Obstetrisk An€stesiudvalg

DASAIM

Obstetrisk An€stesiudvalg

Klinisk guideline: An€stesi til kejsersnit

Forfattere Ulla Bang

Hans S•ren Helbo Hansen Ladawan Holk

Yvonne Hovmann Rasmussen

Korrespondance:

obstetrik_udv@dasaim.dk

Status:

F•rste udkast: 7. september 2006.

Korrigeret udkast: 27. oktober 2006.

Pr€senteret p‚ DASIMƒs ‚rsm•de: 2. november 2006

Korrigeret udkast 10. december 2006

Pr€senteret p‚ DSOG’s Sandbjergm•de 19. jan 2007

Korrigeret udkast 1. febr 2007

Sendt til DASAIM 8. febr 2007

Skal revideres: 1. september 2009

INDEKS:

Organisation: klassifikation, melding, og ansvarsfordeling ... 4

Rekommandation ... 4

Klassifikation ... 4

Indikation-til-f•dsel-interval... 4

Melding... 5

An€stesiteam ... 5

Ansvarfordeling ... 5

Baggrund ... 5

Klassifikation ... 5

Indikation-til-f•dsel-interval... 5

Melding... 6

An€stesiteam ... 6

Ansvarfordeling ... 6

An€stesivalg og monitorering ... 6

Rekommandation ... 6

An€stesivalg ... 6

Monitorering ... 6

Baggrund. ... 7

An€stesivalg ... 7

Monitorering ... 7

Faste og aspirationsprofylakse ved sectio ... 7

Rekommandation ... 7

Faste efter indtagelse af fast f•de... 7

Faste efter indtagelse af v€ske ... 7

Farmakologisk aspirationsprofylakse... 7

Faste og aspirationsprofylakse post partum... 8

Baggrund ... 8

Graviditetsbetingede risici for aspiration ... 8

Ventrikelt•mning og faste ... 8

Farmakologisk aspirationsprofylakse... 9

Regional an€stesi til sectio... 9

Spinal ... 9

Rekommandation ... 9

Baggrund ... 9

N‚letype ... 9

H•jde og v€gt ... 9

Lejring ... 10

Valg af lokalan€stetika ... 10

Dosis ... 10

Epidural ... 11

Rekommandation ... 11

Baggrund ... 11

Alment ... 11

Top-up ... 11

+ opioid... 12

Lokalan€stetika ... 12

Kombineret spinal epidural (CSE) ... 12

Rekommandation ... 12

Baggrund ... 12

Alment ... 12

Epidural volumen extension EVE... 12

Afsluttende kommentar ... 13

Hypotension: profylakse og behandling ved neuraxial an€stesi ... 13

Rekommandation ... 13

Lejring ... 13

Preload ... 13

Pressorstoffer ... 13

Antikolinergika ... 14

Baggrund ... 14

Definitioner ... 14

Incidens... 15

Risici ved maternel hypotension ... 15

Lejring ... 15

Preload ... 15

Pressorstoffer ... 15

Antikolinergika ... 16

PDPH ... 16

Rekommandation ... 17

Baggrund ... 17

Incidens... 17

Symtomer... 17

Behandling ... 17

Forebyggelse ... 17

Generel an€stesi... 18

Rekommandation ... 18

Lejring ... 18

Teknik... 18

Pr€medicin ... 18

Pr€oxygenering ... 18

Opioid inden indledning ... 18

Induktion... 18

Intubation ... 19

Failed intubation drill ... 19

Vedligeholdelse... 20

TIVA... 20

Baggrund ... 20

Lejring ... 20

Teknik... 20

Pr€medicin ... 20

Pr€oxygenering ... 20

Opioid inden indledning ... 21

Induktion... 21

Cricoideatryk... 21

Intubation ... 21

Failed intubation drill ... 21

Vedligeholdelse... 22

Oxytocin (syntocinon…) ... 23

Ventrikel sonde ... 23

Postoperativ smertebehandling efter sectio... 23

Rekommandation ... 23

Opioidbehandling ... 23

NSAID og Paracetamol ... 24

Baggrund ... 24

Intrathecal analgesi... 24

Epidural analgesi... 24

Intraven•s patient kontrolleret analgesi (IV-PCA) ... 25

NSAID og Paracetamol ... 26

Antiemetisk og anti-kvalme behandling... 26

Referencer... 26

Organisation: klassifikation, melding, og ansvarsfordeling

H.S. Helbo Hansen

Rekommandation

Nedenst€ende rekommandationer vedr. klassifikation, indikation-til f•dsel-interval og melding blev ikke godkendt af DSOG’s (Dansk Selskab for Obstetrik og

gynƒkologi) obstetrikergruppe ved €rsm•det p€ Sandbjerg 19. januar 2007. DSOG vil nedsƒtte en arbejdsgruppe som vil fremsƒtte et nyt forslag til januar 2008.

Klassifikation

Sectio inddeles i 4 grader, 3 akutte og 1 elektivt

Grad 1 sectio

Sectio skal udf•res straks.

Mor eller barn i overh€ngende livsfare.

Organisatorisk skal der v€re mulighed for forl•sning indenfor 15 - 20 minutter.

Eks. Maternel bl•dning, sv€r fosterbradykardi, uterusruptur, navlesnorsfremfald med p‚virket CTG

Grad 2 sectio

Sectio skal udf•res snarest

Mor eller barn i fare, men ikke i overh€ngende livsfare.

Eks. Dystoci, manglende progression, moderat asfyksi

Grad 3 sectio

Ustabil situation, men ingen umiddelbar fare for mor eller barn.

Fasteregler skal som hovedregel respekteres.

Eks. IUGR med d‚rligt flow, sv€r pr€eklampsi.

Grad 4 sectio

Elektivt sectio, som indg‚r i den daglige planl€gning.

Stabil situation.

Eks. UK, tidl sectio, maternal request.

Indikation-til-f•dsel-interval

Den f•tale tilstand/risiko skal altid afvejes mod den maternelle tilstand/risiko.

Den foreliggende kliniske tilstand hos mor og foster skal vurderes l•bende og €ndringer kan indicere €ndret

tidsgr€nse for forl•sning.

For patienter i f•dsel er m‚let dog forl•sning indenfor 75 min efter at indikationen er stillet.

Melding

 Obstetrikeren, der stiller indikationen for Grad 1-3 sectio, melder personligt sectio til den vagthavende an€stesil€ge med oplysning om indikation, akutgrad og evt konkurrerende lidelser hos mor eller barn.

 Kortfattet akutjournal udfyldes.

 Instruks for opgavefordeling ved melding af akut sectio b•r udarbejdes lokalt.

Anƒstesiteam

 Mindst 2 an€stesiuddannede personer.

 An€stesil€ge med godkendt hoveduddannelse eller under direkte supervision af speciall€ge i an€stesiologi.

 Autoriseret an€stesisygeplejerske eller sygeplejerske under direkte supervision af autoriseret an€stesisygeplejerske.

Ansvarfordeling

 An€stesil€gen er prim€rt ansvarlig for moderen og har som udgangspunkt ikke ansvar for observation, vurdering eller behandling af det nyf•dte barn. G€lder b‚de ved generel og regional an€stesi.

 I de tilf€lde, hvor der ikke forventes forl•sning af raskt og up‚virket barn, tilkaldes en ekstra l€ge, som kan varetage vurdering og resuscitering af nyf•dte.

 I de tilf€lde, hvor der ikke er tilkaldt en ekstra l€ge, er jordemoderen den prim€rt ansvarlige for det nyf•dte barn.

 An€stesil€gen kan deltage i behandling af det nyf•dte barn, hvis moderens tilstand/behov tillader dette.

 Lokale forhold kan motivere anden ansvarfordeling. Der b•r derfor altid foreligge en lokal instruks med beskrivelse af ansvarsfordelingen ved sectio.

Baggrund Klassifikation

Uensartet klassifikation af akutgraden ved sectio p‚ landets f•desteder •ger sandsynligheden for misforst‚elser.

Indf•relse af en klassifikation, g€ldende for alle f•desteder i Danmark vil reducere informationsm€ngden ved skift af arbejdssted, lette kommunikationen og reducere sandsynligheden for misforst‚elser(1)

Akutgraden klassificeres i 4 grader (1,2).

Melding

Tidligere betegnelser &

synonymer

Definition Lucas classification (2)

Grad 1

Hyperakut HAK Emergency Haste R•dt sectio Katastrofesnit

Overh€ngende livsfare for mor eller barn

Immediate threat to life of woman or foetus bradycardia, cord prolapse, uterine rupture, fetal blood sampling pH less than 7.2.

Grad 2 Akut

Urgent

Mor eller barn i fare, men ikke i

overh€ngende livsfare

Maternal or foetal compromise which is not immediate life threatening

antepartum haemorrhage, ‘failure to progress’ in labour with maternal or fetal compromise.

Grad 3 Subakut

Scheduled

Ustabil situation, men ingen umiddlbar fare for mor eller barn.

Needing early delivery but no maternal or foetal compromise

booked for elective CS who is admitted with pre- labour SROM or ‘failure to progress’ with no maternal or fetal compromise.

Grad 4 Elektivt

Elective Stabil situation At any time to suit the woman and maternity team.

Indikation-til-f•dsel-interval

Den internationale standard for hvor lang tid der m‚ g‚ fra beslutning om kejsersnit p‚ grund af truende asfyksi er taget til kejsersnit p‚begyndes eller til barnet er f•dt (indikation-til-f•dsel-interval) er 30 minutter (1,3,4).

