• Ingen resultater fundet

I MÅNEDER, DER VARER HELE LIVET N

N/A
N/A
Info
Hent
Protected

Academic year: 2022

Del "I MÅNEDER, DER VARER HELE LIVET N"

Copied!
75
0
0

Indlæser.... (se fuldtekst nu)

Hele teksten

(1)

N I MÅNEDER, DER VARER HELE LIVET

- et bachelorprojekt om at være gravid efter fertilitetsbehandling

Hold J13S Modul 14

Samlet antal tegn: 95.413 Afleveringsdato: 22.12.2016

”Denne opgave – eller dele heraf – må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse” jf.

Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 1144 af 23.10.2014

Therese Fisker

Emilie Holme Iversen Camilla Slot Tarpgaard Sarah Dencker Sørensen

Vejleder: Karin Jangaard

Bachelorprojekt på jordemoderuddannelsen

Professionshøjskolen University College Nordjylland

(2)

Resumé

Titel: Ni måneder, der varer hele livet - et bachelorprojekt om at være gravid efter fertilitets- behandling.

Problemfelt: Prævalensen af fertilitetsbehandlede gravide er stigende og hvert tiende barn, der kommer til verden på en dansk fødestue, er undfanget på en fertilitetsklinik. I konsultatio- nen oplever vi, at disse gravide “normaliseres” og at deres forhistorie med fertilitetsbehand- ling ikke udforskes af jordemoderen, trods flere kilder peger på, at graviditeten bør betragtes som emotionelt sårbar.

Problemformulering: Hvilke særlige udfordringer kan den fertilitetsbehandlede kvinde op- leve i sin graviditet, og hvordan kan konsultationsjordemoderen i så fald imødekomme den gravides behov, så hun styrkes i det kommende moderskab?

Teori og metode: Problemformuleringen tager udgangspunkt i en humanvidenskabelig pro- blemstilling og besvares gennem et kvalitativt litteraturstudie med inddragelse af eksisterende empiri i form af studiet Client perspectives of midwifery care in the transition from subfertili- ty to parenthood samt citater fra bloggen ErDuHerIkkeSnart.

Analyse: Gennem analyseafsnittet argumenteres for, at de udfordringer den gravide oplever i mødet, kan være forårsaget af biomedicinens stigende indflydelse på jordemoderens praksis.

Hvis denne praksis i højere grad influeres af en fænomenologisk tilgang, hvor fokus i stedet rettes mod relationen og dialogen, kan dette skabe en forudsætning for, at jordemoderen kan anvende et redskab som tosporsmodellen til at understøtte den prænatale tilknytning.

Diskussion: Diskussionen består først af argumentation for, hvorledes den fertilitetsbehand- lede kvindes graviditet er af særlig sårbar karakter. Efterfølgende diskuteres placeringen af denne gruppe i svangreomsorgen, som for nuværende placeres i niveau 1. Slutteligt diskute- res, hvorledes jordemoderen kan implementere tosporsmodellen i den nuværende praksis.

Konklusion: Den fertilitetsbehandlede gravide oplever særlige udfordringer i sin forholden sig til egen graviditet og det kommende barn samt i mødet med konsultationsjordemoderen.

Dette kan forårsage udfordringer i den prænatale tilknytning, hvilket kan influere på kvindens forberedelse til det kommende moderskab. Projektet peger på, at jordemoderen ved at anven- de en fænomenologisk tilgang i konsultationen vil kunne imødekomme den fertilitetsbehand- lede gravides behov.

(3)

Abstract

Title: Nine months that last a lifetime - a project considering pregnancy after fertility treat- ment.

Background: The prevalence of pregnancies facilitated by fertility treatment is increasing, with every tenth baby born in a Danish delivery room having been conceived at a fertility clinic. In practice we have experienced, that fertility-treated pregnant women are being “nor- malized” and that their previous history regarding fertility treatment, is not accessed by the midwife, despite several studies shows that their pregnancy should be considered as emotion- ally vulnerable.

Problem statement: Which particular challenges does this group of women, whose pregnan- cies are the result of fertility treatments, experience in their pregnancy, and how can the mid- wife assigned to these cases best accommodate the pregnant women’s needs so as to best sup- port her as she approaches motherhood?

