Det følgende er eksempler på mental health-programmer, det vil sige for-skellige klinisk psyko logiske interventioner af varierende grad. Med figur 1 in mente vil det altid kunne diskuteres, hvor grænsen mellem de kliniske interventioner og psykosociale programmer går. Det er vigtigt at holde sig for øje, at der ikke er nogen klar grænse mellem dem, men at de to pro-gramtyper på en gang overlapper og supplerer hinanden, hvorfor de fint kan eksistere paral lelt som facetter af den samme overordnede intervention.
5.3.1. Communityindsats – psykoedukation
I krisesituationer er mange af reaktionerne og symptomerne på stress men-neskeligt univer selle, hertil kommer at nogle reaktioner kan være over-vejende kultur- og situationsspecifikke, ligesom forstå elsen af de enkelte symptomer altid må ses i en lokal kontekst. For de fleste er der tale om for dem fremmede, ualmind elige, uvante og meget ubehagelige reaktioner på en unormal situation, hvor den enkelte er presset langt ud over sin resilience og sine copingstrategiers formåen. Således kan man også sige, at en akut stressreaktion er en almindelig reaktion på en ualmindelig hændelse; blot ved den ramte det ikke selv. Dette fører let til, at berørte begynder at tro, de
’er ved at blive psykisk syge’, da de for eksempel ikke kan forstå, de er ude af stand til at koncentrere sig, at deres hukom melse svigter, deres humør svinger, at de er grådlabile, har mange fysiske gener samt ikke er i stand til at sove og ofte har mareridt samt flashbacks. Yngre børn har alminde ligvis brug for hjælp til selvregistrering og affektregulering, hvorfor det for dem kan blive endnu sværere at tolke og forstå de nye og frem mede reaktioner.
De fleste børn vil uanset alder forsøge at skåne deres allerede pressede omsorgs personer for yderligere belast ninger og bekym rin ger og derfor und-lade at indvie dem i deres aktuelle tilstand, hvilket bevir ker, at børnene er i høj risiko for at stå alene med proble merne, føle sig isoleret og opleve at være de eneste i verden, der har det sådan. I situa tioner som denne kan det være meget givtigt og berolig ende at få lidt basal viden om stress og krise-reaktioner, at dele sine oplevelser med andre og udveksle ideer til, hvorle-des man kan få det bedre, samt få information om, hvor man kan indhente
Louise Svendsen
yderligere assistance. Dette kaldes også psykoedukation. Sam taler af denne karakter er lette at foranstalte i skoler, forsam lings pladser i landsbyen, i hjemmet hos familier, i venteværelset til en sundhedsklinik eller på gader og stræder, hvor folk opholder sig i det dag lige i forbindelse med indkøb, arbej-de, skolegang, leg og andet. Vidensdelingen kan også ske i form af (gade) teater, sange, radioindslag, plakater og foldere. Psyko edu kation er således en inter ven tion med basis i den kliniske verden, uden dog at være højt spe-cialiseret, som er god at nå den brede befolkning med. I det per son lige møde gives behand lerne endvidere mulighed for at screene brugerne og dermed at tage kontakt til dem, der har brug for et mere specialiseret klinisk tilbud som for eksempel individu elle samtaler. Psyko edukative sessioner kan også føre til dannelsen af egent lige samtale- og netværks grupper blandt deltagerne, ligesom de direkte og indirekte kan styrke community resilience.
5.3.2. Gruppeinterventioner
Gruppeinterventioner kan også bestå i mere organiserede samtalegrupper for voksne eller børn med et klart klinisk formål. For rigtig mange er det en lettelse at tale med lidelses fæller, når man har været ude for en voldsom oplevelse, som har provokeret mange tanker og følelser frem. Således er dette ofte brugt som et vigtigt redskab til heling samt forebyg gelse af stigma ti sering og udstødelse for eksempel i forbindelse med børn og unge kvinder, der har været udsat for seksuel vold. Terapi grupper med børn, hvor de gives mulighed for gennem tegn inger, dukkespil, teater og andet at tale om deres oplevelser, aktuelle frygt og få dette bearbej det, så de opnår mere kontrol over situationen, er en væsentligt måde, hvorpå de kan hjælpes videre i deres liv.
