Forløbsplaner har til formål at give patienter med en kronisk sygdom en oversigt over, hvilket forløb de kan forvente, og de startes som udgangspunkt af den praktiserende læge eller praksispersonalet.
Forløbsplanen skal indeholde information om patientens planlagte og gennemførte aftaler vedrørende undersøgelser og behandlinger i almen praksis, målsætning for behandlingen og
oplysninger om henvisninger til kommunale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud. It-understøttelse af forløbsplaner er en udløber af økonomiaftalen for 2016 mellem Danske Regioner og regeringen og indgår i MedCom10 og pilottestes i januar 2017. De beskrevne funktioner i løsninger indgår således til en vis grad i dette projekt.
OBSERVERET BEHOV
I tillæg til arbejdet med at udarbejde forløb for kronikere bruger læger og praksispersonale meget tid på at administrere gennemførelsen af det planlagte forløb.
Som udgangspunkt forlader kronikeren ikke klinikken uden en aftale om en opfølgende
konsultation, men patienten kan udeblive fra, aflyse eller ændre aftale, hvilket medfører arbejde og manuelle arbejdsgange for praksispersonalet med at kontakte kronikeren og genplanlægge forløbet.
Opfølgningen med kronikere finder normalt sted gennem konsultationer med enten lægen eller konsultationssygeplejersken, og der benyttes ikke spørgeskemaer til at supplere/erstatte
konsultationer. Lægen har efter nedlukningen af datafangstmodulet begrænset mulighed for at udsøge patientgrupper med behov for særlig indsats. Dermed benyttes klinikkens tilgængelige data ikke til at tildele kronikeren en risikogruppe, og lægen har således ingen beslutningsstøtte i
forbindelse med udarbejdelse af forløbsplanen og fastlæggelse af målsætningerne for kronikeren.
Indsatsen omkring mere individuelle kronikertilbud kunne med fordel organiseres i lokale faglige netværk med potentiale for øget specialisering og arbejdsdeling og optimeret kapacitetsudnyttelse.
FREMTIDSVISION – FORSLAG TIL LØSNING
Løsningen supplerer MedCom10-projektet om it-understøttelse af forløbsplaner med et fleksibelt statistikmodul til definition og sammensætning af patientgrupper til overblik, kontrol og særlig indsats.
Dertil kommer muligheden for at tildele patienter til forskellige risikogrupper manuelt og lade disse risikogrupper være vejledende i forhold til design af kronikerforløbet ved hjælp af et
standardforløbsskema. Desuden vil løsningen fremhæve risikofaktorer, der er særlig vigtige at
være opmærksomme på ved den enkelte patients diagnosesammensætning.
Løsningen understøtter design af kronikerforløb, hvor patientrapporterede oplysninger (PRO) benyttes som supplement til eller erstatning for
konsultationer. Løsningen er primært rettet mod kronikerpersonas, der er velregulerede. Hertil kommer et opfølgningsmodul, der gør praksispersonalet opmærksomt på eventuelt afvigende svar i de patientrapporterede oplysninger.
PRO-spørgeskemaet kan suppleres af kronikerens deling af data fra måleinstrumenter, der måler komplians i forhold til de aftalte målsætninger.
Hvis praksispersonalet vurderer, at konsultationen eller svarene i PRO-spørgeskemaet giver anledning til at tilpasse forløbet, kan dette hurtigt genplanlægges ved at vælge et nyt standardforløbsskema eller designe et specifikt forløb.
4) DIGITALE, INDIVIDUALISEREDE KRONIKERFORLØB
DEN EFFEKTIVE PRAKSIS DEN KOORDINERENDE PRAKSIS DEN FLEKSIBLE PRAKSIS
41 | Copyright © 2017 Deloitte Digital. All rights reserved.
4) DIGITALE, INDIVIDUALISEREDE KRONIKERFORLØB – OPSÆTNING AF NYT FORLØB
Oversigt over relationer og pårørende.
Ved oprettelse af et nyt kronikerforløb kontrolleres mod andre diagnoser, og der gøres særligt opmærksom på eventuelle risikoindikatorer.
Lægen har nem adgang til stratificering af patienten. Denne stratificering danner grundlag for det autogenererede forslag til forløbsplan.
