Reformtiltag

Ifølge et strategipapir, ”Improving Dental Care and Oral Health – A Call to Action” (National Health Services 2014), er NHS’ målsætninger på tandplejeområdet de næste 10 år bl.a. at:

 forbedre befolkningens tandsundhed og de kliniske resultater

 forbedre patienttilfredsheden

 opmuntre til en forebyggelsestilgang til tandpleje, bl.a. så befolkningen bliver bedre til selvpleje

 forbedre adgangen til tandpleje, reducere uligheden i tandsundhed og give større mulighed for at patienten selv kan vælge sin tandlæge/tandpleje. Herunder vil man se på, om brugerbeta-lingstaksterne er for høje for nogle befolkningsgrupper, der af økonomiske årsager derfor ikke møder op hos tandlægen, før tandproblemet er fremskredent. Ligeledes skal der gives forbed-rede muligheder for adgang til tandpleje for de visse etniske grupper, som trods en dårligere tandsundhed ikke anvender NHS-tandplejen så meget som øvrige befolkningsgrupper.

Siden 2010 har man været i gang med at reformere tandplejesystemet og dets incitamenter igen (Currie et al. 2012). I henhold til loven (”Health and Social Care Act 2012”) skal der ske en monito-rering af kvaliteten i tandpleje og tandsundhed ud fra nationalt fastsatte indikatorer (The ”Dental Quality and Outcomes Framework”) samt en akkreditering af de kliniske tandplejeforløb (Bilde, Hal-ling & Kiil 2018). Som det er karakteristisk for det engelske system i øvrigt (fx de praktiserende læger), er det på længere sigt målet, at de praktiserende tandlæger også skal belønnes for kvalitet snarere end for antallet af patientforløb/ydelser (UDA’er).

Tre nye kontraktmodeller med forskellig anvendelse af ”kapitationsaflønning” (betaling pr. patient) er blevet pilottestet i 94 tandlægepraksisser sammen med en ny klinisk forløbsmodel (se evaluerin-gen af disse nedenfor (Steele 2014).

Andre mål i den nyeste reform er at forbedre skolebørns tandsundhed. Siden 1998 er tandsundhe-den i England blevet væsentligt forbedret; dog ses der en stigende dårlig tandsundhed i visse fattige befolkningsgrupper. Det er netop en af begrundelserne for at ændre systemet til aflønning i henhold til registrerede patienter på listen.

4.7.1 Forsøg med aflønning for kvalitet

I 2011 blev en række pilotprojekter igangsat i mere end 70 tandlægepraksisser (og i 2013 blev yderligere 24 pilotpraksisser tilføjet) (Steele 2014). Målene med disse projekter var at undersøge,

hvordan NHS bedst kan opnå et skift hen mod mere forebyggelse og tandsundhed frem for et fokus på behandling og tandreparation. To mekanismer undersøges:

 Hvad er konsekvensen af at indføre kliniske behandlingsforløb, der baseres risikovurdering og et fokus at reducere risiko gennem at tilbyde forebyggende ydelser og promovere sunde tand-plejevaner i befolkningen?

 Hvilke aflønningsmodeller er mest velegnede til at støtte dette kliniske og forløbsmæssige fokus – aflønning pr. patient, aflønning for kvalitet eller aflønning pr. ydelse?

Alle pilotpraksisser tester en ny klinisk forløbsmodel. I modellen indledes alle patientforløb med en overordnet vurdering af tandsundheden og livsstilsfaktorer mv. hos patienten, en indplacering af patienten i henhold til risiko for tandsygdom (rød-gul-grøn), en plan for forebyggelse/behandling og selvpleje, samt en plan for opfølgning på de aftalte tiltag. Ligeledes fastlægges der indkaldeinterval-ler for patienten (I henhold til risikovurderingen og NICEs retningslinjer for indkaldeintervalindkaldeinterval-ler).

Alle patientforløb registreres i henhold til de resultater og procesindikatorer, der ligger i ”Dental Qu-ality and Outcomes Framework”, som er et monitoreringssystem til tandplejen, der blev igangsat i 2011 af Department of Health (Steele 2014).

Med hensyn til aflønningsmodeller testes tre forskellige pilotmodeller, der alle vægtes i henhold til, hvordan de præsterer på de udvalgte indikatorer i Dental Quality and Outcomes Framework (DQOF). Dog er det forskelligt, hvor stor en andel aflønningen for kvalitet (DQOF) udgør af den samlede aflønning.

Type 1 pilotpraksis (i alt 46) aflønnes for at levere en (forventet) mængde tid på at levere NHS-tandplejeydelser (face-to-face tid med patienter). I princippet skal disse pilotpraksisser levere den samme mængde ydelser, som de gjorde før de indgik i projektet. Det oprindelige formål med denne pilot type var at se, hvor mange patienter der kunne få tandpleje i den nye forløbsmodel, når øko-nomiske incitamenter, der var relateret til aktivitetsniveau eller patientantal, blev fjernet.

Type 2 pilotpraksis (i alt 12) aflønnes i henhold til ”weighted capitation”, dvs. i forhold til, hvor mange patienter de har, vægtet i henhold til alder, køn og social/økonomiske og eventuelle geografiske forskelle. Aflønningen gælder således alle former for ydelser (forebyggende som behandlende).

Formålet med denne type var at teste en aflønningsmodel, der afhang af antallet af patienter i be-handling og var vægtet i henhold til patientdemografi, og hvor aflønningen skulle afspejle den gen-nemsnitlige aflønning for en patient i den pågældende demografiske kohorte.

Type 3 pilotpraksis (i alt 12) aflønnes også med ”weighted capitation”, men udelukkende for den del af ydelserne, der vedrører forebyggelse og rutinebehandling. Kompleks behandling (svarende til behandlingskategori 3 i det gældende aflønningssystem) aflønnes som en fast og garanteret del af kontrakten.

Det påpeges i evalueringen (Steele 2014), at mens det kliniske forløb kan evalueres, når man tager forbehold for at manglende randomisering af pilotstederne, så er det vanskeligt at generalisere re-sultaterne fra evaluering af aflønningsmodellerne til en virkelig markedssituation. Dette skyldes bl.a., at pilotstederne er garanteret et vist indtjeningsniveau, hvilket var et krav for at deltage. Derfor må resultaterne tages med et stort forbehold.

Evalueringen viser desuden, at antallet af patienter i de deltagende praksisser i perioden før pilot-projekterne blev igangsat og efter er faldet støt set over 24 måneder, og dette gælder også for de praksisser, der blev aflønnet med vægtet kapitation (Type 2 og 3). Der kan ikke i de forhånden

værende data findes nogen fyldestgørende forklaring på dette fald, men der peges forsigtigt på, at utilstrækkelige økonomiske incitamenter, nyt it system og registreringskrav kan være forklaringer.

Sammensætning af risikostatus blandt patienterne (rød-gul-grøn) har dog ændret sig, således at der fra den første tandsundhedsvurdering til den seneste opfølgningskonsultation er sket en stigning i andelen af ”grønne” patienter og et fald i de øvrige risikokategorier. For de patienter, der deltager i de anbefalede opfølgningskonsultationer/anviste selvpleje, ses der såvel en risikoreduktion som en forbedring i tandsundheden – især for så vidt angår tandkødssygdomme.