Opgaveglidning

Kapitel 4 har beskrevet forskellige typer af tendenser, som alle påvirker behovet for sygepleje i hjemmet i samme retning, nemlig at der bliver flere, tungere og mere specialiserede opgaver.

Denne tendens har i debatten ofte fået samlebetegnelsen ’opgaveglidning’. Betegnelsen er ikke helt dækkende for de konsekvenser af ændrede rammebetingelser, der er beskrevet her, idet der kun i nogle tilfælde er tale om opgaver, som så at sige ’glider’ fra én sektor til en an-den. Mange opgaver opstår og vokser som konsekvens af andre udviklingstendenser i befolk-ningen, dens sygdomsprofil og mere kulturelle ændringer.

Der findes som beskrevet i rapporten i øjeblikket ikke samlede analyser eller opgørelser over ydelser i hjemmesygeplejen. Til Sundhedsstyrelsen indberettes alene aldersfordeling samt henvisningsmønstre, og disse er ikke offentliggjort siden 1997. Der tales og skrives imidlertid meget om ændrede opgaver i hjemmesygeplejen. Flere forskellige kilder peger på denne ten-dens. Strukturkommissionens sektoranalyse på sundhedsområdet påpeger således at:

”Et stigende antal patienter behandles og plejes uden for sygehusvæsenet – blandt andet med ydelser fra den kommunale hjemmesygepleje. Det skyldes dels udviklingen i behandlingstek-nologien og i sygehusvæsenets struktur, dels den socialpolitiske målsætning om at de ældre skal blive længst muligt i eget hjem”. (Strukturkommissionen 2004c:15).

KL’s ledelse skriver blandet andet følgende:

”Den hurtigere udskrivning eller ambulante behandling betyder, at en del af den efterfølgende behandling og pleje i højere grad placeres i kommunernes ældrepleje. Sammenlign blot hjemmesygeplejens opgaver i dag med situationen for 10 år siden”. (…)”Den kommunale hjemmesygepleje varetager langt flere behandlingsopgaver end tidligere”. (Rasmussen &

Boye 2003).

Det er ikke blot kommunerne, der peger på opgaveglidning mellem sektorerne – og specifikt til hjemmesygeplejen. Også amterne peger på denne udvikling, som fx i denne analyse fra Ringkøbing Amt:

”Faldende gennemsnitlige liggetider, flere kroniske og ældre patienter, flere patienter med psykosociale problemer, den hastige teknologiske udvikling herunder øgede medicotekniske muligheder, trækker i retning af, at mere behandling og flere efterforløb og kontroller foregår i almen praksis og i den kommunale plejesektor”. (...) ”En lang række af de nuværende sund-hedsydelser vil kunne ydes i patienternes eget hjem. Dette er en udfordring, som allerede er aktuel i dag i kraft af de senere års udvikling teknologisk og medicinsk, f.eks. behandling af sukkersyge, astma, apopleksi og demens. Det afspejler sig også i, at den kommunale hjemme-sygepleje varetager langt flere behandlingsopgaver end tidligere”. (Ringkøbing Amt 2004).

En analyse lavet af Amtsrådsforeningen om fremtidens plejeprofil peger også på at:

”En intensivering af behandlingsindsatsen og en øget anvendelse af ambulant behandling”

har medført, at ”en række pleje- og omsorgsopgaver dermed er flyttet ud i kommunerne”.

(Amtsrådsforeningen 2001a).

Det faktum, at der mangler registreringer af systematiske data om indholdet hjemmesygeple-jens aktivitet, gør det selvfølgelig umuligt at dokumentere udviklingen med netop denne type data. Måske derfor er der langt fra enighed om, hvorvidt og i hvilket omfang en opgaveglid-ning finder sted samt inden for hvilke patientgrupper. På baggrund af de fremlagte data og analyser er det imidlertid sandsynliggjort, at en markant forøgelse af behovet for pleje i hjem-met samt en forøgelse af hjemmesygeplejens opgaver finder sted, og at denne udvikling vil forstærkes fremover. Forøgelsen finder både sted som konsekvens af en generelt øget mængde opgaver samt flytning af opgaver fra specielt sygehusregi til hjemmet. Som påpeget betyder udviklingen ikke blot ’flere af de samme opgaver’, men også en ændring i opgavernes kom-pleksitet – bl.a. i retning af flere behandlingsopgaver.

Man kan dog ikke automatisk herfra slutte, at hjemmesygeplejen nødvendigvis løfter alle de opgaver i hjemmet, som udviklingen producerer. Det kan meget vel tænkes, at andre aktører, inkl. patienterne selv og deres pårørende samt nye typer af udgående funktioner, løser en del af opgaverne.

