Danish University Colleges
Huskeanæstesi og sekundær viktimisering
En empirisk og teoretisk undersøgelse af personalets indvirkning på patienters risiko for udvikling af post traumatiske reaktioner efter huskeanæstesi
Hald, Camilla Sønderbæk; Ravn, Anne Mette
Publication date:
2012
Document Version Andet version Link to publication
Citation for pulished version (APA):
Hald, C. S., & Ravn, A. M. (2012). Huskeanæstesi og sekundær viktimisering: En empirisk og teoretisk undersøgelse af personalets indvirkning på patienters risiko for udvikling af post traumatiske reaktioner efter huskeanæstesi.
General rights
Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights.
• Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research.
• You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain • You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal
Download policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Kandidatafhandling ved Psykologisk Institut, Aarhus Universitet
Huskeanæstesi og Sekundær Viktimisering
En empirisk og teoretisk undersøgelse af personalets indvirkning på patienters risiko for udvikling af post traumatiske reaktioner efter huskeanæstesi
Awareness and Secondary Victimisation
An empirical and theoretical study of hospital staffs’ impact on patients’ risk of developing post traumatic reactions following anaesthesia awareness
Camilla Sønderbæk Hald Anne Mette Ravn
Vejleder: Helle Spindler 14. september, 2012
Abstract
This thesis analyses seven qualitative, semi-‐structured interviews with patients who have experienced anaesthesia awareness, an unintended wakefulness during general anaesthesia.
The aim is to acquire more knowledge of these patients’ needs, with the intent to recommend better ways for hospitals to help them. The study finds that awareness may lead to PTSD.
Negative response from staff members, following the event, may be regarded as secondary victimisation, possibly causing an additional trauma. So whether or not patients’ experience are being met empathetically, by hospital staff, influences patients’ risk of developing a long-‐
term post-‐traumatic reaction. Inappropriate handling of these patients’ experiences may be the result of lack of knowledge about awareness. Hospital staff should be educated and, in addition, the work culture and organization should support treatment of this patient group.
Finally, these patients should be met with recognition, help to make sense of the event, and should be offered further treatment.
Keywords: Anaesthesia awareness, trauma, PTSD, secondary victimization, recognition, sense making.
En tak
Vi ønsker at bringe en helhjertet tak til de patienter, som har indvilliget i at fortælle om deres huskeanæstesi, selvom det for nogle var yderst smertefuldt at genopleve. Vi anerkender alvoren i deres oplevelse og takker dem for deres vilje til at gøre en forskel for andre patienter.
Yderligere sender vi en varm tanke til Niels Christian Østergaard og Gustav Gerstrøm fra Z/O anæstesi, for at have taget initiativ til projektet. Hvor er det dejligt at vide, at der er sundhedspersonale som brænder for deres arbejde, for patienternes psykiske velvære og som ikke mindst har vilje til at skabe forandringer.
Endeligt vil vi takke Helle Spindler for at lade os udføre undersøgelsen og for hendes kærlige vejledning.
Vi håber specialet har frembragt viden, som vil spredes og gavne fremtidige huskeanæstesi patienter.
Indholdsfortegnelse
1. INDLEDNING...8
1.0.1. Baggrund ...8
1.0.1.1. Personlig motivation... 9
1.0.1.2. Faglig motivation... 9
1.0.2 Formål og problemformulering...9
1.0.2.1. Afgrænsning ...10
1.0.3. disposition ... 10
1.0.4. Begrebsafklaringer... 12
2. HUSKEANÆSTESI – EN LITTERATURGENNEMGANG... 13
2.0.1. Hvad er generel anæstesi?... 13
2.0.2. Hvad er huskeanæstesi? ... 13
2.0.3. Årsager til huskeanæstesi... 14
2.0.4. Risikofaktorer ... 15
2.0.5. Incidens... 15
2.0.6. Patienternes subjektive oplevelse under huskeanæstesi... 16
2.0.7. Subjektive oplevelser der forudsiger senere psykiske problemer ... 17
2.0.8. Følger af huskeanæstesi ... 18
2.0.9. Screening for huskeanæstesi... 19
2.0.10. Personalets håndtering og behandling... 21
2.0.11. Opsamling på den eksisterende viden ... 22
2.0.11.1. Viden om psykologiske faktorer ...22
2.0.11.2. Mangel på kvalitativ og kontekstuel viden ...23
3. REDEGØRELSE ... 25
3.1. POST TRAUMATISKE BELASTNINGSREAKTIONER...25
3.1.1. PTSD ifølge DSM-IV ... 25
3.1.2. Akut stress syndrom ifølge DSM-IV ... 27
3.1.3. Post traumatisk stress; forskellen mellem DSM-IV og ICD-10... 27
3.1.4 Disponerende faktorer... 27
3.1.4.1. Biologiske faktorer ...27
3.1.4.2. Psykologiske faktorer...27
3.1.4.3. Sociale faktorer ...28
3.1.4.4. Den potentielt traumatiserende hændelse ...28
3.1.5. Kompleks PSTD ... 29
3.2. DEN PSYKOSOCIALE RAMME FOR POST-TRAUMATISKE STRESS REAKTIONER...30
3.2.1. Teoriens basale principper ... 30
3.2.2. Meningsdannelse påvirkes af personlig historie og kontekst ... 31
3.2.3. Social støtte ... 31
3.2.4. Gensidig påvirkning ... 32
3.3. FYSIOLOGISK REDEGØRELSE...33
3.3.1. Hjernens opbygning ... 33
3.3.2. Indlejrede funktioner muliggør emotionsregulering ... 34
3.3.3. Kamp, flugt, fastfrysning... 35
3.3.4. Ud-af-kroppen og nærdødsoplevelser ... 35
3.4. KOMMUNIKATION...36
4. METODE... 38
4.0.1. Valg af metodedesign ... 38
4.0.2. Interviewguide ... 39
4.0.3. Deltagere... 39
4.0.4. Procedure... 40
4.0.4.1. Transskribering ...40
4.0.5. Dataanalyse... 41
4.0.5.1. Analysemetoden ...41
4.0.5.2. Den fænomenologiske proces...42
4.0.5.3. Teoretisk forholdemåde...42
