Af Jørgen Wiis
På danske hospitaler screenes patienternes ernæringstilstand efter Nutritional Risk Score 2002 (NRS) indenfor det første døgn efter indlæggelsen, og en ernæringsplan skal foreligge ved NRS > 3 (43). I NRS 2002 vil en patient, der indlægges på intensiv afdeling, altid score minimum 3 point forudsat at APACHE-score er > 12. Patienten vil dermed være i ernæringsrisiko, hvorfor en
En ernæringsscreening og ernæringsplan skal foreligge indenfor for det første døgn efter indlæggelsen på intensiv afdeling. Under kritisk sygdom skal energi og protein tilføres i en mængde så tæt på den målte energiomsætning og proteinudskillelse som muligt for at minimere negativ energi- og proteinbalance. Indirekte kalorimetri anvendes i tiltagende grad til intensivpatienter. Er metoden ikke tilgængelig, skal patienten primært modtage 25 kcal/kg ideal kropsvægt/døgn. I den første stressmetabole resuscitationsfase tåles formentlig mindre.
Kakektiske patienter eller patienter med BMI < 17 er i risiko for refeeding syndrom og skal starte indgift af ernæring forsigtigt med 10 kcal/kg ABW/døgn stigende til 25 kcal/kg IBW/døgn indenfor 7 dage.
Alle patienter uden kontraindikation mod enteral ernæring skal tilstræbes fuldt enteralt ernæret indenfor 3 – 5 døgn.
Til velnutrierede efter kortvarig kritisk sygdom er der ikke evidens for supplerende parenteral ernæring som standard ved svigtende tilførsel af enteral ernæring før efter 7 dages behandling på intensivafdeling.
Man kan, til følgende patientgrupper, overveje parenteralt tilskud af ernæring, hvis enteral ernæring dækker < 75 % af estimeret behov efter 3 dages behandling: 1) langvarigt syge i dårlig ernæringstilstand (BMI < 18,5), 2) ved vægttab > 5 kg indenfor 1 – 2 måneder før indlæggelsen eller ved minimalt kostindtag (0 – 25 %) i den seneste uge, 3) ved
hospitalsindlæggelse > 7 døgn, 4) ved ekstrem katabolisme som f. eks. ved brandsår eller kranietraumer, 5) ved forventet langvarig indlæggelse på intensivafdeling.
Side 22 af 22
ernæringsvurdering og en plan for ernæring under indlæggelsen på intensiv afdeling altid skal dokumenteres (43). Ernæring med makronæringsstofferne glukose, aminosyrer og fedt i de første dage af kritisk sygdom kan ikke modvirke katabolisme og udvikling af energideficit. Øget
substrattilførsel øger i stedet stofskiftet blandt andet via yderligere produktion af katekolaminer.
Ernæringstilbuddet hos svært kritisk syge patienter er i denne fase således af understøttende karakter. Ved længerevarende sygdom og under svær kritisk sygdom er der behov for substitution med mikronæringsstofferne vitaminer, sporstoffer og mineraler.
Enteral ernæring foretrækkes
Alle patienter med fungerende mave-tarmkanal skal have tilført al ernæring enten peroralt eller via ventrikel- eller duodenal/jejunal sonde. Hos mange patienter kan indgift af enteral ernæring startes tidligt efter den primære resuscitation, og den indgivne mængde kan dække patientens fulde
ernæringsbehov indenfor 3-5 dage (11,20,44-46). Herved minimeres udviklingen af negativ protein- og energibalance og den deraf følgende muskelnedbrydning og uhensigtsmæssige påvirkning af immunforsvaret. De aktuelle anbefalinger i de europæiske guidelines for ernæring til kritisk syge patienter på intensivafdeling danner basis for denne rekommandation (11,20).