Mobile klinikker, der dagligt tager ud i felten og ugentligt vender til-bage til de samme steder, kan nå rigtig mange, som ellers ikke kommer til behandlerne ved egen kraft; enten fordi trans port for hold ene er for omkost-ningsfulde, uregelmæssige eller ikke-eksisterende, fordi den øvrige familie ikke vil tillade det eller afsætte ressourcer hertil, eller måske fordi de ikke er klar over, hvad tilbud det inde bærer og derfor ikke prioriterer det. En mobil klinik fordrer ikke meget materiel og kan bestå af en presen ning til beskyt-telse mod sol og støv, et underlag placeret direkte på jorden samt lidt at drikke. Hertil kan så føjes modellervoks, dukker, farver og papir til børnene, alt efter hvad der findes i området og er tradition for at bruge. Nogle skam-ler elskam-ler stole, man kan stille op på afstand af det øvrige, hvis en samtale kræver mere privathed, er også en god ide. Det er så her, folk kan mødes til psykoedukative sessioner eller droppe forbi til en uformel samtale og lidt at drikke, en kontakt, der kan udvikle sig til en mere terapeutisk session under lidt mere private og afsides former. Den udfar ende, uformelle og opsøgende stil gør, at man kan nå langt flere børn og voksne med få mobile klinikker, end det er muligt med et tilsvarende antal stationære klinikker.
Indsats for børn i krise- og katastrofesituationer 5.3.3. Skolerne som indsatsområde
Efter jordskælvet i Kashmir var det oplagt at skabe interventioner i skoleregi, da det var her, børnene havde opholdt sig på dagen for det store jordskælv.
Dette kunne være i form af målret tede aktiviteter stilet til eleverne med hen-blik på bearbejdning af de dårlige oplevelser; en samtale, der nogle steder overvejende havde psykoedu kativ karakter og andre steder mere antog form af en gruppesamtale, hvor eleverne blev givet mulighed for at vende deres tanker og bekym ringer samt spørge til og få udvidet forståelsen af deres aktuelle tilstand og situation. Begge dele blev suppleret med konkrete råd og introduktion til øvelser til fremme af autore gu lering.9 Denne indsats blev typisk kombineret med en træning af lærerne i forståelse af elev ernes aktu-elle reaktioner og heraf affødte behov. I denne forbindelse blev der arbejdet med, hvorledes skolen bedst kunne støtte børnene psykologisk, hvorledes man bedst tilrette lagde et program for børn med opmærksomhedsproble-mer, koncen tra tions vanskeligheder, svigt ende hukom melse og emotionelle efterreaktioner, der kunne resultere i enten udadreage rende adfærd eller tilbage truk ket indadvendthed. Lærerne havde desforuden store problemer med, at elevernes forældre havde mistet tilliden til, at man på skolen kunne tage vare på og beskytte deres børn i tilfælde af et nyt jordskælv. Under det første jordskælv døde mange elever. Da det skete i skoletiden, havde det væ-ret umuligt for familier at holde sammen og dermed for forældre at beskytte deres børn. Lærerne havde alle steder gjort deres yderste for at redde ele-verne, men ikke alle steder var der noget at gøre mod de hurtigt kollapsende bygninger. Mange steder havde man efterfølgende enten halvvejs ødelagte skolebygninger eller slet ingen og måtte undervise under åben himmel el-ler i telte. Dette betød, at mange forældre på dage med dårligt vejr samt af angst for konse kvenserne af nye skælv holdt deres børn borte fra skolerne.
Denne situation gjorde det nød ven digt at støtte lærerne i udarbejdelsen af beredskabs planer samt finde måder til at reetab lere kon tak ten til forældrene og genvinde deres tillid.
I kroniske konflikt- og katastrofeområder kan det som sagt være mere kompliceret at hjælpe de nødstedte. I denne slags situationer er det oplagt at knytte programmerne til lejre med midler tidige boliger samt i særdeleshed skolerne, hvor man kan implementere interventionen som en del af under-vis ningen. Børnene er allerede samlet, man kan fremme lærernes status som børnenes fortro lige og sikre base, og så er det et oplagt forum at tale sammen om svære ting, lære samt træne løs nings muligheder og strategier, ligesom man kan opbygge netværk omkring de enkelte børn, så de indbyr-des kan beskytte hinanden. I skoleregi kan arbejdet bestå i interven tioner rettet direkte mod børnene såvel som indirekte interventioner via træning og supervision af lærerne, lobby isme for bedre skoler med videre. Det følgende er et eksempel på implementeringen af et program i en lang varig konflikt.