4.0.6. Præsentation af resultater... 43
4.0.7. Etiske vurderinger ... 43
5. ANALYSE... 44
5.1. PATIENTBESKRIVELSER...44
5.2. HUSKEANÆSTESI; DET FÆNOMENOLOGISKE ASPEKT...46
5.2.1. Huskeanæstesi er potentielt traumatiserende ... 49
5.2.2. Patienternes tilstand post operativt ... 50
5.2.3. Særlige traumekarakteristika ved huskeanæstesien ... 50
5.3. PERSONALETS MANGLENDE VIDEN...51
5.3.1. Manglende viden om, at huskeanæstesi (stadig) forekommer? ... 51
5.3.2. Manglende indsigt i hvordan huskeanæstesi opleves... 52
5.3.3. Manglende viden om håndtering af patienten umiddelbart efter opvågning... 53
5.3.4. Manglende behandlingstilbud... 54
5.3.5. Fokus på det somatiske, ignorer det psykiske... 54
5.4. AUTORITET, KOMMUNIKATION OG DEFINITIONSMAGT...55
5.4.1. Lægen som autoritet... 56
5.4.1.1. Den brudte tillid bliver til oplevelse af svigt ...58
5.4.1.2. Tid har betydning...58
5.5. PATIENTERNES BEHOV FOR EMPATI OG ANERKENDELSE...60
5.5.1. Akut krisehjælp til chokerede patienter... 60
5.5.1.1. Traumets ordløse tilstand ...62
5.5.1.2. Learned helplessness...63
5.5.2. Empatisk kommunikation... 64
5.5.2.1. Personalets ignorering og afvisning...65
5.5.2.2. Personalets fornægtelse...66
5.5.2.3. Personalets rationalisering...66
5.5.3. Om anerkendelse ... 68
5.5.3.1. At blive troet og anerkendt ...69
5.5.3.2. At være et menneske ...70
5.5.3.3. For lidt og for meget medfølelse...71
5.6. PATIENTERNES MENINGSDANNELSE...72
5.6.1. Om meningsdannelse... 73
5.6.2. At finde en årsag bringer orden på verden... 73
5.6.2.1. Viden om årsag giver en følelse af kontrol...75
5.6.2.2. Manglende viden kan medføre urealistisk skyldfølelse ...76
5.6.2.3. Manglende placering af ansvar kan medføre ruminering ...77
5.6.2.4. At få pålagt skylden er svært...77
5.6.2.5. Når personalet tager ansvaret...78
5.6.3. Forståelse af hvad der skete giver sammenhæng ... 79
5.6.3.1. Diskrepans i patientens og personalets oplevelser...81
5.6.4. Personalets håndtering påvirker oplevelsen af intentionalitet ... 82
6. DISKUSSION... 85
6.1. EN ARBEJDSHYPOTESE...85
6.1.1. Baggrunden for arbejdshypotesen ... 87
6.1.2. Hvilken diagnose kan anvendes?... 88
6.2. SEKUNDÆR VIKTIMISERING...90
6.2.1. Om sekundær viktimisering... 90
6.2.2. Hvad er sekundær viktimisering?... 91
6.2.3. Hvad er evidensen for sekundær viktimisering?... 91
6.2.4. Huskeanæstesipatienterne og sekundær viktimisering ... 92
6.2.4.1. Objektive tegn på sekundær viktimisering ...93
6.2.4.2. Subjektive tegn på sekundær viktimisering ...95
6.2.5. Individuelle forskelle, perception og hukommelse ... 97
6.2.5.1. Patientens betydning for personalets reaktion...97
6.2.6. Transaktionel indflydelse i en ulige relation... 98
6.3. SAMMENSPIL MELLEM ANERKENDELSE, MENINGSDANNELSE OG AUTORITET...99
6.3.1. De traumatiserede; emotionelle og forvirrede... 99
6.3.2. To domæner; to funktionsniveauer ...100
6.3.3. Psykosocial teori om patienternes behov ...101
6.3.4. Behandling; emotion før kognition ...102
6.3.4.1. Anerkendelsens terapeutiske betydning ... 102
6.3.4.2. Affektreguleringens intersubjektive natur ... 103
6.3.4.3. Personalets anerkendelse styrker patientens evne til coping... 104
6.3.4.4. Anerkendelsens betydning for en følelse af værdighed ... 105
6.3.5. Næste skridt; meningsdannelsen...105
6.3.5.1. Patienten svinger mellem behov for emotionsregulering og meningsdannelse ... 106
6.3.5.2. Tidligere meningsdannelse kan vanskeliggøre emotionsreguleringen... 107
6.3.6. Praktisk hjælp...108
6.3.7. En model for personalets indvirkning på patienten efter traumet ...109
6.4. DEN PSYKOSOCIALE TEORIS ANVENDELIGHED...110
6.4.1. Teoriens styrker ...111
6.4.2 Teoriens begrænsninger ...111
6.5. ET ØKOLOGISK PERSPEKTIV...112
6.5.1. Bronfenbrenners økologiske udviklingsmodel ...112
6.5.2. Bronfenbrenners økologiske model anvendt på sundhedssystemet ...113
6.5.3. Økologisk perspektiv på patient-personale kontakten...114
6.5.3.1. Manglende viden og handlemuligheder ... 115
6.5.3.2. Bevidsthed understøtter handlinger ... 116
6.5.3.3. Når opgaven bliver for tung... 116
6.5.3.4. Pressede ressourcer og tid... 117
6.5.3.5. Organisationskulturen har betydning... 118
7. METODISKE BETRAGTNINGER OG IMPLIKATIONER...120
8. KONKLUSION OG PERSPEKTIVERING...123
8.0.1. Konklusion...123
8.0.2. Anbefalinger...124
8.0.3. Forslag til fremtidig forskning ...125
REFERENCELISTE...127
BILAG ...136
Ledsagerbrev...136
Deltagerinformation...137
Samtykkeerklæring ...138
HTQ – Harvard Trauma Questionnaire...139
Interviewguide...141
ANSVARSFORDELING...143
1. Indledning
Tillid næres til en persons egenskaber og karakter (Løgstrup, 1982). Lægens egenskaber; den faglige kunnen og ekspertise, er formentlig en af grundene til, at mennesker overhovedet tør lade sig operere. Man nærer således tillid til, at på hospitalet er man i trygge hænder. Men også i sundhedssystemet sker der fejl. En af de ting der kan gå galt er, at patienter kan opleve at vågne under deres operation uden at kunne give udtryk for det til det arbejdende personale. Man anslår, at ca. én-‐to ud af 1000 patienter oplever huskeanæstesi (Avidan et al., 2011; Bruchas, Kent, Wilson & Domino, 2011; Bailey & Jones, 1997;
Lennmarken & Sydsjo, 2007). I Danmark foretages der ca. 259.500 generelle anæstesier om året 1 (dansk anæstesi database, 09/10), hvilket betyder, at et sted mellem 260 og 520 patienter om året oplever huskeanæstesi. En oplevelse som i værste fald kan føre til svære langvarige psykiske konsekvenser som posttraumatisk stress (Avidan et al., 2011). Det er således et betydeligt antal berørte personer konsekvenserne taget i betragtning.