Strukturreformen valgte at bibeholde hjemmesygeplejen i den kommunale sektor og sygehus-behandlingen i den regionale. Og uanset hvilken struktur for den samlede offentlige sundheds-

og socialsektor der laves, vil arbejdsdelinger mellem institutioner og sektorer altid finde sted og snitfalder opstå. Selvfølgelig er det et mål at placere snitfladerne så hensigtsmæssigt som muligt, men disse problematikker vil aldrig kunne udraderes helt ved omstrukturering. Opga-veglidningsproblematikken mellem den regionale og den kommunale sektor eksisterer derfor fortsat efter strukturreformen.

Opgaveglidning opstår hovedsagelig som problem fordi opgaver (= udgifter) og finansiering (= indtægter) ikke altid er mulige at koble tæt, og således er det i virkeligheden finansierin-gen, som bliver problemet snarere end selve opgaveglidningen. Derfor tales der da også om ufinansieret opgaveglidning. Den historiske udvikling i finansieringen af hjemmesygeplejen har været, at kommunerne i 1973 fik 50 % statsrefusion, hvilket i 1985 blev ændret til en mo-del, hvor kommunerne afholdt alle udgifter til borgere over 67 år, men kommuner og amter havde delt finansiering af udgifterne til borgere under 67 år. Fra 2001 ændres den delte finan-siering for borgere under 67 år til en grundtakstmodel. Kommunerne har i hele perioden af-holdt administrationsudgifterne forbundet med hjemmesygeplejen. Således er det i dag kom-munerne, der i al væsentlighed afholder udgifterne til hjemmesygeplejen (Lov om hjemmesy-gepleje 1973; Lov om ændring af lov om hjemmesyhjemmesy-geplejerskeordninger 1985; Lov om æn-dring af lov om hjemmesygeplejerskeordninger 2001).

Et middel, som er blevet anvendt i strukturreformen til bl.a. at skabe fælles ansvarlighed hen over grænsefalder, har været indførelse af forskellige former for fælles finansieringsansvar – eller rettere medfinansiering. I ”Aftale om strukturreform” står:

”Kommuner og regioner forpligtes i lovgivningen til at samarbejde om sammenhæng i be-handling, træning, forebyggelse og pleje. Obligatoriske sundhedsaftaler skal blandt andet indeholde aftaler om udskrivningsforløb for svage ældre patienter samt aftaler om forebyg-gelse og genoptræning. (...) Kommunerne betaler et bidrag til finansiering af sundhedsvæsnet, hvilket giver kommunerne en yderligere tilskyndelse til at yde en effektiv forebyggelses-, træ-nings- og plejeindsats. (...) Den kommunale medfinansiering består af et grundbidrag pr. ind-bygger og et aktivitetsafhængigt bidrag”. (Regeringen 2004c:33).

Kommunernes medfinansiering af sygehusudgifterne kan således i et vist omfang tænkes at få en neutraliserende virkning af en evt. opgaveglidning, men ikke af den generelle opgavestig-ning, som har helt andre årsager.

Alle data peger på, at der foregår en netto opgaveforøgelse i hjemmesygeplejen. Den er mu-ligvis kombineret med en ikke nærmere konkretiseret mængde og type af opgaveglidning fra sygehusene til hjemmesygeplejen. Men så længe hverken omfanget af eller de mere præcise årsager til en opgaveglidning fra sygehuse til hjemmesygepleje er klart, mangler der et fun-dament for evt. håndtering af denne problemstilling.

Der er ingen tvivl om, at opgaveløsningen i sygehussektoren influerer på behovet for pleje i hjemmet og dermed på den kommunale hjemmesygepleje. Men det omvendte er også tilfæl-det: Opgaveløsningen i hjemmesygeplejen, herunder forebyggelses- og sundhedsfremmeop-gaver, påvirker også behovet for sygehusindlæggelser. Strukturkommissionen beskriver situa-tionen således:

”Opgaveløsningen på sundhedsområdet – f.eks. ventetider i sundhedsvæsenet og den prakti-serende læges indsats – har således indflydelse på kommunernes udgifter til sygedagpenge og plejeområdet, hvor amterne ikke har noget finansieringsansvar, ligesom kommunernes

løs-ning af opgaverne på f.eks. forebyggelses-, pleje- og hjemmesygeplejeområdet påvirker am-ternes udgifter til sygehusene, hvor kommunerne ikke har noget finansieringsansvar”. (Struk-turkommissionen 2004c:12-13).

Der er ingen tvivl om, at en ændring af opgaverne i hjemmesygeplejen finder sted. Den må dog ses i lyset af det faktum, at opgaverne og organiseringen i hele sundhedsvæsenet er under forandring (se fx Figur 4.4 s. 46).