6. Hvordan er sundhedstilstanden blandt nyankomne?
6.2. Sygelighed
6.2.1. Infektionssygdomme
Infektionssygdomme udgør talmæssigt en mindre andel af den samlede sygdomsbyrde for såvel
indvandrere som personer med dansk oprindelse. Ikke desto mindre er der flere grunde til at beskæftige sig med infektionssygdomme hos nyankomne indvandrere. Sammenlignet med personer med dansk
oprindelse er indvandrere overrepræsenterede i opgørelser over flere infektionssygdomme; nogle grupper af flygtninge og familiesammenførte er fundet at have op til fire gange så stor risiko for at dø af en
infektionssygdom som etniske danskere (Norredam et al. 2011b), behandlingen af flere
infektionssygdomme er relativt enkel og omkostningseffektiv, og der kan være risiko for smitte ved manglende diagnostik og behandling.
Årsager til at indvandrere er mere belastede af infektionssygdomme end personer med dansk oprindelse, kan sandsynligvis findes i de forhold, at infektionsrater afspejler forhold i oprindelseslande med højere forekomster, dårligere fungerende eller nedbrudte sundhedssystemer og ringere sanitære forhold samt belastende forhold og smitterisici under migrationen. Postmigratorisk er indvandrere oftere påvirkede af relativt belastende sociale vilkår med risiko for social eksklusion og diverse barrierer i adgangen til sundhedsydelser, som eksempelvis sprogbarrierer og manglende viden om og evne til at manøvrere i det danske sundhedssystem.
I det følgende redegøres for specifikke infektionssygdomme, der alle forekommer hyppigere hos ikke‐
vestlige indvandrere end hos personer med dansk oprindelse.
6.2.1.1. Tuberkulose
Tuberkulose (TB) skyldes en infektion med bakterien mycobacterium tuberculosis, som oftest overføres via svævende ophostede dråber. TB manifesterer sig oftest i lungerne, men kan også optræde i andre organer, som knogler eller lymfekirtler. Der skelnes mellem aktiv og latent TB, hvor sidstnævnte er en ikke
smittefarlig bærertilstand, der potentielt kan udvikle sig til aktiv TB. TB er ifølge
verdenssundhedsorganisationen (WHO) kun smittefarligt, hvis det sidder i lungerne og der er nok bakterier til at man kan se dem i et mikroskop i en ophost‐prøve. Tidlig diagnose og iværksættelse af behandling er essentielt for at stoppe smittespredning samt for at reducere dødeligheden. TB kan i de fleste tilfælde behandles med antibiotika over en periode på minimum 6 måneder.
TB smitteopsporing blandt asylansøgere i Dansk Røde Kors' asylcentre følger generelt de danske principper om diagnostik via passiv smitteopsporing (patienten henvender sig med symptomer til sundhedssektoren) (Seersholm et al. 2010). Dog helbredsscreenes alle asylansøgere via en samtale med en sygeplejerske. I tilfælde, hvor sygeplejersken ved helbredsundersøgelsen finder, at asylansøgeren er i risiko for at være smittet med TB, vil der blive henvist til yderligere udredning hos læge, som evt. henviser til videre udredning på lungemedicinsk afdeling. Dansk Røde Kors oplyser, at det er deres erfaring, at i de tilfælde, hvor TB diagnosticeres ved ankomst, er sygdommen allerede kendt (Andersen 2012).
For øvrige indvandrergrupper er der ikke et systematiseret tilbud om screening af højrisikogrupper ved ankomst og for ingen indvandrergrupper er der systematiske tilbud om opfølgning efter ankomst. Fraset aktiv smitteopsporing blandt relevante højrisikogrupper i Hovedstadsområdet, er al senere diagnostik baseret på passiv smitteopsporing.
Den generelle befolkning i Danmark har en lav forekomst af TB. I de seneste år er der anmeldt omkring 370 tilfælde årligt (Tabel 6‐2). Godt seks ud af 10 tilfælde findes hos indvandrere eller efterkommere (Kamper‐
Jorgensen et al. 2012b, Statens Serum Institut 2010c), hvilket er på samme niveau som i Storbritannien (Harling et al. 2007). I Norge findes godt otte ud af 10 tilfælde hos indvandrere eller efterkommere (Nasjonalt folkehelseinstitutt 2011), og de fleste tilfælde diagnosticeres det første år efter ankomst (Farah et al. 2005).