Theory and methodology: The problem statement is founded in the perspective of human sciences and is answered by means of a qualitative literature study incorporating existing em- pirical data with the study, Client Perspectives of Midwifery Care in the Transition from Sub- fertility to Parenthood, as well as quotes from the blog, ErDuHerIkkeSnart.

Analysis: Throughout the analysis it is argued that the challenges the pregnant women expe- rience are impacted by biomedicine, which is having a growing influence of on the practice of midwives. If midwives are increasingly influenced by a phenomenological approach, where the focus is shifted towards dialogue and relations, it can create a condition so that the mid- wife can utilize a tool such as topsporsmodellen in order to facilitate and support a prenatal connection.

Discussion: The discussion firstly consists of an argumentation concerning how the pregnan- cy of a fertility-treated woman is particularly vulnerable in character. Subsequently, the cur- rent placement of this group in level 1 in terms in the antenal care is discussed. To conclude, how a midwife may implement tosporsmodellen in present-day practice is explored.

Conclusion: There are particular challenges associated with fertility-treated pregnant women in terms of their own pregnancy and relation to their future child, as well as through relations with their midwife. This can influence on pre-natal attachment, which may in turn affect the women’s overall preparation for motherhood. This project suggests that the midwife will be able to meet the specific needs of the fertility-treated pregnant women by using a phenomeno- logical approach during consultations.

(4)

Indholdsfortegnelse

1. Indledning ... 3

2. Problemformulering ... 5

2.1. Begrebsafklaring ... 5

2.2. Afgrænsning ... 5

3. Mål og formål ... 6

3.1. Mål ... 6

3.2. Formål ... 6

4. Teori og metode ... 6

4.1. Videnskabsteoretiske overvejelser ... 7

4.1.1. Den hermeneutiske tilgang ... 7

4.1.2. Vores egen forforståelse forud for projektet ... 7

4.2. Litteratursøgning ... 8

4.3. Redegørelse og begrundelse for valg af metode ... 9

4.4. Præsentation, begrundelse og kritik af litteratur ... 9

4.4.1. Client perspectives of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands ... 9

4.4.2. Grunnlagstenkning i et kvinnefag ... 10

4.4.3. ErDuHerIkkeSnart ... 11

4.4.4. Graviditetens muligheder ... 12

4.4.5. Tosporsmodellen ... 12

4.5. Projektets struktur ... 13

5. Redegørelse og analyse ... 15

5.1. Udfordringer i mødet ... 15

5.1.1. Kildekritik af Client perspectives of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands ... 15

5.1.2. Redegørelse af Grunnlagstenkning i et kvinnefag ... 18

5.1.3. Delanalyse 1 ... 19

5.2. Udfordringer i graviditeten ... 23

5.2.1. Redegørelse af Graviditetens muligheder ... 23

5.2.2. Delanalyse 2 ... 24

5.3. Det kommende moderskab ... 29

(5)

5.3.1. Redegørelse af tosporsmodellen ... 29

5.3.2. Sammenfattende analyse med inddragelse af tosporsmodellen ... 30

6. Diskussion ... 33

6.1. En sårbar graviditet ... 33

6.2. Svangreomsorgens placering af den fertilitetsbehandlede gravide ... 33

6.3. Implementering i en foranderlig jordemoderpraksis ... 36

6.4. Kritik af egen metode ... 37

7. Konklusion ... 39

8. Perspektivering ... 40

9. Referenceliste ... 41

10. Bilagsoversigt ... 45

(6)

1. Indledning

For de fleste mennesker er det at blive forældre en naturlig forventning til livet, men for man- ge lader storken vente på sig (Schmidt & Pinborg 2012, s. 107). Af de årligt cirka 60.000 børn, der fødes i Danmark (Danmarks Statistik), er knapt 10 % undfanget på en fertilitetskli- nik (Schmidt & Pinborg 2012, s. 12). Denne procentdel er steget markant gennem de seneste år, og udviklingen synes at fortsætte (ibid.). Danmark er et af de lande, der har den højeste andel af børn undfanget ved fertilitetsbehandling (Vidensråd for forebyggelse 2016, s. 36).

