LIVSTRUENDE ASTMA

Forfatter: Lasse Høgh Andersen

Korrespondance

Resumé

• Overflytning til intensiv afdeling er indiceret ved livstruende astma eller ved svær astma, der ikke retter sig i løbet af højst to-tre timer – også selv hvis der ikke findes behov for respiratorbehandling endnu. Hav en lav tærskel især ved børn < 2 år eller ved tidligere behov for intensiv terapi

• Overvej udløsende årsag, differentialdiagnoser og komplikationer specifikt inklusiv fremmedlegeme, anafylaksi og pneumothorax

• Medicinsk standardbehandling:

o Ilt-tilskud til SpO2 ≥ 94-95%

o Væskeresuscitation især ved takykardi og før intubation. Børn er ofte hypovolæme ved ankomst.

o Salbutamol (Ventoline) inh. 0,15 mg/kg (min. 2,5 mg, max 5 mg) hvert 20 minut de første timer, herefter hver 1-4 time

o Ipratropium inh. 250 µg hvert 20-30 min. de første 1-2 timer, herefter fast inh. 250 µg x 3-4.

Dosisjustering < 1 år og > 12 år

o Solu-Medrol i.v. 1 mg/kg x 4 dag 1, reduceret til 1 mg/kg x 2

• Yderligere til børn > 1-2 år med livstruende astma eller ved svær astma uden bedring efter 1-3 timers standardbehandling:

o Magnesiumsulfat, bolus 0,1 mmol/kg i.v. (0,1-0,3 mmol/kg, max 8 mmol) over 20 min. Kan evt.

gentages mhp. se-Mg++ 1,3-1,9 mmol/L

o Salbutamol (Ventoline®), bolus 5-15 µg/kg i.v. over 10 minutter + infusion i.v. 5-7,5 µg/kg/t – kan øges efter effekt helt op til 300 µg/kg/t. Dosisreduktion ved takykardi, arytmi, troponin- eller laktatstigning

• Yderligere kan forsøges:

o Før intubation: Theophyllin i.v., Heliox, adrenalin-inh. mukolytika

o Efter intubation: Tung sedation (evt. inkl. S-Ketamin), muskelrelaksans, inhalationsanæstesi o ECMO som sidste udvej

• Respiratorbehandling er indiceret ved hypoksi (PaO2 < 8 kPa), hyperkapni (PaCO2 > 6-7 kPa) eller svær bevidsthedspåvirkning. Bør overvejes ved gradvis forværring og indtryk af respiratorisk udtrætning

o Medfører risiko for barotraumer, hypotension og forværret bronkospasme

o Undgå histaminfrigørende farmaka til intubation (undgå thiomebumal, mivacurium og actracurium) o Respiratorbehandling med permissiv hyperkapni, dvs. relativt lavt tidalvolumen (≤ 6 ml/kg), langsom

RF, lang ekspirationstid (I:E-ratio < 1:2). PEEP 0-5 cmH2O o Tung sedation ofte påkrævet

• Bronkoskopi udføres ved mistanke om fremmedlegeme, slimpropper, bronkietræ-afstøbninger (bronchial casts) eller persisterende atelektaser

• Kaliumsubstitution ofte påkrævet

• Deeskalering af terapi indledes tidligst efter 12-24 timers stabil tilstand. Behandlingerne pauseres én ad gangen i omvendt rækkefølge af deres opstart. Standardbehandling opretholdes, indtil barnet er ude af intensiv afdeling.

49

Afgrænsning af emnet

Denne instruks omhandler behandling af børn > 1 måned med svær eller livstruende akut astma.