De 30 minutter er imidlertid en arbitr€r gr€nse og der er s‚ledes ingen evidens for at 30 minutter repr€senterer en kritisk gr€nse ved intrapartum hypoxi (5). I nogle tilf€lde vil det v€re relevant at tilstr€be forl•sning efter et kortere tidsrum, f.eks ved abruptio eller uterusruptur (6,7), medens det i andre tilf€lde kan v€re relevant at overskride denne gr€nse for at reducere den maternelle risiko, eks bruge ekstra tid p‚ at f‚ lagt en besv€rlig spinal

(8,9). Et studie, som unders•gte sammenh€ngen mellem indikation-til-f•dsel-interval og moderens og den nyf•dtes tilstand konkluderede: 1) At intervallet p‚ 30 minutter ikke er en absolut gr€nse med hensyn til barnets tilstand. 2) At et interval p‚ mere end 75 minutter er forbundet med d‚rligere tilstand for b‚de mor og barn. 3) At opg•relser over indikation-til-f•dsel-interval kan tjene som m‚l for afdelingens kvalitet i behandlingen (10). Der knyttes ingen specifikke tidsgr€nser til de forskellige grader af akut sectio. Hver enkel patient skal vurderes individuelt efter den foreliggende kliniske tilstand (11).

Melding

I tidsrummet fra melding til f•dsel udf•res over 40 delopgaver fordelt p‚ 8-10 personalekategorier (9). Der er derfor behov for udarbejdelse af lokale retningslinier med en klar arbejdsfordeling og procedure for melding til alle ber•rte personalekategorier. Meldingen ved Grad1 og Grad 2 sectio kan evt. foreg‚ via kaldebord som ved traumekald og hjertestopkald.

Anƒstesiteam

Ved an€stesigivning til akutte obstetriske patienter har an€stesiologen flere samtidige opgaver og arbejder desuden ofte under tidspres (12-14) evidens III. Obstetrisk an€stesi er fortsat forbundet med en betydelig mortalitetsrisiko og uerfarenhed hos an€stesiologen er en betydende risikofaktor (15). I erkendelse heraf har flere videnskabelige selskaber fremf•rt rekommandationer for an€stesibemandingen. S‚ledes anbefaler The Royal College of Anaesthetists i UK at an€stesil€ger under uddannelse skal have mindst 1 ‚rs an€stesierfaring f•r de kan varetage an€stesi til obstetriske patienter (16).

I DASAIM…s rekommandation hedder det: ” Sygehusets akutte beredskab skal v€re tilrettelagt s‚ledes, at der er umiddelbar adgang til an€stesiologisk speciall€ge. Ved enhver an€stesi, generel s‚vel som regional, skal det sikres, at det n•dvendige an€stesipersonale er til stede eller kan tilkaldes. Ved indledning af en an€stesi skal der minimum v€re to personer til stede. Den ene skal v€re en an€stesil€ge. Under speciall€geuddannelsen skal supervision ved speciall€ge sikre, at patienten behandles p‚ speciall€geniveau (17).

Ansvarfordeling

Idet an€stesiologen ikke samtidigt kan have ansvaret for b‚de moder og barn skal der ydermere v€re kvalificeret personale til stede, som ikke har anden opgave end at varetage resuscitation af den nyf•dte. Dette g€lder b‚de ved sectio i generel an€stesi og ved sectio i regional an€stesi(3,18). An€stesiologens medvirken til resuscitation af den nyf•dte kan v€re medvirkende ‚rsag til maternelle d•dsfald (15).

Anƒstesivalg og monitorering

H.S. Helbo Hansen

Rekommandation Anƒstesivalg

F•lgende forhold indg€r i anƒstesivalget

 F•tale risikofaktorer: Akutgrad: CTG, STAN, Syrebase.

 Maternelle risikofaktorer: Konkurrerende maternel sygdom

 An€stesiologiske risikofaktorer: Intubationsforhold, Koagulationsstatus, Infektion, Anatomi.

 Patientens preference

Hovedprincip

 Sectio udf•res s‚ vidt muligt under regional an€stesi (Rekommandation C).

Grad 1 sectio

 Spinal an€stesi alternativt opspr•jtning af velfungerende f•deepidural er f•rstevalg forudsat kontinuerlig monitorering af FHR p‚ operationsstuen.

 Hvis spinalan€stesi ikke kan anl€gges umiddelbart (2-3 minutter), konverteres til generel an€stesi, med mindre intubationsforholdene bed•mmes som vanskelige.

 Generel an€stesi kan v€re f•rstevalg ved uterusruptur, maternel bl•dning/hypovolemi (abruptio, pr€via), og/eller ved sv€r vedvarende f•tal bradykardi/asystoli.

Grad 2-4 sectio

 Spinal an€stesi. opspr•jtning af f•deepidural og/eller nyanlagt epidural an€stesi.

Monitorering

Peroperativt

 Regional an€stesi: EKG, SpO2, NIBP (med 1 min interval indtil forl•sning),

 Generel an€stesi: EKG, SpO2, NIBP, TOF og slut-tidal CO2

Postoperativt

 Overv‚gning p‚ opv‚gningsafsnit eller tilsvarende.

 Observation for bl•dning og atonia uteri.

 NIBP (minimum 30 min interval i de f•rste 2 timer) og SpO2.

Baggrund.

Anƒstesivalg

I England, og senere hele UK, har man siden 1950…erne analyseret ‚rsagerne til alle maternelle d•dsfald og publiceret en rapport hvert tredje ‚r: Confidential Enquiries into Maternal Deaths in UK (15,19). De an€stesi

relaterede d•dsfald har for det meste v€ret for‚rsaget af luftvejsproblemer, intubationsvanskeligheder eller aspiration i forbindelse med general an€stesi. Den maternelle morbiditet og mortalitet er lavere ved regional an€stesi (20,21) end ved generel an€stesi, hvor mortaliteten fortsat er ca. 1:20,000 (15) (evidens III).

Gennem de sidste 20 ‚r har den maternelle mortalitet da ogs‚ v€ret st•t faldende samtidig med at frekvensen af regional an€stesi til b‚de elektivt og akut sectio har v€ret stigende. M‚ls€tningen if•lge The Royal College of Anaesthetists er at over 95% af elektive og over 85% af akutte sectio udf•res under regional an€stesi (22).

Frekvensen af regional an€stesi er nu mange steder over 95% til elektivt sectio og over 90% til akut sectio (23,24).

I 1980…erne var epidural an€stesi den mest anvendte an€stesiform idet incidensen af PDPH (post spinal hovedpine) med datidens spinaln‚le var alt for h•j. I 1990…erne fremkom pencil point n‚le, hvorved frekvensen af PDPH kunne reduceres til < 1%. I dag er spinal an€stesi den foretrukne an€stesiform til b‚de elektiv og akut sectio p‚ grund af den simple teknik og den hurtige virkning. Epidural an€stesi anvendes prim€rt til de patienter der i forvejen har en velfungerende f•deepidural.

Det sidste ‚rti er der desuden kommet en ny teknik; kombineret spinal/epidural (CSE) an€stesi. Denne teknik tillader at der gives en mindre dosis lokalanalgetika spinalt. Epidural kateteret anvendes til at supplere an€stesien b‚de i udberedning og i tid. Teknikken anvendes ogs‚ til f•dselsanalgesi (25).

Med hensyn til den nyf•dtes tilstand er der derimod ringe forskel mellem de forskellige an€stesiteknikker.

Sammenlignet ned regional an€stesi for‚rsager generel an€stesi en overg‚ende sedation af barnet: Apgar score efter 1 minut er lavere og tiden til stabil respiration er l€ngere, men p‚virkningen er reversibel og kortvarig (<5 minutter) (26,27).

Base excess og pH i navle arterie blod (UA-pH) er lavere ved kejsersnit i spinal an€stesi end ved kejsersnit i epidural og generel an€stesi, men ogs‚ her er forskellen lille og det er usikkert hvor meget anvendelsen af efedrin ved spinalan€stesi har bidraget til forskellen (28).

Monitorering

Per- og postoperativ monitorering foreg‚r efter samme principper som til andre kirurgiske indgreb (17). Uerkent fejlintubation, manglende monitorering af slut-tidal CO2, og utilstr€kkelig postoperativ observation og behandling er forsat ‚rsag til maternelle d•dsfald (15,19).

Faste og aspirationsprofylakse ved sectio

Ulla Bang

Rekommandation

Faste efter indtagelse af fast f•de

Den gravide m‚ spise indtil 6 timer f•r an€stesien.

Faste efter indtagelse af vƒske

Den gravide m‚ drikke klar v€ske indtil senest 2 timer f•r starten af an€stesien.

Vand, juice (uden frugtk•d), kaffe/te (uden m€lk, men gerne med sukker), saftevand eller sportsdrik kan alle anbefales.

Ved t•rst om natten anbefales et 1 glas vand.

Om morgenen, senest 2 timer f•r an€stesien, m‚ kvinden indtage 1 glas, max 300 ml, af de tilladte drikke efter eget valg.

Ved l€ngerevarende faste som f•lge af udsat operation b•r kvinden tilbydes yderligere v€ske, gerne i form af en kulhydratrig, isotonisk sportsdrik, senest 2 timer f•r an€stesien.

Det kan kr€ve organisering at undg‚ un•dig faste/t•rst og samtidig have patienten operationsklar til tiden.

Farmakologisk aspirationsprofylakse

Syreblokerende behandling med H

- antagonist

Aftenen f•r operationen: Ranitidin (Zantac^R) 150 mg per os.

P‚ operationsdagen, 2 timer f•r: Ranitidin 150 mg per os.

Ved generel anƒstesi gives desuden:

P‚ operationslejet, f•r pr€oxygenering: Natriumcitrat 0.3 M, 30 ml per os.