Tabel 6‐2: Anmeldte tilfælde af diagnosticeret aktiv tuberkulose i Danmark 2007 ‐ 2011
2007 2008 2009 2010 2011
Gennemsnit
Personer med dansk oprindelse 151 138 112 137 136 135
Indvandrere 241 224 170 167 220 204
Efterkommere af indvandrere 0 0 17 9 13 8
Turister 0 1 2 1 4 2
Uoplyst 3 11 30 49 12 21
I alt 395 374 331 363 385 370
Kilde: Statens Serum Institut 2012
Dødeligheden hos alle grupper med TB var i årene 2005‐2007 på 6 % (Statens Serum Institut 2010b). Til sammenligning er den i Canada fundet at være så høj som 11 % (Greenaway et al. 2011). Hvis en flygtning eller familiesammenført dør af en infektionssygdom i Danmark, er risikoen for, at det er TB hos henholdsvis kvindelige og mandlige indvandrere fundet at være på 9 % og 24 %. Tilsvarende tal for etnisk danske kvinder og mænd er på henholdsvis 4 % og 2 % (Norredam et al. 2011a). Dette på trods af at der findes effektiv behandling for sygdommen, hvis den opspores i tide.
Imidlertid ser det ikke ud til, at indvandrere udgør en nævneværdig smittefare for den danske befolkning.
Der er en yderst begrænset smitterate mellem personer med dansk oprindelse og indvandrere. Langt størstedelen af indvandrere, der diagnosticeres med TB i Danmark er smittet i oprindelseslandet og reaktiverer først deres latente infektion i årene efter ankomst. Nogle er dog smittet i Danmark – og da oftest af individer fra samme etniske gruppe (Kamper‐Jorgensen et al. 2012a, Kamper‐Jorgensen et al.
2012b).
Rutinemæssig screening for TB hos nyankomne indvandrere har vist sig ikke at være omkostningseffektivt, samt at oppebære flere hindringer. Man kan f.eks. have TB i lungerne uden at kunne se det på et
røntgenbillede af lungerne. Den traditionelle hudtest kan også blive positiv på baggrund af tidligere BCG‐
vaccination, og blodprøven, der er meget mere følsom, kan ikke skelne mellem latent infektion og aktiv tuberkuløs sygdom. Da blodprøven fortsat er relativt dyr og det må forventes at en større andel af
indvandrere fra ikke‐vestlige lande har latent TB, foreslås det, at blodprøve og evt. efterfølgende præventiv behandling udelukkende bør tilbydes udvalgte højrisikogrupper (Arshad et al. 2010, Kamper‐Jorgensen 2012, Nienhaus et al. 2011). TB screening og evt. præventiv behandling af indvandrere er derfor en kompleks størrelse.
Selvom de fleste europæiske lande tilbyder en eller anden form for TB‐screening af nyankomne, er der store variationer i procedurerne, og der mangler fortsat evidens for effektiviteten af de forskellige tilgange (Blumberg et al. 2010, Dara et al. 2012, Hargreaves, Carballo & Friedland 2009). Manglen på solid evidens
besværliggør udarbejdelsen af anbefalinger for best practice, men området har for tiden en del bevågenhed, og en anbefaling for indsatsen mod TB i den europæiske region er netop nu under udarbejdelse af et udvalg under WHO (Dara et al. 2012).
Den øgede forekomst af TB blandt indvandrere fra f.eks. Afrika, Asien og Østeuropa er forventelig, da dette er regioner med høj TB forekomst (Kamper‐Jorgensen et al. 2012b). Overdødeligheden af TB blandt
flygtninge og familiesammenførte i Danmark (Norredam et al. 2011a) kunne derimod underbygge, at adgangen eller brugen af sundhedsydelser ikke er optimal og at procedurerne for TB‐screening ved ankomst og for opfølgning blandt højrisikogrupper efter ankomst, kunne skærpes. Inkluderede
undersøgelser peger desuden på, at for yderligere at kunne reducere forekomsten og dødeligheden af TB hos indvandrere, kræves en systematisering og prioritering af tilbuddene til nyankomne, og en forbedret opfølgning efter ankomst. Således anføres det, at diagnosen vil kunne stilles tidligere og korrekt behandling kunne iværksættes hurtigere. Endvidere nævnes, at opfølgningen ville kunne optimeres gennem yderligere uddannelse af screenede personer, familiemedlemmer, sundhedsprofessionelle og andet relevant
kontaktpersonale (f.eks. ansatte på væresteder, sprogskoler mm.) (Dara et al. 2012, Norredam et al.
2011a, Frederiksen, Krasnik & Norredam 2012, Kamper‐Jorgensen 2012).