9 Evnen til at regulere sig selv, når man er alene.
Louise Svendsen
I det nordlige Uganda var det indtil 2006 svært at skabe rolige og trygge rammer med en intern konflikt, der kørte på 20. år. Selv efter fredsforhand-lingerne med Lord’s Resistance Army (LRA) var begyndt, var det svært at tro på fred, og processen tog mange skridt frem og tilbage, inden man endelig nåede til enighed i februar 2008; en enighed, der dog ikke varede længe, hvorfor mange forhold fortsat i skrivende stund er ustabile. Mange børn blev ramt af konflik ten, da LRA i høj grad udmærkede sig ved terror på civile og kidnapning af børn, som blev knyttet til deres hær med funktioner som bærere, kokke, koner til officerer samt selvfølgelig soldater. Således var det ikke sikkert at bo i landsbyer og lejre uden for de store byer eller områder uden militærbe skyt telse. I mange år organiserede forskellige orga-nisationer Night Shelters for børnene i storbyerne, hvortil de måtte vandre adskillige kilometer dagligt inden mørkets frembrud. Dette betød mange timers adskil lelse fra forældre og øvrig familie og der med et ganske særligt børneliv præget af diskontinuitet og manglende oplevelse af ens prim ære omsorgspersoner som beskyttere og tryg base. Hertil kommer, at de voksne omsorgsper soner var berørt af, at mange var forflyttet fra deres hus og land til lejre, som i princippet skulle være mere sikre. Dette medførte de tidligere beskrevne problemer som manglende levebrød, nedbrud af sociale struk-turer med videre. Disse levefor hold i kombination med den kon stante og vedvarende trussel om bortførelse umuliggjorde etableringen af en tryg og regelmæssig hverdag omkring børnene i deres lokale miljø. For at afhjælpe dette blev der i Norduganda iværksat et projekt til fremme af børnenes resilience.10 Programmet blev iværksat i skoleregi, hvor de enkelte børn igennem en struk tureret gruppe baseret intervention blev ført igennem et 15 sessioner langt forløb. Formålet var at bearbejde deres svære oplevel-ser, at opbygge og styrke deres naturlige resili ence, at opbygge evnen til selvregulering via interaktiv affektregu lering samt fremme deres tillid til hinanden og daglige voksne. Sessionerne var bygget op med en fast start og afslutning samt varie rende strukturerede aktiviteter, som lagde vægt på forskellige temaer, der blev introduceret ud fra en fast sekvens. Man startede med at skabe tillid i gruppen, herefter blev tidligere traumatiske oplev elser bear bejdet, efterfølgende blev genopbygningen af den enkeltes copingstra-tegier sat i centrum, og afslutningsvis arbejdede man med reetabler ingen og opbygningen af det lokale commu nity og gruppemedlem mernes fremtidige færd. Sekvensen var bygget op på baggrund af en psykody namisk model, og aktivi tet erne inspireret af psyko drama samt tegne- og musikterapi. Efter for løbets afslut ning var det vigtigt at holde gruppen af elever sammen i andre regier af mere psykosocial karakter, så det opståede fællesskab blev bevaret, og de alle i højere grad end tidligere havde nogle at gå til ved pro-10 Programmet var inspireret af et ’class room based psychosocial intervention
programme’ udviklet af blandt andre Robert D. Macy fra The Center for Trauma Psychology i Boston.
Indsats for børn i krise- og katastrofesituationer
blemer samt den beskyttende effekt, der ligger i at holde sammen og være en gruppe, der kigger efter hinanden samt følges ad.
5.3.4. Arbejde med familierne
Ofte er opsøgende familiearbejde en god indgang til at tilbyde familiesam-taler, hvor børnene får lov at tale højt om alle de mange tanker, forældrene ved, de har, men alle har svært ved at få sat ord på. Mange børn forsøger i situationer, hvor også forældrene er pressede, at skåne deres forældre ved at holde egne bekymringer, problemer og tanker for sig selv. Mental health-medarbejderen kan under trygge forhold gennem samtale med børn og forældre hjælpe barnet til at få sat ord på nogle af dets bekymringer og problemer samt rådgive foræl drene, så de i endnu højere grad bliver i stand til at varetage deres barns aktuelle behov. Det, at barnet får mulighed for at tegne, lege og sætte ord på det skete og derved bearbejde oplevelsen, kan i kombination med reetabler ingen af mere rolige og trygge rammer i daglig-dagen være en tilstrækkelig intervention.