Baggrund

Astma er den hyppigste kroniske sygdom blandt børn, og akut astma og astmatisk bronkitis er meget hyppige indlæggelsesdiagnoser på pædiatriske afdelinger. Langt størstedelen af disse børn kan behandles på pædiatrisk afdeling med medicinske standardbehandlinger, men enkelte vil kræve indlæggelse på intensiv afdeling med behov for yderligere medicinsk behandling og evt. respiratorterapi. Intensivmortalitet og -outcome afhænger af

visitationsretningslinierne. I et amerikansk studie af 13.552 børn med astma på intensive afdelinger blev 11%

respiratorbehandlet. Den samlede mortalitet var 0,3%, mod 2,5% blandt respiratorbehandlede⁹⁰. Børn indlagt med astma har generelt en lavere dødelighed end voksne⁹¹.

Diagnose

Akut astma er en klinisk diagnose, der stilles hos barnet med dyspnø, rhonci, forlænget expirium og klinisk besværet vejrtrækning fx med indtrækninger, spil af alae nasi og brug af accessoriske vejrtrækningsmuskler. Anamnesen kan omfatte tidligere besværet vejrtrækning eller langvarig hoste ved virusinfektioner, anstrengelse eller eksposition for luftvejsirritanter eller allergener, men der kan også være tale om debut uden forudgående tilfælde. Mindre børn er sjældent udredt med lungefunktionsundersøgelser.

Årsager

Hos børn <2-3 år indlagt med bronkospasme er der sjældent tale om atopisk astma, som det ses hos børn over 5 år.

Virus er oftest udløsende årsag snarere end allergener og irritanter. Dette har dog kun sparsom behandlingsmæssig konsekvens i det akutte forløb^92,93. Hos spædbørn er der ofte tale om bronchiolitis – se separat vejledning.

Inddeling

Sværhedsgraden af akut astma inddeles på baggrund af den kliniske præsentation, se tabel 3.1. Peakflow kan ikke måles ved svær eller livstruende astma og er derfor udeladt. Bemærk, at børn kan være forbløffende alment

velbefindende langt hen i forløbet trods svær bronkospasme⁹³. Hvis patienten opfylder kriterier svarende til forskellige sværhedsgrader, klassificeres anfaldet som den højeste af disse.

50

Parameter Mild Moderat Svær Livstruende

Dyspnø Kan gå, kan ligge

Bevidsthed Rolig, evt. agiteret Agiteret Agiteret Sløv, konfus

Respirations-

ekspiratorisk Højlydte Højlydte Tyst thorax

Puls Normal Let forhøjet Forhøjet

> 160 (< 2 år)

PaCO2 Nedsat Nedsat Normal eller forhøjet Forhøjet eller

normal*)

Indtrækninger Nej Ja Ja Paradox respiration

Tabel 3.1. Oversigt over sværhedsgrad^92–94

*) stigende PaCO2 er indikator for livstruende astma. Normal PaCO2 kombineret med svært respiratorisk distress indikerer høj risiko for respirationsstop

Risikofaktorer for astma-relateret død

Risiko for astmarelateret død omfatter bland andet følgende^92,93,95:

• Tidligere respiratorbehandlet for astma

• Indlagt med exacerbation indenfor seneste år eller gentagne tilsyn i børnemodtagelse/skadestue

• Behandles med (eller er nyligt ophørt med) peroralt steroid

• Får mere end tre slags fast medicin mod astma

• Meget højt vanligt brug af β2-agonister

Visitation og vurdering

Følgende børn med akut astma bør indlægges på intensiv afdeling:

• Børn med livstruende astma

• Børn med svær astma, der forværres eller ikke retter sig markant i løbet af de første to-tre timers behandling

• Ved klinisk indtryk af begyndende respiratorisk udtrætning

• Børn med tidligere astma-relateret intensiv-indlæggelse bør overflyttes tidligt til intensiv afdeling

• Børn < 1-2 år er i størst risiko for respirationssvigt⁹⁵ og bør derfor overflyttes tidligt til intensiv afdeling Bemærk at disse børn bør overflyttes til intensiv afdeling, også selvom der ikke umiddelbart findes behov for respiratorbehandling.