Baseret på ovenstående input genereres forslag til forløbsplan.
Når forløbsplanen er genereret og eventuelt tilpasset af lægen, kan lægen klikke videre til et dialogværktøj vedrørende målsætninger, der udfyldes sammen med patienten.
Systemet genererer forløbsplanen for diabetes. Skemaet kan justeres af lægen til at passe præcis til patientens behov. Samtidig vises andre allerede oprettede kronikerforløb, så lægen kan danne sig et overblik over de forskellige forløb og eventuelt tilpasse efter behov.
Der findes også en autotilpasningsfunktion, hvor systemet kommer med forslag til mindre justeringer af en eller flere forløbsplaner for at sikre, at der udarbejdes et så sammenhængende forløb for patienten som muligt. Alle potentielle ændringer skal godkendes af lægen, før de eksekveres.
Her ses et eksempel på autotilpasning, hvor forløbsplanen for kol er tilpasset, så patienten har årskontrol for begge forløb samtidig. Ligeledes er den PRO-baserede opfølgning tilpasset, så patienten kan rapportere alle forløbsoplysninger samtidig.
Systemet udsender påmindelser til patienten om både booking af tid, påmindelse op til konsultationsdatoen og ved overskredet deadline for eksempelvis årskontrol.
4) DIGITALE, INDIVIDUALISEREDE KRONIKERFORLØB – PRO-FUNKTIONALITET
Her bedes patienten udfylde status siden sidst– for eksempel nuværende vægt, status på rygning og score fra 1 til 10 for, hvor godt de aftalte mål følges.
Patienten bedes ligeledes udfylde blodtryks- og insulinmålinger. Disse moduler kan justeres og til-/fravælges af den enkelte læge efter behov.
Patienten præsenteres ligeledes for et relevant spørgeskema, der søger at afdække
DEN EFFEKTIVE PRAKSIS DEN KOORDINERENDE PRAKSIS DEN FLEKSIBLE PRAKSIS
43 | Copyright © 2017 Deloitte Digital. All rights reserved.
4) DIGITALE, INDIVIDUALISEREDE KRONIKERFORLØB – DIALOGVÆRKTØJ
Oversigt over patientens forløbsplaner. Skaber overblik for såvel lægen som patienten over, hvordan de fremtidige kontaktpunkter forløber.
Lægen og patienten udfylder sammen status i dagi forbindelse med forløbsopstartssamtalen. Disse data anvendes som et startpunkt til senere brug for fremdriftsmåling og som indikator for, hvor mange og hvilke livsstilændringer patienten bør foretage.
På baggrund af ovenstående data markeres de relevante fokusområder, der antages at have størst effekt på patientens risikoprofil. Forslag til prioritering indikeres med farve (hvis området er rødt bør indsatsområdet umiddelbart have høj prioritet). Ved klik på det enkelte indsatsområde tilføjes der aftalefelter i nedenstående målsætningsaftale.
Aftalefelterne udfyldes i dialog med patienten for at opnå realistiske mål, der understøtter patientens sundhed og motivation.
4) DIGITALE, INDIVIDUALISEREDE KRONIKERFORLØB – PRO SET FRA LÆGENS BORD
På baggrund af patientens rapporterede data præsenteres lægen/
sygeplejersken her for udviklingen i patientens vægt.
På baggrund af den samlede mænge data foreslås eventuelt et skemaskift fra eksempelvis PRO-opfølgning hver tredje måned til hver måned, hvis det vurderes, at patienten bør følges tættere. Alternativt kan der indføres flere fysiske konsultationer. Det er dog naturligvis op til lægen at vurdere, hvad der bør ske.
Patientens bedømmelse af, hvor godt målsætningerne er opnået, præsenteres for lægen/sygeplejersken til gennemsyn. Resultaterne farvekodes for at give et hurtigt overblik over status.
Blodtryks- og insulinmålingsresultaterne præsenteres. De farvekodes, hvis der er tal, der er problematiske og kræver yderligere opmærksomhed.
DEN EFFEKTIVE PRAKSIS DEN KOORDINERENDE PRAKSIS DEN FLEKSIBLE PRAKSIS
45 | Copyright © 2017 Deloitte Digital. All rights reserved.