Danish University Colleges
Diætbehandling er også et spørgsmål om samtale
Lang, Nanna Ruengkratok
Published in:
Diætisten
Publication date:
2021
Document Version
Også kaldet Forlagets PDF Link to publication
Citation for pulished version (APA):
Lang, N. R. (2021). Diætbehandling er også et spørgsmål om samtale. Diætisten, 29(170), 27-30.
General rights
Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights.
• Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research.
• You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain • You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal
Download policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Af Nanna Ruengkratok Lang, lektor, ph.d., cand.psych., VIA University College, Ernæring og Sundhedsuddannelsen samt Forskningscenter for pædagogik og dannelse, program for professionsdidaktik, naru@via.dk
Som kræftramt med spisevanskeligheder kan det være helt essentielt at få tilbudt diætbehandling. Men diætbehandling er mere end blot den rette diætetiske ordination. Det er også et spørgsmål om samtale og relation. Dette er en af hoved- pointerne i en ny ph.d.-afhandling, der har undersøgt diætbe- handlingssamtaler mellem kræftramte og kliniske diætister.
Afhandlingen peger på klar tale, relationel opmærksomhed og personcentreret styring som centrale kommunikative kvaliteter i (diæt)behandlingssamtaler.
Underernæring og uhensigtsmæssigt vægttab er en reel risiko hos mange kræftramte. Det kan både relateres til selve kræfttumoren samt bivirkninger i forbindelse med behandlingen (1). Sammenlignet med andre patientgrupper er der større forekomst af underernæring blandt kræftramte, og det anslås, at mellem 40-80 % kræftramte vil opleve underernæring i løbet af deres kræftforløb (1,2). At få kræft er i sig selv livsombrydende. Hvis der så oveni også følger udfordrin- ger med vægttab og undernæring, så ses det, at det påvirker den enkelte betydeligt, både hvad angår livskvalitet, behandlingsudbytte og i sidste ende overlevelse (1–4). Graden af alvor understreges af, at 10-20 % af de kræftrelaterede dødsfald formodes at være forårsaget af underernæring og ikke kræfttumorens malignitet (1).
Diætbehandling til kræftramte – når mad er blevet et nødven- digt onde
Når man som kræftramt oplever spisevanskeligheder, kan det bl.a.
komme til udtryk i form af kvalme, madlede, opkastninger, smerter ved spisning, tygge- eller synkevanskeligheder, mundtørhed, smags- forandringer, diarré og udpræget træthed (1). Disse er alle forhold, som bevirker, at det kan blive særdeles svært at spise samt at holde
vægten. Her kunne meget tale for, at det ville være hensigtsmæssigt at tale med en klinisk diætist i sit kræftforløb (5). Det er dog ikke nødvendigvis en selvfølge, selvom man oplever udfordringer med sin vægt og spisning, og dertil ses det, at kræftramte til trods for at have modtaget diætbehandling, fortsat taber sig og har svært ved at spise nok (2,6-10). Spørgsmålet er, hvordan det kan være? Udover den åbenlyse udfordring, der er indlejret i spisevanskelighederne i sig selv, ligger en del af forklaringen desværre nok også i, at flere simpelthen henvises for sent (11). Men måske kan en del af forkla- ringen også handle om, hvordan diætbehandlingen er blevet udført, hvad der er blevet talt om, samt hvordan der er blevet talt. For ét er at informere den kræftramte om, hvordan denne opnår ’en tilstrækkelig ernæringstilstand’. Men for at den kræftramte skal tage det til sig og handle på det, skal det også give mening og være overkommeligt.
Det kan derfor være relevant at se nærmere på kommunikationen i diætbehandling, og det har været omdrejningspunktet i et ph.d.-pro- jekt, hvor vi har undersøgt samtalens betydning i diætbehandling til kræftramte (12).