1.0.1. Baggrund
Dette fænomen optager noget af anæstesipersonalet på Aarhus Universitets Hospital, Nørrebrogade. De vil gerne vide, hvad man kan gøre for de patienter, der oplever huskeanæstesi. Yderligere vil de gerne skabe mere opmærksomhed omkring fænomenet, fordi de fornemmer, at langt fra alle deres kollegaer er opmærksomme på problemet og dets konsekvenser for patienten (Østergaard, N.C., Anæstesi sygeplejerske, personlig kommunikation, 01.02.2012). Vores litteratursøgning bekræftede dette, idet danske undersøgelser om emnet er særdeles begrænsede. Og så vidt vides undersøger ingen, hvilken betydning personalets håndtering har for disse patienters bedringsproces set ud fra patientens perspektiv. Personalet på hospitalet tog derfor kontakt til Psykologisk Institut, hvor ADITS 2 tog udfordringen op og satte to specialestuderende i gang med projektet.
1 Antallet af generelle anæstesier (fuld narkose) kan være højere, da man ikke ved, om alle anæstesier bliver indberettet (dansk anæstesi database).
2 Attachment, Dissociation and Traumatic Stress Research Unit. v. Helle Spindler og Andrew Moskowitz, Psykologisk Institut, Aarhus Universitet.
1.0.1.1. Personlig motivation
Vi søgte om at få lov at lave undersøgelsen, idet vi begge havde et ønske om at arbejde empirisk. Yderligere fandt vi det interessant at få lov til at arbejde med et emne, der i den grad fænger; at være fanget i egen krop, måske i intens smerte, uden mulighed for at alarmere personalet. Det ønsker ingen vel at prøve? Endeligt er det motiverende at arbejde med noget, som er opstået ud fra et samarbejde med andre faggrupper, som efterfølgende vil bruge denne viden. Således vil resultaterne forhåbentlig have betydning fremadrettet for nogle af de patienter, som uheldigvis oplever at vågne under deres operation.
1.0.1.2. Faglig motivation
Huskeanæstesi, set fra et lægefagligt/medicinsk synspunkt, er efterhånden velundersøgt. Vi har dog ikke i eksisterende litteratur kunnet finde empiri, som på en tilstrækkelig måde afdækker patientens subjektive oplevelse af hændelsen. Den faglige motivation for at skrive denne opgave kommer således af, at der mangler en mere eksplorativ undersøgelse af dette perspektiv. Yderligere er viden om posttraumatiske stressreaktioner og krisepsykologi særdeles relevant viden at have som kommende psykolog, idet dette kan bruges inden for en bred vifte af arbejdsområder (Dyregrov, 2009).
1.0.2 Formål og problemformulering
Således bliver formålet med dette studie at lave en kvalitativ undersøgelse af patienternes oplevelse af huskeanæstesi. Bl.a. for at få en dybere forståelse for hvilken betydning personalets håndtering har for disse patienter. Herunder vil vi undersøge, om personalets håndtering har betydning for udviklingen af post traumatiske reaktioner i tiden efter hændelsen. Således bliver vores problemformulering:
”En empirisk og teoretisk undersøgelse af personalets indvirkning på patienters risiko for udvikling af post traumatiske reaktioner efter huskeanæstesi”
Opgavens fokus bliver derfor at forstå, hvordan hændelsen udvikler sig til et decideret psykisk traume for patienten, og forstå personalets rolle og betydning i denne udvikling.
Således vil opgaven have såvel et intra-‐ som et inter-‐psykologisk perspektiv, men med overvejende fokus på hvordan konteksten kan påvirke patientens indre processer. Hvordan
personalet, med deres handlinger, kan påvirke og forværre patientens tilstand, men også hvordan personalet, med de rette handlinger, kan lindre efterreaktionerne og mildne de traumatiske følger.
1.0.2.1. Afgrænsning
Undersøgelsen tager altså udgangspunkt i patienternes oplevelser frem for personalets, da det er patienternes subjektive oplevelse af hændelsen, der er afgørende for, om hændelsen opleves traumatisk eller ej (Joseph, Williams & Yule, 1997). Vi undersøger yderligere kontekstens betydning, men ikke individuelle og prædisponerende faktorer. Dette valg skyldes blandt andet, at personalet på hospitalet alligevel ikke kan ændre personens konstitution. Derfor er det mere gavnligt for projektet at fokusere på de ting, som personalet rent faktisk har indflydelse på; egne handlinger og reaktioner.