Det faldende fødselstal og det stigende antal af fertilitetsbehandlinger er en aktuel problema- tik, da mænd og kvinders fertilitet har betydning for, om befolkningen kan reproducere sig selv (ibid., s. 39). Dertil er det veldokumenteret, at infertilitet og fertilitetsbehandling kan ha- ve en lang række konsekvenser for individet og for parret (ibid., s. 37). Ifølge et nyere studie fra New Zealand kan en periode med fertilitetsbehandling beskrives som en eksistentiel livs- krise (Allot, Payne & Dann 2013, s. 11) Studiet viser, at det pres, parrene underlægges ved behandlingen, har en signifikant emotionel og psykologisk konsekvens (ibid.). Disse fund bekræfter Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG), som i deres obstetriske guideline for sårbare gravide beskriver, at der er sammenhæng mellem invasive procedurer som in vitro fertilisation (IVF) og angst under graviditeten (DSOG 2014, s. 62).

Cirka 70 % af de kvinder, der modtager fertilitetsbehandling opnår at føde et levende barn (Schmidt & Pinborg 2012, s. 107). Omend fertilitetsbehandlingen afsluttes med lykkelige omstændigheder, er der risiko for, at kvinderne bærer en sårbarhed med ind i graviditeten (ibid., s. 117). Flere fertilitetsbehandlede gravide beretter om, at de efter endt behandling ta- ger en form for sorg med sig ind i graviditeten: “Sorgen? Hvad pokker er der tilbage at sørge over, når nu du sidder dér, med alt hvad du ønsker dig indenfor rækkevidde? Forkælede pi- gebarn”… sådan forestiller jeg mig omverdenens reaktioner, hvis jeg begynder at åbne op for den pose… (Hanson, 18. marts). Citatet stammer fra bloggen ErDuHerIkkeSnart (Hanson), hvor en kvinde beretter om en kompleks tid som ufrivillig barnløs, og om tiden som gravid efter denne periode.

Ifølge den anerkendte professor i psykologi, Daniel Stern, er der ikke nogen menneskelig ud- viklingsproces, der går så hurtigt, som når en kvinde skal være mor (Stern & Bruschweiler- Stern 1999, s. 10). Det er en periode, hvor der skabes en mor og et barn, som tager form i kvindens bevidsthed. Kvindens krop skaber fosteret, mens hendes psyke danner moderskabet

(7)

og den nye identitet som mor (ibid., s. 7). Dette former grundlaget for den prænatale tilknyt- ning, som er det enestående følelsesmæssige bånd, der udvikler sig mellem en kvinde og hen- des ufødte barn (Brodén 2010, s. 44). Da man ved, at der er korrelation mellem den prænatale og den perinatale tilknytning (ibid., s. 98), er det essentielt, at konsultationsjordemoderen er med til at synliggøre båndet.

Fertilitetsbehandlede gravide visiteres for nuværende til niveau 1 i svangreomsorgens niveau- inddeling, hvor hun tilbydes det basale tilbud om graviditetsundersøgelse, fødselshjælp og barselspleje (SST 2013, s. 27). Denne placering er udtryk for, at en fertilitetsbehandlet gravid hører til gruppen for raske gravide med lav-risiko graviditeter. Dette til trods for, at der i litte- raturen hersker uenighed herom, idet flere kilder peger på, at en graviditet efter fertilitetsbe- handling er forbundet med risici såsom præterm fødsel, intrauterin væksthæmning, børn født ved lav fødselsvægt, medfødte misdannelser og perinatal mortalitet (Henningsen, A. et al 2012, s. 2463 - bilag 1).

