Stor  gejst  for  oprejst!  

Stor  gejst  for  oprejst!  

Et  bachelorprojekt,  der  undersøger  evidens  og  rationaler  der   ligger  til  grund  for  oprejst  underkropsfødsel  

Clara  Angelina  Fredrichsen  Veitch  63080750   Judit  Ellingsgaard  63080780  

Ida  Linea  Svendsen  63080766   Line  Schüsler  Madsen  63080774    

Vejleder:  Marianne  Weincke  Axelsen   7.  Semester  

Eksamensprojekt  i  jordemoderkundskab,  bachelorprojekt   20.04.2018  

Jordemoderuddannelsen,  Københavns  Professionshøjskole   Anslag  inklusiv  mellemrum:  93725  

”Dette  projekteksemplar  er  ikke  rettet  eller  kommenteret  af  Jordemoderuddannelsen,  Københavns  Professionshøjskole.”  

Resumé

Projektet undersøger hvilken evidens og hvilke rationaler, der ligger til grund for forløsning af underkropspræsentation i oprejst stilling, og hvordan jordemoderen kan anvende denne viden i praksis.

Gennem analyse af to kvantitative studier findes nyeste evidens. Yderligere anvendes kvantitativ og kvalitativ litteratur, til undersøgelse af rationaler. Til analyse og diskussion af jordemoderens praksis anvendes to kvalitative studier samt evidensbaseret medicin og det kliniske skøn. Projektet konkluderer, at evidensen er begrænset. Dog findes fysiologiske-, anatomiske- og psykologiske rationaler, der støtter op om den oprejste underkropsfødsel. Jordemoderen kan bruge sit kliniske skøn i anvendelsen af evidens og rationaler for den oprejste underkropsfødsel.

1

Indholdsfortegnelse

1.0 Problemstilling ... 3

2.0 Problemformulering ... 6

3.0 Begrebsafklaring og afgrænsning ... 6

4.0 Metode ... 6

4.1 Projektets metode ... 7

4.2 Refleksioner over det videnskabsteoretiske grundlag ... 7

4.3 Søgestrategi ... 8

4.3.1 PICO-modellen ... 8

4.3.2 PubMed ... 9

4.3.3 CINAHL ... 9

4.3.4 Google Scholar ... 10

4.3.5 Cochrane ... 10

4.3.6 Kædesøgning ... 10

4.4 Begrundelse for valg af studier ... 10

4.5 Begrundelse for valg af anden litteratur ... 11

4.6 Teoretisk afsæt og begrundelse heraf ... 12

4.6.1 STROBE ... 12

4.6.2 Fysiologien og anatomien i den oprejste fødestilling ... 13

4.6.3 Kvindens inddragelse i valget af fødestilling ... 14

4.6.4 Empowerment ... 14

4.6.5 Det kliniske skøn ... 15

4.6.6 Evidensbaseret medicin ... 16

5.0 Analyse ... 16

5.1 Evidens for oprejst UK-fødsel ... 17

5.1.1 Præsentation af studiet “Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans?” Louwen et al. (2017) ... 17

2

5.1.1.1 Resultater ... 17

5.1.1.2 Afrapportering og validitet ... 19

5.1.2 Præsentation af studiet “Breech delivery in the all fours position: a prospective observational comparative study with classic assistance” Bogner et al. (2015) ... 20

5.1.2.1 Resultater ... 20

5.1.2.2 Afrapportering og validitet ... 21

5.1.3 Sammenfatning ... 22

5.2 Rationaler for oprejst UK-fødsel ... 22

5.2.1 Det fysiologiske og anatomiske rationale ... 22

5.2.2 Det psykologiske rationale ... 23

5.2.3 Sammenfatning ... 25

5.3 Jordemoderen i den kliniske praksis ... 26

5.3.1 Sammenfatning ... 28

6.0 Diskussion ... 28

6.1 DSOG’s guideline om UK-præsentation ... 28

6.2 Evidensbaseret medicin og det kliniske skøn i jordemoderens praksis ... 29

6.3 Kritik af egen metode ... 31

6.3.1 Kritik af videnskabsteoretisk grundlag ... 32

6.3.2 Kritik af empiri ... 32

6.3.3 Kritik af teori ... 33

7.0 Konklusion ... 34

8.0 Perspektivering ... 35

9.0 Litteraturliste ... 36

10.0 Bilag ... 40

3

1.0 Problemstilling

Ifølge Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) har ca. 3-4 % af alle gravide, hvert år i Danmark et enkelt foster i underkropspræsentation (UK) til termin. Der har gennem årene været et stort fokus på vaginale UK-fødsler kontra elektivt sectio, men mindre fokus på alternative måder at føde UK på. I 2016 begyndte Aabenraa Sygehus at interessere sig for den oprejste UK-fødestilling, med inspiration fra New Zealand, hvorfor de nu anbefaler kvinderne at føde oprejst (Kjeldset, 2018). Vi finder det interessant at Aabenraa Sygehus, som det eneste fødested i landet, har en anden politik på området. Hvad skyldes denne anbefaling, og hvorfor står de alene med den?

Ifølge VIP’erne (Vejledning, Instrukser og Politikker) fra vores kliniksteder, hhv. Nordsjællands Hospital og Herlev Hospital, kan der anvendes alternative fødestillinger i uddrivningsfasen under UK-fødslen, heriblandt stående og sideleje (VIP Region H, 2015, ¶ Underkropspræsentation - vaginal forløsning og handling af komplikationer). Vi har som jordemoderstuderende erfaret, at de kvinder der vælger at føde UK vaginalt, anvender forskellige stillinger i nedtrængningsfasen, men ligger på ryggen i pressefasen. Vores erfaring er, at kvinderne ikke bliver informeret om alternative fødestillinger i pressefasen, og derfor føder langt de fleste i rygleje, hvor håndgreb og indgreb udføres lettest for personalet. Ifølge VIP’erne, skal UK-fødslen progrediere efter strikse tidsrammer, fx skal fødslen skønnes nært forestående efter 30 minutters pressefase ellers foretages sectio (VIP Region H, 2015, ¶ Underkropspræsentation - vaginal forløsning og handling af komplikationer). I forhold til den normale fødsel vil kvinder, der ligger i rygleje, oftere opleve vesvækkelse (VIP Region H, 2017, ¶ Det normale fødselsforløb). Derfor kan det tænkes, at det samme ville være gældende for UK-fødslen, hvor resultatet kan være et sectio pga. manglende fremgang.

På baggrund af ovenstående finder vi diskussionen omkring alternative UK-fødestillinger relevant for jordemoderfaget, da vi har en formodning om at fødestillinger har betydning for antallet af akutte sectio under UK-fødslen. Ovenstående formodning udspringer fra vores viden om fødslens fysiologi og caputs rotation igennem bækkenet. Ifølge Endresen & Biørnstad (1994, s. 133), kan de forskellige stillinger mindske eller øge bækkenets rummelighed. For eksempel kan en rygliggende stilling mindske bækkenets bevægelighed, bl.a. ved at os coccygi låses fast, og dermed besværliggøres caputs rotation (Endresen &

Biørnstad, 1994, s. 162). Ud fra Endresen & Biørnstad, vil en oprejst stilling fremme fosterets nedtrængning i bækkenet, samt forkorte fødselsforløbet. I rygleje vil fødselskanalen først hælde nedad og derefter næsten 90 grader opad, således at caput kan passere igennem bækkenet (Endresen & Biørnstad, 1994, s. 146). Denne vinkel er imod tyngdekraften, og vi antager, at det derfor kræver ekstra kræfter for kvinden at presse fosteret ud. Med det tænker vi, at en oprejst stilling vil være fordelagtig, da fødselskanalen får en nedadgående

4 hældning, hvor tyngdekraften kan hjælpe caput ud. Fordelene ved en oprejst stilling, modsat en rygliggende stilling, dvs. bækkenets øgede rummelighed, tyngdekraftens hjælp og fødselskanalens hældning, mener vi har en større betydning for et foster i UK, da caput som tungeste og øverste fosterdel hjælper sædet ned i bækkenet.

Over 90% af de gravide med foster i UK forløses ved sectio (DSOG, 2011, s. 2). Historisk set, har sectiofrekvensen ved UK været under stor forandring. I henhold til DSOG var sectio i 1950’erne forbundet med høj maternel mortalitet og morbiditet. I stedet stilede man mod en vaginal UK-fødsel, med det in mente, at risikoen for at miste fosteret var markant højere ved denne forløsningsmåde. Ligeledes beskriver DSOG (2011, s. 8), at i 1960 foreslog professor i obstetrik, Dyre Trolle, at alle kvinder med et foster i UK skulle forløses ved sectio. Dette på baggrund af en retrospektiv analyse, der viste, at UK-fødsler ift. hovedstilling var forbundet med 35 gange højere mortalitet. Det resulterede i en stigning i sectiofrekvensen for UK fra 25%

til 80% igennem 1970’erne og 80’erne (DSOG, 2011, s. 8), herefter var frekvensen nogenlunde konstant (DSOG, 2011, s. 3).