Akut sectio grad 1

Regional an€stesi: Ingen profylakse.

Generel an€stesi, f•r pr€oxygenering: Natriumcitrat 0.3 M, 30 ml per os.

Akut sectio grad 2-3

Regional og generel an€stesi: Ranitidin 50 mg langsomt i.v.

(n‚r sectio besluttes, men senest 30 min f•r ) Generel an€stesi, f•r pr€oxygenering: Natriumcitrat 0.3 M, 30 ml per os

Faste og aspirationsprofylakse post partum

Ved kirurgiske indgreb post partum behandles kvinden som gravid ved terminen indtil 24 timer post partum.

Herefter betragtes patienten risikom€ssigt som v€rende ikke-gravid, medmindre smerter, bl•dning og opioidbehandling indicerer, at patienten behandles som akut.

Baggrund

Graviditetsbetingede risici for aspiration

Efter 20. gestationsuge er der en •get an€stesirisiko p‚ grund af f•lgende graviditetsbetingede forhold:

Intubation er vanskeligere hos gravide (29). Risikoen for vanskelig intubation/fejlintubation hos gravide er rapporteret at v€re s‚ h•j som 1:250 (30).

Gastro-esofageal refluks er almindeligt forekommende hos gravide som f•lge af et •get intra-gastrisk tryk og en, formentlig progesteron-induceret, relaksation af den af nedre esofagale sphincter (31-34).

‡get indhold af syre i ventriklen som f•lge af •get gastrinproduktion (35)

Ventrikelt•mningen forsinkes af f•dsel (straks f•dslen g‚r igang) og af smerter og morfika (36-38).

Ventrikelt•mningen er normaliseret 24 timer post partum (37), medmindre der er givet morfica efterf•lgende, eller andre forhold spiller ind.

Bolus administration af epidural eller intrathecal opioid under f•dsel h€mmer yderligere ventriklens t•mning.

Epidural infusion af lavdosis lokalan€stesi tilsat opioid (fentanyl) for‚rsager dog ikke en yderligere forsinkelse af ventrikelt•mningen ved fentanyl doser < 100 ˆg (39,40).

Risikoen for maternel d•d p‚ grund af aspiration ved elektivt sectio i regional eller generel an€stesi hos en fastende patient, der har f‚et profylakse med H2-antagonist, m‚ anses for at v€re minimal (41). Alligevel forekommer d•dsfald i forbindelse med generel an€stesi stadig p‚ grund af fejlintubation og aspiration af ventrikelindhold til lungerne (15).

‡get brug af spinal og epidural an€stesi fremfor generel an€stesi til sectio har reduceret an€stesirisikoen og m•dred•deligheden i hele verden.

Ventrikelt•mning og faste

Hos voksne og raske patienter til elektive operationer tillades og tilr‚des oral indtagelse af klar v€ske op til 2 timer f•r induktion af an€stesien, da dette ikke •ger volumen eller aciditet af ventrikelsekretet (42).

Graviditet i sig selv for‚rsager ikke forl€ngelse af hastigheden af ventrikelt•mningen. Dette er p‚vist i en r€kke unders•gelser omfattende paracetamol absorption, ultralyd og tomografi (43-45).

Hos raske, gravide ved termin er der endvidere i en nylig unders•gelse p‚vist hurtigere ventrikelt•mning efter indtagelse af 300 ml vand, efter en nats faste, sammenlignet med indtagelse af kun 50 ml vand (46). Unders•gelsen omfattede dog kun f‚ og ikke adip•se patienter.

Den normale ventrikelt•mningshastighed betyder, at raske, ikke adip•se gravide s€dvanligvis kan underl€gges de samme retningslinier med hensyn til faste som andre patienter.

Udover det fysiske ubehag i forbindelse med t•rst og faste har flere studier p‚vist negative metaboliske virkninger af faste. I en nylig unders•gelse hos raske kvinder til vaginal f•dsel fandt man en gunstig effekt af indtagelse af isotonisk sportsdrik sammenlignet med vand. P‚ trods af den relativt ringe kalorieindtagelse forhindrede sportsdrik en stigning i ketonstoffer og frie fede syrer (47).

Indtagelse af et let m‚ltid under vaginal f•dsel har en lignende gunstig effekt p‚ de metaboliske parametre, men der er en 10% •get forekomst af opkastninger og •get ventrikelvolumen efter f•deindtagelse sammenlignet med kun v€ske (48).

Der er ikke p‚vist negative effekter af de metaboliske €ndringer efter faste p‚ f•dselsforl•bet eller p‚ det nyf•dte barn (47,48).

Farmakologisk aspirationsprofylakse

Aspirationsprofylakse anbefales alene p‚ et teoretisk grundlag, da det p‚ grund af den sj€ldne forekomst ikke er muligt at dokumentere en effekt p‚ morbiditet eller mortalitet.

Blokade af syreproduktionen

Det er dokumenteret, at histamin-2 receptor antagonisten ranitidine og syrepumpeh€mmeren omeprazol begge kan reducere aciditeten og volumen af ventrikelsekretet (49,50). Omeprazol •ger pH i ventrikelsekretet mere end ranitidin (51,52).

Behandling med ranitidin •ger pH i ventriklen 30 minutter efter iv administration og 90 minutter efter oral indtagelse (49,50,53). H-2 blokkere er derfor ikke effektive til en hurtig •gning af pH ved sectio grad 1.

Antacida

Det er dokumenteret, at 30 ml af 0.3 M natriumcitrat kan neutralisere syren i ventrikelsekretet indenfor 5 minutter med en varighed af effekten i 40-60 minutter (54-56). I en unders•gelse, der omfattede b‚de akutte og elektive sectiopatienter fandt man imidlertid ventrikelsekret med pH < 3 hos 17% af kvinderne, selvom de havde indtaget 30 ml 0.3 M natriumcitrat (57).

If•lge dyreeksperimentelle unders•gelser for‚rsager pulmonal aspiration af natriumcitrat reversible histologiske lungep‚virkninger imods€tning til andre uopl•selige antacida (aluminiumhydroxid), der for‚rsager mere udtalte skader (58).

Regional anƒstesi til sectio

Yvonne H. Rasmussen.

Spinal

Rekommandation

 Anvend pencilpoint G 27 kanyler for at minimere risiko for PDPH. (evidens Ia )

 Bupivacain forsat det foretrukne lokal an€stesi middel.(evidens Ia)

 Uden tils€tning af opioid, anbefales doser 12 mg bupivacain. (evidens Ib)

 Blokade udbredningen ved hyperbar bupivacain er uafh€ngig af pt…s h•jde og v€gt, n‚r undtages extremerne (evidens IIb )

 Ved tils€tning af lipidopl•selige opioider kan dosis af lokalan€stetikum reduceres til 10 mg, men ved indgift af dosis < 10 mg bupivacaine anbefales en kombineret spinal/epidural teknik.(evidens Ib )

 Tils€tning af sufentanil (2.5 g) eller fentanyl (10 g) bedrer den peroperative analgesi og reducerer kvalme og opkastning, men giver som bivirkning kl•e. (evidens Ib)

 Morfin spinalt reducerer de postoperative smerter op til 27 timer. Dosis p‚ 0,1 mg giver den bedste analgetiske effekt med f€rrest mulige bivirkninger. (evidens Ia)

 B‚de hyperbar og isobar bupivacain giver tilstr€kkelig an€stesi til sectio. Hyperbar bupivacain er det mest anvendte lokal an€stesi middel til sectio pga, forudsigeligheden i blokadeudbredelse og muligheden for

€ndring af blokaden ved leje€ndring. (evidens Ib)

Baggrund N€letype

Atraumatisk og tynde kanyler har reduceret frekvensen af postspinal hovedpine til < 2%, s‚ledes viser

metaanalyse en frekvens p‚ 1,7% med Whitacre G27 (59). Felicity Reynolds viser studier der har frekvens p‚ 0,78%

med samme n‚l (60).

H•jde og vƒgt

Har h•jde og v€gt hos den gravide betydning for udbredelsen af spinalanalgesien?

Norris unders•gte 50 patienter. (h•jde 146-178cm og v€gt mellem 57,3-93,6 kg) indgav 12 mg hyperbar

bupivacain i h•. sideleje (61). Norris fandt ingen signifikant korrelation mellem h•jde, v€gt eller BMI og udbredningen af blokaden. Norris gentog fors•get i 1990 p‚ 52 patienter. indgav denne gang 15 mg hyperbar bupivacain tilsat 0,15 mg morfin. Der fandtes heller ikke her nogen signifikant korrelation mellem udbredning af spinalen og patientens h•jde, v€gt, BMI eller vertebral columna l€ngde (62).

Der er publiceret et prospektivt, randomiseret, dobbelt blindet studie hvor man sammenlignede 2 forskellige regimer (63). Den ene gruppe fik hyperbar bupivacain 12 mg og diamorfin 0,4 mg. Den anden gruppe var korreleret efter patientens h•jde og v€gt, men forskellen p‚ den indgivne dosis i denne gruppe var meget lille; mellem 9 og 10 mg hyperbar bupivacain og diamorfin 0,4 mg. Alle patienter fik spinal anlagt siddende. Alle (84 i alt) havde sufficient an€stesi til sectio, men st•rre BT fald i gruppen med den st•rre dosis bupivacain. De konkluderede at dosis hyperbar

bupivacain til sectio skulle justeres efter patientens h•jde og v€gt, men det de reelt har unders•gt er, at bupivacain dosis kan reduceres til 10 mg n‚r man tils€tter et opioid.

Lejring

Inglis fandt ved indgift af 12,5 mg hyperbar bupivacain spinalt ens dermatom udbredning efter 12 min hvad enten spinal blev anlagt siddende eller i sideleje (64). De f•rste 10min var der hurtigere udbredelse i sideleje, men ens udbredelse efter 12 min.