Jordemoderen bør, ifølge Anbefalinger for svangreomsorgen, lave en individuel forløbsplan, der tager hensyn til parrets behov, hvis perioden skal gennemleves som en sammenhængende og naturlig livsproces med mulighed for personlig udvikling og tryghed (2013, s. 16). I Vej- ledning om jordemødres virksomhedsområde (VEJ nr. 151 af 08/08/2001), som er reguleret via Autorisationslovens kapitel 14 (LBK nr. 1356 af 23/10/2016), beskrives desuden i afsnit 2.1., at jordemødre kan vejlede i familieplanlægning, forberede de kommende forældre til fødslen, barselsperioden og rollen som forældre. Jordemoderen er den fagperson, som den gravide hyppigst møder i graviditeten (SST 2013, s. 16). Hun har derfor mulighed for at få indblik i de potentielle udfordringer, den kommende mor kan opleve efter et fertilitetsbehand- lingsforløb, ved at udarbejde en individuel forløbsplan til støtte for den enkelte. Gennem vo- res kliniske del af jordemoderuddannelsen har vi oplevet, hvordan overgangen fra at blive fulgt tæt med mange kontroller på en fertilitetsklinik, til pludseligt selv at stå med ansvaret for graviditetens udvikling, problematiseres af den gravides forhistorie og manglende tiltro til egen krop. Vi har været vidne til, at kvinden ved sit besøg til første jordemoderkonsultation

“normaliseres” uden, at fortiden med fertilitetsbehandling og de mulige konsekvenser heraf særligt udforskes. Vi oplever, at jordemoderens praksis rummer et øget fokus på de fysiologi- ske aspekter af graviditeten og mindre på den psykologiske del, hvilket også kan tolkes af de kliniske retningslinjer for jordemoderkonsultationen fra Regionshospitalet Randers (eDok 2016, s. 2-3). Vi ser jordemoderen som en nøgleperson til at opnå indblik i den gravides men- tale trivsel, men vi oplever, at jordemoderen kan være hæmmet af de kliniske retningslinjer.

(8)

Dette til trods for, at der i Vejledning om udfærdigelse af instrukser (VEJ nr. 9001 af 20/11/2000), som er reguleret via Autorisationsloven (LBK nr. 1356 af 23/10/2016) står, at den enkelte sundhedsperson til enhver tid har et selvstændigt ansvar for at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit faglige virke, og dermed kan afvige fra en den kliniske retningslin- je, hvis der er behov for dette.

De ovenstående problematikker er med til at belyse emnets relevans og deraf omdrejnings- punktet for projektet, hvilket leder os frem til følgende problemformulering.

2. Problemformulering

Hvilke særlige udfordringer kan den fertilitetsbehandlede kvinde opleve i sin graviditet, og hvordan kan konsultationsjordemoderen i så fald imødekomme den gravides behov, så hun styrkes i det kommende moderskab?

2.1. Begrebsafklaring

Særlige udfordringer: Udfordringer af emotionel karakter i en obstetrisk set ukom- pliceret graviditet.

Den fertilitetsbehandlede kvinde: Kvinder, der har gennemgået fertilitetsbehandling uden hensyntagen til paritet, behandlingsform eller -varighed, samt om behandlingen er foregået i privat eller offentligt regi.

2.2. Afgrænsning

Vi har valgt at beskæftige os med mødet i jordemoderkonsultationen, da vores fokus hviler på, hvordan jordemoderen kan understøtte den fertilitetsbehandlede kvinde i graviditeten. Vi forholder os i projektet ikke til, om kvinden har en kompliceret graviditet af psykisk, obste- trisk eller social karakter, da disse problemstillinger kan have indflydelse på de følelsesmæs- sige udfordringer, kvinden oplever i sin graviditet. Slutteligt afgrænser vi os fra partneren vel vidende, at denne formentlig har en central betydning for forløbet, da begge perspektiver ikke kan rummes i projektet.

(9)

3. Mål og formål

3.1. Mål

Målet med vores opgave er:

At opnå en større indsigt i, hvilke udfordringer den fertilitetsbehandlede kvinde kan opleve i sin graviditet og i mødet med konsultationsjordemoderen.

At diskutere, hvilke konsekvenser fertilitetsbehandling kan have for kvindens forhol- den sig til egen graviditet og sit kommende barn, samt hvilke årsager der kan ligge til grund for de udfordringer, den fertilitetsbehandlede gravide oplever i mødet.

At vurdere, hvordan jordemoderen kan optimere sin jordemoderfaglige omsorg ved at understøtte de særlige behov, der kan forekomme hos den fertilitetsbehandlede gravi- de.