51

Undersøgelser

Kun få parakliniske undersøgelser er relevante ved akut svær astma. Klinisk vurdering er den vigtigste parameter⁹³.

• Anamnese: Udløsende årsag inkl. specifik vurdering af sandsynligheden for evt. fremmedlegeme i luftvejen.

Varighed af anfaldet. Komplicerende sygdomme

• Røntgen af thorax mhp. udløsende årsag, komplikationer og evt. differentialdiagnoser

• Blodprøver: Infektionstal, elektrolytter inkl K+, Mg++, fosfat, nyretal, se-teofylin (hvis relevant)

• Blodgas-analyse på arteriel eller kapillær blodprøve

• EKG

• Trakealsug til D+R, PCR for atypisk pneumoni og PCR for luftvejsvira (bør omfatte: Influenza A+B, RSV, metapneumovirus, parainfluenza 1+2+3, rhinovirus, adenovirus, bocavirus og enterovirus)

• Bronkoskopi udføres diagnostisk og terapeutisk på vid indikation (se "Differentialdiagnoser samt "Andet") Peakflow eller FEV1 er irrelevante og som regel umulige at måle ved svær og livstruende astma⁹⁵.

Komplikationer

• Pneumothorax, pneumomediastinum

• Aspiration

• Atelektase

• Slimpropper, plastic bronchitis

• Hypovolæmi

• Kardielle bivirkninger til medicinsk behandling

• Laktatstigning som følge af højdosis β2-agonist-behandling

• Generelle ICU-komplikationer som fx. ventilator-associated-pneumonia (VAP)

• Hjertestop

Differentialdiagnoser

• Bronchiolitis hos småbørn (se separat vejledning)

• Lungeinfektioner

• Fremmedlegeme

• Anafylaksi

• Epiglottitis, tracheitis

• Recurrensparese

• Tracheal kompression, indre eller ydre

• Cystisk fibrose

• Bronkopulmonal dysplasi

• Hjertesvigt

• Gastroøsophageal-reflux

52

Medicinsk behandling

Medicinsk behandling sigter mod at reducere bronkospasme, luftvejsinflammation, luftvejsødem og hypersekretion.

Eliminér udløsende årsager som fx. infektion eller kontakt med allergener. Forvent hyperreaktivitet ved sugning og instrumentering af luftvejen⁹². Behandlingen bør foregå i et roligt miljø, da barnets tilstand kan forværres af agitation.

Hvis anafylaksi mistænkes som udløsende årsag, behandles specifikt mod dette med adrenalin, antihistamin og binyrebarkhormon.

Standard-behandling

Jf. internationale guidelines^92–95

• Ilt-tilskud til SpO2 ≥ 94-95%

• Væskeresuscitation især ved takykardi og før intubation

• Salbutamol (Ventoline®) inhalation 0,15 mg/kg (min. 2,5 mg, max 5 mg) hvert 20 minut de første timer, herefter hver 1-4 time, evt. kontinuerligt. Opblandes til 4 ml ialt med isoton NaCl mhp. inhalationsvarighed på 5-15 min.

o Bivirkninger: Tremor, hypokaliæmi, takykardi, agitation, laktatstigning o Kan have nedsat effekt hos børn < 18 mdr, men anvendes alligevel

o Terbutalin (Bricanyl) kan anvendes i samme doser og intervaller. Det er dog uafklaret, om det er ligeså effektivt som salbutamol^93,96

• Ipratropium inhalation. 250 µg hvert 20-30 min. de første 1-2 timer. Uklart om der er effekt af videre behandling herefter, men det kan forsøges: Dosisforslag 250 µg x 3-4 inh. Kan blandes med Salbutamol i forstøver. 1 (max 60 mg/døgn) såfremt der er bedring. Peroralt steroid er lige så effektivt men frarådes pga. upålidelig gastrointestinal absorption ved kritisk sygdom hos børn

o Bivirkninger: Agitation, hypertension, hyperglykæmi

Andenlinie-behandling

Andenlinie-behandlingerne er nævnt i rækkefølge efter styrken af deres evidens. Bør opstartes i den her anførte rækkefølge:

• Magnesiumsulfat i.v., bolus 0,1 mmol/kg i.v. (0,1-0,3 mmol/kg, max 8 mmol) over 20 min. Har muligvis størst effekt anvendt tidligt i behandlingen og kan med fordel opstartes allerede i skadestue/børnemodtagelse.