En undersøgelse af kommunikative kvaliteter i diætbehand- lingssamtaler
Fra 2016 til 2018 har jeg og to kliniske diætister gennemført et aktionsforskningsprojekt, hvor vi har undersøgt, udforsket og udviklet
Diætbehandling er også et spørgsmål om samtale
FORSKNING
”altså hvis jeg kunne spise alt, hvad jeg gerne ville spise, så, så, så vejede jeg meget mere” (Hanne, kræftramt)
”jeg kan simpelthen bare ikke [spise], jeg har prø- vet på alle leder og kanter” (Jens, kræftramt)
diætisternes kommunikative tilgang i diætbehandlingen til kræftram- te. Aktionsforskning er participatorisk, praksisnær og handlingsorien- teret forskning, og derfor har det i dette projekt bl.a. været vigtigt, at både de kliniske diætister, kræftramte og pårørende har haft en stemme ind i processen (13). De to diætister og jeg har mødtes løbende i en dialogisk forskningscirkel, hvor vi bl.a. har arbejdet med videooptagelser af deres diætbehandlingssamtaler (14). Der er blevet foretaget videooptagelser og interviews med 20 kræftramte og ni pårørende, og dette materiale har fungeret som både et lærings- og refleksionsgrundlag i selve aktionsprocessen samt som et datagrund- lag for analysen (12).
Kommunikative udfordringer – diætbehandling på diætistens præmisser
I arbejdet med at undersøge, hvad der kan kendetegne kommunika- tive kvaliteter i diætbehandlingssamtaler med kræftramte, er vi også stødt på nogle kommunikative udfordringer. Disse er ret væsentlige at være opmærksom på, da de kan være med til at perspektivere, hvorfor diætbehandlingen måske ikke altid ender ud med det resultat, man havde håbet på. De kommunikative udfordringer kan samles under følgende overskrifter: indre dagsorden, kontrolsamtale samt funktionalitets- og løsningsfokusering.
Den indre dagsorden henviser til, at diætisten arbejder ud fra en dagsorden, som imidlertid ikke deles med den kræftramte eller på- rørende. Dvs. diætisten har egentlig en meget klar idé om, hvad der skal ske i diætbehandlingen, men det tydeliggøres ikke over for den kræftramte. Det afspejler sig også i, når samtalen kommer til at bære præg af at være en kontrolsamtale. Med kontrolsamtale menes en
’kontroltjek-samtale’, hvor samtalen er struktureret omkring en række kontroltjekpunkter, diætisten ønsker at følge op på (kontrollere). Det er der for så vidt ikke noget i vejen for, da kontroltjeklisten bunder i en faglig vurdering af, hvad der er kritisk at komme ind på. Udfor- dringen opstår, når baggrunden for kontroltjekket ikke synliggøres for den kræftramte. Det kan medføre usikkerhed eller forvirring og gøre, at samtalen opleves overvældende. Det kan både få betydning for arbejdsalliancen og tilliden til diætisten samt gøre, at den kræftramte ikke finder diætbehandlingen meningsfuld, særligt hvis den kræftram- te havde forventet noget andet (15,16). Dette aspekt afspejler sig
også i de tilfælde, hvor diætisten kommer med nogle overordnet set udmærkede funktionelle løsningsforslag, men hvor der ikke tjekkes op på, om det harmonerer med, hvad der giver mening og synes overkommeligt for den kræftramte. Det kan eksempelvis være, når diætisten i udstrakt grad er optaget af, at den kræftramte opnår en tilstrækkelig ernæringstilstand og derfor kommer med forslag til indtag og mængde (indhold og kvantitet), men der spørges ikke ind til, hvad den kræftramte tænker om det, om det giver mening for den kræftramte, eller om det vurderes overkommeligt (proces og kvalitet).
Diætbehandling, der tager afsæt i indre dagsorden, en kontrolsam- taletilgang og en primær fokusering på funktionelle løsningsforslag uden hensyntagen til, hvad den kræftramte finder meningsfuldt eller vigtigt, kan betegnes som diætbehandling på diætistens præmisser.
