Del IV Opslagsværk: Udvikling og status på krisecenterområdet
Bilag 4 Spørgeskemaer
Indflytningsskema
INDFLYTNINGSSKEMA 2014
VEJLEDNING TIL INDFLYTNINGSSKEMA 2014
Skriv med mørkeblå eller sort kuglepen. Skriv med blokbogstaver.
SKEMA TIL KVINDER PÅ KRISECENTER EFTER § 109
Skemaet skal udfyldes for kvinder, der har ophold på krisecentret efter § 109.
SKRIFTLIG SAMTYKKE FRA BEBOEREN
Husk at give kvinden folderen, der orienterer hende om undersøgelsen. Inden Indflytningsskemaet udfyldes, skal kvinden have givet sit skriftlige samtykke for at kunne deltage i undersøgelsen. Den skriftlige samtykkeerklæring skal krisecentret opbevare i undersøgelsesperioden, hvorefter den destrueres. Hvis kvinden ikke ønsker at deltage i undersøgelsen, udfyldes kun spørgsmål 1-3 og 31.
KVINDER. DER BOR PÅ KRISECENTER VED ET ÅRSSKIFTE
Hvis en kvinde er flyttet ind det ene år og først flytter ud året efter, overføres hendes oplysninger til det nye års Indflytningsskema. Det gamle års Indflytningsskema skal destrueres
OVERSIGT OVER UDFYLDELSE AF SPØRGESKEMA
Spørgsmål: Udfyldes af:___________________ Besvares af:______________________ Tidspunkt:______
Spg. 1-2: Krisecentermedarbejderen • ALLE Ved indflytning
Spg. 3: Krisecentermedarbejderen • Kvinder, der ikke ønsker at deltage i Ved indflytning _____________ _____________________________ undersøgelsen___________________ _______________
Spg. 4-28: Krisecentermedarbejderen, som • Kvinder, der har givet samtykke Ved indflytning ______________ interviewer kvinden______________________________________________________________
Spg. 29-30: Krisecentermedarbejderen, som • Kvinder, der har givet samtykke Ved udflytning ______________ interviewer kvinden______________________________________________________________
Spg. 31: Krisecentermedarbejderen • ALLE Ved udflytning
OBS. Det står ved spørgsmålet, hvis det skal besvares af alle
Tekst 1. Spørgsmål 1-3: Registrering af krisecentrets navn, indflytningsdato og kvinder der ikke ønsker at deltage i undersøgelsen.
Udfyldes af krisecentrets medarbejder ved kvindens indflytning 1. Krisecentrets navn: (Skal udfyldes for alle kvinder)
2. Indflytningsdato: (Skal udfyldes for alle kvinder)
3. Sæt kryds her hvis kvinden ikke ønsker at deltage i spørgeskemaundersøgelsen: (Er der sat kryds her, udfyld da kun spørgsmål 1-3 og 31)
Kvinden ønsker ikke at deltage i spørgeskemaundersøgelsen.
1
-114-Tekst 2. Spørgsmål 4-13: Om kvindens CPR-nummer, alder, bopæl, parforhold, børn, forsørgelsesgrundlag, uddannelse, fødeland og statsborgerskab.
Udfyldes af krisecentrets medarbejder, som interviewer kvinden, ved kvindens indflytning.
Det er frivilligt, om kvinden ønsker at opgive sit CPR-nummer. Kvinden sikres fuld fortrolighed ved opgivelse af CPR-nummer, jf. samtykkeerklæringen. CPR-nummeret anvendes kun i forbindelse med forskning. Har kvinden IKKE givet samtykke til undersøgelsen, undlad da at oplyse CPR-nummer.