3.2. Formål

Formålet med projektet er at bidrage til en nuanceret forståelse af, hvilke udfordringer, der kan være forbundet med at gennemgå en graviditet efter et fertilitetsbehandlingsforløb. Vi ønsker at bidrage til øget refleksion over, hvordan jordemoderen i sin praksis kan optimere den jordemoderfaglige omsorg for disse kvinders særlige behov. Desuden ønsker vi at skabe en bevidstgørelse af, hvilke konsekvenser, der kan udledes af, at den gravide ikke bliver mødt og deraf en kritisk refleksion over, hvorvidt kvindernes særlige behov tilgodeses, når de visi- teres til niveau 1 i svangreomsorgens niveauinddeling.

4. Teori og metode

I nedenstående afsnit redegøres for de videnskabsteoretiske overvejelser, der danner grundla- get for besvarelsen af projektets problemformulering. Dernæst redegøres for den anvendte søgestrategi, der er benyttet til at fremsøge anvendt litteratur. Herefter følger begrundelse og redegørelse for valg af metode, efterfulgt af en præsentation, begrundelse og kildekritik af det udvalgte materiale. Afslutningsvist redegøres for projektets overordnede struktur, hvilket vi- sualiseres i et strukturdiagram.

(10)

4.1. Videnskabsteoretiske overvejelser

Projektets problemformulering lægger op til anvendelse af en humanvidenskabelig tilgang, da vi ønsker at forstå den fertilitetsbehandlede gravides oplevelser, følelser og tanker, hvilket netop er omdrejningspunktet inden for denne tilgang (Birkler 2013, s. 47). I projektet har vi videnskabsteoretisk ståsted i det fortolkningsvidenskabelige paradigme, hvor den primære datakilde er mennesket med fokus på dets beskrivelser af sig selv, dets oplevede begivenhe- der, aktiviteter og erfaringer (Launsø, Olsen & Rieper 2011, s. 60). Metoden inden for dette paradigme bidrager til at skabe en forståelse for menneskelige handlinger (ibid.). Det centrale i dette projekt er netop subjektet, hvor fokus er på den enkelte kvindes oplevelse af sin gravi- ditet efter endt fertilitetsbehandling.

4.1.1. Den hermeneutiske tilgang

Hermeneutikken befinder sig under det fortolkningsvidenskabelige paradigme (Birkler 2013, s. 95). Her søger man at forstå den subjektive del af virkeligheden, hvilket betragtes som vi- denskabelig viden (Langergaard, Rasmussen & Sørensen 2006, s. 126). Vi finder det relevant at anvende den hermeneutiske tilgang, da vi i projektet ønsker at udforske kvindernes per- spektiv. Det væsentlige inden for hermeneutikken er, at vi til enhver tid vil fortolke den ver- den, vi er en del af. Når man skal forstå og skabe ny viden, er forforståelse et centralt begreb, idet denne går forud for forståelsen (Birkler 2013, s. 96). Vi er således aldrig forudsætning- sløse, når vi fortolker verden (ibid., s. 97). Det er ifølge Birkler vigtigt, at man til enhver tid sætter sin egen forforståelse i spil, da man kun kan fortolke, og dermed kun forstå noget ud fra sin egen forforståelse (ibid., s. 102). Man må derfor forholde sig til, hvad ens forforståelse indeholder inden, man udforsker et felt (ibid.), hvilket vi vil udfolde i det følgende afsnit.

4.1.2. Vores egen forforståelse forud for projektet

Overordnet er projektets indledning formuleret, så den afspejler vores forforståelse. Den lig- ger således til grund for den indgangsvinkel, hvorfra vi forsøger at imødegå en ny forståelse af problematikken. Dertil er vores problemformulering formuleret i to allerede eksisterende forforståelser, idet den både antager, at den fertilitetsbehandlede kvinde oplever særlige ud- fordringer i sin graviditet, og at jordemoderen kan medvirke til at styrke kvinden i sit kom- mende moderskab. Projektets fokus udspringer af egne praksiserfaringer, hvorfor vores egen involvering i problematikken kan påvirke tilgangen til projektet. Vi har alle oplevet den om- handlende problematik i praksis, og vi besidder således en forforståelse om, at den fertilitets-

(11)

behandlede gravide kan være af særlig sårbar karakter, hvilket kan drage projektet i en be- stemt retning.