Law fandt ens udbredelse af spinalen efter 15 min ved indgift af 11 mg hyperbar bupivacain og 15 μg Fentanyl i henholdsvis h•jre og venstre sideleje (65).

Hallworth publicerede i 2005 et dobbeltblindt, randomiseret prospektivt studie hvor man sammenlignede hyperbar, isobar og hypobar bupivacain indgivet spinalt sammen med diamorfin (66). Der blev i alt indgivet 10 mg bupivacain, samlet volumen i alt 2,5 ml indgivet enten siddende eller i h•. sideleje. I sideleje fandtes ingen forskel i udbredning af blokaden, i siddende stilling fandtes signifikant forskel, men kun p‚ et dermatom…s udbredning (T3 for hyperbar, T2 for iso og hypobar). Maximal udbredning for hyperbar bupivacain var ens, siddende og i sideleje.

Valg af lokalanƒstetika

Bupivacain har hidtil v€ret ”the drug of choice” til sectio i spinalbed‚velse, dette skyldes varigheden af blokaden kombineret med minimal risiko for nerve skader. Pƒ grund af den lille dosis der indgives spinalt er toksitet ikke et problem.

Under ”the Cochrane Collaboration” findes en protokol til et review: Use of hyperbaric versus plain bupivacaine for spinal anaesthesia for caesarean section, det forventes publiceret i 2007.

Sarvela (67) publicerede i 1999 et randomiseret dobbeltblindt studie sammenlignede indgift af isobar og hyperbar bupivacain 9 mg (+ 20 μg fentanyl) og fandt ingen forskel bortset fra l€ngere varende motorblokade i isobar gruppen.

Vercauteren (68) indgav i et dobbeltblindt randomiseret fors‚g isobar eller hyperbar bupivacain 6,6 mg tilsat 3,3 μg sufentanil og fandt mere pƒlidelig cephal spredning af blokaden hos hyperbar bupivacain sammenlignet med isobar.

Ved indgift af st‚rre doser bupivacain 15 mg hyperbar/isobar fandt Richardson(69) ingen forskel heller ikke Russell (70) med doser pƒ 12,5 mg hyperbar/isobar bupivacain.

Lidocaine har tidligere v€ret anvendt til sectio, men anvendes ikke mere pga. hyppighed af TNS (Transient neurological symptoms). To nyere l€ngerevarende lokal analgetika er blevet udviklet, henholdsvis Ropivacain og Levobupivacain. Begge stoffer er mindre toksiske bƒde pƒ CNS og hjerte, men indgivet spinalt er problemet med toksicitet negligeabelt. Evaluering af randomiserede kontrollerede fors‚g der har sammenlignet de tre pr€parater (71) fandt kun minimale forskelle mellem de tre pr€parater. Forskelle som skyldtes deres forskellige an€stesi potens med;

bupivacain > levobupivacain > ropivacain.

Dosis

 opioid

Ved stigende m€ngde af lokalan€stetika •ges varigheden, blokadeudbredelsen og graden af motorisk blokade, samt tendensen til blodtryksfald. Selv om blokaden er sufficient er det velkendt, at tr€k og manipulation p‚ uterus kan forvolde smerter.

Et studie fra 1989 hvor man sammenlignede 2 doser hyperbar bupivacain; 8,41 mg (17 patienter) og 10,89 mg (19 patienter), var sensorisk blokade ens i de to grupper, men den mindre dosis bevirkede at 70,5% havde moderate til st€rke smerter under operationen, modsat gruppen der fik den st•rre dosis oplevede 31,6% moderate til st€rke smerter (72).

Kiran (73) sammenlignede 3 forskellige doser hyperbar bupivacain; 7,5 mg - 8,75 mg - 10 mg. Kiran konkluderede at 7,5 mg hyperbar bupivacain gav acceptabel analgesi med et minimum af hypotension og bradycardi, men flere i denne gruppe m‚tte have supplerende analgesi og halvdelen m‚tte lejres i Trendelenburg’s position for at f‚ den sensoriske blokade til Th 4, og kun 11 ud af 20 patienter i denne gruppe vurderede den intraoperative analgesi som udm€rket.

Choi (74) unders•gte f•rst henholdvis 8, 10 og 12 mg hyperbar bupivacain uden tils€tning af opioid, og kun i 12 mg gruppen oplevede ingen intraoperative smerter.

 opioid

Choi (74) tilsatte nu 10 g fentanyl til henholdsvis 8, 10 og 12 mg hyperbar bupivacain, og her oplevede ingen peroperative smerter. Der var 20 pt. i hver gruppe dvs. der blev i alt unders•gt 120 patienter.

Studier viser at indgift af opioid spinalt bedrer kvaliteten af blokaden og den sensoriske blokade forl€nges. Dosis af lokalan€stestika kan reduceres, idet der sker en synergisk effekt (75-77). Ved indgift af mindre m€ngde

lokalan€stetika mindskes varigheden og graden af motorblokade og derved opn‚s hurtigere mobilisering. Forsigtighed tilr‚des dog ved doser < 10 mg bupivacain, med mindre det sker ved anl€ggelse af en kombineret spinal/epidural teknik.

Den analgetiske effekt ved tils€tning af opioider skal v€gtes overfor graden af bivirkninger dvs. kvalme,

opkastninger og kl•e. Kun morfin •ger alle tre bivirkninger, mens fentanyl og sufentanil •ger kl•e, men ikke kvalme og opkastninger sammenlignet med placebo. Respirationsdepression er ikke beskrevet i de anvendte doser (78). H•j

lipidopl•selige opioider som fentanyl (10 g) og sufentanil (2.5-5 g) er effektive som intraoperativ analgetikum, men har begr€nset postoperativ smertelindring (3-4 timer), men bevirker begge behov for mindre antiemetika (79).

Intrathecal morfin reducerer postoperative smerter op til 27 timer, men ved •gede doser ses tilsvarende •gning af opioid bivirkninger uden tilsvarende •gning i den analgetiske effekt, dosis respons studier viser at dosis p‚ 0,1 mg morfin spinalt giver den bedste analgetiske effekt med de mindste bivirkninger (78).

I Anesthesiology er der i henholdsvis 2004/5 publiceret 2 studier, begge udg‚et fra den samme gruppe(80,81) hvor man har lavet et dosis respons studie p‚ henholdsvis isobar bupivacain og hyperbar bupivacain, alle suppleret med 10 g fentanyl og 200 g morfin. Der blev unders•gt doser fra 5 mg til 12 mg bupivacain, men desv€rre har de lavet studierne med alt for f‚ deltagere mellem 5-7 i hver gruppe. Samtidig laver de en logistisk regression analyse p‚

f‚ nominelle data, den statistiske bearbejdning er da ogs‚ f•lgende blevet kommenteret af statistiker (82). Der fandtes 100 % succes ved doser p‚ 10 mg og derover, men konklusionen ved studierne var at for at opn‚ 95% succes skulle doser p‚ henholdsvis 11,2 mg hyperbar bupivacain eller 13 mg isobar bupivacain anvendes (baseret p‚ logistisk regression), men ingen patienter fik disse doser i studierne.

Epidural

Rekommandation

 Anvend epidural til sectio, n‚r der er en velfungerende f•deepidural (evidens Ib)

 Ved top-up af f•deepidural til akut sectio, anvend lidokain 2% m. adrenalin

15-20 ml, ved tils€tning af Natrium Bikarbonat (2 ml 8,4% Natrium Bikarbonat i 20 ml lidokain) reduceres anslagstiden med 4,5 minutter (evidens Ib)

 Ved tils€tning af 75 μg fentanyl eller 20 μg sufentanil epiduralt ses significant reduktion af VAS-score peroperativt (evidens Ib)

 Andre indikationer for at v€lge epidural til sectio (evidens IV) : Forsigtig blokade udbredelse er •nskelig.

Mulighed for supplering af an€stesien.

Epidural postoperativ smertebehandling.

Baggrund Alment

Epidural bed•velse har den fordel at lokalan€stetika kan gives langsomt indtil den •nskede effekt. Dette kombineret med den langsomt inds€ttende virkning, g•r at det maternelle cardiovaskul€re system bedre kan

kompensere for den sympatiske blokade, men der kr€ves betydelig st•rre doser lokalan€stetika end til spinal, op til x 5-10 af spinal dosis.

Den store dosis lokalan€stetika der er n•dvendig til epiduralbed•velse bevirker, at CNS og cardiovascul€r toksicitet bliver meget aktuel hvis dosis accidentelt bliver injiceret i en vene. Kramper, bevidsthedstl•shed, arrytmier og cardiovascul€r kollaps kan ske. For at minimere risikoen for dette gives testdosis, men der foreligger ikke evidens eller konsensus om hvilket lokalan€stesi middel, dosis eller tils€tning af adrenalin. Effekten af testdosis vurderes ofte efter 5 min. (83,84).

Et Cochrane review fra 2004 (85) som sammenlignende spinal og epidural til sectio, fandt begge an€stesiformer lige effektive. Spinal virkede hurtigere, men med st•rre risiko for hypotension.

Epidural bed•velse har hidtil v€ret anset for den sikreste regional bed•velse til pr€eclampsi, men i de senere ‚r er der kommet flere rapporter der konkludere at selv ved sv€r pr€eclampsi kan spinal bed•velse anvendes uden •get morbiditet for moder eller barn (86).

Top-up

N‚r epidural bed•velse i dag anvendes til sectio er det ofte fordi der forud i f•dselsforl•bet er blevet lagt en f•deepidural, som anvendes til sectio (top-up).