Supplerende parenteral ernæring (SPN)
ESPEN guidelines anbefaler supplerende parenteral ernæring efter 24 – 48 timer til patienter, der ses ikke at kunne modtage enteral ernæring svarende til estimeret behov (20). Imidlertid skaber resultater fra et nyt europæisk multicenterstudie med 4600 patienter (EPaNIC-studiet) tvivl om tidspunktet for opstart af SPN ved ikke-sufficient enteral ernæring (47). Her sammenlignes tidlig SPN efter 2 døgn, som anbefalet i de europæiske guidelines, med sen opstart efter 7 døgn, som anbefalet i de canadiske og amerikanske guidelines vedrørende ernæring til kritisk syge patienter på intensivafdeling (46,48). Ved sen opstart fandt man en signifikant øget chance for udskrivelse i live fra intensivafdeling og hospital. Sen opstart af ernæring var associeret med færre infektioner og færre dage med behov for respiratorbehandling og dialyse. Alle patienter modtog enteral ernæring efter dag 2. Studiet er udført på primært hjertekirurgiske patienter med relativt høj APACHE II score, men resultatet genfindes blandt 1000 patienter med sepsis. I en post hoc subgruppeanalyse på 517 cancerpatienter med kontraindikation mod enteral ernæring efter kirurgi fandtes 20 % øget mortalitet og øget risiko for infektioner ved tidlig ernæring. Disse patienter fik enten fuld parenteral ernæring eller blev slet ikke ernæret. Blandt patienter i alle APACHE score grupper, over hele
Side 23 af 23
spektret af BMI og forskellige ernæringsmæssige risikoprofiler samt blandt thoraxkirurgiske patienter ses ligeledes bedre udkomme ved sen SPN (Greet Van den Berghe oral præsentation Århus oktober 2012). Kritikere af studiet anfører, at gruppen med tidlig SPN fik for tidlig intra-venøs glukoseindgift, at man ikke udførte indirekte kalorimetri og at proteintilskuddet var lavt.
Anbefalingen af sen opstart med supplerende indgift af parenteral ernæring står i modsætning til flere mindre studier: I en undersøgelse med 48 patienter var stigende kumuleret energideficit hos patienter under intensiv terapi associeret med især infektiøse komplikationer (7). Heidegger et al.
(49) randomiserede 300 patienter til enten SPN efter 2 døgn med enteral ernæring eller til ingen SPN. Kaloriebehovet måltes ved indirekte kalorimetri. I dette studie sås færre infektioner, flere antibiotikafrie dage, færre dage i respirator og kortere intensiv indlæggelsestid i gruppen, der fik supplerende parenteralt tilskud.
Det seneste studie vedr. tidlig supplerende parenteral ernæring overfor vanlig praksis udført på 1372 kritisk syge patienter på intensivafdeling med kontraindikation mod tidlig enteral ernæring viste ingen effekt på mortalitet eller infektioner ved tidlig SPN, men signifikant kortere tid i respirator og signifikant bedre livskvalitet efter 60 dage (Early PN trial. Doig/Simpson – oral præsentation ESPEN september 12 – endnu ej publiceret). Der foreligger således helt ny og modstridende evidens angående det ideelle tidspunkt for parenteralt tilskud ved ikke-sufficient enteral ernæring.
Arbejdsgruppen mener ikke, at EPaNIC-studiets konklusion på det foreliggende kan afvises, men konklusionen kan heller ikke stå alene.
Mange patienter er allerede før deres indlæggelse på intensiv afdeling i betydelig ernæringsmæssig risiko. NRS 2002 er det bedste foreliggende screeningsredskab til patienter, men NRS 2002 er utilstrækkeligt evalueret til kritisk syge. Selvom EPaNIC-studiet ikke fandt bedre outcome blandt patienter med høj NRS score finder vi fortsat grundlag for en differentieret strategi:
Hos patienter i rimelig ernæringsmæssig stand kan man ved svigtende indgift af enteral ernæring efter 7 dage give supplerende parenteral ernæring.
Tidligt parenteralt supplement kan overvejes, hvis enteral ernæring dækker < 75 % af estimeret behov på dag 3 hos følgende patienter:
1. Langvarigt syge patienter i dårlig ernæringstilstand (BMI < 18,5), 2. Ved vægttab > 5 kg indenfor 1 – 2 måneder før indlæggelsen, 3. Patienter med minimalt kostindtag (0 – 25 %) i den seneste uge,
4. Ved hospitalsindlæggelse > 7 døgn før indlæggelsen på intensivafdelingen,
Side 24 af 24
5. Ved forventet langvarig intensivindlæggelse,
6. Ved tilstande med ekstrem katabolisme såsom brandsår eller svært kranietraume.