1.0.3. disposition
Selve opgaven tager sit udspring i en litteraturgennemgang, hvis formål er at give en overordnet indføring i emnet og derfor ikke forgiver at være udtømmende. Fordi mange undersøgelser peger på, at huskeanæstesi kan føre til post traumatisk stress (for eksempel Bruchas el al., 2011; Osterman & van der Kolk, 1998; Bailey & Jones, 1997), og fordi der også vil være fokus på denne diagnose i nærværende undersøgelse, vil der herefter være en beskrivelse af de diagnostiske kriterier for PTSD, som de fremgår af DSM-‐IV (APA, 1994).
Dernæst redegøres der for teori om udviklingen af posttraumatiske stressreaktioner, nærmere bestemt Joseph et al.’s (1997; Joseph & Williams, 2005) psykosociale teori, idet denne teori særligt fokuserer på kontekstens betydning for udvikling af traumer. Yderligere redegøres der for viden om fysiologiske processer ved traumer, idet fysiologien er utrolig vigtigt for at forstå, hvad der sker, når man udsættes for en traumatiserende hændelse, samt hvordan man bør intervenere efterfølgende. Til slut redegøres der kort for, hvad der forstås ved kommunikation, idet dette er centralt når man fokuserer på interaktionen mellem mennesker. Disse forskellige dele har således til formål at skabe en grundlæggende forståelse for, hvad der sker, når man oplever noget traumatisk og skabe en forståelse for, hvilke faktorer, der kan bidrage udviklingen af psykiske følger. Der vil løbende blive refereret til de forskellige redegørende dele under såvel præsentation af resultater og diskussionen for at belyse og understøtte resultater og pointer.
Herefter præsenteres den kvalitative interviewundersøgelse med udgangspunkt i redegørelse for metode og dernæst i præsentation af resultater. Der lægges ud med en beskrivelse af, hvad der karakteriserer huskeanæstesioplevelsen, og hvordan denne ligner og adskiller sig fra andre potentielt traumatiserende hændelser. Resten af analyseresultaterne er samlet i fire overordnede temaer: ’Personalets manglende viden.’ ’Autoritet, kommunikation og definitionsmagt.’ ’Patienternes behov for empati og anerkendelse’ samt ’patienternes meningsdannelse.’ Temaerne præsenteres, belyses og underbygges løbende med relevant empiri og teori.
Diskussionen indledes med en opsamling på analysen ved kort at sammenligne nogle af patienternes meget forskellige oplevelser med personalets håndtering. Dette gør vi for at se, om der er nogle fælles faktorer, som kan danne grundlag for en egentlig hypotese om, hvad der kunne have betydning for patienternes meget forskellige reaktioner på hændelsen. Vi argumenterer derefter for, at denne hypotese kan underbygges og belyses ud fra Campbell og kollegaers (1999, 2001, 2005, 2009) studier om voldtægtsofres oplevelser af deres møde med sundhedssystemet.
Dernæst diskuteres det, hvordan temaerne autoritet, anerkendelse og meningsdannelse relaterer sig til hinanden. Herunder belyses og diskuteres temaerne teoretisk for at bidrage til en større forståelse for, hvilke behov patienterne har efter huskeanæstesi. Blandt andet diskuteres anerkendelsens betydning for emotionsregulering. Herunder diskuteres den fysiologiske forudsætning for, at man kan emotionsregulere samt danne en mening og forståelse for det som er hændt efterfølgende. Der vil afslutningsvis i dette kapitel blive præsenteret en model, som samler op på denne diskussion ved at illustrere, hvilken betydning personalet har for patientens meningsdannelsesproces.
Endeligt forsøges undersøgelsens resultater bredt ud ved at tage et økologisk perspektiv på personale-‐patient interaktionen. Vi forsøger således at antage et fugleperspektiv, for at se hvordan de forskellige niveauer i konteksten virker ind på individet og omvendt. Her vil ligeledes blive fremlagt en model, som illustrerer denne dynamik mellem de forskellige lag. I dette kapitel samles yderligere op på den del af analysen, som handler om personalets manglende viden, men også andre faktorer fra analysen trækkes frem. Dette kapitel tager således mere personalets perspektiv end patientens, og det forsøger at problematisere hvorfor hensigtsmæssig håndtering af huskeanæstesipatienter kan være så vanskelig.
Afslutningsvis diskuteres undersøgelsens begrænsninger: validitet, reliabilitet og metodiske implikationer.
Endeligt præsenteres opgavens konklusion og herunder undersøgelsens mest centrale fund. Herunder vil der være konkrete anbefalinger til, hvordan personalet på hospitalerne kan håndtere huskeanæstesipatienter, samt forslag til fremtidig forskning.
1.0.4. Begrebsafklaringer
Herunder uddybes nogle af opgavens centrale begreber.
Traumer: I opgaven omtales traumatiserende hændelser og traumer. Traumatiserende hændelser er hændelser som involverer faktisk eller oplevet trussel om død eller trussel mod fysisk (og psykisk) integritet, og som involverer intens frygt, hjælpeløshed eller rædsel (APA, 1994). Traumer refererer til psykiske beskadigelser, som individet får på grund af ydre påvirkninger (eksempelvis en traumatisk hændelse) (Iversen, 2007).
Vurderinger: Vurderingsprocesser er en slags informationssøgnings-‐ eller evalueringsproces, som forsøger at skabe mening af, sammenhæng i og forståelse for en hændelse (Taylor, 1983).
Anerkendelse: I nærværende opgave benyttes begrebet anerkendelse bredt. Således handler anerkendelse om at kunne tage den andens perspektiv, men anerkendelse fordrer yderligere empati, en rummende holdning, samt oprigtig indlevelse. Anerkendelse handler således om empatisk at møde den anden, der hvor han/hun er (Bae, 1996).