Price (87) offentliggjorde i 1991 et oberservations studie (36 pt), hvor der anvendtes lidocain 2% m. adr. til top-up af eksisterende f•deepidural. Der blev givet bolus 20 ml over 3 min; 92 % var sufficient blokeret indenfor 10 min, og alle indenfor 12,5 min (blokade til T6). Det var forudg‚et af en blokade i f•dselsforl•bet med bupivacain 0.25%.

Et andet studie har sammenlignet 15 ml:2% lidocain m. adr.+ fentanyl 75 g og +/1.2 ml Natriumbikarbonat 8.4%top-up til akut sectio. Mean tid til kirurgi var 5.2 (2-8) min i den alkaniserede gruppe mod 9.7 (6-12) min i den ikke alkaniserede gruppe (88).

Lucas (89) sammenlignede i et randomiseret dobbeltblindt studie 3 forskellige lokalan€stetika til top-up. Der blev sammenlignet henholdsvis 20 ml; 1) bupivacain 0,5% (30 pt) 2) bupivacain 0,5% og lidocain 2% m. adr.(30 pt) 3) lidocain 2% m. adr. (30 pt). Der fandtes ingen forskel mellem grupperne til at opn‚ bilateral blokade til T4, men mean tiden til blok anslag var henholdsvis 14 min, 12 min og 10 min., med meget st•rre standarddeviationer end beskrevet i andre studier. Lucas fandt desuden at tiden til at opn‚ sufficient blokade var uafh€ngig af patientens h•jde, total dosis af bupivacain under f•dselen, og det pr€eksisterende blok niveau.

Effekten af epidural an€stesi afh€nger prim€rt af den totale dosis indgivet af lokalan€stetika og ikke af volumen (90).

+ opioid

Flere studier har vist significant reduceret smerteintensitet peroperativt n‚r der er suppleret med fentanyl epiduralt, og fentanyl 75 g er den mindste effektive dosis (91,92,92). Der er ikke fundet neonatal p‚virkning efter indgift af epidural fentanyl 50-100 g (93).

Effekten af sufentanil er ogs‚ unders•gt, Vertommen (94) unders•gte tils€tning af henholdsvis 20 og 30 g sufentanil til 0.5% bupivacain m. adr. epiduralt, og fandt forbedring af kvaliteten af an€stesien under elektivt sectio ved tils€tning af sufentanil. Tils€tning af 20 g sufentanil anbefales, da 30g ikke yderligere bedrede kvaliteten, eneste bivirkning var mild kl•e. Plasma niveauet umiddelbart efter f•dslen hos de nyf•dte var lav, men tiden fra indgift af sufentanil epiduralt til f•dsel var > 1 time.

Effekten af tils€tning af sufentanil til ropivacain 0.75% er unders•gt, her var det henholdvis 10 og 20 g sufentanil I begge grupper reducerede indgiften af sufentanil smertescore ved indgrebet, men kun ved anvendelse af 20 g sufentanil var der tale om significant reduktion af VAS score, desuden fandtes significant hurtigere sensorisk blokade til T4 ved tils€tning af sufentanil (95).

Lokalanƒstetika

Selvom bupivacain er et af de mest anvendte lokalan€stetika m‚ forsigtighed tilr‚des ved brug epiduralt, da doser p‚ 20-25 ml 0,5% er n•dvendig til sectio. Pga bupivacain…s toksicitet p‚ b‚de det cardiovascul€re omr‚de og det centrale nervesystem har man s•gt efter nye lokalan€stetika med mindre toksicitet. Ropivacain er markedsf•rt som alternativ til bupivacain med mindre toksicitet, men der er diskussion om de er lige potente. Der foreligger flere studier hvor bupivacain 0.5% er sammenlignet med ropivacain 0.5% (96-98), og fundet ligev€rdige.

Epidural ropivacain 0.75% er sammenlignet med bupivacain 0.5% + fentanyl 100 g, begge indgivet volumen p‚

20 ml, den eneste forskel der blev fundet var kraftigere og l€ngerevarende blokade i ropivacain gr.(99).

De senere ‚r udviklet endnu et lokalan€stetika med mindre toxitet end bupivacain, men samme potens, men endnu ikke markedsf•rt i Danmark: levobupivacain 0.5% (100).

Kombineret spinal epidural (CSE)

Rekommandation

 CSE anvendes n‚r der indgives < 10 mg bupivacain+opoid, eller < 12 mg bupivacain opioid (evidens Ib), bupivacain (6,5 mg) spinalt, minimere de h€modynamiske bivirkninger (evidens Ib).

 CSE kan med fordel anvendes ved forventet langvarig operation (evidens IV).

 CSE kan med fordel anvendes n‚r man •nsker at benytte epidural kateteret til postoperativ smertebehandling (evidens IV).

 CSE teknikken kan med fordel anvendes til sv€rt overv€gtige. Ved brug af ”needle through needle” teknik kan epiduralnƒlen anvendes som introducer for spinalnƒlen (evidens IV).

Baggrund Alment

Kombineret spinal-epidural kan ikke betragtes som en spinal efterfulgt af en epidural, adskellige teknikker, regimer og udstyr er beskrevet (25,101). Inden for det sidste ‚rti har denne teknik vundet indpas indenfor obstetrisk analgesi og an€stesi. Teknikken er mere kompliceret end spinal eller epidural anl€ggelse. Cook (101) har i sit review en udm€rket gennemgang af de tekniske problemer, der kan forekomme ved denne teknik.

Med CSE kan regional an€stesi til sectio g•res fleksibel, men samtidig hurtig virkende, ved at kombinere en mindre dosis lokalan€stetika spinalt og efterf•lgende med muligheden for supplering via epidural kateteret.

Vercauteren (68) unders•gte effekten af en lille dosis bupivacain hyperbar eller isobar 6.6 mg kombineret med sufentanil 3.3 g ved brug af CSE teknik (98 pt). Der var kun behov for supplering i 13 % af tilf€ldene, men isobar bupivacain havde st•rre spredning i blokudbredelse end hyperbar bupivacain.

Van de Velde (102) unders•gte de h€modynamiske virkninger af henholdsvis 9,5 mg og 6,5 mg hyperbar bupivacain indgivet spinalt, og fandt den mindre dosis gav bedre h€modynamisk stabilitet med liges‚ effektiv an€stesi, men mindre varighed. Alle patienter fik tilsat 2,5 g sufentanil.

Epidural volumen extension EVE

I forbindelse med udvikling af CSE er et nyt begreb beskrevet; epidural volumen extension EVE (103,104). Efter indgift spinalt af lokalan€stetika indspr•jtes epiduralt NaCl for at •ge udbredningen af spinalblokaden.

Lew (104) unders•gte indgift af 6 ml NaCl epiduralt samt spinal indgift af 5mg hyperbar bupivacain og 10 g fentanyl, men der var ingen kontrolgruppe der fik tilsvarende an€stesi uden NaCl indgift epiduralt. Den anvendte kontrolgruppe fik spinal med indgift af 9 mg hyperbar bupivacain og 10 g fentanyl. Begge grupper havde ens

blokudbredelse og VAS score, eneste forskel var betydelig hurtigere oph€velse af den motoriske blokade i EVE- gruppen.

Beale (103) unders•gte indgift af 7 ml NaCL, og her fik begge grupper via CSE teknik den samme dosis indgivet spinalt. Konklusionen var at EVE ikke gav nogen klinisk relevant reduktion i dosis bupivacin spinalt (anvendte doser fra 3 mg til 10 mg hyperbar bupivacain samt 25 g fentanyl).

Afsluttende kommentar

Det er et generelt problem at de forskellige studier ikke er designet ens, det er s‚ledes problematisk at

sammenligne resultaterne. Der er ofte tale om forskellige doser lokalan€stetika, eventuelt kombineret med forskellige doser opioider. Kriteriet for succes er ogs‚ valgt forskelligt; det kan v€re inden for en bestemt tidsramme, eller udbredningen af blokaden, eller har der v€ret behov for supplering af an€stesien, eller en kombination af disse faktorer.

M‚lemetoden til vurdering af blokadeudbredelsen er ikke ens. Russell (105) har vist at der er stor variation afh€ngig af om der anvendes pinprik, kulde eller ber•ring som m‚lemetode, og anbefaler at fremtidige studier anvender ber•ring som m‚ling for blokadeudbredelsen.

Hypotension: profylakse og behandling ved neuraxial anƒstesi

H.S. Helbo Hansen

Rekommandation Lejring

Den gravide lejres i 10Š venstredrejet rygleje eller med 15Š kile under h•jre hofte indtil barnet er f•dt (Rekommandation D).

Preload

 Hypovolemi kompenseres inden an€stesiindledning (Rekommandation C).

 Rutinem€ssig v€sketilf•rsel inden an€stesiindledning (Pre-load) er ikke indiceret (Rekommandation A).

 I perioden fra an€stesiindledning til forl•sning (Co-load) gives isoton krystalloid v€ske (NaCl eller Ringer) 10-15 ml/kg i.v.

Pressorstoffer

Valg af pressorstof og administrationsm‚de afh€nger af om f•dslen er g‚et i gang, og om der er tegn p‚

placentainsufficiens og/eller intrauterin asfyksi (Rekommandation A).

An€stesi Placenta- dysfunktion/asfyksi

Vasopressor

F•rstevalg Administrationsm‚de Nej Phenylephrin Profylaktisk infusion Spinal

Ja Efedrin Profylaktisk bolus

Ingen v‹er

Epidural

Spinal V‹er

Epidural

Ja/Nej Efedrin Pn

Ved utilstr€kkelig effekt af 2 efedrinbolus gives phenylephrinbolus.

