Behov for tværfaglig og tværsektoriel koordinering og samarbejde

I genoptrænings- og rehabiliteringsforløb til voksne med erhvervet hjerneskade, herunder fag-lige indsatser givet i det livslange forløb med henblik på bl.a. at vedfag-ligeholde funktionsniveauet efterfølgende, er der stort behov for samarbejde og koordination internt i kommunen. Ligeledes

er behovet for tværsektoriel koordination stort. Dels grundet den kompleksitet som hjerneskade-rehabilitering ofte udgør, og dels den aldersmæssige profil og komorbiditet, som er at finde hos en stor del af målgruppen, der øger sandsynligheden for, at personer med større eller mindre mellemrum kommer til at bevæge sig mellem sygehus, kommune og almen praksis. Vellykkede forløb indebærer følgelig, at der er sammenhæng mellem indsatserne i de enkelte forvaltninger og sektorer. En hjerneskade- koordineringsfunktion kan være en central og vigtig funktion, så-fremt kommunen vurderer det relevant, i forhold til at imødekomme behovet for koordinering. En lang række kommuner har allerede erfaringer med etablering af hjerneskadekoordineringsfunk-tioner på forskellig vis, hvor medarbejdere fra relevante forvaltninger, med viden og kompeten-cer i forhold til personer med erhvervet hjerneskade, indgår (Socialstyrelsen, Forventes udgivet i 2021).

Rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade fordrer oftest interdisciplinært (tværfagligt) teamsamarbejde. Det interdisciplinære samarbejde er blandt andet karakteriseret ved, at der er et vist overlap mellem de forskellige faglige områder, og at indsatsen til borgeren fordrer samar-bejde mellem de enkelte teammedlemmer (Karol, 2014). Forskning viser, at der er særlige ken-detegn ved et succesfuldt teamsamarbejde. Det er væsentligt, at teamet er sammensat af fag-personer, som har forskellig viden, kompetencer og færdigheder, så de supplerer hinanden.

Kulturen i teamet bør være præget af respekt for forskelligheden. I forhold til viden, så kræver det også, at hver fagperson er kompetent inden for sit eget fagområde, behersker at dele sin vi-den med både borger og teammedlemmer i et forståeligt sprog samt villig til at indgå konsensus i forhold til borgerens mål (Johnson, 2015; Körner, et al., 2016).

Nedenstående beskrivelser tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens publikation ”Anbefalinger for tværsektorielle forløb for voksne med erhvervet hjerneskade”, men er tilpasset og justeret i samarbejde med praksis (Sundhedstyrelsen, 2020).

Tabel 6: Sammensætning af ydelser og foranstaltninger (paramter 3) - Behov for tværfaglig og tværsektoriel koordination og samarbejde

Let Moderat Højt

Behov for tværfaglig og tværsektoriel koordination og samarbejde Der er behov for indsatser,

der varetages af enkelte fag-grupper og hvor der er behov for, at faggrupperne samar-bejder om forløbet.

Der er behov for indsatser på tværs af social-, sundheds-, undervisning- og beskæfti-gelsesområdet, som leveres af både kommunale, tvær-kommunale, regionale og evt. private tilbud. Dette kræ-ver særlig koordinering af indsatsen, herunder koordi-nering med andre indsatser på andre specialiseringsni-veauer.

Der er behov for rehabilite-ringsindsatser, der organise-res som teambaserede, tværfaglige, helhedsoriente-rede forløb, hvor timing og faglig koordination af den samlede specialiserede ind-sats er afgørende.

Hvis rehabiliteringsforløbet varetages af flere rehabilite-ringstilbud, bør ansvaret for koordinering af det samlede forløb være placeret hos ét af rehabiliteringstilbuddene. I forhold til tilrettelæggelse af det enkelte forløb, herunder indsatser, intensitet og længde, bør dette ske i dia-log mellem ekstern leveran-dør, hjemkommune og per-sonen selv samt evt. pårø-rende.

Indsatser/tilbud kan typisk

fo-regå i personens nærmiljø. Indsatser/tilbud kan foregå i personens nærmiljø eller som døgnrehabilitering.

Der kan internt i kommunen være behov for samarbejde mellem de involverede fag-personer, der varetager dele af det samlede rehabilite-ringsforløb.

Indsatser foregår oftest på tværs af social-, sundheds-, un-dervisnings- og beskæftigelsesområdet, som leveres af både kommunale, tværkommunale, regionale og eventuelle private tilbud. Dette kræver en særlig koordinering af indsatsen.

Der vil være behov for at modtage rådgivning, vejled-ning og supervision fra fag-personer, der leverer indsat-ser på moderat og/eller højt specialiseret niveau.

Det kan være nødvendigt at indhente rådgivning fra det højt specialiserede niveau, hvilket kan omfatte rådgiv-ning og supervision i kon-krete forløb, fx i forhold til problemstillinger, der relate-rer sig til fx mentale funkti-onsnedsættelser, sprogfunk-tioner, kommunikation,

be-Der kan være behov for, at højt specialiserede tilbud samarbejder med andre højt og/eller moderat specialise-rede tilbud om en sammen-hængende og helhedsorien-teret indsats.

Let Moderat Højt skæftigelse, uddannelse,

ad-færd, personlighedsmæssige ændringer m.v.

Der er typisk behov for sam-arbejde med praktiserende læge og hjemmesygeplejen i relation til den behandling, som varetages i almen prak-sis. I enkelte tilfælde kan der være behov for fortsat sam-arbejde mellem sygehuset og kommunen, herunder det kommunale jobcenter, eller konkret behov for opfølgning på sygehus i ambulant regi.

Der kan være behov for samarbejde med sygehusets læger og/eller personens praktiserende læge og/eller socialpsyki-atrien om følgetilstande til den erhvervede hjerneskade som fx epilepsi, tonusforstyrrelse samt eventuel komorbiditet.

Der vil i de fleste kommuner være tilstrækkelige kompe-tencer i det eksisterende set-up til at varetage indsat-serne.

Afhængig af tilbudstype vil nogle kommuner, grundet befolkningsunderlaget, have behov for at indgå i et tvær-kommunalt samarbejde eller et samarbejde med andre ak-tører for at have tilstrækkelig aktivitet til at opnå, vedlige-holde og udvikle kompeten-cer hos de involverede fag-grupper.

Grundet behovet for højt spe-cialiserede kompetencer, vo-lumen og intensitet på højt specialiseret niveau vil færre kommuner være i stand til at varetage rehabiliteringen på dette niveau. Det kan derfor være relevant at indgå aftaler med eksterne leverandører og/eller indgå i tværkomm-munale samarbejdsaftaler for at understøtte robusthed og kvalitet i indsatserne.

4. Fagligt indhold