Artiklen har beskrevet, hvordan diagnoser bliver en del af en styringstur omkring DRG, samtidig med at den har peget på, hvordan denne infrastruk-tur medfører nye særskilte kompetencer i sundhedsvæsenet og muliggør en fler-hed af styringsmekanismer. I denne infrastruktur transformeres diagnoser fra at være sygdomskategorier til at blive SKS-koder, der indgår i og omformes til DRG-grupper, som er grundlaget for den styrings-infrastruktur, hvorigennem staten fordeler midler til sundhedsvæsenet, som er basis for regioners og hospitalers budgetlægning og -styring.
Transformationerne af diagnoserne indebærer, at de bliver til styrings-hybri-der, der indgår i såvel lægefagligt arbejde som i en styrings-infrastruktur. Infra-strukturen har betydet et skifte i magtforholdet mellem stat og den lægefaglige profession i forhold til finansiering og accountability, og nye administrative kom-petencer og arbejdsfunktioner er opstået. Derudover har det åbnet en række sty-ringsmæssige muligheder for at skabe transparens, øge produktivitet, at fremme specifikke behandlingsformer og endeligt har lokale ledelser fået endnu et middel til forfølgelse af deres mål.
Samtidigt diskuteres DRG og de ’perverse’ incitamenter, der følger med syste-met. Artiklens eftertanke i forhold til kritikken af systemet er, at den primært baserer sig på principielle, idealiserede og distancerede forståelser af systemet og dets mulige konsekvenser. Kritikken af perverse incitamenter synes således at forudsætte og dermed også reproducere forestillingen om homo economicus, sna-rere end at basere sig på empiriske undersøgelser af lægefagliges adfærd med DRG. Den abstrakte figur, homo economicus, udgør således udgangspunktet, og resursen for kritik. Men som artiklen peger på, viser en nærmere undersøgelse, at en lang række andre forhold medvirker til at forme lægefagliges adfærd, og at styringsmekanismerne omkring DRG er mere mangfoldige og komplekse, end kritikken synes at rumme.
I et bredere perspektiv giver dette anledning til en overvejelse om, om vor tids
’store ideer’ (markedet, homo economicus, new public management, neoliberal styring, incitamentsstyring) har forplantet sig i sådan grad, at selv kritikken af dem tager dem for givet og lader sig delvist forblinde heraf. Dette skal ikke forstås således, at enhver kritik er forfejlet, men som et argument for at enhver kritik kan
’løbe tør for damp’ (jf. Latour 2004), hvis ikke den vokser frem i nær tilknytning til konkrete, empiriske undersøgelser, der nysgerrigt og undrende nærmer sig sit genstandsfelt fremfor at være drevet af en kritisk iver. I det lys er det tankevæk-kende, at kritikken af DRG’s perverse incitamenter, som blev fremført allerede ved systemets indførelse i USA i 1983, stadig optræder som et centralt kritikpunkt her mere end 30 år senere. Er kritikken blevet rutine?
Nærværende artikel udgør et forsøg på en nær og kerende undersøgelse af diagnoser som elementer i en styringsinfrastruktur. Vi opnår hermed en komplice-ret position, hvor principiel stillingtagen til systemet og dets konsekvenser bliver vanskelig ikke på trods, men på grund af vores undersøgelse. For gennem undersø-gelsen opnås en forståelse, der på én og samme tid anerkender, at sådanne syste-mer er og bliver monstrøse, uoverskuelige og uregerlige, men at de samtidig også har generative kræfter, der kaster mangfoldige aktiviteter og interaktioner af sig.
Aktiviteter som fordrer opfindsomhed, refleksion, kompetenceudvikling, praksis-forståelser, diskussion og udvikling, som alt i alt virker samfundsudviklende. Det fortløbende arbejde med at vedligeholde og udvikle DRG-systemet gennem de seneste 10-15 år samt den medfølgende kritik kan således anskues som værdifuldt og samfundsudviklende i sig selv i stedet for som udtryk for et system, der aldrig er kommet til at virke optimalt. For her forstås DRG ikke alene som et instrumen-telt og materielt lag i samfundet, som skal vurderes på, hvorvidt det fungerer efter hensigten, men som en infrastruktur, der inkluderer de praksisser, de rum og
det sprog, der eksisterer omkring den. Det engagerer såvel kliniske selskaber, ad-ministratorer, politikere, ledere og mange andre i betydelige, samfundsskabende praksisser og diskussioner om, hvordan sundhedsvæsenet drives. I det lys er tek-nologier som DRG-systemet at betragte som iboende og drivende for dannelsen af det sociale kollektiv, vi betegner som ’samfundet’.
Noter
1 Dokumenter, som artiklen refererer til, er listet nedenfor. Øvrige informationer om DRG fundet på hjemmesider henvises der til løbende i fodnoter.
• Rigsrevisionen (2011). Beretning til Statsrevisorerne om DRG-systemet.
• Statens Serum Institut (SSI) (2015). DRG Takstberegning - beskrivelse af ar bejdsprocesser.