4. Hvad er dit CPR-nummer? (Sæt ét kryds og skriv evt. CPR-nummeret) CPR-nummer
6. Hvor boede du før opholdet på krisecenter? (Sæt kun ét kryds) I min bolig uden voldsudøveren
I min bolig sammen med voldsudøveren
I voldsudøverens bolig sammen med voldsudøveren I fælles bolig sammen med voldsudøveren
Hos familie Hos venner
På et andet krisecenter
Andet, skriv hvilket:---7. Dit parforhold i dag: (Sæt kun ét kryds)
Har en ægtefælle, en samlever eller en kæreste Har ikke en ægtefælle, en samlever eller en kæreste Er separeret, men har en samlever eller en kæreste Er separeret og har ikke en samlever eller en kæreste
8. Har du biologiske og/eller adoptivbarn/børn. der ikke er med på krisecenter?
Ja
Nej (Gå til spg. 10)
Jeg ønsker ikke at oplyse mit CPR-nummer Jeg har ikke et CPR-nummer
5. Hvor gammel er du?
2
9. Hvis du har biologiske og/eller adoptivbarn/børn. der ikke er med på krisecenter, sæt da ét kryds i hver linje for barnets opholdssted: (Hvis ikke, gå til spg. 10.)
Hos den
10. Hvad er dit forsørgelsesgrundlag ved indflytning? (sæt kun ét kryds) I arbejde Grundskole (de første 9-10 års skolegang)
Almengymnasial uddannelse (gymnasium, studenterkursus, Hf-kursus) Erhvervsgymnasial uddannelse (Hhx, Htx)
Erhvervsfaglig uddannelse (erhvervsuddannelse, landbrugs- og søfartsuddannelse, social- og sundhedsuddannelse)
Kort videregående uddannelse (varighed op til 2 år efter studentereksamen, fx politibetjente)
Mellemlang videregående uddannelse (varighed 2-4 år efter studentereksamen, fx pædagoger og sygeplejersker) Bachelor (varighed 3 år efter studentereksamen)
Lang videregående uddannelse (kandidatuddannelse, varighed 2 år efter bachelor, fx læger, tandlæger, præster) Forskeruddannelse (Ph.d. uddannelse, varighed 3 år efter lang videregående uddannelse)
3
-116-12. Er du født i Danmark?
Ja Nej
13. Har du dansk statsborgerskab?
Ja Nej
Tekst 3. Spørgsmål 14-20: Om ophold på krisecenter, vold, stalking og voldens varighed.
Udfyldes af krisecentrets medarbejder, som interviewer kvinden, ved kvindens indflytning.
14. Hvor mange gange har du i indeværende år, 2014. haft ophold på et krisecenter? (Det nuværende ophold tælles med. Sæt kun ét kryds)
1 gang 2 gange 3 gange
4 gange eller flere. Skriv hvor mange:
Ved ikke
15. Hvor mange gange har du alt i alt (i dit voksne liv) haft ophold på et krisecenter? (Alle ophold inkl. nuværende ophold tælles med)
Ved ikke
4
16. Har du væ ret udsat for følgende form er for vold og/eller overgreb inden for de sidste 12 måneder i det seneste voldsforhold? (Det 'seneste voldsforhold' betegner alle nære relationer, dvs.
både partnervold, vold fra en tidligere partner, vold fra familien, vold fra svigerfamilien etc. Svar for hver linje)
Ja Nej
Fysisk vold
(Fx trusler om fysisk skade, skubbet, revet, rusket, slået med fald hånd/knyttet hånd eller genstand, sparket, kastet ind mod møbler, vægge, ned ad trappe eller lignende, udsat for kvælningsforsøg, angrebet med kniv eller skydevåben, andre former for fysisk vold)
Psykisk vold
(Fx direkte trusler overfor barn/børn, at blive degraderet og ydmyget, at blive kontrolleret og domineret, at skulle ændre opførsel når partneren er i hjemmet, at blive isoleret, trusler om ikke at se børnene, at partneren sætter splid mellem dig, din familie og/eller venner)
Seksuelle overgreb
(Fx ubehagelig seksuel beføling, forsøg på tvunget samleje, gennemført tvunget samleje, andre seksuelle overgreb)
Materielle ødelæ ggelser
(Fx at dine personlige ejendele er blevet ødelagt med vilje) Økonomisk kontrol
(Fx at blive tvunget til gældsættelse, at få frataget råderet over egne økonomiske midler)