Meget kan forklare, at dette sker, bl.a. det overordnede behand- lingsansvar, der påhviler den enkelte diætist og kravet om at levere behandling af høj faglig kvalitet, som samtidig skal udføres i en oftest meget fortravlet kontekst. Det er dog nødvendigt at spørge, om det giver mening at diætbehandle, hvis ikke det er meningsfuldt for den kræftramte? Et bud på, hvordan diætbehandlingen kan blive (mere) meningsfuld for den kræftramte, er, når diætbehandling ikke kun tænkes som behandling men som en diætbehandlingssamtale.
Kommunikative kvaliteter – fra diætbehandling til diætbehand- lingssamtale
Med afsæt i de to deltagende diætisters diætbehandlingssamtaler med kræftramte har vi kunnet identificere særligt tre forhold, som tilsammen udgør kommunikative kvaliteter i diætbehandlingssamta-
”jeg må sige hun [diætisten] er en meget dygtig ung kvinde, og hun er god til at forklare”
”altså hendes måde at forklare det på, jeg tror det er en væsentlig stor ting og så også det, at man kan lige indskyde nogen små ting” (Sanne, kræftramt)
len. Det er, når samtalen bærer præg af klar tale og personcentreret styring, og diætisten samtidigt er relationelt opmærksom.
Klar tale
Klar tale kommer til udtryk ved, at diætisten er gennemsigtig og tyde- lig i sin kommunikation, verbalt som nonverbalt og både i forhold til indhold og proces. Klar tale indebærer, at det bliver tydeligt for både diætist og kræftramt, hvad der skal ske, hvorfor det skal ske, samt hvordan der kan handles herpå. Det indebærer endvidere, at der laves en forventningsafstemning mellem kræftramt og diætist om, hvad samtalen skal indeholde, samt hvordan den mest meningsfuldt kan gennemføres.
Relationel opmærksomhed
Orienteringen mod, hvad der kan give mening for den kræftramte afspejler sig i den kommunikative kvalitet, relationel opmærksom- hed. Denne opmærksomhed kommer til udtryk ved, at diætisten er interesseret i og lydhør over for den kræftramtes ønsker og perspektiv samt optaget af at få etableret en god kontakt imellem dem. Det bliver således ikke kun et spørgsmål om indtag og mængder, men også et spørgsmål om at få indblik i, hvad det er for en person, der sidder over for én – for på baggrund heraf bedst muligt at kunne hjælpe. Denne tænkning kan teoretisk kobles til en personcentreret tilgang i mødet med patienten, hvor empati, respekt for den enkeltes autonomi, lydhørhed, inddragelse, fælles beslutningtagen, omsorg, meningsfuldhed, relationel og kommunikativ opmærksomhed står centralt (16-18).
Både kræftramte og pårørende i dette ph.d.-projekt giver i stor grad udtryk for, at den relationelle opmærksomhed fra diætisten er meget afgørende for deres helhedsoplevelse af diætbehandlingssamtalen.
Det er betydningsfuldt, at diætisten kan genkende og huske én og samtidig er lydhør over for, hvad kræftramt og pårørende har at sige.
Det er tillidsskabende og øger således også den kræftramtes lydhør- hed over for, hvad diætisten har at sige.
Personcentreret styring
I projektet bliver det dog også tydeligt, at inddragelse og fælles beslutningtagen ikke nødvendigvis altid er det optimale i diætbehand- lingssamtaler med kræftramte. Tværtimod viser det sig, at der qua den givne behandlingskontekst og det dertilhørende behandlingsan- svar også er et behov for (en grad af) styring. Flere af de kræftramte i projektet giver selv udtryk for et ønske om styring, fordi de har svært ved at overskue, hvad der kan være bedst for dem, fordi de oplever at stå midt i en livskrise eller simpelthen bare har det dårligt. Samtidig er diætisten underlagt nogle retningslinjer for behandlingen, som bør følges, og der er således nogle elementer i samtalen, som diætisten bør komme ind på. Det er dog ikke lige gyldigt, hvordan denne sty- ring forvaltes, hvilket er indeholdt i den tredje kommunikative kvalitet, personcentreret styring. Frem for ren diætiststyring, så ligger der i be- grebet personcentreret styring en respekt for den enkeltes autonomi og ret til medbestemmelse og en oprigtig intention om at ville hjælpe den kræftramte med compassion (16). Det er fortsat væsentligt at få indblik i, hvordan den kræftramte har det, hvad den kræftramte kan rumme og kunne være parat til. Personcentreret styring kommer der- for til udtryk som styring, hvor der tages højde for den kræftramtes udgangspunkt, og hvor den kræftramte inddrages i beslutningspro- cesser i det omfang, der er overskud til det.