• Dansk Urologisk Selskab (DUS) (2016): Urologisk Kodevejledning 2016.
• Danske Regioner, KL, Økonomi- og indenrigsministeriet, Finansministeriet, &
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. (2013). Bedre incitamenter i sund hedsvæsenet.
2 En sådan forståelse kan læses som en kritik af en objektivistisk, positivistisk me-dicin og som et udtryk for relativisme, hvor alting afhænger af øjnene, der ser. Men den kan også forstås som blot en påpegning af det uomgængelige vilkår at enhver undersøgelse udvikler og støtter sig til en række forskellige teori- og metode ap-parater – eller materiel-semiotiske anordninger (Haraway 1991) - der bidrager til én blandt flere mulige fremstillinger og håndteringer af et objekt. Det betyder dog ikke, at de pågældende anordninger markerer et entydigt fremskridt i forhold til andre, eller at de ikke reducerer den genstand/sygdom, de diagnosticerer.
3 Patienter, som er behandlet for samme diagnose, bliver således ikke nødvendig-vis placeret i samme DRG-gruppe, da faktorer såsom komplikationer, bi-diagno-ser, patientens alder og køn, kan medføre væsentlige forskelle i resursetrækket og således føre til placering i distinkte DRG’er med forskellige takster.
4 Der er ikke givet et samlet antal SKS-koder, men samtlige koder kan downloa-des fra Statens Seruminstituts hjemmeside som en text fil, hvori hver linje udgør en kode. Det seneste af disse dokumenter tæller over 80.000 linjer. Se http://www.
ssi.dk/Sundhedsdataogit/Standardisering/TerminologiOgKlassifikationer/SKS/
SKS_Download.aspx. Se http://www.medinfo.dk/sks/index.php.
5 Eksempel fra en DRG-kodevejledning for organkirurgi fundet på http://ekstern.
infonet.regionsyddanmark.dk/Files/Formularer/Upload/2009/10/Bilag1organ.pdf
6 Kilde: Intern retningslinje for DRG-registrering fundet på: http://ekstern.infonet.
regionsyddanmark.dk/Files/dokument16940.htm
7 ‘Interaktiv’ og ’Visuel’ DRG er tilgængelige på:
• DRG’service.ssi.dk/grouper/Modules/Home/
• visualdrg.ssi.dk
8 Se: http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Sundhedsokonomi%20og%20-finansie-ring/Sundhedsoekonomi%20og%20DRG/DRG-leksikon.aspx
9 Se: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=166771#Bil1
Referencer:
Bech, M., Lauridsen, J., & Pedersen, K. M. (2006). Giver øget brug af takststyring i sygehusvæsenet højere produktivitet? Health Economic Papers, University of Southern Denmark.
Berg, M., & Mol, A. (1998). Differences in Medicine: Unraveling Practices, Techniques, and Bodies. Duke University Press.
Bowker, G. C., & Star, S. L. (2000). Sorting Things Out: Classification and Its Consequences. The MIT Press.
Brinkmann, S. (2010). Det diagnosticerede liv - sygdom uden grænser. KLIM.
Brinkmann, S., & Petersen, A. (Eds.). (2015). Diagnoser - perspektiver, kritik og diskussion. KLIM.
Brown, N., & Webster, A. (2004). New Medical Technologies and Society: Reordering Life. Wiley.
Busse, R., Geissler, A., Wiley, M., & Quentin, W. (Eds.). (2011). Diagnosis related groups in Europe: moving towards transparency, efficiency, and quality in hospitals?
Danske Regioner, KL, Økonomi- og indenrigsministeriet, Finansministeriet, &
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. (2013). Bedre incitamenter i sundheds- væsenet.
Dagens Medicin 11. April (2007). Korrekt kodning giver valide data og korrekt DRG- afregning, debatindlæg af Jesper Eldrup og Kim Andreassen, Overlæger, urologisk klinik, Frederiksberg Hospital.
Dean, M. (2006). Governmentality : magt og styring i det moderne samfund. Frederiks berg: Sociologi.
Duchan, J. F., & Kovarsky, D. (Eds.). (2006). Diagnosis as Cultural Practice (New Ed edition). Berlin; New York: De Gruyter Mouton.
DUS (2016). Urologisk Kodevejledning 2016. Dansk Urologisk Selskab. Fundet online Ellis, R. P., & McGuire, T. G. (1996). Hospital response to prospective payment:
Moral hazard, selection, and practice-style effects. Journal of Health Economics, 15(3), 257–277.
https://doi.org/10.1016/0167-6296(96)00002-1
Fetter, R. B., & Freeman, J. L. (1986). Diagnosis Related Groups: Product Line Management within Hospitals. The Academy of Management Review, 11(1), 41–54.
Foucault, M. (2003). The Birth of the Clinic: An Archaeology of Medical Perception.
Psychology Press.
Foucault, M. (2009). Security, Territory, Population: Lectures at the Collège de France.