Vi kan ud fra den metodiske tilgang ikke se bort fra vores forforståelse, men vi er under udar- bejdelsen af projektet bevidste herom, hvilket vi vil forholde os kritisk reflekterende i diskus- sionsafsnittet (afsnit 6.4.).

4.2. Litteratursøgning

I det følgende redegøres for vores litteratursøgning og udvælgelse af materiale til belysning af problemformuleringen. Vi har foretaget en systematisk litteratursøgning for at afdække, om der findes relevant litteratur til besvarelse af problemformuleringen (Glasdam 2015, s. 38). Vi har søgt i følgende medicinske databaser: PubMed, Cinahl Complete, Embase og SveMed+, som alle er sundhedsfaglige databaser, hvorfor de vurderes relevante for jordemoderfaget. Vi har desuden søgt i PsycINFO, der er en humanvidenskabelig database, som primært indehol- der artikler med fokus på psykologiske aspekter. Da dette er et centralt fokus i vores problem- stilling, har vi valgt at inddrage denne database i vores søgeproces. Alle databaserne indehol- der peer-reviewed materiale, hvilket ses som en kvalitetssikring. Databaserne uddybes yderli- gere i DOSIS-guiden (bilag 2).

Vi har valgt at søge i flere databaser for at foretage en udtømmende litteratursøgning på om- rådet (Johansen & Pors 2013, s. 59-62). Søgestrategien er foretaget med kontrollerede emne- ord og fritekstsøgning ud fra temaerne: Fertilitetsbehandling, jordemoder, graviditet og ud- fordringer. De fire temaer blev kombineret, og søgningerne er gennemgået ved at læse artik- lernes titler og abstracts. Artikler, som vi fandt særligt relevante for vores problemstilling, er blevet læst og vurderet ud fra emnet samt studiets metode. Vi gjorde dermed brug af relevans- screening for at sikre inklusion af relevante artikler og eksklusion af dem, vi ikke fandt rele- vante (ibid., s. 73). Ekskluderede studier var eksempelvis studier fra lande, hvor svangreom- sorgen er forskellig fra den danske. Formålet med at inddrage empiri var at afdække patient- perspektivet i mødet med svangreomsorgen efter et fertilitetsbehandlingsforløb, hvorfor også kvantitative studier blev ekskluderet.

Søgningen, med ovenstående formål for øje, resulterede i en del studier inden for emnet, og i alle nævnte databaser, fraset SveMed+, fandt vi studiet Client perspectives of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands (War- melink et al. 2016 - bilag 3). Dette studie er fundet anvendeligt til belysning af vores pro-

(12)

blemstilling, da det omhandler de udfordringer, fertilitetsbehandlede gravide oplever i mødet med jordemoderen i konsultationen.

For at afdække, hvilke særlige udfordringer, der ellers kan være forbundet med at være gravid efter fertilitetsbehandling, har vi søgt på “at være gravid efter fertilitetsbehandling” på Goog- le. Her fandt vi bloggen ErDuHerIkkeSnart (Hanson). Desuden har vi foretaget kædesøgnin- ger på Jordemoderforeningens hjemmeside, i pensumlitteratur og på bibliotek.dk for at finde teori, der kan udgøre analyserammen. Dette har vi suppleret med søgninger på hjemmesider fra Sundhedsstyrelsen og Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi.

4.3. Redegørelse og begrundelse for valg af metode

Projektet udarbejdes på baggrund af systematisk udvalgt litteratur (Launsø, Olsen & Rieper 2011, s. 118), og er således et litteraturstudie. I projektet vil vi behandle empiri, som omhand- ler fertilitetsbehandlede gravides oplevelser af deres udfordringer i graviditeten og i mødet med konsultationsjordemoderen. Idet der allerede foreligger studier om emnet, har vi valgt ikke at indsamle egen empiri, da vi finder det muligt at besvare problemformuleringen ud fra eksisterende empiri.

4.4. Præsentation, begrundelse og kritik af litteratur

I følgende afsnit vil vi præsentere det udvalgte materiale, begrunde hvad de enkelte kilder kan bidrage med i besvarelsen af projektets problemformulering, samt forholde os kildekritiske hertil.

