Rapporten præsenterer en empirisk baseret model over kompleksitet (side 66). Modellen er som beskrevet udviklet og redigeret på baggrund af hver interviewrunde. Den første skitse og de dimen-sioner, den indeholdt, var imidlertid udarbejdet med udgangspunkt i tidligere undersøgelser og mo-deller, særligt Ellebæk og Dybbroe (2015) samt Implement og Aalborg Universitet (2014), hvor der er hentet inspiration til de grundlæggende dimensioner omkring borgernes ”livssituation”, ”medici-ske” forhold og ”systemkompleksitet”. Udbygningen af dimensionerne i den udarbejdede model, val-get af undertemaer og særligt koblingerne imellem temaerne, der viser relationen mellem dem, er produkter af de medvirkende sygeplejerskers bidrag til denne analyse – både i selve processen under de enkelte interview, i tiden mellem de tre interview, samt i den efterfølgende analysefase.
Den udarbejdede model er ikke at betragte som nogen teori. Den søger på så enkel vis som muligt at illustrere de centrale perspektiver (borger og organisering), dimensioner (medicinske, sociale og organisatoriske), tilhørende undertemaer til hver dimension samt indbyrdes relationer mellem dem, som sygeplejerskerne pegede på. I den forstand er den snarere en grafisk oversigt eller et mindmap, end den er en teori.
Analysekapitlerne (4-6) er bygget op omkring de dimensioner og tilhørende undertemaer, som ind-går i modellen. Modellens tre overordnede dimensioner og underliggende temaer gennemgås efter tur for at give læseren en mere pædagogisk og lineær indføring i sygeplejerskernes kompleksitets-forståelse. Men karakteristisk for de cases, sygeplejerskerne har bidraget med, er, at de forholder sig til mange af modellens temaer – det er netop derfor, de set med sygeplejerskernes øjne illustre-rer kompleksitet i sygeplejen.
Der er dog foretaget det metodiske valg altovervejende at anvende sygeplejerskernes cases i deres helhed i stedet for at anvende mindre citater, som kan illustrere ét tema eller én pointe. Det har konsekvenser for fremstillingsformen, hvor empirien således fylder relativt meget. Dette er valgt for at give læseren mulighed for at komme tæt på sygeplejerskernes oplevelse og forståelse af kom-pleksitet, da dette er et af hovedformålene med denne analyse. Det giver et væsentligt mere præcist og nuanceret billede af sygeplejerskernes syn på den brogede virkelighed, de står i, og deres ople-velse af kompleksitet.
Et centralt element i denne virkelighed og den kompleksitet, sygeplejerskerne oplever, handler om samarbejdet med andre aktører. Som det vil fremgå af analyserne, er det i høj grad relationelle organisatoriske forhold, som deres kompleksitetsforståelse kredser omkring. Det har den konse-kvens, at de anvendte cases ofte omhandler sygeplejerskernes oplevelser med og syn på andre aktører. Ved at fremstille sygeplejerskernes perspektiv – og ikke andre medarbejdergruppers – kom-mer deres forståelse til at fremstå uimodsagt. Men formålet med analysen er ikke at forholde sig kritisk til, hvorvidt sygeplejerskernes oplevelser af andre aktører er ”rigtige”, ”rimelige” eller ”retvi-sende” set i et mere tværfagligt, tværgående eller teoretisk perspektiv. Formålet er udelukkende at få en mere præcis og nuanceret forståelse af sygeplejerskernes perspektiv på kompleksitet, herun-der sygelejerskernes forståelse af, hvilken rolle andre aktører spiller i den sammenhæng – uden at analysen forholder sig til de andre aktørers perspektiv på sygeplejen. Analysen forholder sig således ikke normativt til sygeplejerskernes kompleksitetsforståelse – om den er hensigtsmæssig eller ret-visende. Det er ikke denne analyses formål.
3 Introduktion til en model over kompleksitet i den kommunale sygepleje
Dette kapitel tjener som en indledning til de efterfølgende tre analysekapitler om hver af modellens tre centrale dimensioner (kapitel 4-6). I dette kapitel præsenteres modellens tre hoveddimensio-ner, mens de uddybes i analysekapitlerne efter tur.
Modellen og dens grundstruktur præsenteres her indledningsvist.
Figur 3.1 Model over kompleksitet i den kommunale sygepleje
Kilde: Egen tilvirkning.
Øverst ses den dimension, der handler om borgerperspektivet. Dette perspektiv beskriver, hvilke karakteristika borgere, hvis forløb ofte bliver komplekse, har. Borgerens sygdom(me) kan rumme varierende grader af medicinsk kompleksitet, særligt relateret til multisygdom og polyfarmaci, in-strumentel specialiseret sygepleje1, terminale palliative forløb samt sygdomssituationer, som er
1 Begrebet instrumentel sygepleje bruges i denne rapport som samlebetegnelse for sygepleje relateret til ’instrumenter’, såsom sonder, dræn, pumper, avanceret sårbehandling, intravenøs (IV) behandling, katetre, dialysemaskiner mv. Begrebet
instru-præget af ustabilitet og uforudsigelighed. De ydelser, som sygeplejerskerne skal levere – ifølge ydelseskataloger og kørelister – er relateret til borgerens sygdomssituation. Disse aspekter af kom-pleksitet relateret til borgerens situation behandles i kapitel 4, side 19.