Sekundær viktimisering: Anklagende holdninger, adfærd og praksisser, der udføres af sundhedspersonale, og som medfører et tillægstraume for ofret (Campbell, 2005). Dette skal ikke forveksles med sekundær traumatisering, der inkluderer de emotionelle og psykiske effekter af at arbejde med alvorligt traumatiserede personer (Hesse, 2002).
2. Huskeanæstesi – en litteraturgennemgang
Al produktion af ny viden kræver et solidt afsæt i den eksisterende. I denne gennemgang undersøges derfor litteratur og empiri vedrørende huskeanæstesi, for at afklare hvilken eksisterende viden man har om fænomenet. Der afsluttes med en afklaring af, hvilke foci der har været i forskningen hidtil for dermed at pege på mulige forskningsretninger i den nærværende opgave.
2.0.1. Hvad er generel anæstesi?
Man har bedøvet patienter under operation siden midten af 1800-‐tallet. I starten med æter som det eneste bedøvelsesmiddel. Siden 1926 (Ruprecht and Valkenburg, 1990) har man anvendt en kombination af forskellige medikamenter, der hver især virker ind på forskellige områder, der skal bedøves hver for sig; kognitiv bevidsthed, sensorisk perception, blokering af det autonome nervesystem (ANS) samt ofte noget muskelafslappende, der paralyserer det motoriske system (Bischoff & Rundshagen, 2011). Generel anæstesi er således et samlebegreb for denne kombination af medikamenter (Videbech, 1997). Muskelafslappende medicin kan for eksempel anvendes for at undgå sitrende muskler og nervevæv, der kan besværliggøre gennemskæring. Blokeringen af det motoriske system inhiberer såvel ufrivillige som voluntære bevægelser. Det kan betyde, at en patient, hvor anæstesiens bevidstheds-‐
dæmpende komponent fejler, kan opleve at komme til bevidsthed under operationen, uden at kunne tale eller på anden måde signalere til anæstesipersonalet at han/hun er ved bevidsthed. Om der er smerte under episoden, vil afhænge af, om patienten er dækket tilstrækkeligt med smertedæmpende stoffer.
2.0.2. Hvad er huskeanæstesi?
Den første faglige rapport om huskeanæstesi var af Winterbottom, der i 1950 berettede om en patient, der havde følt smerte under operationen, og som ikke havde kunnet give udtryk for det (Bruchas et al., 2011). Fænomenet har siden været genstand for mange undersøgelser særligt ud fra et medicinsk perspektiv. Avidan et al. (2011) definerer huskeanæstesi som ”uintenderet bevidsthed under universel anæstesi, hvor patienten oplever
sensoriske perceptioner, og som efterfølgende eksplicit kan genkalde nogle af disse sensoriske perceptioner fra operationen (p.592, vores oversættelse). Patienten er altså ved bevidsthed og har en eksplicit erindring derom, hvilket er den forståelse, der anvendes i denne opgave. Dette til forskel fra for eksempel en implicit indlæring i sovende tilstand, eller en tilsyneladende vågen tilstand, hvor patienten ikke erindrer noget efterfølgende.
2.0.3. Årsager til huskeanæstesi
Huskeanæstesi forekommer, når søvnkomponenten i en anæstesi er utilstrækkelig; hvor anæstesien ikke fastholdes eller måske aldrig opnås (Videbech, 1997). Årsager hertil kan være flere; menneskelige fejl eller fejl i udstyret, individuelle behov for øget anæstesi eller den mest almindelige: at man vælger kun at holde patienten i en let anæstesi (Serfontein, 2010;
Ghoneim, Block, Haffarnan, & Mathews, 2009; Bruchas et al., 2011). Anæstesi indebærer i sig selv en risiko for patienten, og man tilstræber derfor at balancere mængden af medicin med de arousalstimulerende påvirkninger, der forekommer under operationen, således at patienten lige netop holdes bevidstløs. Ved bevægelse fra patienten, kraftige lyde, øget smerte eller lignende, øges mængden af anæstesi således for den nødvendige periode men sænkes igen, så snart det skønnes forsvarligt (Østergaard, N.C., Anæstesisygeplejerske, personlig kommunikation, 01.02.2012).
Individuelle forskelle i menneskers evne til at udskille medicin bevirker yderligere, at der ikke findes nogle absolutte måleenheder for, hvor meget medikament der skal gives. Det sker på baggrund af anæstesipersonalets erfaring (Bischoff & Rundshagen, 2011). Det er også usikkert at vurdere dybden af anæstesien ud fra kliniske tegn som pulsfrekvens, blodtryk, hudens temperatur og pupilstørrelse (Holmboe & Williams, 1990). Objektive måleinstrumenter (mest anvendt er EEG-‐metoder) registrerer også kun indirekte centralnervesystemets funktion (Mashour, Orser & Avidan, 2011). Der findes derfor ikke
”nogen absolut pålidelig måde at sikre at patienten er uden bevidsthed” (Mashour & LaRock 2008, p.1165, egen oversættelse), og med muskelafslappende medicin kan patienten heller ikke give besked. Der er således ingen sikre objektive data, der kan bekræfte/validere huskeanæstesipatientens subjektive oplevelse, og det er derfor heller ikke altid muligt at udrede og informere patienten om årsagerne til huskeanæstesien (Videbech, 1997).