Anvendes til børn > 2 år ved svær akut astma ved manglende bedring efter 1 times standardbehandling^93,95 o Gentagelse: Behandlingen kan gentages p.n., skønt der ingen evidens findes for dette. Klinisk effekt

kan sandsynligvis forventes ved se-magnesium på 1,3-1,9 mmol/L (normalområde 0,6-0,9 mmol/L)^97,98

o Bivirkninger: Tolereres generelt godt. Hypotension ved hurtig indgift. Muskelsvækkelse ved overdosering.

o Evidens: I er randomiseret studie af 143 børn på 2-15 år med svær akut astma reduceredes andelen med efterfølgende behov for respiratorterapi signifikant fra 33% til 4% ved bolus magnesiumsulfat

53

0,1 mmol/kg over 20 min. indenfor første time⁹⁹. En metaanalyse fra 2005 omfattende 5 randomiserede undersøgelser af i alt 182 børn med moderat-svær astma påviste ligeledes, at magnesiumindgift i den initiale behandling reducerede behovet for indlæggelse,

number-needed-to-treat = 4¹⁰⁰.

• Salbutamol (Ventoline®) i.v., bolus 5-15 µg/kg i.v. over 10 minutter + infusion i.v. 5-7,5 µg/kg/t. Gives til børn

≥ 1-2 år ved svær astma hvor inhalationsbehandling ikke er mulig, fx ved næsten ophørt luftskifte, eller ved manglende bedring efter 2-3 timers standardbehandling, evt. tidligere^92–94.

o Infusionhastighed justeres efter effekt og bivirkninger. Anbefalet infusionsrate varierer vidt mellem kilder og kan formentlig øges betydeligt i forhold til ovenstående¹⁰¹. British Thoracic Society anbefaler fx infusionshastighed på 60-300 µg/kg/t til børn ≥ 2 år⁹³.

o Bivirkninger: Takykardi, hypertension, troponinstigning, hypokaliæmi, laktatstigning – obs EKG.

Reducér infusionshastighed ved takykardi eller laktat > 2,2 mmol/L¹⁰²

o Evidens: Et Cochrane-review fra 2012 fandt blot to randomiserede undersøgelser af i.v. β2-agonister til børn med akut astma, hvoraf det ene fandt klinisk effekt, og det andet ikke gjorde^103–105.

o Terbutalin (Bricanyl®) kan formentlig anvendes men evidensen er mindre omfattende, og det er uvist om det er ækvipotent med salbutamol. Internationale guidelines omtaler primært salbutamol.

Yderligere behandlingsmuligheder

Ved livstruende astma, der er refraktær overfor al anden behandling, kan man afhængigt af den kliniske situation forsøge en eller flere af nedenstående – stort set udokumenterede - behandlinger.