I år 2000 udkom studiet Term Breech Trial (Hannah et al., 2000), som var et multi-center randomiseret kontrolleret studie (RCT), der undersøgte outcomes ved hhv. vaginal UK-fødsel sammenlignet med elektivt sectio. Studiet (Hannah et al., 2000) inkluderede 2088 kvinder fra 121 centre, fordelt på 26 lande. Studiet (Hannah et al., 2000) konkluderede, at den perinatale og neonatale mortalitet samt alvorlig neonatal morbiditet var signifikant lavere for gruppen af kvinder, der fik elektivt sectio. Dette resulterede i en stigning i sectiofrekvensen fra 80% til 90% (DSOG, 2011, s. 3), og at 22 ud af 29 fødeafdelinger i Danmark ændrede deres retningslinjer og anbefalede elektivt sectio til kvinder med foster i UK-præsentation (Jordemoderforeningen, 2003, ¶ Tidsskrift for Jordemødre). Efterfølgende har studiet, ifølge DSOG (2011, s.

9), fået massiv kritik for dets interne- og eksterne validitet. Dette på baggrund af bl.a. in- og eksklusionskriterier og manglende tilstedeværelse af en erfaren obstetriker i gruppen med planlagt vaginal fødsel. Trods studiets kritikpunkter forblev sectiofrekvensen uændret (DSOG, 2011, s. 3).

I Danmark bestræber sundhedsvæsenet sig på at arbejde på et evidensbaseret grundlag, og derfor skal retningslinjer bygges på nyeste valide evidens (Andersen & Matzen, 2014, s. 17-23). DSOG udarbejder guidelines ved konferencer, hvor flere danske obstetrikere og gynækologer analyserer og diskuterer obstetriske emner, og dermed udarbejder guidelines på et så vidt muligt evidensbaseret grundlag (DSOG, 2016, ¶ Kommisorium for DSOG’s gynækologiske og obstetriske guidelines). I DSOG’s guideline om UK er der sparsom information omkring fødestilling. Dog formulerer de, at “almindelig lejring i benstøtter anbefales ved selve forløsningen” (DSOG, 2011, s. 5). Det er uklart, hvilken evidens eller viden, der ligger til grund for

5 denne fødestilling. Yderligere er DSOG’s guideline ikke blevet revideret siden 2011, hvorfor det er muligt, at der er kommet ny evidens på området.

Et værktøj til at optimere klinisk praksis og forholde sig kritisk til denne er evidensbaseret medicin (EBM).

EBM består af patientens forudsætninger, evidensen på området og klinikerens erfaring (Sackett, D.L, Rosenberg, W.M.C, Gray, J.A.M, Haynes, R.B, Richardson, W.S., 1996, s. 71-72). EBM kan anvendes i håndteringen af UK-fødslen, således at evidens ikke udelukkende anvendes til at optimere praksis, men i samspil med patientens forudsætninger og klinikerens erfaring. Med klinikerens erfaring menes fx om jordemoderen og obstetrikeren er fortrolige med diverse håndgreb, der anvendes i oprejst stilling. Med kvindens forudsætninger menes fx fostrets størrelse og UK-præsentation, fødslens progression samt paritet.

Derudover kan kvindens forudsætning for at indtage en bestemt fødestilling afhænge af om hun er tryg og føler sig styrket.

Ifølge Vejledning for jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv., må jordemoderen selvstændigt varetage den normale, spontant forløbende fødsel, med et foster i hovedstilling til termin (SST, 2001, 2.2). UK-fødslen afviger fra den normale fødsel, hvorfor jordemoderen ikke selvstændigt varetager denne, men skal involvere obstetrikeren. Der er således en klar ansvarsfordeling mellem jordemoder og obstetriker, hvor det er jordemoderens pligt at bistå obstetrikeren. Derudover kan jordemoderen stå i en fødselssituation, med en uerkendt UK, hvilket ifølge en dansk registerundersøgelse er tilfældet for ca. 16% med et foster i UK (Region Nordjylland, 2015, ¶ Underkropspræsentation). Det er i disse situationer, jordemoderens pligt at udøve den nødvendige hjælp, indtil obstetrikeren kan overtage ansvaret.

Ydermere er det ifølge Vejledning for jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. (SST, 2001, 4.), jordemoderens pligt at udvise omhu og samvittighedsfuldhed ved at holde sin uddannelse ajourført, følge jordemoderfagets udvikling samt fortroliggøre sig med ny viden.

UK-fødslens mange nuancer og tilgange debatteres til stadighed blandt landets obstetrikere og jordemødre, hvilket understreger områdets kompleksitet i jordemoderfaget. Dette udtrykkes også ved, at der på Aabenraa Sygehus blev afholdt seminar om emnet i marts 2018, som vi deltog i. På seminaret blev der debatteret forløsningsmåder af UK blandt obstetrikere og jordemødre, og det er vores oplevelse, at der igen kastes lys på forløsning af UK på landsplan.

Ligeledes findes der mange forskellige rationaler for den oprejste UK-fødsel. Med rationaler forstås et fagligt fundament baseret på logik og fornuft (Sproget.dk, 2018). Dette projekt fokuserer på det fysiologiske- og

6 anatomiske- samt det psykologiske rationale, der anvendes som argumentation til besvarelse af vores problemformulering.

Omdrejningspunktet for dette projekt er således den oprejste UK-fødsel, evidensen bag, dertilhørende rationaler samt hvordan jordemoderen befinder sig i dette.

På denne baggrund kommer vi frem til nedenstående problemformulering.

2.0 Problemformulering

Hvilken evidens og hvilke rationaler ligger til grund for forløsning af UK i oprejst stilling, og hvordan kan jordemoderen anvende denne viden i praksis?

3.0 Begrebsafklaring og afgrænsning

Oprejst stilling: Vi tager udgangspunkt i de anvendte studiers definition af oprejst stilling, som er følgende: knæ-albue leje, stående eller på knæene lænende over sengegærdet.

Rationaler: Vi forstår rationaler som et fagligt fundament baseret på logik og fornuft til begrundelse for oprejst fødestilling. Vi skelner imellem fysiologiske-, anatomiske- og psykologiske rationaler for den oprejste fødestilling.

Vaginal UK-fødsel: Vi tager udgangspunkt i følgende afgrænsning for vaginal UK-fødsel: normalt bækken vurderet ved vaginal eksploration, fosterskøn på 2000-4000 g og ikke tegn på IUGR, GA > 34+0, sæde- eller sæde-fod præsentation samt grundig information til kvinden (VIP Region H, 2015, ¶ Underkropspræsentation - vaginal forløsning og handling af komplikationer).

4.0 Metode

I følgende afsnit vil vi redegøre og begrunde for projektets metode til besvarelse af problemformuleringen.

Efterfølgende vil vi reflektere over vores videnskabsteoretiske grundlag ifm. projektet. Vi vil herefter gøre rede for vores søgestrategi samt begrunde valg af litteratur til besvarelse af problemformuleringen.

Afslutningsvis vil vi præsentere projektets teoretiske afsæt og begrunde valget af teori.

7

4.1 Projektets metode

Vi ønsker at undersøge, hvilken evidens og hvilke rationaler, der ligger til grund for forløsning af UK i oprejst stilling. Til besvarelse af hvilken evidens, der er for oprejst UK-fødsel findes relevante studier vha. en systematisk søgning. Disse studier analyseres enkeltvis med den internationale tjekliste STROBE (Bilag 2), til vurdering af evidens på området. Ydermere har vi valgt at inddele rationalerne i følgende kategorier;

fysiologiske-, anatomiske- og psykologiske rationale. I det fysiologiske- og anatomiske rationale vil vi fremhæve betydningen af forskellige fødestillinger ift. bækkenets bevægelighed, fostrets rotation samt andre fødsels outcomes. Til belysning af det fysiologiske og anatomiske rationale vil vi anvende Gaskin (2003) og Endresen & Biørnstads (1994) viden om den oprejste fødestilling, til at understøtte den fundne evidens for den oprejste UK-fødsel. Det psykologiske rationale omfatter kvindens valg af fødestilling. Dette belyses med perspektivet om inddragelse af kvinden i valg af fødestilling af Jowitt og teorien om empowerment af Andersen, Brok & Mathiasen (2013), hvilket anvendes til analyse af studier om kvinders præferencer af fødestilling og hvordan jordemoderen kan støtte kvinden i at opnå mere kontrol. Sammenlagt er de to ovennævnte rationaler et udtryk for kvindens forudsætninger for oprejst UK-fødsel. Til besvarelse af sidste del af problemformuleringen, hvordan jordemoderen kan anvende denne viden i praksis, inddrages teorien om det kliniske skøn til analyse af to relevante studier. I diskussionen samles evidensen for oprejst UK-fødsel, kvindens forudsætninger i form af rationaler, samt jordemoderens kliniske praksis i EBM, og diskuteres derefter ift. nuværende praksis omkring UK-fødslen. Afslutningsvis besvares problemformuleringen i en samlet konklusion, som sættes i spil i perspektiveringen.

4.2 Refleksioner over det videnskabsteoretiske grundlag

Jordemoderfaget arbejder på tværs af naturvidenskaben, humanvidenskaben og samfundsvidenskaben, og kan derfor ikke begrænses til et område (Birkler, 2007, s. 6). Projektet tager udgangspunkt i naturvidenskaben, idet vi ønsker at gå objektivt til værks i undersøgelsen af evidens for oprejst UK-fødsel og det fysiologiske rationale. Hertil anvendes den kvantitative metode, da outcomes ifm. den oprejste UK-fødsel er målbare (Thisted, 2013, s. 29).