2.0.4. Risikofaktorer
Individuelle forskelle kan have betydning for medicinbehovet, og i nogle undersøgelser nævnes det for eksempel, at kvinder, unge og overvægtige har øget risiko. Også Bonke (1990) fremhæver at faktorer som høj angst inden operationen, alkoholisme, kronisk brug af beroligende medicin eller hjerterytmisk instabilitet kan øge medicinbehovet. Bischoff og Rundshagen (2011) finder dog i deres review, at evidensen for de ovennævnte faktorer er meget blandede, men fremhæver i stedet, at patientens underliggende humør, for eksempel angst inden operationen, kan øge patientens risiko (eventuelt fordi et forhøjet arousalniveau øger medicinbehovet). Ligeledes finder de, at snak eller enkeltord, som er meningsfulde eller farebetonede, kan trænge igennem bedøvelsen til patienten. Ifølge Holmboe & Williams (1990) er selv en sovende hjerne i stand til at selektere lyde og information, som kan tolkes faretruende, hvilket kan have en arousalstimulerende effekt og dermed øge risikoen for, at patienten kommer til bevidsthed (Miller, 2009).
2.0.5. Incidens
Grundet forbedret praksis er incidensen faldet stærkt siden 70´erne (Bischoff &
Rundshagen, 2011), og de senere undersøgelser viser samstemmende, at huskeanæstesi forekommer i 0,1-‐0,2% af alle operationer (Avidan et al., 2011; Bruchas et al., 2011; Bailey &
Jones, 1997; Lennmarken & Sydsjo, 2007). Enkelte beretter dog om en endnu højere forekomst -‐ helt op til 1,5-‐3% (Ho, 2001; Holmboe & Williams, 1990). Forskellene i resultater kan hænge sammen med forældede studier, metodefejl, eller der kan være tale om kulturelle forskelle. Man ser således en generelt højere forekomst i ikke-‐vestlige lande. Formodentligt på grund af forskelle i anæstesiprocedure eller på grund af genetiske forskelle (Bruchas et al., 2011).
Der er dog risikogrupper, hvor der ses en noget højere incidens; for eksempel patienter, der skal have foretaget hjerteoperationer, akutte kejsersnit eller akutte traumeoperationer, hvor anæstesien i sig selv kan være livstruende. Her vælger man ofte at holde patienten i en let anæstesi med følgende øget risiko for at overskride grænsen til bevidsthed (Bischoff &
Rundshagen, 2011). For kejsersnit og hjerteoperationer angives i litteraturen incidensrater på mellem 0.25% og 1.5%, mens der for traumeoperationer er rapporteret en incidens på 20%
(Myles, Symons & Leslie, 2003). Tilsyneladende udgør muskelafslappende medicin i sig selv
en risikofaktor. Incidensen er her næsten dobbelt så høj som uden muskelafslappende.
(Bischoff & Rundshagen, 2011). Flere forfattere mener dog, at den målte incidens er undervurderet, og at der er stor usikkerhed om det reelle antal (Bischoff & Rundshagen, 2011;
Bruchas et al., 2011), hvilket uddybes i afsnittet om følger af huskeanæstesi.
2.0.6. Patienternes subjektive oplevelse under huskeanæstesi
Oplevelsen af at stige i bevidsthedsniveau varierer meget fra patient til patient. Nogle er vågne ganske kortvarigt, og når knapt at registrere noget, andre bliver overvældet af sanseperceptioner. De mest rapporterede oplevelser under huskeanæstesi er taktile fornemmelser, auditive og/eller visuelle perceptioner, følelse af lammelse, hjælpeløshed, panik og angst (Ho, 2001; Bailey & Jones, 1997). Bischoff og Rundshagen (2011) angiver, at den hyppigst forekommende sanseperception er lyd. Ofte fra instrumenter men også ord og dele af samtaler høres af de fleste bevidste patienter. Den mest almindelige følelse hos patienterne er frygt og panik. Mange har svært ved at forstå, hvad der foregår, andre frygter, at noget er gået helt galt med deres operation. Også en følelse af hjælpeløshed opleves af næsten halvdelen af patienterne. Et resultat af den lammelse som rigtigt mange oplever på grund af muskelafslappende medicin. Til gengæld er det værd at bemærke, at færre end halvdelen oplever fysisk smerte.
Patienters sanseindtryk under huskeanæstesi
Lyde 85-‐100%
Visuelle sanseindtryk 27-‐46%
Frygt (panik) 78-‐92%
Hjælpeløshed 46%
Detaljer fra operationen 64%
Lammelse 60-‐89%
Smerte 41%
Skema 1: Forekomst af forskellige sanseindtryk under huskeanæstesi, som rapporteret af patienterne efterfølgende (Bischoff og Rundshagen, 2011, egen oversættelse)
Mere kvalitativt beretter patienter om en fornemmelse af at blive kvalt (på grund af intubering eller mekanisk ventilation), at de tror, de er ved at dø eller gået i koma, at de aldrig vil vågne fra anæstesien, de oplever angst for at mærke smerte, eller de kan tro, at de er blevet ladt alene (Moerman, Bonke & Oosting, 1993)
Som antydet i ovenstående, er der store forskelle mht. hvor bevidste patienterne er under huskeanæstesi. Nogle er helt vågne og bevidste om, hvad der sker omkring dem og kan efterfølgende beskrive i detaljer, hvad der er sket (Bailey & Jones, 1997). Andre er delvist påvirkede af de bedøvende midler og ved måske, at der sker noget frygteligt, men de har glemt, at de er ved at blive opereret. I det sidste tilfælde giver patienten ofte det oplevede en anden forklaring. Et eksempel på dette giver Aaen & Møller (2010) i en case med en patient, der vågner under akut kejsersnit. Hun har glemt, at hun er midt under en operation og tolker følgende, at hun er ved at blive voldtaget. De forskellige tolkninger af en begivenhed kan forklares med, at det mislykkes at dæmpe de sensoriske input, samtidig med at den generelle anæstesi forstyrrer højere ordens processer og dermed blokerer informationssyntesen (Mashour et al, 2011). I tillæg hertil skriver Osterman, Hopper, Heran, Keane & van der Kolk (2001), at de fleste patienter bevæger sig ind og ud af bevidstheden, mens de opsamler brudstykker af perceptioner, hvilket kan resultere i et kaotisk helhedsindtryk.