Før intubation

• Theophyllin i.v. bolus 5 mg/kg over 20 min. + infusion 1 mg/kg/t (reduceret til 0,8 hos børn > 9 år). Kan overvejes til børn >1-2 år med svær astma, der ikke bedres af nogen af ovenstående behandlinger. Stor forsigtighed tilrådes hos uintuberede børn pga. høj forekomst af opkastninger. Må kun gives på intensiv afdeling.

o Dosisjustering: Hvis barnet er i fast behandling med theophyllin, gives ingen bolus. Mål

serum-værdi, start infusionen og korrigér efter svar⁹⁴. Infusionshastighed reduceres generelt ved hjerte- eller leverinsufficiens. Terapeutisk targetværdi er 5-10 µg/ml.

o Evidens: Meget sparsom evidens for effekt om nogen^106–108. Anbefales som escape-drug af Global Initiative for Asthma samt British Thoracic Society^93,94. Frarådes af det amerikanske National Instutite of Health pga. manglende dokumentation af effekt men sikker dokumentation for bivirkninger⁹⁵. o Bivirkninger: Kvalme, opkastning, mavesmerter, agitation, takykardi, arytmi, kramper.

• Heliox kan anvendes bl.a. som drivmiddel i inhalationer blandet med 20-30% O2. Anbefales af nogle⁹¹, men evidens for effekt er ikke entydig¹⁰⁸.

• Adrenalin inhalation 0,15 mg/kg (max. 4 mg) kan forsøges hos børn < 2 år, hvor ødem og hypersekretion ofte er mere fremtrædende er bronkiekonstriktion.

• Mukolytika: Ingen dokumenteret effekt, men mange børn med svær astma har slimpropper i bronkietræet.

Forsøg evt. inh. Pulmozyme® 2,5 mg x 1 (ringe erfaring < 5 år, overvej risk-benefit).

Efter intubation

• Tung sedation under respiratorbehandling er ofte nødvendig. Luftvejen er hyperreaktiv og bronkospasmen forværres af intubation ved insufficient sedationsdybde. Giv aldrig sedativa til unintuberede børn med astma

• S-Ketamin: Frembyder teoretisk set en fordel ved bronkospasme¹⁰⁹, men der er stort set ingen klinisk evidens for denne effekt^95,110,111

• Muskelrelaksation kan forsøges ved høje luftvejstryk under respiratorbehandling

54

• Inhalationsanæstesi med fx sevofluran kan forsøges som en næstsidste udvej

• ECMO skal overvejes som sidste udvej

Følgende behandlinger har ingen dokumenteret effekt ved akut astma: Leukotrienreceptor-antagonister, kromoner, anti-IgE-antistoffer (omalizumab), højdosis steroid, lidocain i.v., inh. furosemid, fysioterapi.

Vanlig medicin

• Inhalationssteroid: Kan pauseres sålænge der gives systemisk steroid

• Leukotrien-antagonister (typisk montelukast (Singulair®)) fortsættes, hvis barnet er i fast behandling⁹⁴

• Langtidsvirkende B2-agonister pauseres, hvis patienten får inhalationer mere end hver 4 time⁹³

Kontraindiceret medicin

NSAID og betablokkere er kontraindiceret ved akut svær astma. Sedativa må aldrig gives til unintuberede^93,95.

Væskebehandling

Patienterne er som regel hypovolæme som følge af manglende væskeindtag og høj perspiration. Deficit skal erstattes, da hypovolæmi bidrager til takykardi, hypotension, laktatstigning og acidose⁹⁵. Overhydrering skal dog undgås af hensyn til risikoen for komplicerende lungeødem.

Elektrolytbalancen monitoreres. Hypokaliæmi ses ofte som følge af β2-agonister¹⁰⁸.

Respiratorbehandling

Respiratorbehandling af børn med svær eller livstruende astma kan kompliceres af høje peak-tryk, hyperinflation og højt intrinsic PEEP, men trods dette viser publicerede kliniske resultater, at respiratorbehandling af børn med astma kan udføres med gode resultater til følge¹¹². Intubation må derfor ikke udsættes indtil det tidspunkt, hvor faren for respirations- og hjertestop er overhængende⁹⁵.