Udover naturvidenskaben berøres humanvidenskaben i projektet. Indenfor humanvidenskaben, er det det subjektive perspektiv, der gælder (Birkler, 2007, s. 50), hvilket belyses med hermeneutikken, dvs. igennem fortolkninger (Birkler, 2007, s. 95). Med subjektivitet menes at viden er afhængig af tid og sted, og dermed aldrig objektiv. I vores projekt indgår subjektivitet i det psykologiske rationale, i form af kvindens præferencer ift. fødestilling, samt i afsnittet om jordemoderens kliniske praksis. Kvindens præferencer ift. fødestilling og jordemoderens kliniske praksis undersøges bl.a. vha. interviews, som er en kvalitativ metode. Kvindens præferencer og jordemoderens kliniske praksis anser vi således som værende subjektive, og da den

8 kvalitative metode giver os en dybere forståelse af subjektet (Thisted, 2013, s. 60), er den relevant at anvende.

Det naturvidenskabelige virkelighedssyn, dvs. ontologien, er at der eksisterer en objektiv verden (Thisted, 2013, s. 39). Projektets ontologiske spørgsmål, dermed det spørgsmål vi ønsker at undersøge er, hvilken evidens og rationaler, der ligger bag en oprejst UK-fødsel. Til besvarelse af sidste del af problemformuleringen, dvs. hvordan jordemoderen anvender denne viden i praksis, gælder den humanvidenskabelige ontologi, som er at der ikke eksisterer en objektiv verden (Thisted, 2013, s. 51). Det er på den baggrund subjektivt, hvordan jordemoderen kan anvende den fundne evidens og rationaler for den oprejste UK-fødsel.

Til belysning af ontologien tager vi erkendelsesteori, epistemologi i brug (Birkler, 2007, s. 42). Epistemologien har to grundlæggende retninger, altså kilder til sikker viden. Det ene er empirisme, som bygger på, at sikker viden findes gennem erfaringer, imens den anden retning er rationalismen, der mener at menneskets fornuft er vejen til sikker viden (Birkler, 2007, s. 42). Projektets epistemologi, altså hvordan vi opnår sikker viden indenfor vores problemfelt er, at vi sammenholder evidens, rationaler og jordemoderens kliniske praksis til besvarelse af problemformuleringen, fundet ud fra videnskabelig litteratur og relevant teori. Mere præcist anvender vi i projektet empirisme til besvarelse af hvilken evidens, der ligger til grund for oprejst UK-fødsel, da evidensen er fundet igennem erfaringer med den oprejste overfor den rygliggende UK-fødsel. Yderligere anvendes rationalismen til besvarelse af, hvilke rationaler der ligger til grund for oprejst UK-fødsel, da rationalerne er en begrundelse for at foretrække den oprejste UK-fødsel på baggrund af fornuft.

4.3 Søgestrategi

I følgende afsnit vil vi redegøre for vores søgestrategi. Vi søgte i følgende databaser; PubMed, CINAHL, Google Scholar og Cochrane (Bilag 1). Vi har valgt ovenstående databaser for at opnå et bredere udvalg af empiri.

Følgende viden om databaserne findes på hjemmesiden Phbibliotek (2018, ¶ Databaser og andre e- ressourcer fra A-Z). PubMed er en international, medicinsk database, som dækker emnerne medicin, sygepleje, odontologi og sundhedsvæsen. CINAHL er en sygeplejefaglig database, som dækker jordemoderfaget og andre sundhedsfaglige områder. Google Scholar er en søgeside for videnskabelig litteratur, herunder artikler, specialer og bøger. Cochrane giver oversigt over sundhedsfaglige behandlinger og forebyggelser, med dertilhørende gavnlige og skadelige virkninger.

4.3.1 PICO-modellen

Vi har anvendt den systematiske søgestrategi, PICO, til litteratursøgning i samtlige databaser. De udvalgte emneord fremgår af nedenstående tabel 1.

9 Tabel 1

P

Patient

Population

Problem

I

Intervention C

Comparison O

Outcome

“breech birth”

OR

“breech delivery”

ANDupright OR

“all fours”

ANDdorsal ANDoutcome

(Phbibliotek, 2018, ¶ Sygeplejerske: systematisk litteratursøgning)

På baggrund af vores problemformulering er vores emneord UK-fødsler, som oversættes til “breech birth”

eller “breech delivery”, det der svarer til “Population” i PICO-modellen. Ydermere svarer “Intervention” til en ændret fødestilling, i dette tilfælde i en oprejst stilling, oversat “upright” eller “all fours”.

Sammenligningsgrundlaget “Comparison” er rygliggende, dvs. “dorsal”. Da vi ønsker at finde et bredt spektrum af outcomes, søges der ikke på specifikke resultater.

4.3.2 PubMed

Søgningen i PubMed foregik ved at søge enkeltvis på emneordene, hvorefter de blev kombineret med “AND”.

Denne søgning gav to resultater. Den ene ekskluderes grundet ingen relevans for vores problemformulering.

Det giver os et relevant studie; “Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans?” (Louwen, F., Daviss, B-A., Johnson, K. C. & Reitter, A., 2017) som vi har valgt at se nærmere på.

4.3.3 CINAHL

Vi søgte med samme fremgangsmåde i CINAHL, som ved PubMed. Søgningen gav ét resultat, som var det samme relevante studie (Louwen et al., 2017) fundet og udvalgt på PubMed.

10 4.3.4 Google Scholar

Ved søgning af emneordene “breech birth”, upright, dorsal og outcome, i Google Scholar, fandt søgesiden frem til 72 resultater. Alle resultater blev gennemgået ift. relevans for vores problemformulering, og kun ét studie (Louwen et al., 2017) var dette. Ved at skifte første emneord ud, dvs. “breech birth” med “breech delivery” fandt vi i stedet frem til 102 resultater. Ingen af de 102 resultater var relevante.

4.3.5 Cochrane

Ved den fulde PICO-søgning fandt Cochrane ingen resultater. Herefter søgte vi kun på “breech delivery”.

Dette gav tre resultater, som alle var irrelevante for vores problemformulering.

4.3.6 Kædesøgning

Efter litteratursøgning i fire forskellige databaser, med kun ét relevant studie fundet, udvidede vi søgestrategien med en kædesøgning. Denne fandt sted i studiet (Louwen et al., 2017), som refererer til et andet relevant studie “Breech delivery in the all fours position: a prospective observational comparative study with classic assistance” (Bogner et al., 2015). Kædesøgningen gav ikke andre relevante studier.

Det giver os følgende to studier:

“Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans?”

(Louwen et al., 2017).

“Breech delivery in the all fours position: a prospective observational comparative study with classic assistance” (Bogner et al., 2015)

4.4 Begrundelse for valg af studier

I forbindelse med vores systematiske søgning blev vi opmærksomme på den begrænsede mængde litteratur på området. Derfor har vi ikke opstillet kriterier for vores søgning, da det ikke ville frembringe nogle resultater. På grund af den begrænsede litteratur, findes der ikke metaanalyser, som giver et samlet billede af evidens på området (Andersen & Matzen, 2014, s. 56-57). Dernæst er et RCT ønskværdigt, hvor deltagere randomiseres til en undersøgelsesgruppe og kontrolgruppe (Thisted, 2012, s. 152). På den måde kan vi se på den oprejste fødestilling isoleret ift. outcomes, og dermed undgå selektionsbias, som randomisering bør eliminere (Andersen & Matzen, 2014, s. 56-57). Der findes dog ikke RCT’er på området, hvorved vi i stedet har fundet et kohorte- og et case-kontrolstudie. Et kohortestudie følger en afgrænset gruppe over tid mhp.

sammenhængen mellem en eksponering og outcome (Thisted, 2012, s. 147). I studiet (Louwen et al., 2017),

11 er eksponeringen den oprejste fødestilling, og outcomes er føtale og maternelle. Et case-kontrolstudie er retrospektivt, hvor to umiddelbare ens grupper, fraset eksponeringen sammenlignes (Thisted, 2012, s. 149).

Det andet valgte studie (Bogner et al., 2015) bestod den ene gruppe af oprejste UK-fødsler og kontrolgruppen af rygliggende UK-fødsler. Disse grupper var matchet ud fra kriteriet om at være sammenlignelige. Vi finder de to studier Louwen et al. og Bogner et al. relevante og anvendelige til besvarelse af problemformuleringen, da de bidrager til evidensen på området. Studierne Louwen et al. og Bogner et al. er fra hhv. 2017 og 2015, hvilket gør dem nutidige. På baggrund af ovenstående, og at de er de eneste studier, der undersøger den oprejste UK-fødsel, har vi valgt at inddrage dem i projektet.

4.5 Begrundelse for valg af anden litteratur

Til belysningen af det psykologiske rationale samt jordemoderens rolle i klinisk praksis, gøres der brug af anden litteratur. De ovennævnte studier, fundet ud fra systematisk søgning, bruges til besvarelse af hvilken evidens der findes for oprejst UK-fødsel.

Idet vi har en tredelt problemformulering, hvor vi ønsker at undersøge andre aspekter end evidens, er det nødvendigt at supplere med anden litteratur i form af studier, artikler mm.

