Fornavn(e) Ef ternavn
Init ialer
M A S T E R C A R D C O R P O R AT E C A R D
Ansøgning om f irmakort med personlig hæftelse Teknologisk Institut
2006.11
Danske Bank A/S
CVR-nr. 61 12 62 28 - København
Er ansøgningen allerede sendt pr. fax
Aftalenr.: 0104205445, T05
Ja
MasterCard Corporate Classic Med forsikring og lounge
Personlige oplysninger
CPR-nr.Adresse, postnr., by Telefon privat
St illing
Telefon arbejde Har ikke telefon
Den månedlige betaling hæves via Betalingsservice på reg.nr. konto
i (pengeinstitut), Afdeling
Kortmaksimum 45.000 kr.
Nej
Til MasterCards brug Kontonummer Forhøjelse af kontomaksimum (se ovenfor)
Andet maksimum
Hemmeligt nummer
Danske Bank · Postboks 1134 · Holmens Kanal 2-12 · 1009 København K Telefon 70 25 10 15 · Fax 70 25 10 13 · www.danskebank.dk
Antal hjemmeboende børn Ingen børn Antal biler (ikke f irmabiler) Ingen bil
Nuværende adresse siden (måned/år)
Andre adresser og navne inden for de seneste fem år, periode fra og t il Jeg er gift
Beløbet betales via indbetalingskort Faktura skal sendes til privatadressen
Egen villa eller rækkehus Ejerlejlighed Fritidshus Andelsbolig Lejebolig Andet
Alene Samlevende Enke/enkemand
Ja Nej
Skilt/separeret
Udløb (måned/år) Jeg er dansk statsborger
Arbejdst illadelsesnummer Udlændingenummer
Lønmodtager Telefon
Tidligere beskæf t igelse inden for de seneste fem år, (Fra/Til, Måned/år) Selvstændig Arbejdsg iver eller f irma
Ansat eller selvstændig siden, (måned/år)
Indtægtsforhold
Beskæf tigelse
Årsindtægt før skat kr. Månedlig indtægt efter skat kr.
Medlem af A-kasse Ja Nej
X
Kontomaksimum
kr.
X
Vedlæg venligst en kopi af din seneste årsopgørelse og forskudsopgørelse fra ToldSkat og de tre seneste lønsedler, hvis du søger om MasterCard Corporate Gold eller Platinum.
Jeg bekræfter, at oplysningerne i denne ansøgning er rigtige. Og jeg skriver under på, at jeg har modtaget, læst og accepteret kortbestemmelserne og prislisten for MasterCard Corporate card.
Jeg erkender at skylde Danske Bank det beløb, der måtte være trukket på kortkontoen med eventuelt tillæg af rente samt gebyrer og omkostninger, jf. dog §11 i Lov om visse betalingsmidler.
Jeg accepterer, at
– Danske Bank vurderer min økonomi og eventuelt indhenter oplysninger hos eller videregiver oplysninger til kreditoplysnings- bureauer og pengeinstitutter om både nuværende og eventuelt tidligere engagementer med Danske Bank-koncernens sel- skaber
– Danske Bank løbende vurderer min økonomi, der også omfatter et eventuelt engagement med andre af Danske Bank-koncernens selskaber. Oplysninger om mine kundeforhold, herunder mit CPR-nr., må derfor gives til og modtages fra de øvrige selskaber i Danske Bank-koncernen
– der til kortet kan knyttes tillægsydelser, der til enhver tid gælder
– Danske Bank indhenter oplysninger hos og giver oplysninger til samarbejdspartnere for at oprette og administrere de tillægs- ydelser, der er knyttet til mit kort – det gælder også ved eventuel skadebehandling
– aftalegrundlaget for MasterCard Corporate card består af denne ansøgningsblanket, kortbestemmelserne og prislisten.
– Jeg giver her mit samtykke til, at mine personlige kortdata - nu eller på senere tidspunkt - kan bruges i virksomhedens rejse- afregningssystem og/eller MasterCard Smart Data OnLine til statistikker. Jeg kan altid tilbagekalde dette samtykke - jeg skal blot skrive eller ringe til Danske Bank.
Jeg er opmærksom på, at banken modtager provision, når jeg bruger kortet i forretningen mv.
Som leg it imat ion vedlægges kopi af
Leg itimation
Attestering
Vi bekræfter kortbestillingen ifølge den f irmaaftale, der er indgået.
Teknologisk Institut Gregersensvej 1 2630 Taastrup Firmastempel
Dato og underskrif t(-er)
Firmaets bekræf telse
Dato Ansøgers underskrif t
ID-kort Kørekort Pas Løbenr. Udløb
Jeg giver her mit samtykke til, at mine kortdata – nu eller på et senere tidspunkt – kan bruges i virksomhedens rejseafreg- ningssystem eller MasterCard Smart Data Online til statistikker. Jeg kan altid tilbagekalde dette samtykke – jeg skal blot skrive eller ringe til Danske Bank.
Andre betalingskort
Jeg har dankortJeg har American Express Jeg har MasterCard/Eurocard
Nej Ja, med kortnummer
Nej Ja
Nej Ja Nej Ja
Jeg har benzinkort Nej Ja Jeg har Diners Nej Ja Jeg har Visa/Dankort
Jeg har kort til/kontoring Nej Ja, med kortnummer