Andet
16.1 Hvis 'andet' i spørgsmål 16: Skriv hvad:
17. Har du væ ret udsat for stalking før dit krisecenterophold?
(Stalking defineres som systematiske, vedvarende og uønskede henvendelser via fx sms'er, telefonopkald, mails og Facebook eller overvågning og konkret forfølgelse. Stalking kan både være fra en nær relation eller en ukendt person)
Ja Nej
18. Har du væ ret udsat for stalking under dit krisecenterophold?
(Stalking defineres som systematiske, vedvarende og uønskede henvendelser via fx sms’er, telefonopkald, mails og Facebook eller overvågning og konkret forfølgelse. Stalking kan både være fra en nær relation eller en ukendt person)
Ja Nej
-118-19. Hvor længe har du sammenlagt været udsat for vold i det seneste voldsforhold? (Det 'seneste voldsforhold' betegner alle nære relationer, dvs. både partnervold, vold fra en tidligere partner, vold fra familien, vold fra svigerfamilien, etc. Sæt kun ét kryds)
Under 1 år 1-2 år 3-4 år 5-10 år
Over 10 år. Angiv hvor mange:
20. Hvor længe har du sammenlagt været udsat for vold i dit voksenliv? (Sæt kun ét kryds) Under 1 år
1-2 år 3-4 år 5-10 år
Over 10 år. Angiv hvor mange:
Tekst 4. Spørgsmål 21-26: Om årsager til, at kvinden er på krisecenter igen, tidspunkt og varighed af sidste krisecenterophold, og hjælp og efterværn i forbindelse med sidste krisecenterophold.
Udfyldes af krisecentrets medarbejder, som interviewer kvinden, ved kvindens indflytning.
21. Er det første gang, du er på krisecenter i dit voksne liv? (Hvis kvinden e r blevet overflyttet fra et krisecenter til dette krisecenter, tæller det ikke som et krisecenterophold. Sæt ét kryds)
Ja (Gå til spg. 29) Nej
6
22. Hvad er grunden til, at du denne gang er på krisecenter? (Sæt kryds ved det scenarie fra a-i, der passer bedst på din situation)
Ja
a) Jeg gik tilbage til den samme voldelige partner, som var årsag til mit sidste krisecenterophold, og jeg blev igen udsat tor vold fra denne partner b) Jeg gik tilbage til den samme voldelige partner, som var årsag til mit sidste
krisecenterophold, og jeg blev igen udsat for vold fra denne partner og jeg blev også udsat for vold fra andre
c) Jeg er blevet udsat for vold af min ekspartner (ægtefælle/samlever/kæreste), efter jeg havde brudt med ham
d) Jeg er blevet udsat for vold af min ekspartner (ægtefælle/samlever/kæreste), efter jeg havde brudt med ham, og jeg er også blevet udsat for vold af andre e) Siden sidst jeg var på krisecenter, har jeg fået en ny partner,
som har udsat mig for vold
f) Siden sidst, jeg var på krisecenter, har jeg fået en ny partner,
som har udsat mig for vold, og jeg er også blevet udsat for vold af andre g) Jeg er blevet udsat for vold af andre end min partner/ekspartner,
og de var også årsag til, jeg sidst var på krisecenter
h) Jeg er blevet udsat for vold af andre end min partner/ekspartner, men de var ikke årsag til, jeg sidst var på krisecenter
i) Jeg er kommet på krisecenter pga. andre årsager
22.1 Hvis 'andre årsager’ i spørgsmål 22 Skriv hvilke
23. Hvornår flyttede du ud fra et krisecenter, sidste gang, du var på krisecenter? (Er kvinden blevet overflyttet fra et andet krisecenter, betragtes dette ikke som en udflytning.)
År Måned Ved ikke
-120-24. Hvad var varigheden af dit sidste ophold på krisecenter?
(Udfyld så præcis som muligt.