Anden del af problemformuleringen omhandler det fysiologiske-, anatomiske- og psykologiske rationale. Til besvarelse af det fysiologiske- og anatomiske rationale anvendes de samme studier, som er brugt til at undersøge evidensen, hvor vi anvender teori og viden til at underbygge studiernes resultater.

Da vi med det psykologiske rationale ønsker at få forståelse for kvindens præference ift. fødestilling, har vi søgt i forskellige databaser med emneord som ”birth position”, ”women’s experience”, ”women’s preference” og ”upright position”. Vi blev gennem vores søgning opmærksomme på, at der ikke findes litteratur omhandlende kvindens præference af fødestilling ift. UK-fødslen og har derfor valgt litteratur, baseret på fødsel af foster i hovedstilling. Vi vurderer, at når det handler om det psykologiske aspekt af fødslen, har fostrets lejring mindre betydning ift. kvindens valg af fødestilling og derfor mener vi, at litteraturen kan anvendes i et UK-perspektiv.

Ud fra en kædesøgning har vi fundet følgende litteratur, der belyser kvindens præference ift. fødestilling: Et review “What are the facilitators, inhibitors, and implications of birth positioning? A review of the literature”

af Priddis, Dahlen & Schmied (2012), et studie “Birthing positions. A qualitative study into the views of women about various birthing positions” af De Jonge & Lagro-Janssen (2004), samt en artikel “Pushing in the second of labour: Part 1” af Chalk (2004). Vi har begrænset os til de tre ovenstående, idet vi vurderer at de bidrager med tilstrækkelig empiri til besvarelse af problemformuleringen.

12 Priddis et al. (2012) er et systematisk review over relevant litteratur omhandlende fødestillingens fysiologiske og psykologiske betydning for kvinden. Priddis et al. (2012) har gennem en systematisk søgning fundet 40 artikler og studier, der hver især belyser emnet. Vi finder det relevant at inddrage et systematisk review i vores analyse, da det opstiller en oversigt over den tilgængelig viden på området.

De Jonge & Lagro-Janssen (2004) er et kvalitativt studie, der ud fra interviews undersøger kvinders præference ift. forskellige fødestillinger. Idet det psykologiske rationale belyses ift. kvinden, altså subjektet, er det relevant at inddrage det kvalitative ift. kvindens tanker, forståelse og handlinger.

Chalk (2004) er en artikel, der omhandler presseteknik samt fødestillingers fysiologiske og psykologiske betydning for kvinden. Chalk opstiller ud fra relevant litteratur, flere rationaler ifm. presseteknik og fødestillinger. På baggrund af vores problemformulering har vi valgt at fokusere på fødestillingens psykologiske betydning.

Til tredje del af problemformuleringen omhandlende jordemoderens anvendelse af evidens og rationaler i klinisk praksis, anvendes følgende litteratur: Factors influencing the clinical decision- making of midwives: a qualitative study af Daemers, D.O.A., van Limbeek, E.B.M., Wijnen, H.A.A., Nieuwenhuijze, M.J., de Vries, R.G.

(2017) samt A metasynthesis of midwives’ experience of hospital practice in publicly funded settings:

compliance, resistance and authenticity af O’Connell, R. & Downe, S. (2009).

Ovenstående litteratur er fundet gennem en kædesøgning. Daemers et al. (2017) er et kvalitativt studie der gennem interviews af jordemødre, undersøger hvilke faktorer der påvirker beslutningstagen i klinisk praksis.

O’Connell & Downe (2009) er en metasyntese, der analyserer kvalitative studier omhandlende jordemoderens arbejde på hospitalet. Vi har udvalgt ovenstående litteratur, idet den sammen med teorien om det kliniske skøn kan bidrage til vores analyse af jordemoderens beslutningstagen i kliniske praksis.

4.6 Teoretisk afsæt og begrundelse heraf

STROBE Statement, STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology, er en international tjekliste til rapportering af observationelle studier herunder kohorte-, case-kontrol og tværsnitsundersøgelser (STROBE Statement, 2009). Denne tjekliste opstiller elementer, som bør indgå i beskrivelsen af et studie, fx krav om gennemsigtighed ift. resultater, bias og confoundere. Formålet med STROBE er at gøre det nemmere for læseren at vurdere afrapportering af styrker og svagheder af medicinsk litteratur (STROBE Statement, 2009).

13 Vi anvender STROBE til vurdering af Louwen et al (2017) samt Bogner et al’s (2015) styrker og svagheder ift.

afrapportering. Tjeklisten kan bidrage til vores analyse af studiets validitet idet et godt afrapporteret studie gør det lettere at bedømme den interne og eksterne validitet.

4.6.2 Fysiologien og anatomien i den oprejste fødestilling

Ina May Gaskin, PhD (Hon.) er jordemoder og stor fortaler for den naturlige fødsel (Gaskin, 2003). Gaskin var formand for Midwives’ Alliance of North America fra 1996-2002 (Ina May Gaskin, 2018, ¶ Biography), og har gennem tiden udgivet bøger og artikler omhandlende jordemoderfagligt arbejde baseret på observationer og erfaringer. Gaskin blev inspireret af de tidligere traditionelle samfund verden over, hvor oprejst fødestilling er mest udbredt. På den baggrund opstiller Gaskin en række fordele ved den oprejste fødestilling herunder; udnyttelse af tyngdekraften, maksimal blodcirkulation mellem mor og barn, bedre indstilling af barnet i bækkenet, kraftigere veer og øgede bækkenmål i hugsiddende eller knælende stilling (Gaskin, 2003, s. 229).

Eli Heiberg Endresen er uddannet fysioterapeut og socialantropolog. Endresen har igennem sin karriere beskæftiget sig primært med svangerskab og fødsel. Nanna Biørnstad er ligeledes fysioterapeut, og de har begge erfaringer med kurser og vejledning for gravide (Tidsskrift for Den norske legeforening, 2000).

Endresen og Biørnstad har udgivet litteratur omhandlende fødslens ergonomi. Den normale fødsels ergonomi inddeles i tre principper, herunder bækkenets mål, bevægelse i led og muskler omkring bækkenet samt forskellige kropsholdninger, som tillader bevægelighed tilpasset barnets passage gennem fødselskanalen (Endresen & Biørnstad, 1994, s. 131). Den fysiologiske fødsel kræver, at kvindens bækken og barnets hoved og krop tilpasser hinanden. Kvindens fysiologiske bækkenløsning, kropsholdning, viljestyrede og ikkeviljestyrede muskulatur påvirker bækkenets eftergivelighed og dermed, hvordan det tilpasser barnet.

Barnet vil tilpasse sig bækkenet ved at caputs suturer er eftergivelige og kroppen ændrer form (Endresen &

Biørnstad, 1994, s. 131). På grund af den fysiologiske bækkenløsning er bækkenet løsere og mere bevægeligt i fødslen. Bækkenet er bevægeligt i sacroiliacaledene bagtil og i symfysen fortil. Bækkenmålene øges eller mindskes således med 1-2 cm alt efter hvilken kropsstilling der indtages (Endresen & Biørnstad, 1994, s. 133).

I rygleje er der mekanisk og muskulært mest modstand ift. andre stillinger, hvad angår uddrivningsperioden.

Mekanisk modvirker stillingen den fysiologiske bækkenløsning, ved at holde bækkenet fast. Derudover er fødselskanalens benede del næsten vinkelret på fødselskanalens bløde del, hvilket besværliggør nedtrængningen. Yderligere udnyttes tyngden af barnet ikke i rygliggende stilling (Endresen & Biørnstad, 1994, s. 146). Den muskulære modstand finder sted pga. at kvinden anvender andre muskelgrupper, idet hun skal indtage pressestillingen, hvilket betyder at anvendelsen af den muskelgruppe som anvendes til at presse,

14 vanskeliggøres (Endresen & Biørnstad, 1994, s. 146). Det fremgår at hånd-knæ leje mindsker bristninger ift.

rygleje. Endvidere fremgår det, at brug af forskellige oprejste stillinger og rytmisk bevægelse i bækkenet, kan være med til at lindre smerter under fødslen. Endresen & Biørnstad (1994, s. 169) beskriver ligeledes at oprejste stillinger og bevægelse forkorter fødselsforløbet.

Vi har valgt at anvende Gaskin samt Endresen & Biørnstad, da de er baseret på mangeårig viden og erfaringer indenfor et komplekst område. Idet vi ønsker at undersøge kvindens forudsætninger for en oprejst fødestilling i form af et fysiologisk og anatomisk- samt et psykologisk rationale, er det nødvendigt at inddrage nuanceret viden på området. Den foreliggende viden om kvindens forudsætninger ift. fødestilling er således ikke udelukkende evidensbaseret, men konstrueret ud fra en forståelse om, at viden også kan komme fra erfaringer og observationer.

4.6.3 Kvindens inddragelse i valget af fødestilling

Margaret Jowitt har en bachelor i psykologi og en kandidat i filosofi, og har siden 1991 arbejdet med at gøre fødslen mere tryg og givende for mødre og deres børn. Hendes filosofi er, at forebyggelse er bedre end behandling, og hun tror på at god jordemoderfaglig omsorg, baseret på kvindens individuelle behov, er nøglen til en tryg fødsel (Jowitt, 2014).

