, genoptræning, jobcenter, ressourceforløb – og ofte sker der udskiftning af involverede medarbejder i de sektorer, som er inddraget i borgerens forløb. Der- med øges kompleksiteten væsentlig for både medarbejdere og borger, hvilket i endnu højere grad kræver en fælles prioritering af mål og indsatser (Petersen et al., 2020b, KL, 2019, COWI, 2020).

Det kommunale rygforløb synes at få manglende politisk opmærksomhed. Der er lagt en politisk diskurs, men der mangler en opmærksomhed på, hvilke behov diskursen medfører i de kommunale afdelinger, som er involverede i det kommunale rygforløb, hvorfor samarbejdet mellem de involve- rede aktører besværliggøres (Kousgaard et al., 2019, COWI, 2020). Forudsætningerne for at et samarbejde kan skabe et tilstrækkeligt råderum skal være tilstede. Disse kan bl.a. identificeres ved udarbejdelse af en business case. Forudsætningerne kan omfatte investeringer i ny teknologi, kom- petencer eller ressourcer (KL, 2019).

Jobcentermedarbejdere oplever stramme deadlines og tid, som en væsentlig faktor for de beslut- ninger der skal tages og den tid, der kan bruges i et forløb – borgeren skal blive hurtigt færdig, idet lovgivningen arbejder med fastsatte tidspunkter og antal uger til arbejdsmarkedsafklaring af borge- ren. Dette i modsætning til praktiserende læge, terapeuter og sygehus, der angiver god tid som en vigtig faktor for at komme sig (Ankestyrelsen, 2016, Schultz et al., 2020).

4.7

beskæftigelses- og sundhedsområdet i en kommunal rehabiliteringsindsats for at sikre sammenhængende og koordinerede forløb for borgere med langvarigt rygbesvær? Medarbejderniveau

I nedenstående tekst præsenteres de identificerede opmærksomhedspunkter vedrørende faktorer, som har betydning for det tværgående samarbejde i en kommunal rygrehabiliteringsindsats med henblik på at sikre sammenhæng og koordination i borgerens forløb med afsæt i medarbejdernes perspektiv, som er fremkommet på baggrund af søgespørgsmålets samlede videngrundlag.

Der kører mange forskellige forløb parallelt med hinanden. De involverede sektorer arbejder ud fra forskellige lovgivninger, og hver myndighed skal håndtere egne opgaver i forløbet. Det kan give parallelforløb, hvor myndighederne ikke deler information og overblikket er svært at skabe. På trods af, at der synes at være økonomiske fordele i forløb, hvor der hurtigt kan skabes et overblik. Et manglende overblik skaber ligeledes udfordringer i forhold til at etablere et samarbejde

(KL, 2017). En forankring af den kommunale sundhedsfaglige rehabilitering skaber tillige mulighed for en bedre sammenhæng til andre kommunale rehabiliteringsindsatser på forskellige forvaltnings- områder (Sundhedsstyrelsen, 2017).

Der er i dagligdagen mange ad hoc møder, som ikke på systematisk vis er planlagte. De sker over kaffen eller frokosten. Det bliver for ofte det muliges kunst, hvor mødet ikke i tilstrækkeligt omfang løser de problemstillinger, der rejses. Medarbejdere oplever ofte, at deres ledelse ikke på tilstræk- kelig vis skaber en synlig prioritering af behovet for møder på tværs af sektorer og internt i egen sektor. Deling af informationer nedprioriteres dermed. Der har i flere kommuner været afprøvet ansættelse af en koordinator, som har skullet koordinere på tværs af sektorer samt være i dialog med borgeren. I flere kommuner har koordinatoren ikke skabt et større overblik for borger eller medarbejder. Det er påpeget, at der er flere årsager hertil. En væsentlig årsag har været ledelsens prioritering af varetagelse og understøttelse af de behov medarbejderne har i forhold til rehabilite- ringsindsatsen. Tillige at formalisering af møder har været mangelfulde; møder omkring borgere på tværs skal planlægges, så de ikke foregår tilfældigt og ad hoc (Kousgaard et al., 2019).

Tæt samarbejde mellem sundheds- og beskæftigelsesområderne er en af nøglerne til at fastholde erhvervsaktive borgere i arbejde eller få dem hurtigt tilbage i arbejde. Det kan opnås ved, at begge områder leverer rette indsats på rette tidspunkt.