• Hvis det fx var cirka 2 måneder angives 02 i rubrikken ’måneder'. De øvrige rubrikker udfyldes ikke
• Hvis det fx cirka var 1½ måned angives 01 i rubrikken ’måned’ og 02 i rubrikken ’uger'. De øvrige rubrikker udfyldes ikke)
Antal år antal måneder antal uger antal dage Ved ikke
25. Angiv hvilken hjælp, du fik i forbindelse med dit sidste krisecenterophold
(Svar for hver linje.) __________________________________________________________
Udfyld så præcist som muligt:
Hvis det fx var 2 timer i løbet a f 1 uge, angives 02 i rubrikken timer’ og 01 i rubrikken ’uger' under varighed’. De øvrige rubrikker udfyldes ikke.
Antal timer: Varighed: (Hvor lang tid, hjælpen
Ja Nej strakte sig over)
Familierådgivning efter § 109, stk. 4
Antal timer antal måneder antal uger antal dage Psykologsamtaler (4 timers
afklarende psykologsamtaler.)
Antal timer antal måneder antal uger antal dage
Psykologsamtaler fra krisecentrets egen psykolog (som ikke er de 4 timers
afklarende psykologsamtaler) Antal timer antal måneder antal uger antal dage
Akut psykologhjælp via LOKKs ordning
Antal timer antal måneder antal uger antal dage Psykologsamtaler via andre
ordninger Antal timer antal måneder antal uger antal dage
Psykologsamtaler via
sygesikringsordningen Antal timer antal måneder antal uger antal dage
25.1 Hvis 'andet' i spørgsmål 25: Skriv hvad:____________________________________________________
s
26. Angiv hvilket efterværnstilbud, du fik i forbindelse med dit sidste krisecenterophold
(Svar for hver linje.) ________________________________________________________
Antal timer: Varighed: (Varighed er hvor lang tid, hjælpen strakte sig over.)
Udfyld så præcis som muligt.
• Hvis det fx var 2 timer I løbet af 1 uge, angives 02 i rubrikken tim er og 01 i rubrikken 'uger. De øvrige rubrikker udfyldes ikke.
J a Nej • Hvis det fx var 4 timer i løbet af 3 måneder,
angives 04 i rubrikken timer’ og 03 i rubrikken
’måneder’. De øvrige rubrikker udfyldes ikke.
Rådgivning efter ophold
Antal timer antal måneder antal uger antal dage Individuel rådgivning og støtte efter
ophold
Antal timer antal måneder antal uger antal dage Gruppebaseret rådgivning etter
ophold Antal timer antal måneder antal uger antal dage
Hjælp til etablenng af og kontakt til
selvhjælps- og samtalegrupper Antal timer antal måneder antal uger antal dage
Hjælp til etablering af kontakt til
aktiviteter Antal timer antal måneder antal uger antal dage
Socialt samvær, arrangementer
og aktiviteter i regi af krisecentret Antal timer antal måneder antal uger antal dage
Hjemmebesøg
Antal timer antal måneder antal uger antal dage
26.1 Hvis 'andet’ i spørgsmål 26: Skriv hvad:____________________________________________________
9
-122-Tekst 5. Spørgsmål 27-28: Om årsager til, at kvinden er blevet sammen med en voldelig partner.
Udfyldes af krisecentrets medarbejder, som interviewer kvinden, ved kvindens indflytning
27. Gik du efter sidste krisecenterophold tilbage til den samme partner, som havde udøvet vold mod dig og som var årsag til dit sidste krisecenterophold?
Ja
Nej (Gå til spg. 29)
28. Hvad er de væsentligste årsager til. at du gik tilbage til den samme partner, som havde udøvet vold mod dig og som var årsag til dit sidste krisecenterophold?
(Sæt evt. flere krydser.)
Jeg troede på, at min partner ville holde op med at slå Jeg troede ikke, min partner ville slå igen
Jeg elskede min partner Jeg savnede min partner
Jeg var bange for at miste børnene, hvis jeg blev skilt
Jeg blev presset af min familie til at blive sammen med min partner Jeg havde ikke penge til at forsørge mig selv
Jeg følte mig ensom
Jeg var flov over at fortælle andre om, at jeg havde været udsat for vold Jeg var bange for, hvad han ville gøre mod mig, hvis jeg gik fra ham Jeg følte afmagt
Jeg manglede et sted at bo Jeg syntes, det var synd for ham
Jeg var udvisningstruet, hvis jeg gik fra ham
Jeg var bange for, hvad han ville gøre mod børnene, hvis jeg gik fra ham Min partner tog imod hjælp vedr. voldsudøvelse
Andet
28.1 Hvis ’andet’ i spørgsmål 28: Skriv hvad:
(Sæt ét kryds fo r den væsentligste årsag)
10
Tekst 6. Spørgsmål 29-30: Om bopæl etter krisecenteropholdet.