Ifølge Jowitt (2014, s. 187-190) bør kvinden vide, at hun kan spille en aktiv rolle i valget af fødestilling, hvilket har betydning for at opnå en mindre smertefuld fødsel samt en mere ukompliceret fødsel. Hun kan tilegne sig denne viden gennem grundig fødselsforberedelse vedrørende fødestillinger og brug af diverse redskaber.

Disse kan støtte kvinden i at opnå en komfortabel fødestilling, der smertelindrer og lader kroppen arbejde effektivt (Jowitt, 2014, s. 187-190). Ifølge Jowitt (2014, s. 187-190), vil kvinder, der informeres grundigt, have en større præference for oprejste fødestillinger. Jordemoderen spiller en stor rolle for kvindens valg af fødestilling og bør informere om forskellige fødestillingers betydning for bækkenets bevægelighed. På den baggrund kan kvinden vælge den stilling, som hun finder mest komfortabel. Derudover har hun brug for en jordemoder, der støtter fysisk og mentalt uanset hvilken stilling hun vælger. Med de rette hjælpemidler i form af møbler, bolde og puder samt den rette jordemoder, kan kvinden ifølge Jowitt (2014, s. 187-190) opleve fødslen mere overkommelig og dermed undgå brug af medicinsk smertelindring.

4.6.4 Empowerment

Følgende afsnit tager udgangspunkt i Andersen, Brok & Mathiasens (2010) teori om empowerment.

Empowerment er et element i sundhedsfremme og har til formål at give patienten en følelse af kontrol i sine handlinger og beslutninger i relation til arbejde, familie og sundhed (Andersen et al., 2010, s. 23-24). I

15 empowerment forekommer der oftest en magtrelation, hvor den professionelle skal afgive eller dele magten med patienten. Empowerment kan ses som en arbejdsmetode for de sundhedsprofessionelle og kan foregå på tre niveauer, herunder på samfundsniveau, gruppeniveau og individniveau (Andersen et al., 2010, s. 107- 112). Ved samfundsniveau forstås en helhed og dermed ikke en isoleret størrelse, hvor der kæmpes for samfundsmæssige uligheder og uretfærdigheder. Ved gruppeniveau forstås kollektive handlinger, der bidrager til forbedring af fælles vilkår (Andersen et al., 2010, s. 110). Individniveauet uddybes i følgende afsnit, da vi har fokus på den enkelte patient, i vores projekt, kvinden. Ved empowerment på individniveau forstås, at der arbejdes med selvværd, tillid, motivation samt troen på egne ressourcer, formåen og handlingsmuligheder. Første skridt i empowerment er, at patienten føler sig set og hørt. Andet skridt er at finde handlingsmuligheder i patientens konkrete situation. Tredje skridt er, at “huske historien”, som kan hjælpe patienten konstruktivt til at tilegne sig ressourcer og erfaringer, som kan benyttes fremover. Empowerment er en proces, hvor udgangspunktet er, at man arbejder hen imod forandring, der skaber viden, indsigt, læring og kompetencer til at håndtere forskellige situationer anderledes end før (Andersen et al., 2010, s. 109).

I vores problemformulering ønsker vi at belyse det psykologiske rationale i form af kvindens præference ift.

fødestilling. Derfor finder vi det relevante at inddrage Jowitt og Andersen, Brok & Mathiasen idet de præsenterer centrale begreber såsom aktiv rolle, følelse af kontrol samt empowerment, der samlet bidrager til en dybere forståelse ift. kvindens valg af fødestilling.

4.6.5 Det kliniske skøn

Ifølge Kari Martinsen, sygeplejerske og dr.phil, giver det kliniske skøn mulighed for at forundre sig, stille spørgsmål og få indfald (Martinsen, 2006, s. 22). Det kliniske skøn er knyttet til erfaring og sygeplejersken, i vores tilfælde jordemoderen, inddrager sit fags regler, retningslinjer og sin faglighed i skønnet (Martinsen, 2006, s. 157). Det er ifølge Martinsen ikke muligt at formulere skønnet med præcise begreber eller sprogbrug, og som studerende tillæres det gode skøn når jordemoderen viser dette i forskellige situationer, ved samtidig integration af faglighed, normer og retningslinjer i skønnet (Martinsen, 2006, s. 157). Det er således via samtaler, vink og råd fra jordemoderen, at det kliniske skøn viser sig for den studerende (Martinsen, 2006, s.

157). En forudsætning for det kliniske skøn er, at jordemoderen sætter sig ind i kvindens situation, og derved forsøger at forstå hendes realitet og handler som kvinden selv ville have handlet, hvis hun kunne, med det formål at kvinden får den bedst mulige behandling (Martinsen, 2006, s. 155). Det kliniske skøn er således altid knyttet på det enkelte individ i den konkrete situation, med det formål at handle efter individets bedste, med samtidig inddragelse af fagets regler, retningslinjer og af sin faglighed samt erfaring.

16 Vi har valgt at anvende det kliniske skøn i besvarelsen af sidste del af problemformuleringen, omhandlende jordemoderens kliniske praksis. Vi inddrager det kliniske skøn, da det hjælper jordemoderen i at navigere imellem evidens, erfaringer og den enkelte kvinde.

4.6.6 Evidensbaseret medicin

Formålet med EBM er, ifølge Andersen & Matzen (2014, s. 17), at opnå den bedste kliniske praksis samt videreuddannelse af sundhedspersonale. En af EBM’s pionerer, David Sackett, definerer EBM som inddragelse af den bedste foreliggende evidens på området, kombineret med klinikerens erfaringer samt patientens forudsætninger (Sackett et al., 1996, s. 71-72). Med den bedste foreliggende evidens menes, viden fundet ud fra systematisk forskning. Denne viden udvindes ikke udelukkende fra RCT’er eller meta- analyser (Sackett et al., 1996, s. 71-72), som ifølge Andersen & Matzen (2014, s. 56-57) betragtes som værende øverst i evidenshierakiet. Det er i højere grad afhængig af den kliniske problemstilling, hvilket forskningsdesign, der er mest optimalt (Sackett et al., 1996, s. 71-72). Til vurdering af den videnskabelige forsknings validitet, gøres der brug af internationale tjeklister, rettet mod forskningsdesignet (Andersen &

Matzen, 2014, s. 20). Med den kliniske erfaring menes, klinikerens faglige baggrund samt færdigheder og dømmekraft erhvervet gennem klinisk praksis. Klinikeren er bindeleddet mellem evidens og den individuelle patient, da det er klinikeren, der afgør hvilken evidens, der er mest brugbar ift. patientens kliniske tilstand, situation og præferencer (Sackett et al., 1996, s. 71-72). Sackett et al. (1996, s. 71-72) beskriver patientens forudsætninger som den enkelte patients kliniske problem, værdier samt behov. EBM er således en sammenkobling af de tre ovennævnte komponenter, hvor ingen af komponenterne kan udelades i den kliniske beslutningsproces. Det betyder fx, at EBM ikke kan udføres udelukkende vha. retningslinjer baseret på evidens (Andersen & Matzen, 2014, s. 18).

Vi finder EBM relevant at inddrage, da det kan bruges som et redskab af jordemoderen i samarbejde med obstetrikeren i den kliniske beslutningsproces omkring den oprejste UK-fødsel. Vi anvender EBM i diskussionen til at samle vores problemformulering i form af evidens, rationaler og jordemoderens kliniske praksis.

5.0 Analyse

I følgende afsnit vil vi gå kronologisk til værks ift. problemformuleringen. Dette gøres ved først at undersøge evidensen bag oprejst UK-fødsel, derefter analyseres det fysiologiske- og anatomiske- samt det psykologiske

17 rationale. Den sidste del af analysen beskæftiger sig med, hvordan jordemoderen kan anvende denne viden i praksis. Efter hvert afsnit fremstilles en sammenfatning af analysens fund, der senere anvendes i diskussionsafsnittet.

5.1 Evidens for oprejst UK-fødsel

Med henblik på besvarelse af første del af problemformuleringen, dvs. hvilken evidens der ligger til grund for forløsning af UK i oprejst stilling, vil vi analysere to studier. Studierne analyseres hver for sig ift. resultater og validitet. Afslutningsvis fremstilles studiernes samlede evidens i en sammenfatning.

5.1.1 Præsentation af studiet “Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans?” Louwen et al. (2017)

Studiets formål er at sammenligne outcomes ved hhv. oprejst UK-fødsel, rygliggende UK-fødsel og ved elektivt sectio. Studiet er et retrospektivt kohortestudie og foregår i Frankfurt i perioden januar 2004 til juni 2011 og inkluderer 750 UK-forløsninger, hvoraf 315 af kvinderne får elektivt sectio, 229 føder i oprejst stilling og 40 i rygliggende stilling (Louwen et al., 2017). Louwen et al. (2017) definerer oprejst stilling som knæ- albue-leje, stående eller på knæene lænende over sengegærdet. Studiet inkluderer alle forløsninger med et enkelt foster i UK-præsentation til termin, gestationsalder (GA) 37-42 uger, herunder sectio antea, fosterskøn

< 4000g, nulli- og multipara, igangsættelser og deflekteret caput. Eksklusionskriterier er præterm fødsel GA

< 37 uger. Elektivt sectio anbefales ved fostervægt < 2000g, Intrauterin væksthæmning (IUGR) eller Conjugata vera < 12cm. Ved manglende erfaren obstetriker til stede ved fødslen, foretages sectio fremfor tilbud om vaginal fødsel. Retningslinjerne omkring fødestilling af UK-fødsler på hospitalet blev ændret 5 år inde i undersøgelsen, og derefter var der kun oprejste UK-fødsler og elektive sectio. Louwen et al. (2017) konkluderer, at den oprejste UK-fødsel er associeret med en kortere uddrivningsfase, brug af færre håndgreb, færre maternelle og neonatale skader, samt en lavere sectiofrekvens sammenlignet med rygliggende UK- fødsel.