Men borgerperspektivet på kompleksitet handler ikke kun om borgerens sygdomssituation og gra-den af medicinsk kompleksitet isoleret set. Det handler i høj grad også om borgerens livssituation og den grad af social kompleksitet, der præger den. Sygeplejerskerne fremhæver en række for-skellige forhold i relation til borgerens livssituation, som gør, at forløb bliver komplekse, fx forekom-sten af psykisk sygdom eller misbrug, social udsathed, problematiske forhold i relation til nære på-rørende, herunder børn, eller samarbejdet med borgeren med andet sprog eller anden kultur. Disse forhold er ikke kun ”sociale” – fx er psykisk sygdom og demens netop sygdom. Men fællesnævneren for disse aspekter ved borgerens livssituationer er, at de ikke er den direkte årsag til, at sygeplejer-skerne kommer i hjemmet. Kommunens sygeplejersker er ikke en del af fx distriktspsykiatrien eller misbrugsbehandlingen. Sygeplejerskernes opgaver er typisk relateret til somatisk sygdom eller me-dicinadministration. Set i det perspektiv bliver de temaer, sygeplejerskerne peger på i relation til borgernes livssituation, snarere afgørende for kompleksiteten, fordi de påvirker borgernes me-stringsevne og egenomsorg, deres evne til at samarbejde med og navigere i sundhedsvæsenet samt koordinere deres egne forløb. Disse aspekter af borgerens livssituation er i denne analyse samlet under begrebet social kompleksitet, selvom fx psykisk sygdom, demens eller følger af sen-hjerneskade ikke kun er sociale forhold. En sygeplejerske opsummerede gruppen af borgere, hvis livssituation er præget af social kompleksitet, således – set ud fra et sygeplejeperspektiv: ”Det er alle dem, som af den ene eller den anden årsag er sværere at hjælpe”. Social kompleksitet og de undertemaer, begrebet rummer, udfoldes i kapitel 5, side 32.
Endelig rummer modellen også et organisatorisk perspektiv, som vedrører den form for organisa-torisk kompleksitet der opstår som følge af systermes organisering, differentiering og implemen-tering, arbejdsgange og -metoder, og som følge af måden, de mange forskellige dele af sundheds- og socialvæsenet fungerer på i praksis. Således kan antallet af aktører, samarbejdet med dem, (manglende) overblik over dem, arbejdsgange og de mange forskellige typer af systemer til alt fra dokumentation, planlægning og kommunikation i sig selv være med til at gøre opgaveløsningen kompleks. Disse forhold påvirker rammerne og mulighederne for opgaveløsningen. Dette aspekt af kompleksitet behandles i kapitel 6, side 46.
mentel er valgt, fordi mange af de medvirkende sygeplejersker bruger det. Andre begreber, som også anvendes af sygeplejer-sker, er fx ”det tekniske” og ”det håndværksmæssige”. Men, som det vil fremgå af analyserne, så er kompleks sygepleje andet og mere end instrumentel sygepleje, set i sygeplejerskernes perspektiv.
4 Medicinsk kompleksitet
I dette kapitel udfoldes de aspekter af kompleksitet, som vedrører borgerens sygdomssituation.
Disse forhold kan grupperes i fire temaer: Multisygdom, instrumentel sygepleje, terminale forløb og graden af uforudsigelighed og ustabilitet i forløb. Disse fire aspekter udfoldes efter tur i dette kapitel.
Det er vigtigt at pointere, at disse temaer ikke er gensidigt udelukkende. Multisyge kan have meget ustabile forløb, ligesom terminale forløb kan involvere megen instrumentel sygepleje.
Figur 4.1 Medicinsk kompleksitet
Kilde: Egen tilvirkning.
Ud over en gennemgang af disse fire undertemaer rummer kapitlet et afsluttende afsnit om fælles-træk i sygeplejerskernes måde at tale om henholdsvis komplekse, svære og udfordrende opgaver, som særligt har relevans for temaet medicinsk kompleksitet. I empirien ses nemlig en tendens til, at de udfordringer, der følger af en øget forekomst af multisygdom, polyfarmaci, mere instrumentel sygepleje i hjemmet, terminale forløb og håndteringen af flere uafklarede og ustabile sygdomstil-stande i hjemmet, generelt ikke omtales som ”kompleksitet” af sygeplejerskerne, men i højere grad som udfordrende opgaver. Derfor er der desuden i kapitlets afsnit om instrumentel og specialiseret sygepleje medtaget supplerende data fra en nylig spørgeskemaundersøgelse blandt kommunale sygeplejersker om netop specialiserede sygeplejeydelser i hjemmet. Dette er gjort for at give et samlet set bredere billede af temaet medicinsk kompleksitet relateret til netop dette emne, end in-terviewdata og observation giver. Valget er truffet, fordi denne primært interviewbaserede analyse, med dens stærke fokus på begrebet ”kompleksitet”, kan efterlade læseren med et indtryk af, at der
på det nærmeste ikke er kompleksitet på det medicinske område. Selvom formålet med denne ana-lyse ikke er at kvantificere kompleksitet, måle, hvor meget eller hvor lidt der er, har VIVE vurderet, at der alligevel er en risiko for, at analysen kan fejltolkes, således at medicinsk kompleksitet under-vurderes – i modsætning til den fremhævning af netop medicinske kompleksitet, der har præget debatten omkring sygeplejens udvikling, jf. rapportens indledning. Problemet er snarere sprogbru-gen. Havde denne analyse fokuseret på udfordringer eller nye, specialiserede opgaver på det me-dicinske område, havde sygeplejerskerne svaret anderledes (hvilket også ses af Vinge & Kilsmark 2009).