København 10. august 2016
Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for behandling med opioider til patienter med langvarige/kroniske non-maligne smerter.
introduktion
Dansk Selskab for anæstesi og intensiv medicin (DASAIM) har taget initiativ til udarbejdelse af en national klinisk vejledning for forventet langvarig behandling med opioider til patienter med langvarige/kroniske non- maligne smerter, da de nuværende tilgængelige vejledninger på dansk er for generelt formuleret til at være klinisk anvendelige. Der har været nedsat en arbejdsgruppe mhp. at afdække om et sådant samarbejde var muligt og udarbejdelse af et kommissorium, hvilket har resulteret i nedenstående. Der er således ikke tale om en national klinisk retningslinje (NKR) da dette arbejde udgår fra- og af sundhedsstyrelsen.
Et indledende møde med arbejdsgruppen blev afholdt 8. februar 2016, hvor udkastet til dette kommissorium blev udarbejdet.
De videnskabelige selskaber har været kontaktet mhp. at stille deltagere til arbejdet, og den endelige arbejdsgruppe fremgår af bilag 1.
De videnskabelige selskaber er blevet bedt om at fremsende selskabsspecifikke vejledninger/anbefalinger vedr. brugen af opioider ved kroniske non-maligne smertetilstande. Disse vil der i så tilfælde blive henvist til i teksten.
Det overordnede formål med den nationale kliniske vejledning er at give det lægefaglige personale retningslinjer til at ordinere det rette opioid til den rette patient, med den rette varighed – dvs. at fortsætte med opioider, hvis de viser effekt og bivirkningerne er acceptable – og ophøre med opioiderne, hvis effekten udebliver eller aftager og bivirkninger ikke kan tolereres. Vejledningen bør derfor beskrive metoder til opfølgning af langvarig opioidbehandling.
- Den nationale kliniske vejledning skal vejlede i form af fordele og ulemper ved forskellige typer opioider, påpege hvilke redskaber der kan bruges i vurdering og opfølgning af en opioidbehandling, vejlede ift.
understøttende behandling (ex laxantia, anti-emetika), og vejlede i aftrapning af en opioidbehandling.
- Der skal udarbejdes specifikke flowcharts for typiske kliniske forløb:
a. Opfølgning og justering af patienten i kronisk opioidbehandling med stabile smerter
b. Opfølgning og justering af behandlingen af patienten i kronisk opioid behandling med akut forværrede smerter – eksempelvis postoperativt.
c. Opfølgning og justering af den opioid naive patient der udskrives med opioid fra sygehus eller primær sektor.
Baggrund
Smerter defineres internationalt som en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som forbindes med aktuel eller mulig vævsskade, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan oplevelse (1). Smerter som ikke er relateret til neoplastisk sygdom (cancer) betegnes normalt som non-maligne smertetilstande.
Langvarige eller kroniske smerter defineres som smerter varende mere end 6 måneder. Kroniske non- maligne smerter kan i henhold til deres kompleksitet og påvirkning af patienternes psykologiske og sociale funktion inddeles i simple og komplekse smertetilstande.
Det anslås at op mod 20% af den voksne befolkning har langvarige eller kroniske non-maligne smerter (patienter med kræft eller tidligere kræftsygdom er ikke medregnet), og at 3% af den voksne befolkning er i regelmæssig behandling med opioider pga. kroniske non-maligne smerter. Behandling med opioider til kroniske non-maligne smerter udgør langt den største del af forbruget trods manglende evidens og er fortsat kontroversielt. Samtidigt er bivirkninger i form af sedation, kognitiv dysfunktion, obstipation og endokrinologisk påvirkning velbeskrevet og hyppigt forekommende.
Antallet af voksne patienter i Danmark som er i opioidbehandling er højere end de fleste andre lande. I et studie fra 2003 (2) oplyste fire ud af ti danske patienter, at de ikke følte sig tilstrækkeligt behandlet for deres langvarige /kroniske smertetilstand. I perioden 2003 til 2013 steg det danske forbrug af opioider med 25%.
De seneste opgørelser fra 2012 og 2013 tyder dog på at forbruget nu er stabiliseret. Om stigningen i forbruget skyldes at danske patienter er blevet bedre smertedækket eller om der er tale om et overforbrug, forstået som en unødvendig behandling hvor effekt og bivirkninger ikke står mål, vides ikke. De skærpede anbefalinger for behandling med NSAIDs kan også være en del af forklaringen, idet faldet i forbruget af NSAIDs svarer til stigningen af det svage opioid tramadol (bilag 2). Der eksisterer en vejledning fra Sundhedsstyrelsen om behandling med opioider med udgangspunkt i autorisationslovens § 17 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (bilag 3). Vejledningen præciserer ikke hvilke diagnoser langvarige/kroniske non-maligne smerter omfatter eller hvilke doser eller præparater som anbefales.
Behovet for en klinisk vejledning er blevet tydeligt efter mediernes kritiske omtale i 2015 af behandling med opioider til patienter med kroniske smerter (3,4) og den efterfølgende debat (5) i Dagens Medicin. Kritikken af ovenstående tekst skal ses i lyset af at internationale anbefalinger fraråder behandling med opioider til patienter med hovedpine eller kroniske muskuloskeletale smertetilstande som lændesmerter uden radiologiske patologiske forandringer, fibromyalgi og bækkenløsning (6), da behandling med opioider til disse smertetyper menes at øge risiko for forværring af smertetilstanden.