Udfyldes af krisecentrets medarbejder, som interviewer kvinden, ved kvindens udflytning.
29. Hvor flytter du hen efter krisecenteropholdet? (Sæt Kun ét Kryds) Tilbage til voldsudøveren
Til tidligere bolig, men voldsudøveren er flyttet Til tidligere bolig, hvor jeg også boede før som enlig Til egen ny bolig
Til et andet krisecenter Til familiebehandlingsinstitution Til § 11 0 institution
Til familie Til venner
Andet, skriv hvor:
Ved ikke
30. Flytter du efter krisecenteropholdet til en anden bopælskommune, end du boede i før opholdet?
Ja, skriv hvilken:
Nej Ved ikke
Tekst 7. Spørgsmål 31-32: Registrering af udflytningsdato, kvinder der flytter inden alle spørgsmål er besvaret og eventuelle kommentarer.
Udfyldes af krisecentrets medarbejder, ved kvindens udflytning.
31. Udflytningsdato: (Skal udfyldes for alle kvinder)
32. Sæt kryds her hvis kvinden flyttede ud fra krisecentret, inden hun nåede at svare på (alle) spørgsmålene:
Kvinden flyttede ud fra krisecentret, inden hun nåede at svare på (alle) spørgsmålene
Vend skemaet om :-)
11
-124-Evt. kommentarer til Socialstyrelsen:
Skemaet sendes med anbefalet post til: Socialstyrelsen. Landemærket 9 , 1119 København K Senest den 15. april 2014. 15. juli 2014, 15. oktober 2014 og 15 januar 2015.
Kontaktperson i Socialstyrelsen: Konsulent Lise Barlach, lba@socialstyrelsen.dk Ved bestilling af nye skemaer bedes I sende en mail til: Udsatte@socialstyrelsen dk
12
Børneskema
BØRNESKEMA 2014
VEJLEDNING TIL BØRNESKEMA 2014 SKEMA TIL BØRN MED OPHOLD PÅ KRISECENTER
MORENS SAMTYKKE:
Inden Børneskemaet udfyldes, skal moren give sit samtykke til, at barnet deltager sammen med hende i undersøgelsen. Den skriftlige samtykkeerklæring skal krisecentret opbevare i undersøgelsespenoden, hvorefter den destrueres. Moren skal have en kopi af samtykkeerklæringen.
BØRN AF § 110-BEBOERE
For børn af kvinder, der er indskrevet som § 110-beboere, skal der ikke udfyldes børneskemaer.
KVINDER MED BØRN, DER BOR PÅ KRISECENTER VED ET ÅRSSKIFTE
Hvis en kvinde med barn er flyttet ind det ene år og først flytter ud året efter, overføres barnets oplysninger til det nye års Børneskema.
Oversigt over udfyldelse af spørgeskem a :_______________________________ ______________
Spørgsmål: Udfyldes af: Besvares af: Tidspunkt:
Spg. 1-4: Krisecentermedarbejderen • ALLE Under opholdet
Spg. 5-8 Krisecentermedarbejderen sammen med moren og barnet
ALLE Under opholdet
Spg. 9-22: Krisecentermedarbejderen sammen med moren og barnet
* Hvis moren har givet samtykke &
hvis barnet har ophold over 1 uge
Under opholdet Spg. 23-24: Krisecentermedarbejderen • Hvis moren har givet samtykke &
hvis barnet har ophold over 1 uge
Ved fraflytning
Spg. 25: Krisecentermedarbejderen • ALLE Ved fraflytning
OBS. Det står ved spørgsmålet, hvis det skal besvares a f alle
1. Hvis moren IKKE har givet samtykke til, at barnet må deltage i undersøgelsen, sæt kryds her. Du vil nu kun skulle give nogle administrative informationer (spg. 1-8, 25).