De kommunikative kvaliteter, der her er blevet beskrevet hænger sam- men, og de kan til dels ses som hinandens forudsætninger. Klar tale giver ikke nødvendigvis mening, hvis ikke også der samtidig rettes en relationel opmærksomhed mod, hvordan den kræftramte har det, og hvad den kræftramte kan rumme. Samtidig er det en forudsætning for personcentreret styring, at man formår at kunne sætte sig i den kræftramtes sted og samtidig kan formulere sig klart og præcist. Det er således centralt for de kommunikative kvaliteter, at der både er tale om en særlig måde at kommunikere på og relatere sig på (12,19).
”hun [diætisten] virker interesseret i min sag. At det ikke er sådan en, en gennemsnitsén hun lige skal ind og fikse. Hun har sat sig ind i, hvad der er sket forud og vil gerne høre lidt mere til det og sådan noget”
(Tine, kræftramt)
På baggrund af de kommunikative kvaliteter har vi i ph.d.-projektet også udviklet en dialogisk samtalestruktur, der kan ses som kommuni- kative opmærksomhedspunkter, man kan støtte sig til i diætbehand- lingssamtalen (12). Det er her væsentligt at pointere, at her ikke er tale om en tjekliste men derimod fokuspunkter, der kan bidrage til en struktur for samtalen, hvor opmærksomheden både rettes mod det diætetiske indhold, kommunikation og relation. Samtalestrukturen er udviklet inden for konteksten af diætbehandlingssamtaler med kræftramte, men dens overordnede budskab kan godt overføres til andre kontekster; at (diæt)behandling ikke kun er et spørgsmål om behandling, det er også et spørgsmål om samtale.
Denne artikel tager afsæt i ph.d.-afhandlingen ’Dialog i diætbehand- ling – en aktionsforskningsundersøgelse af kommunikative kvaliteter i diætbehandlingssamtaler med kræftramte’ (12). Ønsker man at læse hele afhandlingen, kan man rette henvendelse til forfatteren eller finde den elektronisk på Aalborg Universitets hjemmeside.
Referencer
1. Arends J, Baracos V, Bertz H, Bozzetti F, Calder PC, Deutz NEP, m.fl. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Clin Nutr. okto- ber 2017;36(5):1187–96.
2. Ravasco P. Nutrition in Cancer Patients. J Clin Med. 2019;8(8).
3. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, Band PR, Bennett JM, Bertino JR, m.fl. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med. oktober 1980;69(4):491–7.
4. Van Cutsem E, Arends J. The causes and consequences of cancer-associated malnutrition. Eur J Oncol Nurs. januar 2005;9:S51–63.
5. Ravasco P. Nutritional approaches in cancer: Relevance of individualized counseling and supplementation. Nutrition. april 2015;31(4):603–4.
6. Walsh D, Szafranski M, Aktas A, Kadakia KC. Malnutrition in Cancer Care: Time to Address the Elephant in the Room. J Oncol Pract. juli 2019;15(7):357–9.
7. Kost og Cancer. Rapport om kræftpatienters kost og ernæring [Internet]. 2016 jun [henvist 9. november 2018]. Tilgængelig hos: https://www.kost.dk/sites/default/files/
uploads/public/pdf_diverse/kost_cancer_print.pdf
8. Bicakli DH, Akagunduz OO, Dalak RM, Esassolak M, Uslu R, Uyar M. The Effects of Compliance with Nutritional Counselling on Body Composition Parameters in Head and Neck Cancer Patients under Radiotherapy. J Nutr Metab. 2017:8631945.