Ved problemer med blodtryksm‚lingen, skal man g‚ ud fra, at blodtrykket er for lavt. Kvalme under blokadens anslag skyldes n€sten altid hypotension og behandles ligeledes med vasopressor.

Ved sv€rt BT fald som ikke responderer p‚ vasopressor lejres den gravide i fuldt sideleje.

Phenylephrin, profylaktisk infusion

Blanding: 2 ml phenylephrin 1 mg/ml blandes med 18 ml isoton NaCl, hvilket giver en koncentration p‚ 0,1 mg/ml i blandingen.

Infusion tilkobles venflon via tre-vejs hane med ensretterventil (bagstopperventil) p‚ infusionss€ttet, s‚

vasopressoropl•sningen ikke kan l•be op i NaCl posen.

Straks efter intraspinal injektion af startes infusionen med 20 ml/time, og justeres herefter hvert minut efter det systoliske blodtryk (SAP).

Indtil erfaring med phenylephrininfusion er opn‚et kan nedenst‚ende tjene som doseringsvejledning.

SAP > 125% af udgangs BT Infusionen stoppes.

SAP 110-125% af udgangs BT Infusionshastigheden halveres.

SAP 90-110 af udgangs BT U€ndret infusionshastighed.

SAP 80-90% af udgangs BT Infusionshastigheden fordobles.

SAP 70-80% af udgangs BT: Bolus 0,5 ml og infusionshastigheden fordobles.

SAP < 70% af udgangs BT Bolus 1.0 ml og infusionshastigheden fordobles.

Dosis halveres efter barnet er f•dt og aftrappes herefter over ca. 10 minutter.

Efedrin, profylaktisk infusion

 Efedrin kan anvendes som alternativ til phenylephrin. (A)

 Blanding: 2 ml efedrin 50 mg/ml blandes med 18 ml isoton NaCl, hvilket giver en koncentration p‚ 5 mg/ml i blandingen. Doseres (ml for ml) efter samme retningslinier som phenylephrinblandingen.

Efedrin, profylaktisk bolus

 Efedrin 15 mg i.v. (A)

 Ved spinal injektion i sideleje gives efedrin straks efter spinal injektion.

 Ved spinal injektion p‚ siddende patient gives efedrin f•rst n‚r patienten lejres i rygleje.

Efedrin, behandlingsbolus

 Efedrin i refrakte doser 5-10 mg i.v. med 1-2 minutters interval ved SAP < 90% af udgangs BT.

Phenylephrin, behandlingsbolus

 Phenylephrin i refrakte doser 0,05-0,1 mg i.v. med 1-2 minutters interval ved SAP < 90% af udgangs BT.

Antikolinergika

 Profylaktisk administration af antikolinergika er ikke indiceret (Rekommandation A).

 Behandling: Antikolinergika doseres efter den maternelle hjertefrekvens (HR) og blodtryk.

 Undlad at give antikolinergikum under phenylephrininfusion til patient med blodtryk over udgangsv€rdi (kan for‚rsage hypertensiv krise) (Rekommandation D).

Indikationer for antikolinergikum under phenylephrin-infusion

Maternel HR Antikolinergikum

HR < 40-60 og

SAP < 80% af udgangsv€rdi Glycopyrronium (Robinul) 0,2 mg iv.

HR< 40 og

SAP < 100% af udgangsv€rdi Glycopyrronium (Robinul) 0,2 mg iv.

Ved fortsat bradycardi Atropin 0,5 mg iv.

Indikationer for antikolinergikum ved anvendelse af efedrin

Maternel HR Antikolinergikum

HR < 60 og Glycopyrronium (Robinul) 0,2 mg iv.

Ved fortsat bradycardi Atropin 0,5 mg iv.

Baggrund Definitioner

Maternel hypotension: Der er ingen konsensus vedr. definitionen af hypotension.

Hyppigst anvendte definitioner er:

Systolisk blodtryk (SAP) < 70-80% af udgangs blodtryk (BT) og/eller SAP < 90-100 mmHg (106).

Maternel hypertension SAP > 120% af udgangsblodtryk Maternel bradykardi: HR < 60 min^-1

(definitionen stammer fra perioden f•r infusion af phenylephrin blev udbredt).

Incidens

Incidens af hypotension ved uden profylakse med v€skeload, vasopressor eller kompression af underekstremiteter er 80-90% ved spinal an€stesi mod 10-43 ved epidural an€stesi (107). Hypotension mindre hyppig ved akut

kejsersnit n‚r f•dslen er g‚et i gang end ved elektivt kejsersnit (108).

Risici ved maternel hypotension

Mor: Bevidsthedstab, aspiration til lungerne, apnoe eller hjertestop.

Barn: Reduceret placentaperfusion med f•lgende foster bradykardi (109), f•tal acidose (110-112), p‚virket Apgar score (113) og forl€nget ”time to sustained respiration” (TSR) (114)

Lejring

Der er ingen studier, som finder, at lejring af den gravide i 10Š venstredrejet rygleje eller med 15Š kile under h•jre hofte indtil barnet er f•dt er signifikant bedre med hensyn til maternelt blodtryk end fladt rygleje (106,115,116). Der er dog mange kasuistiske rapporter om hypotension i fladt rygleje med bedring ved €ndring til drejet rygleje (117).

To tidlige ikke randomiserede studier viser h•jere umbilikalarterie pH, bedre 1 min Apgar score (118)og bedre iltsaturation(119) i venstredrejet rygleje. (II.a.) Det intervill•se bloodflow h•jere i venstredrejet leje end i rygleje (120). (evidens II.a.)

Venstredrejet rygleje er bedre end h•jredrejet rygleje (121,122). Der er ingen forskel med hensyn til incidens af hypotension mellem 10Š venstredrejet rygleje og drejning med 15Š kile under h•jre hofte. (123,124). Selv ved 15Š venstredrejet rygleje er der en vis grad af aortakompression (124). Det er ikke muligt visuelt at vurdere graden af operationslejets drejning, hvorfor det er n•dvendigt at udstyre lejet med en kr€ngningsm‚ler (117).

Trendelenburgs lejring reducerer ikke incidensen af hypotension ved spinalan€stesi (125)

Preload

Korrektion af hypovolƒmi

Hypovolemi skal korrigeres inden indledning af spinal eller epidural an€stesi (126) (evidens II.a.).

Preload med krystalloide vƒsker

Pre-load med krystalloide v€sker reducerer incidensen af hypotension, men kun i s‚ ringe grad at pre-load ikke anses for obligatorisk (evidens I.a.). To metaanalyser: Emmet et al. (Cochrane) 2002 (106) med 2 inkluderede studier (127,128) og Morgan et al 2001 (129) med 9 inkluderede studier (114,128,130-136). Kvaliteten af de inkluderede studier er meget varierende og i flere af studierne har kontrolpatienterne i non-preload gruppen modtaget preload varierende fra 750-1800 ml (133-136). Œrsagen til den ringe effekt skyldes sandsynligvis at krystalloid v€ske meget hurtigt forsvinder ud af blodbanen (137). Teoretisk vil det derfor v€re mere form‚lstjenligt at indfundere krystalloid v€ske under blokadens anslag, s‚ kaldt co-load. Resultaterne af studier som sammenligner v€rdien af pre-load med co-load er dog ikke entydige (138,139). H•jdosis phenylephrin infusion kombineret med crystalloid co-load har i et enkelt studie vist sig effektivt at kunne forebygge blodtryksfald (140).

Preload med kolloide vƒsker

Pre-load med 500-1000 ml kolloid v€ske reducerer graden og hyppigheden af hypotension under spinal an€stesi i klinisk betydende grad (evidens I.a.). To metaanalyser: Emmett et al. 2002 (Cochrane) (106) med 3 inkluderede studier (141-143) og Morgan et al. 2001 (129) med 7 inkluderede studier (113,137,141-145). Resultatet i

metaanalyserne er bekr€ftet i 3 senere studier (146-148). Trods mere stabil h€modynamik er der ikke forskel p‚ de nyf•dtes tilstand bed•mt ved navlesnors pH og BE (142-144,146-148).

P‚ grund af risiko for anafylaktoide reaktioner med delet€re f•lger for det uforl•ste barn frar‚des rutinem€ssig preload med kolloider (149-152).

Kompression af UE

Kompression af underekstremiteterne med et tryk > 40 mmHg ved anvendelse af Esmarch’s bind, elastiske str•mper eller pneumatisk kompression reducerer incidensen af hypotension under spinalan€stesi (evidens I.a.). To metaanalyser Emmett et al. (Cochrane) 2002 (106) med 6 inkluderede studier (153-158) og Morgan et al. 2001 (129) med 6 inkluderede studier (153,154,156,157,159,160). Yderligere 1 studie er publiseret (161).

Der findes ingen randomiserede studier som sammenligner de forskellige metoder til kompression af underekstremiteterne. Effekten af almindelige TED-str•mper med et tryk p‚ ca. 20 mmHg er usikker (157).

Pressorstoffer

Efedrin

Profylaktisk administration af efedrin reducerer incidencen af hypotension, men forekomsten af maternel takykardi, hypertension, PONV, nyf•dte med lav Apgar score eller acidose p‚virkes ikke (evidens I.a.). To metaanalyser: Emmett et al. (Cochrane) 2002 (106,162) med 4 inkluderede studier (127,163-165) og Lee et al. 2002 (162) med 13

inkluderede studier (133,134,163-173) Den relative risiko for hypotension var 0,69 (95% CI, 0,57-0,84) (106). NNT var 4,6 (95% CI, 3,4-8,9) (162).