Barnet må IKKE deltage i undersøgelsen
2. Hvad er krisecenterets navn? (Skal besvares for alle børn)
3. Nummeret på indflytningsskemaet for barnets mor: (4 cifre på papirskemaer og 6 cifre på webskemaer. Skal besvares for alle børn)
4. Barnets indflytningsdato (ddmmåååå)? (Skal besvares for alle bøm)
Tekst 2. Spørgsmål 5-22 Udfyldes af krisecentermedarbejderen sammen med moren og barnet under barnets ophold (5-8 udfyldes a f alle, 9-22 udfyldes ved morens samtykke og ophold over 1 uge)
-126-5. CPR-nummer på barnet: (Spørgsmålet skal besvares for alle børn) Cpr-nummer på barnet
(Sæt et kryds og skriv CPR-nummeret. CPR-nummer skrives ud i et uden bindestreg.)
(Eks. 0101973834)
2. Moren ønsker ikke at oplyse barnets CPR-nummer 3. Barnet har ikke et CPR-nummer
6. CPR-nummer på moren: (Spørgsmålet skal besvares for alle børn) Cpr-nummer på moren:
(Sæt et kryds og skriv CPR-nummeret. CPR-nummer skrives u d i e t uden bindestreg.) (Eks.
0101973834)
Moren ønsker ikke at oplyse sit CPR-nummer Moren har ikke et CPR-nummer
7. Hvad er dit (barnets) køn? (Skal besvares for alle børn) Pige
Dreng
8. Hvad er din (barnets) alder ved indflytningstidspunktet? (Skal besvares for alle børn)
9. Hvor mange gange har du (barnet) i indeværende år, 2014, haft ophold på et krisecenter?
(Det nuværende ophold tælles med.) (Sæt kun ét kryds):
1 gang
2 gange
3 gange
4 gange eller flere, skriv hvor mange
Ved ikke
10. Hvor mange gange har du (barnet), alt i alt, i dit liv, haft ophold på et krisecenter?
(Alle ophold inkl. nuværende ophold tælles med
11. Hvornår flyttede barnet sidst ud fra et krisecenter?
(E r barnet blevet overflyttet fra et andet Krisecenter, betragtes dette ikke som en udflytning. E r der tviv om hvornår, så giv det bedste bud)
Ar Måned Ved ikke
Barnets nuværende ophold er barnets første ophold på krisecenter (Gå til spg. 14)
12. Hvad var varigheden af barnets sidste ophold på krisecenter?
(Udfyld så præcis som muligt.
• Hvis det fx var cirka 2 måneder angives 02 i rubrikken ’måneder’. De øvrige rubrikker udfyldes ikke
• Hvis det fx cirka var 1½ måned angives 01 i rubrikken ’måned’ og 02 i rubrikken ’uger’. De øvrige rubrikker udfyldes ikke
Antal år antal måneder antal uger antal dage Ved ikke
13. Hvilke støtte-, behandlingstilbud og/eller foranstaltninger blev igangsat i forbindelse med barnets sidste ophold på krisecenter?
Psykologhjælp efter § 109 stk. 5.
Familierådgivningsordningen § 109 stk. 4.
Anden psykologhjælp Sociale aktiviteter
§ 50 undersøgelse Familiebehandling
Midlertidig anbringelse Aflastningsfamilie Andet skriv hvad:
Ved ikke
-128-14. Har du (barnet) indenfor de sidste 12 måneder været udsat for følgende typer af vold fra familiemedlemmer eller andre nære relationer i eller uden for familien?
(Sæt ét kryds ved hver form for vold):
Fysisk vold (Eks. lussinger, rusk, endefuld, slag, spark, fastholdelse, nægtet mad, udsat for for meget varme/kulde)
Psykisk vold (Eks. nedværdigende tiltale/omtale, trusler, indespærring, forbigåelse)
Materiel vold (Eks. ødelæggelse af barnets ting, bevidst skade eller slå barnets kæledyr ihjel)
Ja Nej Ved ikke
15. Hvem udøvede fysisk/psykisk vold mod barnet indenfor de sidste 12 måneder?
(Hvis barnet ikke er blevet udsat for fysisk/psykisk vold, springes spørgsmålet over.)