4.4.1. Client perspectives of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands

Til besvarelse af, hvilke udfordringer den fertilitetsbehandlede kvinde oplever i mødet med konsultationsjordemoderen, inddrages det ovennævnte studie (Warmelink et al. 2016). Som resultat af ni semi-strukturerede interviews med kvinder, der er gravide efter fertilitetsbehand- ling, udleder studiet fire centrale temaer: Normal but not normal, Understanding the impact of previous history, Psychosocial support og Care needs in general. Temaerne findes relevante til besvarelse af problemformuleringen og således som en del af projektets empiri. I analyse- afsnittet punkt 5.1.1 følger en dybdegående validering af studiet.

(13)

4.4.2. Grunnlagstenkning i et kvinnefag

Til belysning af, hvilke mekanismer, der influerer jordemoderens praksis og således mødet med den fertilitetsbehandlede gravide, vil vi inddrage Grunnlagstenkning i et kvinnefag (2002), skrevet af den norske jordemoder Gunnhild Blåka. Heri beskrives blandt andet, hvor- dan den biomedicinske og den fænomenologiske tilgang influerer på jordemoderens praksis.

Blåka ønsker at forstå og beskrive grundlæggende temaer i jordemoderfaget, samt tydeliggøre tankerne bag fagets fundament (2002, s. 10). Hun beskriver udviklingen af svangreomsorgen gennem de seneste 30-40 år som en periode, hvor svangreomsorgen er blevet centraliseret (ibid.). Blåka argumenterer for, at udviklingen har indvirkning på den nuværende svangreom- sorg og måden, hvorpå jordemoderen yder jordemoderfaglig omsorg (ibid.). I bogen er fokus særligt rettet mod selve fødselsdelen. Blåka beskriver dog indledningsvist, at udviklingen influerer på alle dele af jordemoderfaget, og dermed også graviditeten (ibid., s. 12), hvorfor vi mener at kunne overføre hendes synspunkter til også at omhandle jordemoderens praksis i konsultationen.

Blåka var uddannet sygeplejerske og jordemoder, og fik senere en kandidat i pædagogik, ef- terfulgt af en doktorgrad i filosofi (Nyegaard 2007, s. 11). Hun var desuden velbevandret kli- nisk, idet hun havde 15 års erfaring som praktiserende jordemoder (ibid.), og havde dermed en høj sensitivitet over for det felt, hun udforskede (Kvale & Brinkmann 2015, s. 52). Blåka var stærkt forankret i fænomenologien, og hentede sin inspiration fra flere filosofiske tænkere (2002, s. 60-62). Blåkas fænomenologiske tilgang kan kritiseres, da det på grund af hendes høje sensitivitet ikke er muligt at sætte parentes om hendes fordomme, da der ligger en ind- bygget forforståelse i at være sensitiv omkring et felt (Kvale & Brinkmann 2015, s. 52-53).

Hun vil således have haft svært ved at bevare en bevidst naivitet til feltet (ibid.).

Blåkas teoretiske afsæt er med til at højne kvaliteten og validiteten af Grunnlagstenkning i et kvinnefag. Teorien er fra 2002, og man kan derfor argumentere for, at samtiden er en anden, og at teorien dermed er mindre aktuel. I takt med den stigende anvendelse af kvantitativ forskning, kliniske retningslinjer mv. vil vi dog argumentere for, at Blåkas pointer fortsat er aktuelle i den nuværende svangreomsorg. Dertil er vi bevidste om, at Blåkas teori ikke er ud- formet med henblik på at besvare dette projekts problemstilling. Dog mener vi, at teorien kan bidrage til en skildring af den moderne jordemoders praksis, og således medvirke til en for- ståelse af, hvilke mekanismer, der kan være på spil i mødet mellem den fertilitetsbehandlede gravide og konsultationsjordemoderen.