2.0.7. Subjektive oplevelser der forudsiger senere psykiske problemer
I litteraturen er der er nogenlunde enighed om, at det ikke er at vågne i sig selv, der er traumatiserende, men mere det man oplever, mens man er vågen, der er afgørende (for eksempel Moerman et al., 1993). Der er til gengæld en del uenighed om, hvilken oplevelseskomponent der er det mest traumatiserende for patienten. Nogle artikler understreger oplevelsen af smerte, som den vigtigste prædiktor for senere traumer (Moerman et al., 1993). Men de fleste, og primært de senere undersøgelser finder, at det ikke er smerten som sådan, der er belastende. Det er mere arten af og styrken i de følelser, oplevelsen vækker i patienten under huskeanæstesi; for eksempel angst, hjælpeløshed og panik (Ghoneim et al., 2009; Lennmarken, Bildfors, Enlund, Samuelsson, Sandin 2002;
Samuelsson, Brudin & Sandin, 2007). Også konsekvensen af muskelafslappende medicin; det ikke at kunne bevæge sig, er en meget stor stressfaktor, som kan være traumatiserende (Bruchas et al., 2011). Endeligt finder andre undersøgelser, at det at opleve sig i livsfare er det
mest traumatiserende ved oplevelsen (Ghoneim et al., 2009; Ozer, Best, Lipsey & Weiss, 2003). Endelig er dissociation 3 også en forekommende traumereaktion. Dvs. i en eller anden grad at have en oplevelse af at miste kontakten til kroppen. Osterman et al. (2001) finder, at en prædiktor for om patienten senere udvikler en PTSD er, om vedkommende har haft en ud-‐
af-‐kroppen oplevelse -‐ altså har håndteret oplevelsen ved at flygte mentalt.
2.0.8. Følger af huskeanæstesi
Det kan være vanskeligt at skabe sig et overblik over følgerne af huskeanæstesien.
Blandt andet på grund af manglende konsensus om hvilke symptomer, eller eventuelle diagnoser, man undersøger på. Bischoff & Rundshagen (2011) fokuserer i deres review på, hvad de kalder vedvarende neuropsykologiske forstyrrelser (uden at specificere), og de finder, at mellem 10 og 33% kan anses at have denne kategori af følger svingende fra stort set ingen symptomer til PTSD, depression og selvmordstendens.
Samuelsson et al. (2007) undersøger på specifikke psykiske symptomer, der også er almindeligt forekommende i PTSD men uden at lave en vurdering på, om patienterne møder diagnosekravene. De finder, at 33% har ét eller flere af følgende symptomer: mareridt, flashbacks 4, angst, kronisk frygt, ligegyldighed, ensomhed, manglende tillid til fremtidig liv samt følelsesløshed.
Undgåelsessymptomer er også almindeligt forekommende; for eksempel af hospitals-‐
relaterede tv-‐programmer, metalliske objekter, læger og medicinsk behandling generelt (Bruchas et al. 2011). Følgen kan således være, at nogle patienter vil undgå fremtidig medicinsk behandling ved sundhedsproblemer (Mashour, Wang, Esaki & Naughton, 2008). En anden konsekvens af huskeanæstesi kan være fysiske smerter. Salomons, Osterman, Gagliese
& Katz (2004) finder evidens for, at nogle postoperative kroniske, men medicinsk uforklarlige, fysiske smerter, kan forklares som flashbacks. De ovennævnte symptomer er almindelige for PTSD, men undersøgelser af forekomsten af PTSD som følge af huskeanæstesi viser meget stor spredning; fra 2 til 71% (Bruchas et al., 2011). Denne spredning tillægger de dog metodiske
3 Dissociation kan forstås som en forstyrrelse i hjernen integrative funktioner, der kan fremkalde en oplevelse af at være ude af egen krop, af psykisk lammelse, uvirkelighedsfølelse og tomhed. Dissociation kan være en
reaktion på ubærlig angst og smerte. (Hart, 2011)
4 Flashbacks: Ufrivillige intrusive minder med en sensorisk og emotionel intensitet, der forårsager en oplevelse af at være tilbage i den traumatiserende situation (van der Kolk & MacFarlane, 1996)
problemer ved mange af undersøgelserne. Osterman et al. (2001) undersøger såvel incidens som varighed af PTSD efter huskeanæstesi og finder, at 56% i en deltagergruppe stadig kan diagnosticeres med PTSD gennemsnitligt 17 år efter traumet. Gruppens repræsentativitet i denne undersøgelse kan dog betvivles, da deltagerne blev fundet via annoncering i offentlige medier. Bias kan opstå i begge retninger; det kan især være de meget påvirkede, der er interesserede i at fortælle om oplevelsen, omvendt kan dybt traumatiserede ønske at undgå at blive mindet om hændelsen.
Det kan konkluderes, at der ikke findes et entydigt billede på, hvor mange der udvikler psykiske mén efter huskeanæstesi. Udover ovennævnte manglende konsensus om hvad man undersøger, kan der peges på flere andre årsager. Lennmarken & Sydsjo (2007) og Myles et al.
(2003) pointerer for eksempel, at det kan skyldes, at incidensen af huskeanæstesi patienter er så lav, at det kan være svært at skaffe et tilstrækkeligt antal deltagere til undersøgelserne.
Yderligere kritiserer Brice, Hetherington & Utting (1970) og Bruchas et al. (2011) generelt området for at være fyldt med metodeusikkerhed og fejl, idet der ikke benyttes nogen standardiserede målemetoder. Lennmarken et al. (2002) understreger, at det kan være vanskeligt at undersøge disse patienter, fordi de først efter flere år giver udtryk for at have moderate eller svære psykiske problemer. Uanset usikkerheden giver tallene fra litteraturen dog anledning til at antage, at risikoen for psykologiske følger og mere specifikt for PTSD efter huskeanæstesi er betydelig og yderligere, at effekten er langvarig.