5.3.5. Det individuelle tilbud
Sædvanligvis er det svært at få formidlet til brugerne, hvad der er af for-dele ved at benytte et indivi duelt klinisk psykologisk tilbud; dette være sig grundet stigmatisering, begrænsede mid ler til kom mu nikation, manglende kommuni kations evne fra teamets side eller andet. En måde at nå ud med budskabet på er som sagt via gruppeinterventioner, hvor en del af indsatsen kan være at screene og dernæst tilbyde den individuelle støtte til dem, der vurderes at være moti veret herfor og kunne profi tere heraf. Ofte er det nød-vendigt at være diskret af hensyn til risikoen for stigmatisering, samtidig med at man lader folk vide, der er hjælp at hente. Man kan med fordel lade betroede lokale kræfter hjælpe med screening og henvisning. I de fleste lande er medicinske læger og sygeplejersker omgærdet med stor autoritet og respekt, hvorfor det kan være særligt givende at alliere sig med dem, når det gælder henvisninger til et klinisk psykologisk tilbud. Erfaring viser, at mange, der ikke ville komme til en metal health-klinik for at tale med en psykolog, går hen til det udpegede telt, hvis det er placeret sammen med sundhedsklinikken, lægen har sagt, de skal, og sygeple jersken følger dem på vej. Andre gode allierede kan være alternative helbredere, religiøse vejlede-re, skolelærere og andre vise personer i lokale communities. Dette kan sup-pleres med opslag på offentlige pladser, mark eder, religiøse samlingssteder og bussta tioner samt interviews i radioen og efterfølgende reklamespots.
Det individuelle tilbud kan have karakter af det, vi traditionelt kender som psykoterapi. Dog er der nogle vigtige forhold at have for øje. Det er mere reglen end undtagelsen, at det første møde med en klient også bliver det sidste. Således er det afgørende at have en korttids terapeutisk ramme for arbejdet, at sigte på at hjælpe folk her og nu og klæde dem på, så den enkeltstående sam tale også er meningsfyldt og brugbar, hvis der ikke
kom-Louise Svendsen
mer en eller flere opfølgende sessioner. At vide, man måske kun har dette ene møde, kræver stor omhu i arbejdet, en særlig tilgang til den enkelte, ligesom det, måske ikke at mødes igen, for de fleste terapeuter er et meget uvant arbejds vil kår. Når dette er sagt, kommer så komplikationerne med at få trænet personalet, at bruge tolkebi stand i arbejdet, at skulle sidde under den steg ende sol i et fuldt offent ligt rum og arbejde i støvet fra vejen. Alle forhold, der normalt ville stride mod den tradi tionelle terapeutiske ramme.
At arbejde under sådanne vilkår kræver en god evne til at fokusere, en vel-udviklet sans for at kunne skabe sit personlige rum og sfære uanset omgivel-serne samt en god færdighed udi at være nærværende og til stede i en samtale. En systemisk, løsningsfokuseret og narrativ tilgang med stor vægt på belysning af levede erfar inger, analyse af allerede afprøvede copingstra-tegier og styrkelse af den personlige resilience, udbygning og berigelse af de fore trukne narrativer samt udforskning og forstærk ning af net værk, er meget brugbare i felten. Hertil kommer, at der sker en ressourceopbygning og en øget evne til selvregu lering via den inter ak tive relationelle affektre-gulering, når de svære oplevelser grad vist bearbejdes, og via opbyg ning og indøvelse af metoder til coping i situa tioner, hvor barnet er alene med sig selv. Traume bear bejdning, kropslige øvelser, relationel affektregulering og psykoedu kation kan således også anbefales. Tegninger, lege og psyko drama er ligeledes et godt supplement til at samtale, ligesom forældrevejledning og interven tioner rettet mod at få de voksne omsorgspersoner på benene igen er altafgørende, især for de lidt yngre børn.11