6.2.1.2. Viral hepatitis
Globalt udgør hepatitis B og C (HBV & HBC) en betydelig byrde, hvad angår sygdom og død, selvom der eksisterer en effektiv vaccine mod HBV. Danmark har en lille forekomst af HBV og HBC, hvor antallet af anmeldelser af akut og kronisk HBV igennem de sidste 5 år har ligget på omkring 220 tilfælde om året (Tabel 6‐3). Heraf udgør indvandrere godt tre ud af fire af de smittede (Statens Serum Institut 2012). Det er imidlertid langt fra alle tilfælde, som bliver anmeldt (Statens Serum Institut 2010d). En opgørelse fra 2009 viste, at indvandrere med kronisk HBV var fordelt på 44 forskellige nationaliteter, heraf 51 (44 %) fra Asien, 25 (21 %) fra Europa, 18 (15 %) fra Afrika, 13 (11 %) fra Tyrkiet, otte (7 %) fra Mellemøsten og Nordafrika og to (2 %) fra Grønland. Hyppigst angivne smittevej var mor‐barn‐smitte. Kun 56 af de 176 kvinder (32 %) var anmeldt til Statens Serum Institut, jf. lægers pligt til anmeldelse af smitsomme sygdomme (Statens Serum Institut 2010d).
Tabel 6‐3: Anmeldte tilfælde af akut eller kronisk hepatitis B i Danmark 2007 – 2011.
2007 2008 2009 2010 2011 Gennemsnit
Personer med dansk oprindelse
55 40 42 41 47 45
Indvandrere 232 163 130 127 209 172
Efterkommere 0 1 8 5 6 4
Kilde: Statens Serum Institut 2012 (Statens Serum Institut 2012).
Der er begrænsede data om forekomsten af HBV hos nyankomne. En undersøgelse af 55 nyankomne flygtninge og familiesammenførte (primært somaliere) i en mindre jysk kommune fandt i 2000 – 2002 en forekomst af HBV på 4 % (HBsAg – positive). Ved helbredsundersøgelsen af asylansøgere i asylcentrene screenes alle børn på 0‐6 år for hepatitis B. En opgørelse over hepatitis B hos børn i asylcentre i Danmark fra 2005 til september 2011 viste, at meget få var smittede. Dansk Røde Kors har på den baggrund foreslået Sundhedsstyrelsen at vaccinere alle i den pågældende alder uden forudgående blodprøve. Der er ingen
rutinemæssig screening for hepatitis B hos voksne asylansøgere (Andersen 2012). I Italien og Grækenland er der påvist forekomster hos asylansøgere på 8,3 – 27,3 % (HBsAg – positive) (Tafuri et al. 2010). I Sverige var 80 % af alle tilfælde af kroniske HBV‐patienter blevet smittet udenlands. Størstedelen udgjordes af indvandrere, hvoraf den hyppigst angivne smittevej var mor‐barn smitte (Smittskyddsinstituttet 2012a).
En bedre opsporing af viral hepatitis vil formodentlig medvirke til reduktion i antallet af tilfælde af især hepatitisrelateret skrumpelever og hepatocellulært carcinom og dermed formodentlig et fald i
dødeligheden (Almasio et al. 2011, Veldhuijzen et al. 2010). Screening for viral hepatitis er relativt ukompliceret, da den blot kræver en blodprøve, og en hollandsk undersøgelse skønner, at screening af indvandrere kan medføre et fald i dødelighed på 10 %, og at omkostningseffektiviteten er høj (Veldhuijzen et al. 2010). Ligeledes kan der være omkostningseffektive og sundhedsmæssige gevinster ved at screene indvandrere fra højrisikoområder for hepatitis C (Almasio et al. 2011).
6.2.1.3. HIV
Af Tabel 6‐4 fremgår det, at indvandrere, relativt set, udgør en betragtelig andel af de diagnosticerede HIV‐
tilfælde i Danmark. I 2010 blev der anmeldt 274 nye tilfælde, og blandt de anmeldte var 108 indvandrere.
Af disse kom 49 % fra Afrika syd for Sahara, 20 % fra Europa, 19 % fra Asien, 6 % fra Nord‐ eller Sydamerika, 3 % fra Grønland, og 2 % fra Nordafrika.
Tabel 6‐4: Anmeldte diagnosticerede nye tilfælde af HIV i årene 2007 – 2010
2007 2008 2009 2010 Gennemsnit
Personer med dansk oprindelse 178 172 134 138 156
Indvandrere 114 99 87 108 102
Efterkommere 2 4 1 3 3
Turister 16 12 18 25 16
Uoplyst 2 5 2 0 2
I alt 312 292 242 274 280
Kilde: Statens Serum Institut 2012
Figur 6‐2 illustrerer antallet af nye tilfælde af HIV i 2010 hos indvandrere i forhold til indvandringsår. Det ses, at ca. halvdelen af de tilfælde, hvor der var oplysninger om indvandringsår, var indvandret før 2010.