5.1.1.1 Resultater

Studiet (Louwen et al., 2017) sammenligner resultater fra hhv. elektivt sectio med vaginal UK-fødsel, hvor den rygliggende og oprejste stilling indgår. Derudover sammenlignes resultater for oprejst UK-fødsel med rygliggende UK-fødsel.

Til at analysere, hvorvidt forskelle mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen skyldes bias, dvs.

skævvridning af resultaterne, en tilfældighed eller selve interventionen anvendes prædiktiv

18 statistik (Andersen & Matzen, 2010, s. 85). Til at afgøre hvorvidt forskellen i resultater skyldes en tilfældighed, anvendes en signifikanstest, hvor resultatet er en p-værdi. P-værdien sættes som udgangspunkt til 0,05, hvilket betyder at med 95 % sandsynlighed skyldes forskellen ikke en tilfældighed (Andersen & Matzen, 2010, s. 89).

Studiet (Louwen et al., 2017) finder, at flere nyfødte, forløst ved elektivt sectio, har Apgar score mellem 4 og 7 ved 5 min., sammenlignet med vaginal UK-fødsel. Dette resultat er dog ikke signifikant, hvilket betyder, at det kan være fremkommet ved en tilfældighed eller en skævvridning, fx selektionsbias. Sectiofrekvensen falder fra 45,8 % til 31,1 % igennem undersøgelsesperioden (Louwen et al., 2017) i takt med, at der bliver færre rygliggende UK-fødsler, som er et resultat af ændrede retningslinjer. Den ændrede sectiofrekvens henviser til de akutte sectio under UK-fødslen. Reduktionen på 32 % kan skyldes flere faktorer, herunder fx at flere føder i oprejst stilling.

Studiet (Louwen et al., 2017) finder en signifikant forkortet fødselslængde, hos kvinder i oprejst fødestilling sammenlignet med rygliggende, her både første stadie og andet stadie af fødslen. I gennemsnit er andet stadie 42 % kortere i gruppen, der føder i oprejst stilling. Vi finder det ønskværdigt med en kortere fødsel, da manglende progression under UK-fødslen medfører indgreb som hindesprængning, vestimulation eller sectio (VIP Region H, 2015, ¶ Underkropspræsentation - vaginal forløsning og handling af komplikationer). Derfor tænker vi, at en fødsel i oprejst stilling kan understøtte den spontant forløbende UK-fødsel uden indgreb.

Endvidere finder studiet, at der anvendes signifikant færre håndgreb ved den oprejste stilling, sammenlignet med den rygliggende. Da der er en formodning om at berøring, herunder brug af håndgreb, kan stimulere fosteret til at ekstendere caput og øvre ekstremiteter (Sørensen, Ottesen & Weber 2012, s. 114), kan det vanskeliggøre forløsningen, så der er brug for yderligere håndgreb og indgreb. Derfor tyder det på, at det kan være fordelagtigt at føde i oprejst stilling så unødige håndgreb undgås.

I studiets (Louwen et al., 2017) resultater fremgår det, at der er flere 3.- og 4. grads bristninger hos de rygliggende kvinder sammenlignet med kvinder i oprejst stilling. Dette resultat er ikke signifikant. På trods af dette, viser det en tendens til, at der er flere større bristninger ved den rygliggende stilling, hvilket stemmer overens med anden litteratur, om at rygleje øger forekomsten af sphinkterruptur (Brunstad & Tegnander, 2010, s. 426). Som tidligere nævnt viser studiet (Louwen et al., 2017) at andet stadie er signifikant længere for kvinder i rygleje, hvilket også er associeret med højere risiko for alvorlige bristninger (Brunstad &

Tegnander, 2010, s. 460).

Frekvensen af episiotomier er signifikant højere hos de rygliggende kvinder sammenlignet med de oprejste (Louwen et al., 2017). Denne forskel kan bl.a. skyldes, at der skal være plads til at udføre håndgreb samt at anlæggelse af episiotomi oftest udføres i rygleje.

19 Ifølge studiet (Louwen et al., 2017) får 90 % af de rygliggende kvinder en epiduralblokade, hvor 64,6 % af de oprejste kvinder får denne form for smertelindring. Vi formoder at kvinder, der anvender bevægelse undervejs i fødslen som smertelindring frem for epiduralblokaden, er mere tilbøjelige til at være oprejste under selve forløsningen. En af bivirkningerne ved en epiduralblokade er, at kvinden kan miste førligheden i benene (Sørensen et al., 2012, s. 94), hvilket kan resultere i at kvinden er rygliggende ved forløsningen.

Derudover vil en epiduralblokade forlænge fødselsforløbet, med en halv time til et par timer, specielt i nedtrængnings- og pressefasen (Sørensen et al., 2012, s. 94). Dette betyder at epiduralblokaden kan være en confounder i den tidligere nævnte signifikante forskel i fødselslængde. Vi kan ikke med sikkerhed sige, om det er epiduralblokaden eller den rygliggende stilling, der ligger til grund for den signifikante længere fødselsvarighed.

Ifølge studiet (Louwen et al., 2017), er der ingen signifikant forskel i den nyfødtes Apgar score efter 5 min. i den rygliggende UK-fødsel sammenlignet med den oprejste. På den baggrund tænker vi, at der ikke er grund til at anbefale den ene stilling frem for den anden, hvad angår den nyfødtes Apgar score.

5.1.1.2 Afrapportering og validitet

Studiet (Louwen et al., 2017) opfylder de fleste af STROBE’s kriterier (Bilag 2). Abstract og introduktion lever op til kravene, da de bl.a. præsenterer studiet ift. design, formål og hypoteser. Overordnet indeholder studiets metodeafsnit de fleste elementer, herunder beskrivelse af dataindsamling samt in- og eksklusionskriterier. Derimod nævner studiet ikke mulige confoundere, og det er derfor uklart om der er taget stilling til disse. Vi er igennem vores analyse kommet frem til, at epiduralblokaden er en mulig confounder ift. fødselslængden. I forhold til bias, beskriver studiet at selektionsbias ikke kan undgås, men forholder sig ikke yderligere til, hvordan disse kan påvirke resultaterne. For eksempel angives ikke baseline karakteristika for de to grupper, hvilket gør det sværere at vurdere om grupperne er sammenlignelige. Dette mener vi kan svække den interne validitet. Dog tager studiet højde for paritet, og finder ingen signifikante forskelle mellem nulli- og multipara i hhv. i den oprejste og rygliggende stilling. Vi finder, at andre bias såsom recall- og publikationsbias ikke er relevante, da de ikke er til stede i dette kohortestudie. Grundet studiets lille kontrolgruppe, altså de rygliggende UK-fødsler, er det svært at opnå signifikante resultater ved sjældne hændelser. Dette pointerer studiet også som deres største begrænsning. Samlet set vurderer vi, på ovenstående baggrund, at studiets interne validitet er god.

Studiets (Louwen et al., 2017) eksterne validitet beskrives ikke, men til gengæld gør studiets gennemsigtighed det muligt for os at vurdere om det er overførbart til dansk praksis.

På baggrund af sammenlignelig demografi og klinisk praksis, imellem Danmark og Tyskland, samt den interne validitet vurderer vi at studiets resultater kan overføres til dansk praksis.

20 5.1.2 Præsentation af studiet “Breech delivery in the all fours position: a prospective observational comparative study with classic assistance” Bogner et al. (2015)

Studiets formål er at vise, at UK-fødsel i knæ-albue leje er muligt og sikkert for mor og barn, sammenlignet med UK-fødsel og standardbehandling. Ifølge Bogner et al. (2015) indebærer standardbehandling, at kvinden er rygliggende, der udføres håndgreb samt anlægges episiotomi. Studiet er et prospektivt, single-center, observations case series, sammenlignet med en retrospektiv kohorte. Der analyseres ved brug af match-pair metode, ud fra kriterierne; foster til termin GA > 37+0, paritet og kronologisk efterfølgende fødsel. Bogner et al. (2015) inkluderer raske og mature fostre til termin GA > 37+0, kvinder der ønsker vaginal fødsel, fuldstændig- og ufuldstændig sædepræsentation samt sædepræsentation hos gemelli B. Studiet ekskluderer præterm fødsel GA < 37+0, IUGR, fosterskøn < 2500g og > 4000g, hyperekstension af caput, fodpræsentation, igangsættelser samt intrauterin død. Der indsamles data fra perioden oktober 2006 til december 2012 af østrigske forskere, hvor der er 59 UK-fødsler med standardbehandling og 46 UK-fødsler i knæ-albue leje som giver 41 matchende par til analyse. Bogner et al. (2015) konkluderer, at UK-fødsel i knæ-albue leje er en mulig forløsning uden interventioner. Derudover konkluderer studiet, at det lader til, at det er sikkert for fosteret at blive født i knæ-albue leje med nedsat maternel morbiditet. Endvidere konkluderer Bogner et al. (2015) at vaginal fødsel af UK, også i knæ-albue leje, er stressfyldt for fosteret.