9. Demark-Wahnefried W, Rogers LQ, Alfano CM, Thomson CA, Courneya KS, Meyerhardt JA, m.fl. Practical clinical interventions for diet, physical activity, and weight control in cancer survivors: Clinical Interventions for Weight Loss, Diet, and Physical Activity. Cancer J Clin. maj 2015;65(3):167–89.
10. Hofto S, Abbott J, Jackson JE, Isenring E. Investigating adherence to Australian nutritional care guidelines in patients with head and neck cancer. Cancers Head Neck.
december 2018;3(1):6.
11. Lorton CM, Griffin O, Higgins K, Roulston F, Stewart G, Gough N, m.fl. Late referral of cancer patients with malnutrition to dietitians: a prospective study of clinical prac- tice. Support Care Cancer. maj 2020;28(5):2351–60.
12. Lang NR. Dialog i diætbehandling. En aktionsforskningsundersøgelse af kommunikative kvaliteter i diætbehandlingssamtaler med kræftramte. [Aalborg]: Aalborg Universi- tet; 2020.
13. Bradbury H. Introduction: How to situate and define action research. I: Bradbury H, redaktør. The SAGE handbook of action research: edited by Hilary Bradbury. Third edition. Los Angeles: SAGE Publications; 2015. s. 1–9.
14. Lang NR. Samskabelse i en dialogisk forskningscirkel - udvikling af kommunikative kvaliteter i en sundhedsfaglig kontekst. I: Winther S, Høgsgaard D, redaktører. Aktions- forskning i sundhedsvæsenet Idéer til kommunikative og innovative forandringer i en sundhedsfaglig praksis. Aalborg Universitetsforlag; 2020.
15. Bordin ES. The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychother Theory Res Pract. 1979;16(3):252–60.
16. Miller WR, Rollnick S. Den motiverende samtale: støtte til forandring. 2. udg. Kbh.: Hans Reitzel; 2014.
17. Rogers CR. Client-centered therapy: its current practice, implications, and theory. Boston: Houghton Mifflin Co.; 1951.
18. Eklund JH, Holmström IK, Kumlin T, Kaminsky E, Skoglund K, Höglander J, m.fl. “Same same or different?” A review of reviews of person-centered and patient-centered care. Patient Educ Couns. januar 2019;102(1):3–11.
19. Alrø H. Forudsigelig uforudsigelighed - klædt på som dialogisk procesfacilitator. I: Alrø H, Billund L, Dahl PN, redaktører. Dialogisk procesfacilitering. Aalborg: Aalborg Universitetsforlag; 2018. s. 83–100.
”jamen øh, man tænker jo nok altid sådan, når man går til en diætist, ikke, at så skal man ligesom ban- kes oven i hovedet hele tiden. Og det har jeg ikke nogen fornemmelse af, at, at jeg er blevet. Der er blevet tilført nogle gode ting til det, jeg gør i forve- jen, og det gør jo så også, at jeg føler, at, at det her, det kan jeg sagtens håndtere, fordi det er ikke en masse kæmpestore ændringer, jeg skal ind og gøre.
Det er små ændringer, og det vil jeg sagtens kunne.
Så det er brugeligt” (Sanne, kræftramte)
Den dialogiske samtalestruktur
Den dialogiske samtalestruktur skal ses som et indledende bud på, hvad der kan være relevant at være opmærksom på i diætbe- handlingssamtalen. Strukturen tager afsæt i de kommunikative kvaliteter: relationel opmærksomhed, personcentreret styring og klar tale, og rummer følgende punkter (12):
Kommunikative opmærksomhedspunkter i samtalen kan være:
• Kontakt
• Forventningsafstemning
• Rammesætning
• Samtaleemner
• Gennemsigtighed: hvad er vigtigt, hvorfor er det vigtigt, hvordan kan der handles?
• Patientens perspektiv og parathed
• Opsummering og aftaler
• Opfølgning