“Det er til gengæld en klar konklusion, at indsatserne bør fokuseres meget mere omkring hoved- målsætningen, samtidig med at borgeren får færre kontaktflader og en mere overskuelig indsats.”

(KL, 2017). Et tæt samarbejde og brobygning mellem træning og beskæftigelsesområderne ska- bes, eller forbedres, gennem et fælles sprog og en fælles tilgang til borgeren. En brobygning kan foretages på flere måder. Eksempelvis har flere kommuner udover at flytte medarbejdere på tværs af sektioner/myndigheder tillige anvendt et borgerfokus, hvor blikket vendes, således at behov for indsatser ses fra borgerens synsvinkel (KL, 2017).

Én fælles plan kan anvendes som et redskab for samordning på tværs i organisationen, hvilket reducerer risiko for fejl i indsatserne. En fælles plan øger yderligere medarbejdernes forståelse for hvilke indsatser, der er igangsat, og reducerer dermed kompleksiteten (KL, 2017). Op imod 30- 65% af kommunerne vurderer, at der er udfordringer forbundet med det interne samarbejde, når der skal indhentes oplysninger på tværs af forvaltninger (Ankestyrelsen, 2016). Effektivt samar- bejde på medarbejderniveau har mange fordele. Kendskab til hinandens ressourcer og kompeten- cer giver synergieffekt til gavn for borger. Sparring, videndeling, brobygning og forbedret rekrutte- ring på medarbejderniveau nævnes som væsentlig for den borgeroplevede kvalitet (KL, 2017).

4.8

rehabiliteringsforløb? Borgerperspektiv

I nedenstående tekst præsenteres de identificerede opmærksomhedspunkter vedrørende faktorer, som har betydning for det tværgående samarbejde i en kommunal rygrehabiliteringsindsats, for at sikre sammenhæng og koordination i borgerens forløb med afsæt i borgerens perspektiv, som er fremkommet på baggrund af søgespørgsmålets samlede videngrundlag.

Manglende anerkendelse fra medarbejdere og omgivelser sår tvivl, usikkerhed og påvirker borgers selvbillede. Borgere kan opleve, at de bliver mere statister end aktører i deres forløb. Borgeren har behov for, at den fagprofessionelle er velforberedt og kompetent. Nogle borgere oplever, at der

´tales ned´ til dem i dialogen med de fagprofessionelle. Det sker særligt i situationer, hvor der ikke er sket en forventningsafstemning og afdækning af, hvad der er i spil. Her har borgeren behov for den anerkendelse, der ligger i at inddrage, afdække og skabe konsensus. Borgeren har behov for en effektiv, åben kommunikation med borgeren i centrum og en fleksibel kommunikativ tilgang, som tager højde for borgerens egen forståelse og præferencer. Dette er særligt vigtigt, når person- lige og følelsesmæssige områder berøres (Farin et al., 2013).

I kommunikationen er det vigtigt at forstå, at borgere ofte har en biomekanisk forståelse af sit ryg- besvær; ”der er noget, der er gået i stykker, noget der er blevet fikset under en operation”. Dette aspekt må den sundhedsprofessionelle og den beskæftigelsesfaglige medarbejder være opmærk- somme på. Det kan skabe modstand, hvis borgeren mødes med en bio-psyko-social forståelse, hvor det biologiske perspektiv ikke berøres. Borgeren har dog behov for at få tilvejebragt en mere helhedsorienteret forståelse af sit rygbesvær, således at der ikke opstår angst for bevægelse (Allegretti et al., 2010). Det er en væsentlig faktor at få afklaret borgerens tidligere erfaringer – og her også hvilke forestillinger borgeren har adapteret, eksempelvis fra sin omgangskreds, da disse kan spille en rolle i borgerens forventninger til sit forløb (Haanstra et al., 2013).

Forslag til tiltag kan ex. være: Rundbordssamtale med inddragelse af både borgers ønsker/forvent- ninger og alle relevante aktører; ønsket om at trække aktører tættere sammen om borgeren i for- løbet – hvor der er behov; indsats rettet mod både job og hverdagsaktiviteter. Det er imidlertid vigtigt at holde sig for øje, at en stor samling af fagprofessionelle omkring en borger kan virke overvældende. De fagprofessionelle bør være opmærksomme på, hvilke ressourcer borgeren har i forhold til, hvordan borgeren rent praktisk og kommunikativt inddrages i sit forløb. Et forløb er ikke