Ingen af metaanalyserne konkluderer noget om hvilken dosis der er n•dvendig for den profylaktiske effekt. Dette er unders•gt i en anden metaanalyse af A Lee et al. (174) med inklusion af 5 studier (164,167,175,176) De fandt et significant dosis-response sammenh€ng med 14-30 mg som n•dvendig for en significant effekt. Ved 14 mg efedrin var NNT 7,6 (95% CI 4,8-21,1) hvilket var det samme som NNH (hypertension) 7,6 (95% CI 3,7-23,4).

Phenylephrin

Kontinuerlig profylaktisk infusion af phenylefrin reducerer risikoen for hypotension under spinal an€stesi uden negativ p‚virkning af Apgar score eller neonatale blod-gas v€rdier (177,178) og n‚r infusionen doseres med det form‚l at opretholde udgangs BT reduceres tillige incidensen af PONV (178) (evidens I.a.). I unders•gelserne indg‚r udelukkende raske m•dre der gennemg‚r elektivt sectio ved terminen.

Ved at stile efter at opretholde udgangsblodtryk fremfor at tillade blodtryksfald ned til 80% af udgangsblodtryk opn‚s en reduktion i incidencen af PONV (178).

Kontinuerlig infusion af phenylephrin reducerer den rostrale udbredning af spinal an€stesi (179).

Der foreligger endnu ingen kontrollerede humane studier over anvendelsen af phenylephrininfusion ved akut sectio eller ved patologisk svangerskab. Der findes dog meddelelser om dets anvendelse ved p‚virket hjertelyd (fetal compromise) (180) og i reduceret dosis ved pr€eklampsi (140). Desuden findes der data fra en retrospektiv opg•relse med sammenligning af navlearterie-pH ved akut kejsersnit i to tidsperioder fra henholdsvis f•r (1999-2000, n=479) og efter (2003-2004, n=530) skifte fra efedrin til phenylephrin som f•rstevalgspr€parat ved akut kejsersnit. Incidencen af acidose var lavere i perioden hvor phenylephrin var f•rstevalgspr€parat, hvilket forfatterne dog tilskrev forbedret obstetrisk behandling, idet forbedringen f•rst og fremmest observeredes i gruppen der fik generel an€stesi (181).

Phenylephrin vs. Efedrin

Efedrin og Phenylephrin er lige effektive med hensyn til at s‚vel forebygge som at behandle hypotension under spinal an€stesi. Navlearterie pH er dog lavere ved anvendelse af efedrin end ved phenylephrin, men der er ingen forskel med hensyn til forekomsten af lav Apgar score eller f•tal acidose (evidens I.a.). Metaanalyse: Lee et al. 2002 (182) med 7 randomiserede studier (166,183-188) samt yderligere 4 senere studier (179,189-191).

En af vanskelighederne ved at vurdere studierne, som sammenligner effekten af phenylephrin og efedrin, er at der oftest ikke er anvendt €kvipotente doser. Ved kontinuerlig infusion under spinalan€stesi angives potensforholdet til 80:1 (192).

De sammenlignende studierne p‚ phenylephrin og efedrin er alle udf•rt p‚ patienter med normal placentafunktion til elektivt sectio, hvorfor resultaterne ikke kan generaliseres til ogs‚ at omfatte patienter med reduceret

placentafunktion eller navlesnorskomplikationer. Bolus injektion af phenylephrin har dog l€nge v€ret anvendt, n‚r der har v€ret utilstr€kkelig effekt af efedrin under spinal an€stesi (193).

Efedrin har l€nge v€ret det foretrukne pressorstof, idet unders•gelser p‚ gravide f‚r (194-199) og aber (200) har vist at det uterine blood flow er st•rre ved anvendelse at efedrin end ved anvendelse af pressorstoffer med

udelukkende alfa-receptorstimulerende aktivitet (phenylephrin, methoxamin og metaraminol). Et enkelt humant studie viste at efedrin ikke p‚virker det pulsatile index i a. uterina hvorimod methoxamin •ger indekset (201).

B‚de efedrin og de rene alfa-receptorstimulerende midler kontraherer b‚de systemiske og uterine arterier via alfa- receptorstimulation (199). Blodkarrenes f•lsomhed for alfa-receptor stimulation reduceres under graviditet (202).

Efedrin •ger frig•relsen af NO i aa. uterinae (196), og kontraherer de uterine kar i mindre grad end de systemiske (199).

Efedrin passerer placenta og •ger FHR og beat-to-beat variability (203,204). Efedrin s€nker navlesnorsarterie pH, dog uden at •ge incidencen af f•tal acidose (165,174,205,206). Blodgasanalyser taler imod et reduceret flow i placenta som ‚rsag (207), som menes at v€re stimulation af den f•tale metabolisme (208).

Udfra et farmakokinetisk synspunkt er phenylephrin at foretr€kke frem for efedrin. Tiden til max effekt er kortere for phenylephrin end for efedrin (median 27 sec. mod 78 sec.) (209), ligesom virkningsvarigheden er kortere for phenylephrin end for efedrin (reference savnes). Ved gentagen administration af efedrin udvikles takyfylaksi ligesom effekten af andre katekolaminer reduceres (210).

Antikolinergika

Glycopyrron reducerer ikke forekomsten af hypotension (211-214) (evidens I.b.). Der foreligger ikke unders•gelser over profylaktisk effekt af atropin.

PDPH

Yvonne H. Rasmussen.

F€nomenet PDPH (postdural puncture headache) kommer efter durapunktur, p‚ baggrund af en diagnostisk eller terapeutisk procedure, eller accidentelt.

I forbindelse med udbredningen af spinal bed•velse er problemet PDPH blevet synligt. Mekanismerne bag er forsat ikke helt afklaret, men der er generel enighed om at en vigtig faktor for udvikling af PDPH er tab af cerebrospinal v€ske gennem durapunkturen, dette bevirker tr€k p‚ hjernen, og en kompensatorisk vasodilatation i hjernen.

I Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004 (215) er der en grundig historisk gennemgang af PDPH, lige fra August Bier’s personlige oplevelser publiceret i 1899, til den aktuelle status.

Rekommandation

 Pencil-point n‚l G27 b•r anvendes ved spinal an€stesi til obstetriske patienter (evidens Ia).

 Anvend saltvand til ops•gning af LOR ved epiduralanl€ggelse (evidens IIb).

 Ved anvendelse af skarpe n‚le (ex. epidural) giver parallel indf•ring af n‚lespidsen, i forhold til dura fibrene, mindsket risiko for udvikling af PDPH ved durapunktur (evidens IIa).

 Epidural blood patch (EBP) skal volumen v€re mellem 10-20 ml (evidens III).

 2 timers sengeleje efter blood patch giver bedre effekt af behandlingen (evidens IIb).

 Mere end 2 epidural blood patches sj€ldent n•dvendigt, differential diagnoser skal overvejes n•je (evidens III)

 Ved accidentiel durapunktur, kan subarachnoidal placering efterf•lgende af kateteret i 24 timer reducere behovet for bloodpatch (evidens IIb).

Baggrund Incidens

Epidural

I 1993 offentliggjordes et 20 ‚r…s studie fra Birmingham af 34819 obstetriske epiduralanl€ggelser (216), der var en incidens p‚ 1,3% (460) durapunkturer. Komplet effekt af ‹n blood patch var 64%, forsat hovedpine efter blood patch varede fra 1 til 5 dage. En metaanalyse publiceret i 2003 omhandlende obstetriske studier viste en incidens p‚

1,5% for accidentel durapunktur ved epidural anl€ggelse, af dem udviklede 52% PDPH (59).

Spinal

Risikoen for PDPH ved spinaln‚le formindskedes ved brug af atraumatiske og tyndere n‚le, metaanalyse viser G 25 Whitacre p‚ 2,2% og G 27 Whitacre p‚ 1,7%. (59,217).

Et observationsstudie med CSE teknik (kombineret spinal-epidural) var incidensen af PDPH v. pencil point G 25, 4% vs. 0,7% med G 27 (218).

Symtomer

Symptomernes sv€rhedsgrad er afh€ngig af n‚lest•rrelse og type (sk€rende eller atraumatisk) (59,219),

perpendikul€r eller parallel incision af n‚len, k•n, alder og individuel variation (220,221). Hovedpinen kan begynde s‚

tidligt som indenfor 1 d•gn efter durapunktur og varer i de fleste tilf€lde fra 12 timer til 7 dage. I nogle tilf€lde varer hvedpinen mere end 6 mdr (222). Hovedpinen beskrives som occipital eller frontal. Hovedpinen kan ledsages af visuelle eller h•re forstyrrelser, kvalme og opkastninger og p‚virkning af kranienerver. Karakteristisk for diagnosen af PDPH er den stillingsbestemte indflydelse p‚ hovedpinen. Idet hovedpinen forv€rres ved oprejst stilling, men lindres ved liggende stilling.

Behandling

I 1970’erne og til starten af 80’erne anvendtes epidural indgift af saltvand, indtil der kom sammenlignende rapporter som viste klart bedre resultater ved indgift af autologt blod epiduralt. MR scanning har visualiseret

spredningen af indgivet blod, og virkning af indgivet blod er formentlig bƒde en tamponade effekt, kombineret med en lukning af hullet i dura mater. Indgiven m€ngde skal v€re min. 10ml og max. 20 ml, idet indgift af st‚rre volumina kan v€re forbundet med komplikationer (223).

Optimalt skal indstikstedet v€re pƒ niveau eller under dura punkturen, og det anbefales at patienten holder sengeleje de f‚lgende 2 timer (224). Ved dura punktur med store kanyler er effekten af bloodpatch mellem 60-70%, hvorfor nummer to blood patch kan v€re indiceret. Hvis der forsat ikke er effekt af to blood patches anbefales generelt at diagnosen overvejes n‚je evt. vurdering af neurolog.