5.1.2.1 Resultater

Studiet (Bogner et al., 2015) sammenligner resultater vha. matchpair-analyse, hvor knæ-albue leje matches med standardbehandling, som indebærer rygleje, håndgreb og episiotomi.

Studiet (Bogner et al., 2015) finder ingen signifikant forskel i maternel alder og GA imellem de matchende grupper. Derudover matches de på paritet, således at nullipara matches med nullipara, mens multipara matches med multipara. Grupperne er således sammenlignelige på de nævnte parametre (Bogner et al., 2015). Der er signifikant forskel i fostervægt, da de nyfødte født i knæ-albue leje i gennemsnit vejer 3231 g mens de nyfødte i den rygliggende gruppe i gennemsnit vejer 3015 g. Ligeledes er hovedomfang hos de nyfødte større i gruppen født i knæ-albue leje end i den rygliggende gruppe, dette er dog ikke signifikant. Der er signifikant flere bristninger, inklusiv episiotomier, i den rygliggende gruppe sammenlignet med gruppen, der føder i knæ-albue leje (Bogner et al., 2015). Det er forventeligt med flere bristninger i den rygliggende gruppe, da episiotomi indgår i standardbehandlingen.

Ifølge studiet (Bogner et al., 2015) findes en signifikant lavere navlesnors-pH hos de nyfødte, født i knæ-albue leje sammenlignet med den rygliggende gruppe. På trods af den signifikante forskel, har et gennemsnit på 7,19 overfor 7,24 ingen klinisk betydning, da begge pH’er ikke udløser intervention (VIP Region H, 2015, ¶

21 Hypoglykæmi flowcharts). Derudover ses en signifikant forskel i Base Excess (BE) mellem grupperne, da gruppen i knæ-albue leje i gennemsnit har BE på -7,2 mmol/L mod en BE på -4,8 mmol/L i den rygliggende gruppe. Ydermere er der ingen signifikant forskel på Apgar score samt overførsel til neonatalafdeling mellem de to grupper (Bogner et al., 2015). På den baggrund, ser vi ikke grund til at fravælge UK-fødsel i knæ-albue leje, da en lille kemisk forskel i pH samt BE, ikke påvirker de nyfødte klinisk.

5.1.2.2 Afrapportering og validitet

Indledningsvis vurderer vi, at abstractet er ubalanceret ift. metode og resultater, fx beskrives lokationen for studiet (Bogner et al., 2015) ikke. På den baggrund mener vi, at det vanskeliggør det for læseren at vurdere ud fra abstractet om studiet (Bogner et al., 2015) kan anvendes i netop dennes kontekst. Vi finder det kritisabelt, at studiet på intet tidspunkt nævner lokalisation, hvilket svækker den interne-, og eksterne validitet samt reliabiliteten. I dette tilfælde vil den manglende viden om lokationen, herunder fødekultur, etnicitet og demografi betyde, at det ikke er muligt at vurdere om resultaterne er gyldige, overførbare eller om studiet er repeterbart. Overordnet opfylder introduktionsafsnittet STROBE’s kriterier (Bilag 2), da de bl.a.

beskriver studiets videnskabelige baggrund samt deres hypoteser. I forhold til metodeafsnittet fremgår det, at det er et single-center studie, men pga. manglende viden om lokalisering og population kan vi ikke vurdere om det er en styrke eller svaghed. Generelt er multicenter at foretrække fremfor single-center bl.a. pga.

større repræsentation af populationen (Mayfield Clinic & Spine Institute, 2013, ¶ Understanding Clinical Trials). Studiet (Bogner et al., 2015) beskriver in- og eksklusionskriterier, hvilket styrker den interne validitet.

Der opstilles baseline karakteristika for maternel alder, paritet og GA, hvorfor det ikke er muligt at udelukke selektionsbias, som fx forskel i Body Mass Index (BMI). Dette samt mulige confoundere forholder studiet (Bogner et al., 2015) sig ikke til, hvilket gør studiet mindre gennemsigtigt og resultaterne mindre troværdige.

Studiet beskriver og forholder sig til dets begrænsninger ift. forskellige procedurer ved forløsning samt navlesnors-pH-tagning. Denne begrænsning kan betyde, at den tidligere signifikante forskel i navlesnors-pH samt BE ikke er gyldig pga. målebias.

Studiet opstiller ikke klare grænser for diagnosticering af bristninger. De skelner imellem ingen/milde samt alvorlige bristninger, herunder hvor episiotomier indgår. Dette svækker studiets interne validitet. Yderligere forholder studiet sig ikke til den eksterne validitet, men er opmærksomme på, at der kræves et bedre studiedesign før den optimale fødselsmåde kan fastlægges. Vi vurderer på grund af mange mangler i afrapporteringen, at det vanskeliggør bedømmelsen af validitet og dermed også evidens på området.

22 5.1.3 Sammenfatning

Til vurdering af evidens for oprejst UK-fødsel er det en begrænsning, at vi kun har fundet to studier på området. Studiet (Louwen et al., 2017) vurderer vi som værende valid evidens på baggrund af en stærk intern- og ekstern validitet. På baggrund af manglende gennemsigtighed er det svært at bedømme hvorvidt studiet (Bogner et al., 2015) er valid evidens. Samlet set tyder det på, at evidensen for oprejst UK-fødsel er begrænset. Gennem vores analyse ses at oprejst UK-fødsel er fordelagtig ift. kortere fødselslængde, færre sectio, indgreb og bristninger ifm. fødslen. Yderligere ses der ingen forskel i Apgar score samt en signifikant men klinisk ubetydelig forskel i navlesnors-pH og BE.

5.2 Rationaler for oprejst UK-fødsel

5.2.1 Det fysiologiske og anatomiske rationale

I følgende afsnit vil vi, til analyse af det fysiologiske- og anatomiske rationale, anvende Gaskins (2003) og Endresen & Biørnstads (1994) viden om fødslens fysiologi og fødestillinger til analyse af den fundne evidens fra Louwen et al. (2017) og Bogner et al. (2015). Med kendskab til den normale fødsels fysiologi og den fødendes anatomi, drages paralleller til UK-fødslen.

Som tidligere nævnt viser studierne, at der er evidens for, at oprejst fødestilling er associeret med kortere fødselslængde, færre sectio, indgreb og bristninger ifm. fødslen. Endresen & Biørnstads (1994, s. 146) beskriver, at oprejst stilling udnytter tyngden af fosteret, hvilket forkorter fødslen, og kan være en forklaring på at vi finder evidens for en kortere fødselslængde. Ifølge Gaskin (2003, s. 229) vil en oprejst fødestilling udnytte tyngdekraften bedre, hvilket vi også mener kan forklare den kortere fødselslængde ved den oprejste UK-stilling. Derved hjælper tyngdekraften fosteret gennem fødselskanalen, og hjælper kvinden til ikke at bruge unødvendige kræfter i pressefasen. Ydermere beskriver Endresen & Biørnstad (1994, s. 146), at det at presse i oprejst stilling er mere effektivt og dermed forkorter pressefasen, da kvinden i rygleje skal bruge unødvendige kræfter i pressefasen, pga. den muskulære modstand. Den kortere fødselslængde kan også forklares ved en bedre indstilling af ledende fosterdel i fødselskanalen (Gaskin, 2003, s. 229), da en optimal indstilling udnytter veerne mest muligt, så ledende fosterdel trykkes mod bækkenbunden. Ifølge Gaskin (2003, s. 229) komprimeres vena cava i en rygliggende stilling, hvorved uterus ikke får den optimale blodforsyning, hvilket kan resultere i ineffektive veer. Dette undgås i oprejst stilling, hvorfor denne stilling fremmer effektive veer, pga. optimal blodforsyning, hvilket i sidste ende giver en kortere fødsel. Ydermere er en oprejst stilling forbundet med øgede bækkenmål (Gaskin, 2003, s. 229), hvilket fremmer fosterets passage igennem fødselskanalen og dermed forkorter fødslen. Dette understøttes af Endresen & Biørnstad

23 (1994, s. 133), der beskriver den fysiologiske bækkenløsning, som udnyttes i oprejst stilling, hvilket kan øge bækkenmålene med 1-2 cm. Derudover er der evidens for, at oprejst stilling reducerer sectiofrekvensen under UK-fødslen, hvilket stemmer overens med Gaskins opstillede fordele ved oprejst stilling. Herunder mener vi, at øgede bækkenmål, samt en bedre indstilling af ledende fosterdel i bækkenet ved oprejst UK- fødsel, reducerer antallet af sectio, da regelmæssig rotation fremmer den fysiologiske UK-fødsel. Som tidligere nævnt, giver oprejst stilling, ifølge Gaskin (2003, s. 229) kraftigere veer, hvilket reducerer sectio pga.

vesvækkelse og manglende progression under UK-fødslen. Ifølge Gaskin (2003, s. 229) bedres blodcirkulationen mellem mor og barn i oprejst stilling, hvorfor sectio pga. truende asfyksi, undgås. Der er som sagt evidens for færre indgreb ved den oprejste UK-fødsel, hvilket stemmer overens med Gaskins viden om at denne stilling, giver kraftigere veer samt bedre indstilling i bækkenet (Gaskin 2003, s. 229), og dermed mindre brug af vestimulation. Færre indgreb ved oprejst stilling understøttes af Endresen & Biørnstad (1994, s. 163), der beskriver rygleje som den stilling, der kræves af sundhedsprofessionelle for at udføre de fleste indgreb. Endvidere opstiller de hånd-knæ leje som en alternativ stilling for at undgå forløsning med tang i pressefasen, pga. det øgede bækkenmål i bækkenudgangen (Endresen & Biørnstad, 1994, s. 137-138).

