Gastric banding versus gastric bypass

Den økonomiske litteratur omhandlende omkostningseffektiviteten ved banding og bypass er generelt meget sparsom, og der findes kun få studier, der direkte foretager en sammenligning af de to metoder. Der foreligger ingen randomiserede studier, der har sammenlignet banding med bypass, og som følge heraf er der i litteraturen omhand-lende omkostningseffektiviteten af banding og bypass benyttet studier med lavere evi-densniveau, såsom retrospektive studier og seriestudier.

Clegg et al. (2002) har i en omfattende MTV-rapport fra 2002 foretaget en økonomisk evaluering af fire forskellige behandlingsmetoder af fedme: RYGBP, vertikal banding, gastric banding og ikke-kirurgisk behandling (i den videre gennemgang fokuseres der kun på resultaterne i forhold til RYGBP og gastric banding jf. nærværende rapports formål) (50). De i den opstillede økonomiske model inkluderede parametre er baseret på informationer fra en forudgående systematisk litteratursøgning. Således antager for-fatterne at 36 % af den oprindelige vægt tabes i løbet af det først år efter en bypassope-ration, og at vægttabet over tid opretholdes. For gastric banding antages det, at patien-ten taber 20 % af den oprindelige vægt det første år, men at vægttabet fortsætter i de efterfølgende år, således at patienten efter 5 år har tabt 33 % af den oprindelige vægt.

Modellen består af en kohorte med en gennemsnitsvægt på 135 kg, BMI på 45 kg/m² og alder på 40 år, hvoraf 90 % af kohorten er kvinder. Tidshorisonten for model-len er 20 år. Omkostningerne er baseret på skotske og engelske priser og inkluderer omkostninger til operationen (inkl. komplikationer, præ- og postoperative kontakter).

Resultatet af analysen er, at banding sammenlignet med bypass koster 256.856 £ ekstra pr ekstra QALY. Ifølge analysen er bypass dermed den foretrukne metode, idet den næsten har den samme effekt, målt i form af QALY, som banding, men til en lavere pris.

Samme model er i en nyere MTV-rapport fra 2006 forsøgt opdateret (13). Hensigten med opdateringen var at gennemføre en ny modelsimulation med inkorporering af estimater fra den nyeste litteratur. Dette viste sig dog ikke muligt, grundet årsager der ikke er nærmere specificeret i rapporten. Forfatterne nøjes derfor med at diskutere, hvilke antagelser der behøves ændret, for at de er i overensstemmelse med gældende praksis, samt hvilke sandsynlige konsekvenser, dette vil have på omkostningerne pr.

QALY. Antagelserne om antallet af kontakter præ- og postoperativt vurderes overdrevet i forhold til nuværende praksis, hvilket også gør sig gældende for komplikationsraten,

14 I den australske rapport henviser de til en NICE rapport fra 2001, hvis blot er en forløber til MTV rapporten fra

dels pga. øget ekspertise inden for området, dels pga. den øgede brug af laparoskopi. På baggrund heraf skønner forfatterne at omkostningerne pr. QALY i dag vil være lavere end de estimerede omkostninger fra 2002.

Clegg et al. (2002) rapporten er ligeledes i et australsk studie blevet opdateret med australske værdier og den nyeste evidens (125)¹⁴. Det australske studie viser, at LAGB er 912 AU$ (4.350 kr.) dyrere per patient end ORYGBP. Denne forskel forklares med øgede omkostninger til justering af båndet samt højere operationsomkostninger ved LAGB. Omkostninger, som ikke opvejes af den kortere indlæggelsestid og lavere inten-sitet af behandling, hos de LAGB opererede patienter. Forfatterne vurderer, at det er svært at afgøre nettoeffekten af de to operationer i forholdt til QALY, idet de vurderer at RYGBP har en højere mortalitet end LAGB, med samtidigt også et større vægttab.

Med udgangspunkt i australske forhold bliver forfatternes samlet konklusion dog, at RYGBP dominerer over LAGB. Omkostninger til postoperative komplikationer og revisioner er ikke medtaget i analyserne, da forfatterne ikke har fundet nogen evidens for at disse er forskellige for de to metoder. Antallet af gennemsnitlige båndjusteringer er, i forhold til dansk praksis, forholdsvis højt (5,8 justeringer inden for de første 2 år).

Baseret på amerikanske omkostningsdata har Craig et al. (2002) sammenlignet omkostningseffektiviteten (i 2001 priser) af gastric bypass versus ingen behandling (126). De inkluderede patienter i modellen var mænd og kvinder i alderen 35 til 55 år med en BMI på 40 til 50 kg/m² og som ikke havde kardiovaskulære lidelser.

QALY, leve år, og omkostninger (medtager her kun direkte omkostninger) blev dis-konteret igennem patients levetid. Basisscenarierne viser, at omkostningseffektivitets-ratioen spænder fra 25.840 kr.¹⁵ til 83.203 kr. pr. QALY for kvinderne og fra 51.679 kr. til 183.977. kr. pr. QALY for mændene afhængigt af alder og begyndelses BMI.

Resultaterne indikerer, at gastric bypass er mere omkostningseffektivt for kvinder og for de patienter, der i udgangspunktet havde den højeste BMI.

Som beskrevet indledningsvist i dette afsnit bør et omkostningseffektivitetsstudie ideelt set inkludere alle omkostninger og effekter, hvilket dog ikke altid er tilfældet. Nogle studier vælger i stedet, af ressourcemæssige årsager, specifikt at kikke på enkelte afledte omkostningskomponenter. Hvilket i stor udstrækning er tilfældet for den økonomiske litteratur omhandlende omkostningseffektiviteten af fedmekirurgi. Således centrerer meget af litteraturen på området sig om ændringer i henholdsvis medicinforbruget, hospitalforbruget, indkomst og livskvalitet.