Palgrave Macmillan.
Gad, C., & Bruun Jensen, C. (2009). On the Consequences of Post-ANT. Science, Technology & Human Values, 35(1), 55–80.
https://doi.org/10.1177/0162243908329567
Hacking, I. (1991). The making and molding of child abuse. Critical Inquiry, 253–288.
https://doi.org/10.1086/448583
Haraway, D. J. (1991). Simians, Cyborgs, and Women: The Reinvention of Nature (First Edition). Routledge.
Jasanoff, S., Markle, G. E., Peterson, J. C., & Pinch, T. J. (Eds.). (2001). Handbook of Science and Technology Studies (Revised edition). Thousand Oaks, Calif: SAGE Publications, Inc.
JP, 26. januar (2013). En adfærd stik imod hensigten, Debatindlæg af Bent Hansen, Kimberly, J., Pouvourville, G. de, & d’Aunno, T. (Eds.). (2009).
The Globalization of Managerial Innovation in Health Care (1 edition). Cambridge, UK; New York: Cambridge University Press.
Latour, B. (1994). We have never been modern ([3. print.]). Cambridge Mass: Harvard Univ. Press.
Latour, B. (2004). Why Has Critique Run out of Steam? From Matters of Fact to Matters of Concern. Critical Inquiry, 30(2), 225–248.
https://doi.org/10.1086/421123
Latour, B., & Hermant, E. (1998). Paris: invisible city. Retrieved from
http://www.bruno-latour.fr/sites/default/files/downloads/viii_paris-city-gb.pdf Latour, B (2005). Making things public. Cambridge Mass., London MIT Press Mayes, R. (2007). The Origins, Development, and Passage of Medicare’s Revoltion
nary Prospective Payment System. Journal of the History of Medicine and Allied Sciences, 62(1), 21–55.
https://doi.org/10.1093/jhmas/jrj038
Mistichelli, J. (1984). Diagnosis Related Groups (DRGs) and the Prospective Payment System: Forecasting Social Implications. Scope Note Series.
Mol, A. (2003). The Body Multiple: Ontology in Medical Practice. Durham: Duke Uni versity Press.
Moser, I. (2008). Making Alzheimer’s disease matter. Enacting, interfering and doing politics of nature. Geoforum, 39(1), 98–110.
https://doi.org/10.1016/j.geoforum.2006.12.007
Neby, S., Lægreid, P., Mattei, P., & Mitra, M. (2013). Same cheat, different wrapping:
DRG scandals and accountability in Germany and Norway (Working paper). Stein Rokkan Centre for Social Studies.
Pedersen, K. M., Bech, M., & Hansen, M. B. (2006). Incitamentsstyring i sygehusvæse net: virkningen af øget takststyring og tilhørende incitamenter. Syddansk Universi tetsforlag. Retrieved from
Perrin, B. (1998). Effective Use and Misuse of Performance Measurement.
American Journal of Evaluation, 19(3), 367–379.
https://doi.org/10.1177/109821409801900308
Perrow, C. (1999). Normal accidents: living with high-risk technologies. Princeton, N.J:
Princeton University Press.
Perrow, C. (2014). Complex organizations: a critical essay (3. ed., [Nachdr.]). Brattle boro, Vermont: Echo Point Books & Media.
Rigsrevisionen. (2011). Beretning til Statsrevisorerne om DRG-systemet.
Riiskjær, E., Villadsen, A. R., Ammentorp, J., & Kofoed, P.-E. (2011). Når der sættes pris på patienten - reaktioner på værdisætnig af hospitalsydelser. Nordiske Organisasjonsstudier (NOS), 13. Retrieved from
Samuel, S., Dirsmith, M. W., & McElroy, B. (2005). Monetized medicine: from the physical to the fiscal. Accounting, Organizations and Society, 30(3), 249–278.
https://doi.org/10.1016/j.aos.2004.02.001
SSI (2015). DRG Takstberegning - beskrivelse af arbejdsprocesser. Statens Serum Intsti tut.
Scott, S. J. (1984). The Medicare Prospective Payment System. American Journal of Occupational Therapy, 38(5), 330–334.
https://doi.org/10.5014/ajot.38.5.330
Street, A., O´Reilly, J., Ward, P., & Mason, A. (2011). DRG-based hospital payment and efficiency: Theory, evidence, and challenges. In R. Busse, A. Geissler, M.
Wiley, & W. Quentin (Eds.), Diagnosis related groups in Europe: moving towards transparency, efficiency, and quality in hospitals? (Vol. 346).
Torjesen, D. O., & Byrkjeflot, H. (2006). When Disease is Being Priced.
The Translation of the American DRG System to the hospital sectors in Norway and Denmark A Tentative Study Aimed at a Comparison between Norway and Denmark.
Retrieved from
Verbeek, P.-P. (2011). Moralizing Technology: Understanding and Designing the Morality of Things. University of Chicago Press.
https://doi.org/10.7208/chicago/9780226852904.001.0001