Disse tal kan tyde på, at nyankomne indvandrere enten ikke lader sig teste samme år som de indvandrer til Danmark, eller at smitte er forekommet efter ankomst til Danmark, enten i landet eller i forbindelse med udlandsrejser.
Figur 6‐2: Anmeldte nye tilfælde af HIV hos indvandrere i 2010, med angivelse af indvandringsår
Kilde: Statens Serum Institut 2012
Ved anmeldelse af HIV til Statens Serum Institut oplyses desuden, om patienten regnes for smittet i Danmark eller i udlandet (smitteland fremgår ikke af Figur 6‐2). I 2010 forelå oplysning om indvandringsår for 76 % af de 96 indvandrere, der var anmeldt som smittet udenfor Danmark. Kun 49 % af disse var indvandret i 2010 (Statens Serum Institut 2011). På den baggrund antager vi, at en betragtelig andel af nyankomne indvandrere ikke lader sig HIV‐teste ved ankomst til Danmark, eller at de smittes ved efterfølgende udlandsrejser.
Den frivillige helbredsundersøgelse i asylcentrene indeholder et tilbud til alle om at få foretaget en HIV‐
test, men ifølge Dansk Røde Kors er det kun et fåtal, som lader sig teste. Der er ingen særlige tiltag, som skal motivere til deltagelse i screening for HIV, men Dansk Røde Kors har gennemført diverse pilotprojekter med det formål at højne deltagelsen og vidensniveauet om HIV/AIDS hos asylansøgere. Projekterne har dog ikke medført nogen varige ændringer i praksis (Andersen 2012).
Til sammenligning med de danske opgørelser udgjordes 84 % af samtlige nye tilfælde af HIV‐infektion i Sverige af udenlandsk fødte. 80 % af disse havde opholdt sig i Sverige i 2 år eller mindre, og de fleste kom fra lande med høj forekomst af HIV (Smittskyddsinstituttet 2012a).
Kun halvdelen af de HIV‐positive indvandrere, der blev testet positive i 2010, var testet samme år, som de var indrejst. Sundhedsstyrelsen og Statens Serum Institut anbefaler HIV‐test af alle nyankomne indvandrere fra højrisikoområder. Denne praksis er tilsyneladende ikke slået igennem endnu (Statens Serum Institut 2011). Vi skønner derfor, at der er brug for en intensiveret oplysningsindsats af nyankomne indvandrere og sundhedsprofessionelle samt en mere systematisk helbredsmæssig modtagelse (Statens Serum Institut 2011, Frederiksen, Krasnik & Norredam 2012).
0 10 20 30 40 50 60
før 2000 2000‐2009 2010 uoplyst
6.2.1.4. Parasitter
Det kan være vanskeligt at fastsætte forekomsten af parasitter hos nyankomne indvandrere. Tilgængelige undersøgelsesmetoder er ikke særlig sensitive, symptomerne kan være vage, og individer, som over en længere periode har levet med symptomer som vekslende afføringsmønster og træthed, er måske ikke så tilbøjelige til at erkende symptomer og søge læge. En svensk undersøgelse finder endda højere forekomst hos rutinemæssigt screenede, som ikke rapporterer symptomer, end hos dem, der rapporterer symptomer (Benzeguir et al. 1999). Samme undersøgelse finder forekomster på 43–48 % hos flygtninge fra Sydøstasien og Afrika (Benzeguir et al. 1999). I Danmark og Australien er fundet forekomster på henholdsvis 29 % og 16
% hos nyankomne flygtninge og familiesammenførte (Kristensen, Mandrup 2005, Tiong et al. 2006).
Infektion med parasitter er ikke anmeldelsespligtig i Danmark, men Statens Serum Institut skønner, at halvdelen af amøbeinfektioner forekommer hos indvandrere (Statens Serum Institut 2010a).
På baggrund af den høje forekomst, relativt lille følsomhed af undersøgelsesmetoder og ukomplicerede behandling af tarmpatogene parasitter finder en amerikansk undersøgelse, at det vil være
omkostningseffektivt rutinemæssigt, og uden en forudgående screening, at behandle alle nyankomne indvandrere fra lande med høj forekomst (Muennig et al. 1999, Muennig et al. 2004).