Methadon er et opioid der kræver et specifikt fokus, og som i Danmark primært anvendes til vedligeholdelsesbehandling af opioidmisbrugere, men også anvendes til patienter med såvel cancerrelaterede og kroniske non-maligne smerter. I de nuværende danske retningslinjer betegnes
methadon som et opioid på linje med morfin og oxycodon, trods en generel enighed om at behandling med methadon må anses som en specialist opgave på grund af lægemidlets lange elimineringstid med betydelige inter-individuel variation og dermed risiko for overdosering.
Formål:
Vejledning for behandling med opioider bør efter arbejdsgruppens opfattelse omfatter følgende:
Henvisning til de videnskabelige selskabers anbefalinger for opstart af behandling med opioider til specifikke patientgrupper kroniske non-maligne smerter
Kriterier for hvordan langtidsbehandling med opioider kan tilbydes relevante patienter med kroniske non-maligne smerter, såfremt korttidsbehandling med opioider viser den ønskede reduktion af smerter og acceptable bivirkninger som beskrevet i reference (7).
Kriterier for at behandling med opioider stoppes (udtrappes), hvis effekten aftager ophører.
Endelig bør det præciseres at behandling med methadon kun bør startes af specialister i smertebehandling.
Der vil udarbejdes klinisk anvendelige flow-charts for behandling med opioider ved følgende non-maligne tilstande, for at sikre optimal behandling og ansvar for opfølgning:
a. Opfølgning og justering af patienten i kronisk opioid behandling med stabile smerter
b. Opfølgning og justering af behandlingen af patienten i kronisk opioid behandling med akut forværrede smerter – eksempelvis postoperativt.
c. Opfølgning og justering af den opioid naive patient der udskrives med opioid fra sygehus eller primær sektor.
Retningslinjen vil indeholde en systematisk gennemgang af den videnskabelige litteratur med henvisning til relevante reviews, med inspiration fra sundhedsstyrelsens metodehåndbog i udarbejdelsen af NKR (bilag 4).
Konklusion bør indeholde generelle anbefalinger:
Information til patienter med kroniske non-maligne smerter (og pårørende): Formål, varighed og begrænsninger
Plan for nyetableret behandling med opioider eller vurdering af effekt ved længerevarende behandling.
Hurtigtvirkende opioider vs. stabil behandling med depotpræparater
Varighed af behandling
Metode til vurdering af behandlingseffekt
Endpoints: Udarbejdelse af flowcharts
(stabilt forløb vs. intervention)
Rekommandationer ved langtidsbehandling mhp. dosisjustering eller opioidskift.
Særlige risikopatienter
Sektorovergange
Opstart af smertebehandling med methadon som specialistopgave Opfølgning af effekt på initiativet:
Størstedelen af det nationale forbrug af opioider kan følges via de nationale receptdatabaser. Det er ikke i sig selv formålet med vejledningen at nedbringe mængden af opioidforbruget, men at forbedre
behandlingen. En monitorering af en evt. ændring af forbruget som følge af den nationale kliniske retningslinje vurderes dog som relevant.
Arbejdsgruppens sammensætning:
Initiativtagere og styregruppe:
Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin Eske Kvanner Aasvang
Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin Thomas Peter Enggaard
Tværfagligt Smertecenter, Rigshospitalet Jette Højsted
Dansk Selskab for Palliativ Medicin. Lene Jarlbæk
Dansk Selskab for Almen Medicin Jeanette Kühnel
Sundhedstyrelsen Simon Tarp
Danske Anæstesiologers Organisation (privat prakt.) Marrku Vourela
Dansk Neurologisk Selskab Helge Katsch
Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi Asbjørn Mohr Drewes
Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi Kenneth Skov
Dansk Kardiologisk Selskab Ann-Dorthe Zwisler
Dansk Reumatologisk Selskab Kirstine Amris
Dansk Kirurgisk Selskab Tina Arnt Sørensen
Dansk Ortopædkirurgisk selskab Karen Toftdahl Bjørnholdt
Referencer
1. IASP definition
2. Eriksen J, Jensen MK, Sjøgren P, Ekholm O, Rasmussen NK. Epidemiology of chronic non- malignant pain in Denmark. Pain 2003; 106:221-228.
3. (http://politiken.dk/forbrugogliv/sundhedogmotion/sygdom/ECE2582163/eksperter-slaar-alarm- forbruget-af-morfin-er-ude-af-kontrol/)
4. (http://politiken.dk/forbrugogliv/sundhedogmotion/ECE2583564/eksperter-alle-morfinpraeparater- skal-overvaages/)
5. (http://www.dagensmedicin.dk/opinion/debat/mediegyser-om-danskernes-brug-af-morfinlignende- lagemidler/)
6. Ballantyne JC. Opioids in chronic pain. Phys Med Rehabil Clin N Am 2015;26:201-18.
7. Häuser W, Bernardy K, Maier C. Long-term opioid therapy in chronic noncancer pain. A systematic review and meta-analysis of efficacy, tolerability and safety in open-label extension trials with study duration of at least 26 weeks. Der Schmertz 2015 (English version).
Bilag 1_ Arbejdsgruppen sammensætning og kontaktoplysninger Bilag 2: Lene Jarlbæk: Morfinlignende lægemidler
– En undersøgelse af registerdata vedrørende forbrug, brugere og aldersfordelinger i Danmark 2003-2013. Videncenter for Rehabilitering og Palliation, Syddansk Universitet Region Syddanmark 2015.
Bilag 3: autorisationslovens § 17
Bilag 4: sundhedstyrelsen metodehåndbog vedr. NKR.
På vegne af arbejdsgruppen
Eske Kvanner Aasvang og Thomas Peter Enggaard