2.0.9. Screening for huskeanæstesi
Flere forfattere anbefaler Brices Questionnaire som en god metode til at opdage huskeanæstesi (Bruchas et al., 2011; Mashour et al., 2011; Kotsovolis & Komninos, 2009).
Spørgeskemaet er udviklet af Brice et al. i 1970 og senere modificeret i forskellige versioner.
Her præsenteres en model bestående af fem strukturerede spørgsmål (Skema 2).
Brices Questionnaire
1. Hvad er det sidste du husker inden du faldt i søvn?
2. Hvad er det første du husker efter du vågnede?
3. Husker du noget fra tiden mellem du faldt i søvn til du vågnede op?
4. Drømte du under operationen?
5. Hvad var det værste ved operationen?
Skema 2: Brice´s Questionnaire, der anbefales som generel screeningsmetode for at opdage flest mulige tilfælde af huskeanæstesi ( Kotsovolis & Komninos, 2009, p.87, egen oversættelse).
Tidspunktet for anvendelse af spørgeskemaet er dog også væsentlig, da ikke alle patienter husker deres oplevelse straks efter opvågningen. Brice et al. (1970) nævner selv, at man skal bruge spørgeskemaet tidligst én uge efter operationen, hvilket bekræftes af Sandin &
Nordström (2000), der i et studie anvendte skemaet én-‐tre dage efter operationen og opfølgende én-‐to uger senere. Undersøgelsen viste, at det kun var halvdelen af tilfældene, der blev opdaget ved det første interview. Ghoneim et al. (2009) finder, at ca. 1/3 af patienterne kan fortælle det ved opvågningen, ca. 1/3 en uges tid senere, og den resterende gruppe først op til flere måneder efter operationen. Bischoff & Rundshagen (2011) og Bruchas et al. (2011) finder, at det er meget almindeligt, at folk først fortæller om oplevelsen op til flere måneder efter hændelsen, eller endda ”tilfældigt” som et led i præ-‐operativ forberedelse til et senere indgreb flere år senere (Moerman et al., 1993).
Dette kunne antyde, at en mulig årsag til at 1/3 af patienterne ikke umiddelbart fortæller om oplevelsen er, at de ikke husker den, når de bliver spurgt. Der er dog også en række andre mulige forklaringer i litteraturen; for eksempel flovhed, at patienterne selv bortforklarer deres erindringer som et mareridt, eller at de mener, at det ikke er værd at ulejlige lægen for (Rankin, Carretta & Jaroszynski, 2008). Nogle patienter frygter en generel negativ reaktion fra omgivelserne (Salomons et al., 2004) eller har specifik angst for latterliggørelse, ikke at blive troet på eller for at blive betragtet som sindssyg (Leslie & Myles 2001; Osterman & van der Kolk, 1998). Sidst men ikke mindst er undgåelsesadfærd en væsentlig årsag. Nogle patienter ønsker blot at glemme oplevelsen, og derfor, bevidst eller ubevidst, undgår de eksponering ved ikke at fortælle, hvad der er hændt (Lennmarken et al., 2002). Man skal huske, at de patienter, der opdages tilfældigt, muligvis kun er toppen af et
isbjerg. Man ved ikke, hvor mange der rent faktisk går rundt med operationsrelaterede traumer, der ikke bliver opdaget i sundhedssystemet, eller som ikke selv erkender sammenhængen mellem hændelsen og eventuelle ændringer i temperament og psykisk velvære.
Man kan konkludere, at der er praktiske hindringer for patienterne i forhold til at fortælle om huskeanæstesi. En hindring kan være, at personalet slet ikke stiller nogle spørgsmål (jf. Brice´s Questionnaire) eller ikke stiller de rigtige spørgsmål i forhold til at fange de patienter, der har oplevet huskeanæstesi. Yderligere bliver patienterne måske udskrevet før, de husker hændelsen. Men der er også psykiske hindringer: patienterne tager ikke deres egen oplevelse alvorligt; de ved måske ikke at det er muligt at vågne under operationen og slår minderne hen som fantasi. Nogle kan frygte omgivelsernes reaktion, hvis de fortæller om det (Osterman, Bessel & Kolk, 1998). Yderligere er en væsentlig hindring, at en almindelig reaktion på traumatiske oplevelser er undgåelse. At man undgår eksponering, og man derfor ikke fortæller nogen om oplevelsen (Bruchas et al., 2011).
2.0.10. Personalets håndtering og behandling
Der er bred enighed i litteraturen om, at personalets reaktion på det fortalte er af stor betydning for det efterfølgende forløb. Validering af patientens oplevelse vil i sig selv virke beroligende og mindske psykiske problemer senere (for eksempel Guerra, 1980), mens en underkendelse af deres oplevelse kan bevirke, at deres symptomer forværres (Ghoneim, 2010). Også anbefalinger til den konkrete håndtering af patienten er meget enslydende, som for eksempel formuleret af Bergman, Kluger og Short (2002), der anbefaler fuld afsløring:
Man skal ikke benægte eller bortforklare, men lægge kortene på bordet om hvad der skete og hvorfor. Man skal yderligere give en uforbeholden undskyldning til patienten og endelig henvise til en behandlende instans, der kan hjælpe patienten over traumet (Bergman et al., 2002; Holmboe & Williams, 1990; Bailey & Jones, 1997; Videbech, 1997; Bonke, 1990). Der er evidens for, at alene forklaringen på hændelsen kan afhjælpe mange traumer. Sandin &
Nordström (2000) finder i sit studie, at en medicinsk forklaring løste psykiske problemer efter tre uger. Dette afkræftes dog af en senere undersøgelse (Lennmarken et al., 2002) med de samme deltagere. Man kontakter således den samme gruppe, der i Sandins og Nordströms (2000) studie erklærer sig tilfredse efter tre uger efter en periode på to år. På dette tidspunkt