Fysisk vold Psykisk vold Biologisk far/adoptivfar
Biologisk mor/adoptivmor
Morens ægtefælle/samlever/kæreste (ikke barnets biologiske far/adoptivfar)
Morens eks-æqtefælle/eks-samlever/eks-kæreste (ikke barnets biologiske far/adoptivfar)
Andre familiemedlemmer Andre nære relationer
16. Har du (barnet) været udsat for et seksuelt overgreb, hvor du var under 15 år. af et familiemedlem eller andre nære relationer i eller uden for familien?
(Eks. krænkeren blottede sine kønsdele, barnet blottede sine kønsdele, barnet blev berørt på sine kønsdele m/u tøj, barnet rørte ved krænkerens kønsdele m/u tøj, barnet så porno med krænkeren, samleje med krænkeren, anden seksuel omgang med krænkeren)
Ja
Der er mistanke om et seksuelt overgreb Nej
Ved ikke
4
17. Har du (barnet) overværet eller overhørt fysisk og/eller seksuel vold mod din mor indenfor de sidste 12 måneder?
(Med overværet vold mod moren menes: Barnet har været til stede i det mm, hvor volden er foregået;
Med overhørt vold mod moren menes: Barnet har hørt, hvad der er foregået uden selv at have været fysisk til stede i rummet.)
Ja Nej Ved ikke
18. Har du (barnet) overværet eller overhørt psykisk vold mod din mor indenfor de sidste 12 måneder?
(Med overværet vold mod moren menes: Barnet har været til stede i det mm, hvor volden er foregået;
Med overhørt vold mod moren menes: Barnet har hørt, hvad der er foregået uden selv at have været fysisk til stede i rummet.)
Ja Nej Ved ikke
19. Har du (barnet) overværet eller overhørt fysisk vold mod dine søskende indenfor de sidste 12 måneder? (Med søskende menes også halvsøskende og stedsøskende)
Med overværet vold mod søskende menes: Barnet har været til stede i det mm, hvor volden er foregået;
Med overhørt vold mod søskende menes: Barnet har hørt, hvad der er foregået uden selv at have været fysisk til stede i rummet.
Med fortalt om volden menes Barnet har kendskab til, at deres søskende er blevet udsat for vold.
Ja Nej
Barnet er blevet fortalt om den vold, søskende er blevet udsat for
Ved ikke
20. Har du (barnet) inden krisecenteropholdet talt med nogen om den fysiske vold, der har været i hjemmet?
(Sæt evt. flere krydser)
Ja, har talt om volden mod moren
Ja, har talt om volden mod sig selv (barnet) Ja, har talt om volden mod søskende
Nej, barnet har ikke talt med nogen om volden (gå til spg. 22) Barnet har ikke oplevet vold i hjemmet (gå til tekst 3)
5
-130-21. Hvem har du (barnet) inden krisecenteropholdet talt med om den fysiske vold. der har været i hjemmet? (Med vold i hjemmet menes både vold mod moren/søskende og/eller vold mod barnet. Sæt evt.
flere krydser)
En eller flere venner Børnetelefonen eller børnechatten
En eller flere veninder Socialrådgiver på skolen
Kammerats forældre Socialrådgiver hos kommunen
En lærer Voksen i forbindelse med fritidsaktivitet
En vikar Mor
Pædagog i fritidsordningen Far
Andre voksne i skolen Søskende
Sundhedsplejerske Tandlæge
Andre voksne i familien.
Angiv hvem
Læge
Andre voksne. Angiv hvem
Andre. Angiv hvem Ved ikke
(Gå tiI tekst 3)
22. Hvis nej, hvorfor har du (barnet) inden krisecenteropholdet ikke talt med nogen om den fysiske
22. Hvis nej, hvorfor har du (barnet) inden krisecenteropholdet ikke talt med nogen om den fysiske