Derudover er der ved oprejst stilling en øget blodcirkulation mellem mor og barn (Gaskin 2003, s. 229), hvilket nedsætter behovet for skalp-pH. Endvidere er der evidens for, at oprejst UK-fødsel medfører færre bristninger end rygliggende stilling. Dette kan bl.a. skyldes en bedre udnyttelse af tyngdekraften (Gaskin, 2003, s. 229), hvor barnets tyngdepunkt fordeles mere jævnt, frem for et konstant tryk mod perineum. I knæ- albue leje, hvor kvinden er foroverbøjet, fjernes vægten fra perineum. Dette i modsætning til rygleje, hvor de store blodårer i bækkenet afklemmes, hvilket giver hævelse i perineum og medfører en større risiko for bristninger (Endresen & Biørnstad, 1994, s. 168).

5.2.2 Det psykologiske rationale

I følgende afsnit vil vi anvende Jowitts perspektiv på kvindens inddragelse i valg af fødestilling. Dette sammen med begrebet empowerment (Andersen et al., 2010) bruges til at analysere den valgte litteratur, herunder et review; Priddis et al., (2012), studiet; De Jonge & Lagro-Janssen (2004) og artiklen; Chalk (2004), der belyser kvinders præferencer ift. fødestilling.

Ifølge Jowitt (2014, s. 187-190), bør kvinden være aktiv i valget af fødestilling, da det har betydning for hendes smerteoplevelse samt fødselsforløbet. Dette understøttes af De Jonge & Lagro-Janssen (2004), der finder at kvinder, som har frihed til at vælge fødestilling, oplever højere grad af kontrol under fødslen hvilket bidrager til en bedre fødselsoplevelse. Ligeledes oplever kvinder i oprejst fødestilling, at have mere kontrol i

24 pressefasen end de rygliggende kvinder (De Jonge & Lagro-Janssen, 2004). Følelsen af kontrol er, ifølge Andersen et al. (2010, s. 14) et essentielt element i empowerment, hvor der på individniveau arbejdes med at styrke kvindens tro på egen formåen og have magten over sin egen fødsel. På den baggrund, tyder det på, at kvinder i oprejst stilling i højere grad oplever empowerment.

Det er individuelt i hvilken fødestilling kvinden oplever mindst smerte (De Jonge & Lagro-Janssen, 2004), yderligere beskriver Priddis et al. (2012) at følelse af kontrol vægter højere end selve smertens intensitet.

Herfra udleder vi, at hvis kvinden har kontrol over fødestillingen, vil hun vælge den stilling, der smertelindrer bedst. Vi finder, at der er en sammenhæng imellem den oprejste fødestilling, og at være aktiv i dette valg.

Omvendt tænker vi, at rygliggende kvinder oftere vælger rygleje på jordemoderens opfordring eller pga. en forestilling om den traditionelle fødestilling. Med dette kan vi udlede, at hvis kvinden er aktiv i valget om fødestilling er hun mere tilbøjelig til at vælge den oprejste fødestilling, hvilket medfører en større grad af empowerment samt en bedre fødselsoplevelse. Hvis kvinden har været aktiv i valget af fødestilling, bliver hun set og hørt, hvilket bidrager til empowerment (Andersen et al., 2010, s. 109). For yderligere følelse af empowerment, kan kvinden ifølge Andersen et al. (2010, s. 110.) anvende sin fødselsoplevelse, altså sine tilegnede erfaringer til fremover at opnå en større følelse af kontrol i fremtiden. I relation til UK-fødslen, kunne det tænkes at kvinden bliver empowered gennem den oprejste stilling og kan hermed ved en fremtidig fødsel overkomme mere pga. større tiltro til egen krops formåen.

Overordnet finder Chalk (2004), De Jonge & Lagro-janssen (2004) og Priddis et al. (2012), at jordemoderen spiller en essentiel rolle i kvindens valg af fødestilling. Ydermere ønsker kvinderne at modtage råd og vejledning under fødslen omkring forskellige stillinger, og disse råd vægter højere end deres egne præferencer (De Jonge & Lagro-janssen, 2004). Med tanke på empowerment, hvor magtrelationen er uundgåelig og den professionelle bør dele eller helt afgive magten (Andersen et al., 2010, s. 14) vil det være optimalt, hvis kvinden lytter til egne præferencer ift. fødestilling.

Endvidere beskriver Priddis et al. (2012), at jordemødre med præference for oprejst fødestilling, støtter kvinden i at tage kontrol over fødslen og fødselsoplevelsen, mens jordemødre som foretrækker rygliggende stilling kan fratage kvindens kontrol til fordel for egen bekvemmelighed. Sammenholdt med begrebet empowerment, vil jordemødre der foretrækker oprejst fødestilling, støtte op omkring kvindens empowerment. Dette understøttes yderligere af Chalk (2004), som beskriver at kvinden, der vælger en oprejst stilling, kan skyldes at jordemoderen empowerer kvinden igennem et informeret valg.

Som tidligere nævnt spiller jordemoderen en stor rolle for kvindens valg af fødestilling, og bør derfor informere om de forskellige fødestillinger samt hvilken betydning de har for bækkenets bevægelighed i fødselsforløbet (Jowitt, 2014, s. 187-190). På baggrund af ovenstående udleder vi, at jordemoderen bør

25 informere, opfordre og støtte kvinden til at anvende forskellige fødestillinger, for at finde den rette stilling, der giver størst oplevelse af kontrol samt smertelindring i fødslen.

De Jonge (2004) finder en sammenhæng mellem fødselsforberedelse og kvindens brug af forskellige fødestillinger, herunder oprejste stillinger. Ifølge Jowitt (2014, s. 187-190) vil kvinder, der har deltaget i fødselsforberedelse have en større præference for oprejste fødestillinger. En forklaring herpå, kan være at kvinder gennem fødselsforberedelse tilegner sig en større forståelse for fødslens fysiologi og dermed foretrækker fødestillinger, der fremmer fødslen, samt smertelindrer.

Som Andersen et al. (2010, s. 107-112) påpeger, er et mål med empowerment at tilegne sig viden, indsigt og kompetencer og dette kan opnås ved fødselsforberedelse. Ud fra det kan vi udlede at fødselsforberedelse styrker kvindens følelse af empowerment, og derudover styrker hendes præference for fødestillinger, der understøtter fødslen, samt smertelindrer bedst muligt.

Priddis et al. (2012) foreslår at miljøet påvirker kvinden psykologisk i hendes valg af fødestilling. Derudover har fødestuens indretning en betydning for hendes muligheder ift. valg af fødestilling, da manglende hjælpemidler begrænser valget (De Jonge, 2004). Dette er i tråd med Jowitt (2014, s. 187-190), der påpeger at de rette hjælpemidler, fx møbler, bolde og puder, støtter kvinden til at indtage en stilling, der kan gøre fødslen mere overkommelig og mindske hendes behov for smertelindring.

Derfor udleder vi at miljøet har betydning for kvindens valg af fødestilling, og at fødestuens indretning bør inspirere kvinden til at anvende forskellige fødestillinger.

5.2.3 Sammenfatning

Ovenstående analyse viser, at der er flere fysiologiske- og anatomiske rationaler, der kan understøtte den fundne evidens for oprejst UK-fødsel. Følgende resultater fremgår af analysen; kortere fødselslængde, færre sectio, indgreb og bristninger ifm. UK-fødslen i oprejst stilling. Ud fra vores analyse, tyder det på, at der findes følgende fysiologiske- og anatomiske rationaler for oprejst UK-fødsel; udnyttelse af tyngdekraften, øgede bækkenmål, bedre indstilling af ledende fosterdel i bækkenet, effektive veer samt øget blodcirkulation i de store blodkar i bækkenet.

Yderligere kommer vi frem til følgende psykologiske rationaler, i valget om den oprejste UK-fødsel; følelsen af kontrol, herunder empowerment, større grad af inddragelse i valget om fødestilling og smerteoplevelse.

Ovenstående psykologiske rationaler, finder vi overførbare til UK-fødslen, da de er gennemgående i litteraturen samt, at vi vurderer at fosterlejringen ikke har betydning for kvindens præferencer ift.

fødestilling.

Fælles for rationalerne er, at de sammenlagt udgør kvindens forudsætninger for den oprejste UK-fødsel, da de både tager højde for de fysiologiske fordele og kvindens præferencer.