3. Betaling for kvalitet i det amerikanske sundhedsvæsen
3.7 Sammenfatning af erfaringerne fra USA
De empiriske undersøgelser giver ikke noget entydigt billede af, hvorvidt PFP i USA har den ønskede effekt på behandlingskvaliteten. Blandt undersøgelserne af de tidligste programmer, som kun belønnede nogle få indsatsområder, tydede tre undersøgelser på en effekt, mens to undersøgelser ikke viste nogen effekt på kvaliteten. Undersøgelserne af de nyere programmer, som belønner et mere bredt spekter af kvalitetsmål, tyder på, at de har en – om end noget begrænset – effekt på behandlingseffekten.
Det er heller ikke muligt på grundlag af de foreliggende undersøgelsesresultater at konkludere, om sygehuse og lægepraksis responderer forskelligt på de økonomiske incitamenter. Seks af de gennemgåede undersøgelser omfattede lægepraksis, og heraf viste halvdelen en effekt. Tre undersøgelser omfattede sygehuse, og heraf viste to en begrænset effekt, mens den tredje, der omfattede patienter med AMI, ikke viste nogen effekt.
De gennemgåede undersøgelser angiver flere mulige forklaringer på den begrænse-de effekt. For begrænse-det første angives begrænse-det, at begrænse-de økonomiske incitamenter er for små, fordi der er tale om beskedne bonusbeløb. Denne forklaring understøttes af lægernes hold-ning til PFP programmer. Lægerne mener, at bonus er for lille, og at der blot er tale om en omfordeling af pengene. Problemstillingen med den forholdsvis beskedne bonus forstærkes yderligere af det specielle amerikanske forhold, at en læge/et sygehus kan betjene flere forsikringsordninger. Det kan medføre, at den gruppe, som en given ord-ning vedrører, kun omfatter en begrænset del af lægens patienter.
En anden mulig årsag til ordningernes begrænsede effekt er manglende kendskab og manglende tillid til ordningerne blandt lægerne. Mange læger har tilsyneladende ikke sat sig nærmere ind i det/de PFP programmer, de er omfattet af. Det forhold, at en yder kan være tilknyttet forskellige forsikringsordninger, der hver især har sine PFP program-mer, kan i et vist omfang forklare det manglende kendskab. Hertil kommer det admini-strative merarbejde, der følger af at skulle rapportere til forskellige PFP programmer.
9 Som det fremgik af afsnit x, er kun få amerikanske læger ansat ved sygehuse. I stedet følger de med deres patienter, når disse indlægges på sygehuse.
10 I det omfang danske sygehuse befinder sig i en konkurrencesituation (f.eks. frit sygehusvalg), vil der være tale om en konkurrence på kvaliteten og ikke på prisen, da vi i Danmark benytter natio-nalt fastsatte priser (DRG-takster).
Effekten begrænses yderligere af, at nogle læger rejser tvivl om validiteten af de data, ordningerne er baseret på.
En tredje mulig forklaring på begrænset effekt er manglende forudsætninger for at leve op til kvalitetskravene. Der kan f.eks. være tale om manglende ressourcer til at understøtte kvalitetsudviklingsprocessen, manglende IT-støttesystemer eller manglende støtte til iværksættelse af kvalitetsudviklingsprogrammer.
Endelig kan årsagen til den manglende effekt være, at målet om indkomstmaksime-ring overskygges af andre målsætninger. Undersøgelserne peger således på, at læger og andre sundhedsfaglige tilsyneladende i højere grad motiveres af professionel aner-kendelse og altruistiske mål som mindskelse af patienternes lidelser. Og ikke i så høj grad af mulighederne for at opnå en økonomisk gevinst.
Med til billedet af PFP i USA hører dog også, at nogle sygehuse rent faktisk respon-derer på PFP programmerne og gør en stor indsats for at forbedre kvaliteten. En indsats der bl.a. er betinget af, om der er ledelsesmæssig opbakning. At sygehuse og læge-grupper frivilligt melder sig til PFP programmer vidner desuden i sig selv om, at det blandt nogle ydere anerkendes, at økonomiske incitamenter er en af måderne at frem-me behandlingskvaliteten på.
De gennemgåede empiriske undersøgelser viser, at behandlingskvaliteten forbedres over tiden, både hos de ydere, der er omfattet af PFP programmer, og blandt de ud-valgte kontrolgrupper. Dette er et udtryk for en generel forbedring i behandlingskvalite-ten, og kan tilskrives øget fokus på området i det amerikanske sundhedsvæsen. Udvik-lingen kan desuden skyldes andre initiativer som f.eks. offentliggørelse af kvalitetsdata og kravene om akkreditering af sygehuse. Det er med andre ord svært at udskille virk-ningen af de økonomiske incitamenter fra andre påvirkninger.
Ingen af de gennemgåede undersøgelser beskæftiger sig specifikt med utilsigtede konsekvenser af PFP programmerne i USA. Bortset fra en enkelt undersøgelse af de tidlige ordninger, som viser at effekten snarere skyldes forbedringer i dokumentationen end en egentlig kvalitetsforbedring, refereres der ikke eksempler på utilsigtede konse-kvenser af de amerikanske ordninger. Det er således ikke muligt at konkludere om ord-ningerne har haft utilsigtede konsekvenser – og i givet fald hvilke. Ifølge lægernes egne udsagn har PFP ordningerne dog ikke haft utilsigtede konsekvenser for patienterne, måske fordi de økonomiske incitamenter er små.
En mulig utilsigtet konsekvens kunne f.eks. være, at opstilling af specifikke kvali-tetsmål kunne resultere i, at indsatsen fokuserede på de udvalgte områder på bekost-ning af områder, der ikke blev belønnet. Ikke mindst de tidligere ordbekost-ninger, der kun omfattede ganske få indsatsområder, kunne have som utilsigtet konsekvens, at andre områder blev nedprioriteret.
En anden mulig konsekvens af PFP programmerne kunne være selektion af patien-ter, hvor lægerne og sygehusene undgik patienpatien-ter, hvor kvalitetsmålene var vanskelige at nå. Sådanne patienter kunne f.eks. være karakteriseret ved ikke at møde op til un-dersøgelser eller ved at have komplicerende lidelser. Et af de gennemgåede eksempler på PFP ordninger illustrerer dog, hvordan man gennem risikojustering forsøger at tage højde for patientspecifikke faktorer, som kan påvirke behandlingsresultatet og dermed bl.a. medføre en risiko for patientselektion.
Betaling for kvalitet i det amerikanske sundhedsvæsen | 37