Hvornƒr skal bloodpatch tilbydes ved PDPH? En audit fra Australien (225) viste en forskel pƒ recidiverende PDPH afh€ngig af tidsfaktoren, sƒledes at hvis man ventede > 48 timer med anl€ggelse af bloodpatch faldt incidense af fornyet hovedpine fra 59% til 11%, men sp‚rgsmƒlet er uafklaret, der mangler randomiserede kontrollerede fors‚g til at afklare dette (226).

Forebyggelse

Den st•rste betydning i reduktion af PDPH har v€ret indf•relse af tynde, atraumatiske kanyler til brug ved spinalbed•velse (59,217-219).

Anvendelse af saltvand til LOR ved epidural anl€ggelse reducerer risikoen for durapunktur fra 1,3% til 0,6% (216).

Sp•rgsm‚let om at anvende en profylaktisk blood-patch, n‚r der ved epiduralanl€ggelsen accidentelt kommer durapunktur, har v€ret et kontroversielt emne med f‚ ikke randomiserede og ikke blindede unders•gelser. Der foreligger nu et randomiseret dobbeltblindt studie med i alt 64 obstetriske patienter (227), den indgivne m€ngde blod var mellem 15-20 ml. Der fandtes ingen reduktion i PDPH, men profylaktisk blood patch forkortede varigheden og sv€rhedsgraden af PDPH…s symptomer.

Et rundsp•rge i UK fra 2005 har vist en €ndring i behandlingen af durapunktur med epiduraln‚l, hvor 59% af afdelingerne nu indf•rer kateteret spinalt, og anvender dette til den forsatte analgesi/an€stesi (222). Denne udvikling

skal formentlig ses p‚ baggrund af flere case-stories hvor kateteret er indf•rt spinalt efter accidentielt durapunktur, og har bevirket en reduktion af PDPH fra 60-70% helt ned til 6-14% (228,229).

Ayad (230) offentliggjorde i 2003 et retrospektivt studie, 115 obstetriske patienter hvor der accidentelt blev lavet durapunktur. En gruppe fik anlagt nyt epiduralkateter, en anden gruppe fik kateteret lagt spinalt og anvendt under f•dslen og umiddelbart seponeret efter f•dslen, en tredje gruppe fik kateteret lagt spinalt, anvendt under f•dslen og det blev f•rst seponeret 24 timer efter anl€ggelsen. Frekvensen af PDPH var henholdsvis 91,9% / 51,4% / 6,2%, behovet for anl€ggelse af blood patch var henholdsvis 81,1% / 31,4% / 3,1%.

I Current Opinion fra juni 2006 n€vner Robert Gaiser i sit review om PDPH ogs‚ denne nye udvikling i behandlingen af accidentel durapunktur (231).

Generel anƒstesi

Ladawan Holk

Rekommandation Lejring

Undg€ aortocaval kompression

 Rygleje med 10• kipning mod venstre

 eller 15• kile under h•jre hofte.

Optimer intubationsforhold

 Sniffing position.

 Just‹r operationsleje.

Teknik

 Der b‚r anvendes ”rapid sequence induktion” ("crash induktion")

Prƒmedicin

Planlagt sectio

 Ranitidin 150 mg p.o. ved sengetid, natten f•r indgrebet.

 Ranitidin 150 mg p.o. p‚ operationsdagen. Gentages hver 6. time hvis operationen uds€ttes.

 0.3 M Na-citrat 30 ml p.o. f•r pr€oxygenering.

Akut sectio

 Ranitidin 50 mg iv, s‚ snart sectio er bestemt.

 0.3M Na-citrat 30 ml p.o. f•r pr€oxygenring.

Prƒoxygenering

Skal altid g•res f•r induktion hos gravide. Der er 2 alternativer

 1) Den gravide pr€oxygeneres med 100% ilt i 3-5 minutter p‚ t€tsluttende maske.

 2) 8 dybe vejrtr€kninger med ilt flow 10 L/min i l•bet af 60 sekunder og med t€tsluttende maske.

Opioid inden indledning

Anvendes ikke rutinem€ssigt f•r barnet er f•dt og navlesnoren afklemt.

Anvendes n‚r refleks-hypertension under intubation kan indeb€re en risiko, f.eks. ved pr€-eclampsi, •get intrakranialt tryk, hjertesygdom.

F•lgende kan anvendes:

 1. Remifentanil 1 microgram/kg i.v. eller

 2. Alfentanil 1-2 mg i.v. (15-30 mikrogram/kg).

P€diater orienteres hvis der gives opioid f•r barnet er f•dt.

Induktion

Start lige s‚ snart patienten er gjort klar og operat•ren er klar til start operationen.

Samtidigt med induktionen, applikation af cricoideatryk.

Man kan v€lge et af f•lgende intraven•se indledningsmidler Standard

 Tiopental (TiomebumalŽ, PentothalŽ) 5 - 7 mg/kg iv Ved h€modynamisk p‚virkning f eks bl•dningsshock:

 S-ketamin 1 mg/kg iv

N‚r thiopental er kontraindiceret. F eks porfyri, eller n‚r TIVA er indiceret f eks malign hypertermi.

 Propofol 2 - 3 mg/kg iv

Intubation

Muskel relaxans til intubation Standard

 Suxameton 1,0 - 1,5 mg/kg iv

N‚r suxa er kontraindiceret. F eks malign hypertermi.

 Rocuronium (EsmeronŽ) 0,9 mg/kg iv

Intubation med 6,0 - 7,0 mm cuffed endotrakeal tube n‚r patienten er relaxeret.

Tubens placering sikres ved kapnografi og stetoskopi

Failed intubation drill

Det er vigtigt, at man hurtigt erkender, hvis intubation er umulig. Der b•r maximalt g•res 3 fors•g og ikke gives suxameton mere end en gang.

Det overordnede princip er, at moderens liv g‚r forud for barnets.

Intubation umulig Max 3 fors•g, suxa kun ‹n gang

Tilkald hj€lp

Maskeventilation med 100% ilt

Maske ventilation mulig

Maske ventilation umulig

Slip krikoideatryk

Ventilation fortsat umulig

LMA Fortsat behov?

Fortsat problem TTJV/Cricothyroidotomy Ventilation mulig

Nej Ja

V€k moderen

Forts€t m.

inhalationsan€stesi.

Evt. LMA Evt. intubation via LMA

Vedligeholdelse

F•r barnet er f•dt Ventilation med 50 - 100 % ilt (100 % ilt ved tegn p‚ asfyksi hos fostret) Normoventilation

Inhalationsan€stesi med 1,0-1,5 MAC Sevofluran

TIVA n‚r inhalationsan€stesi er kontraindiceret (se nedenfor) Efter barnet er f•dt og

navlesnoren afklemt:

1. Fentanyl 2-4 mikrogram/kg iv

2. Inhalations-an€stesi reduceres til 0,5 - 1,0 MAC 3. Ilt koncentration kan reduceres til 30 - 50 % 4. Syntocinon 5 IE iv over 5 minutter til elektive sectio

5. Muskelrelaksentia er normalt ikke n•dvendig. Hvis der er behov a. Rocuronium 0,5 mg/kg iv eller

b. Mivacurium 0,15 mg/kg iv 6. Ventrikelsonde til svagt sug

7. Ved uterin atoni trods reduktion af inhalationsan€stesimidlet til 0,5 MAC og gentagen syntocinon

Skift til TIVA

8. Ekstuber, n‚r den gravide er v‚gen og efter revertering af et eventuelt neuromuskul€rt blok.

TIVA

Indikation.

 Hvor inhalationsan€stesi er kontraindiceret

 Uterin atoni.

Alternativer.

1. Propofol /Remifentanil

2. S-Ketamin (fordel i tilf€lde af bl•dningsshock) Induktionsdosis 1 mg/kg.

Vedligeholdelsesdosis 25-75 mikrogram/kg/min.

Anvendes ketamin, b•r der gives et benzodiazepin f eks Midazolam (DormicumŽ) 1 - 2 mg iv, efter barnet er f•dt.

Baggrund Lejring

Venstredrejet rygleje, se under hypotensionprofylakse og behandling

Incidensen af "vanskelig intubation" i den gravide population sk•nnes at v€re i st•rrelsesordenen 1:300(232) evidens III og dermed 8 gange st•rre end i den ikke-gravide population (233) evidens III. Derfor er det vigtigt, at man lejrer den gravide s‚ledes, at det giver bedst intubationsforhold.

Teknik

Normalt anbefales at anvende “rapid sequence induction” RSI, nƒr man giver generel an€stesi til gravide med begrundelsen, at gravide kvinder har h‚j risiko for aspiration af ventrikelindhold til lungerne i forbindelse med generel an€stesi, og RSI vil reducere risikoen for aspiration. (234) evidens IV.

Der findes ingen sammenlignende studier af disse interventioner versus placebo, ej heller outcome-baserede studier. (1) evidens III.

Prƒmedicin

Se afsnittet om aspirationsprofylakse.

Prƒoxygenering

P g a fysiologiske €ndringer bliver gravide kvinder hurtigere hypoxiske, hyperkapniske og acidotiske ved apn•.

(235-237) evidens IIb. Derfor b•r man altid pr€oxygenere disse patienter.

Baraka et al fandt, at pr€oxygenering med 8 dybe vejrtr€kninger p‚ 60 sekunder resulterede i en langsommere desaturering under efterf•lgende apn•, end den traditionelle metode. (238) evidens IIa. Derfor h€vder nogen, at 8DB/60 sekunder b•r fortr€kkes hos gravide kvinder. (239)