Non-invasiv ventilation, nasal-CPAP eller high-flow nasal ilt kan ikke anbefales generelt, da evidensen er sparsom, og små børn ofte ikke kan kooperere pga. angst. Teknikkerne bør kun forsøges i udvalgte tilfælde i ventetid på effekt af medicinsk terapi ved lettere tegn på begyndende udtrætning. Det må aldrig forsinke påkrævet

respiratorbehandling¹¹³. Kompliceres ikke sjældent af manglende sekretclearance, aerophagi, høje luftvejstryk og barotraumer.

Indikationer for respiratorbehandling

• Abslout indikation: Respirationsstop, hjertetop, hypoksi (PaO2 < 8 kPa), hyperkapni (PaCO2 > 6-7 kPa) eller svær bevidsthedspåvirkning¹⁰⁸

• Relative indikationer: Gradvis forværring trods maksimal behandling. Bevidsthedspåvirkning, stigende PaCO2, kan ikke tale/græde, udtrætning (aftagende respirationsarbejde). Klinisk skøn er vigtigere end absolutte værdier^95,108,114

Komplikationer til respiratorbehandling

Forværret bronkospasme, hypotension (tænk: hypovolæmi, farmaka, pneumothorax), barotraumer, dynamisk hyperinflation.

55

Intubation

• Se separat vejledning om luftvejhåndtering

• Højrisiko-procedure. Giv væske for at forebygge hypotension. Forudse forværring af bronkospasme efter instrumentering. Sørg for dyb anæstesi

• Induktion med propofol eller ketamin. Undgå thiomebumal, da dette er potentielt histaminfrigørende

• Relaksér med med rocuronium eller suxamethonium. Mivacurium og atracurium undgås, da de er potentielt histaminfrigørende

Respiratorindstillling

Sparsom evidens for anbefalinger. Strategien er at minimere luftvejstrykket og kompensere for den forhindrede ekspiration ved at anvende et relativt lavt tidalvolumen (≤ 6 ml/kg), langsom respirationsfrekvens og en lav I:E-ratio (<1:2), dvs. kort inspirationstid og lang ekspirationstid. Strategien medfører ofte CO2-stigning, hvilket tolereres i et vist omfang, så længe pH > 7,15-7,25 (permissiv hyperkapni)^95,115,116.

• Modus: Både kontrolleret og spontan respiration kan anvendes. Ved svær bronkospasme vil tung sedation være påkrævet og dermed også fuldt kontrolleret ventilation¹¹⁵

• PEEP: Kontroversielt. Typisk anbefaling er 0-5 cmH2O af hensyn til risikoen for air trappping^115,117 Se i øvrigt separat vejledning om respiratorterapi til børn.

Anden behandling

• Bronkoskopi bør udføres på vid indikation ved mistanke om fremmedlegeme, slimpropper,

bronkietræ-afstøbninger (bronchial casts) eller persisterende atelektaser. I en amerikansk opgørelse fra 2012 blev 29 af 40 respiratorbehandlede børn med astma bronkoskoperet på disse indikationer uden væsentlige komplikationer og ofte med bedring af respirationen til følge¹¹²

• Kaliumsubstitution

• Væsketerapi: Laktatstigning ses hyppigt og er oftest af type 2, dvs non-hypoxæmisk. Forsøg væskebolus. Hvis persisterende overvejes reduktion af β2-agonist inh./i.v.¹¹⁸

Deeskalering af medicinsk behandling

Der er stor fare for recidiv af bronkospasme ved reduktion i den medicinske behandling tidligt i forløbet. Ved livstruende astma, der omsider viser bedring, bør man fortsætte den instituerede behandling i minimum 12-24 timer før deeskalering påbegyndes, medmindre der er komplikationer eller bivirkninger. Ved fortsat fremgang seponeres behandlingerne én ad gangen i omvendt rækkefølge af deres opstart. Standardbehandling opretholdes så længe barnet fortsat er indlagt på intensiv afdeling.

56

In document NATIONAL BEHANDLINGSVEJLEDNING FOR KRITISK SYGE BØRN (Sider 48-56)