Studier med fokus på én enkelt afledt omkostningskomponent

Data fra det svenske SOS-studie viser, at de totale medicinomkostninger for en 6 årig opfølgningsperiode er de samme for fedmeopererede som for konventionelt behandlede patienter (127). Fedmeoperationen medfører reducering i omkostninger til diabetes- og kardiovaskulærmedicin, men modsat øges forbruget af andre præparater. Studiet har visse begrænsninger i forhold til fokus for nærværende rapport, idet det medtager andre operationsmetoder end de i nærværende rapport medtagne metoder, fx VBG, samt inkluderer patienter som i Danmark ikke tilbydes behandling. Endvidere er der følgende generelle svagheder i studiedesignet: Det er ikke randomiseret, data for de to grupper er indsamlet i 2 forskellige tidsperioder, og der benyttes selvrapporterede data.

Monk et al. (2004) viser i et retrospektivt studie af de første 100 patienter som gen-nemgik en RYGBP på et undervisningshospital i USA, at det gennemsnitlige månedli-ge forbrug af medicin faldt fra 1638 kr. præoperativt til 698 kr. postoperativt (p>0,01)

(128). Studiet besidder dog visse svagheder, dels var der kun opfølgningsdata for 64 patienter og den gennemsnitlige opfølgningstid var kun på 16 måneder, dels er der kun medtaget patienter, der benyttede receptpligtig medicin før operationen. I et andet retrospektivt studie af data fra en elektronisk database indeholdende oplysninger for 51 på hinanden følgende patienter, som enten havde modtaget åben- eller laparoskopisk RYGBP ses en reduktion i omkostningerne til diabetes- og antihypertensivt medicin på 77,3 % efter operationen (129). Forbruget af receptpligtig medicin blev opgjort præ-operativt samt 3 og 9 måneder postpræ-operativt. Præpræ-operativt tog patienter i gennemsnit 2,44 præparater til en pris på 962 kr. pr. måned, mens antallet postoperativt faldt til 0,56 præparater (P<0,01) til en månedlig pris på 220 kr. (P>0,001). Snow et al. (2004) finder ligeledes en reduktion af omkostningerne til receptpligtig medicin som følge af RYGBP (130). Besparelsen i medicinforbruget svarer her efter 32 måneder til operati-onsomkostningerne.

Nguyen et al. (2006) viser i et retrospektivt studie af 77 gastric bypassopererede patien-ter, at det gennemsnitlige receptpligtige medicinforbrug reduceres fra 2,4 præparater præoperativt til 0,2 præparater 12 måneder efter operation (131). Reduktionen i for-bruget medfører i det første år efter operationen en gennemsnitlig månedlig reducering af omkostningerne på 868 kr. (86 % besparelse), svarende til en årlig besparelse på 10.418 kr. pr. patient. Ved 2 års opfølgning øges besparelsen yderligere til 90 %, og hvis denne besparelse opretholdes i de efterfølgende år, vil besparelserne til receptpligtig medicin efter 7 år overgå omkostningerne til operationen. Studiet er foretaget på en selekteret gruppe af patienter, da det kun medtog patienter, der præoperativt benyttede receptpligtig medicin, og som led af en af følgende fire følgesygdomme: Hypertension, hyperlipidæmi, type 2-diabetes eller gastro-esofageal reflux.

Ovenstående tendenser er ligeledes at finde i et studie af 50 laparoskopisk opererede patienter med en opfølgningstid på 6 måneder postoperativt og en opfølgningsrate på 100 % (132). Det gennemsnitlige forbrug af receptpligtig medicin falder her fra 3,7 præparater præoperativt til 1,7 præparater postoperativt (p<0,05), svarende til en månedlig besparelse på 622 kr. Forfatterne påpeger, at den til studiet udarbejdede pro-tokol for postoperativ medicinjustering kan have bevirket, at der i forhold til normal praksis har været en øget bevågenhed på at reducere medicinforbruget.

En amerikansk omkostningsanalyse af 25 på hinanden følgende åben RYGBP opere-rede patienter med en gennemsnitlig opfølgningstid på 18 måneder finder, at de gen-nemsnitlige hospitalsomkostninger per patient præ-, peri- og postoperativt henholdsvis er på 55.700 kr., 41.219 kr. og 14.677 kr. (133). Det er især antallet af ambulante besøg, der reduceres fra præ- til postoperativt – disse reduceres fra 55 til 18 besøg pr.

patient (p<0,001). Et canadisk observationsstudie af 2 kohorter (kirurgisk kohorte n=1.035, kontrol-kohorte n=5.746) finder, at de fedmeopererede patienter har højere totalomkostninger i det første år efter operationen, mens de set over de første 5 år efter operationen i gennemsnit reducerer deres hospitalsomkostninger med 29 % (134).

Omkostninger til operationen opvejes af færre postoperative hospitalsomkostninger efter 3,5 år.

Ingen af de identificerede økonomiske studier forsøger at identificere de indirekte- og uhåndgribelige omkostninger. Af patientkapitlet fremgår det dog, at der er en tendens til forbedring i patienternes selvværd samt psykiske og psykosociale velbefindende som følge af fedmeoperationen – hvilket tyder på, at der er tale om gevinster frem for omkostninger – men der er desværre ingen af disse studier, der i kroner og øre har esti-meret værdierne af forbedringerne.