(14)

4.4.3. ErDuHerIkkeSnart

Til at afdække, hvilke særlige udfordringer, der kan opstå for den fertilitetsbehandlede gravi- de, inddrages bloggen ErDuHerIkkeSnart (Hanson). Bag bloggen er en ung kvinde, som vi i projektet vælger at kalde Marie. Over en treårig periode har Marie været igennem fire forliste graviditeter, heraf tre udenfor livmoderen, to operationer, hvor hun på grund af de ekstrauteri- ne graviditeter har fået fjernet sine æggeledere, samt efterfølgende inseminationer og IVF (ibid., ‘Om bloggen’). Efter tredje forsøg med IVF-behandling, bliver Marie gravid med sin femte og endelige graviditet (ibid., 21. december). Jævnligt gennem både fertilitetsbehand- lings- og efterfølgende graviditetsforløbet, blogger Marie om sine tanker, frustrationer og følelser. I analysen vil vi anvende citater fra graviditeten erkendes til tiden op til fødslen. Ma- rie har termin d. 2. april 2016 (ibid., 21. marts) og føder d. 14. april en pige (ibid, 16. april).

Marie bruges i projektet som et eksempel på, hvilke udfordringer den fertilitetsbehandlede gravid kan opleve. Da bloggen er hentet i et offentligt forum på internettet, og da beretninger- ne er af privat karakter, har vi gjort os forskningsetiske overvejelser omkring brugen af denne (Glasdam 2015, s. 91). Vi har derfor kontaktet Marie, som har givet os tilladelse til at bruge beretningerne fra ErDuHerIkkeSnart (Hanson) i indeværende projekt (bilag 4).

Blogging er kvalitativ empiri af en særlig genre, hvor enkeltpersoner beretter om deres sub- jektive oplevelser og følelser (ibid., s. 85). Citaterne fra ErDuHerIkkeSnart (Hanson) er mate- riale fra hverdagslivet, og kan derfor, ifølge Svend Brinkmann, anvendes som empiri (2013, s.

13). Denne type empiri kan ikke analyseres specifikt ud fra gængse forskningskriterier, men Brinkmann pointerer, at kvalitativ forskning i de let tilgængelige kilder fra hverdagslivet kan have stor videnskabelig kvalitet på linje med større forskningsprojekter (ibid.).

Bloggen udspringer af, at Marie ønsker at italesætte de psykiske aspekter forbundet med ferti- litetsbehandling samt at være gravid herefter, og dermed påpege, at disse kræver et større fo- kus (Hanson, ‘Om bloggen’). Citaterne er konkrete eksempler på, hvordan Marie har oplevet sit forløb, og de er således råmateriale, der ikke er skrevet med henblik på at blive brugt til videre analyse. Vi er bevidste om denne begrænsning, men da projektets problemformulering lægger op til anvendelse af en humanvidenskabelig tilgang, hvor vi ønsker at forstå̊ den frem- stillede problematik på̊ individniveau, mener vi, at bloggenren er oplagt og nutidig i sit ud- tryk. Vi har udvalgt citater fra bloggen indenfor den tidsramme, som er relevant for vores problemstilling. Vi er dog bevidste om, at Maries blogindlæg ikke nødvendigvis er skrevet præcist på det tidspunkt, hvor hun har gjort sig tankerne.

(15)

4.4.4. Graviditetens muligheder

Til belysning af de særlige udfordringer den fertilitetsbehandlede gravide kan opleve, anven- des Graviditetens muligheder af Margareta Brodén (2010). Brodén er uddannet børnepsyko- log og autoriseret psykoterapeut (2010, s. 1). Hun arbejder derudover som forsker og forfatter (ibid.). Brodén har mere end 25 års praktisk erfaring (ibid.) og underviser diverse faggrupper, som arbejder med at støtte og vejlede kommende forældre, herunder jordemødre (Kjeldset 2014). Brodéns teoretiske og praktiske erfaring anses som en styrke.

I Graviditetens Muligheder beskriver Brodén, hvordan tilknytningen til barnet normalt vokser og udvikler sig i forskellige stadier af graviditeten (2010, s. 52). Dette inddrages i projektet til at danne en grundlæggende forståelse for, hvilken betydning den prænatale tilknytning har for udviklingen af moderskabet. Brodén tager i sin beskrivelse afsæt i den engelske psykoanalyti- ker Joan Raphael-Leffs teori om modningsprocesser i graviditeten (ibid.). Vi finder Brodéns fortolkning af Raphael-Leffs teori fyldestgørende i forhold til at belyse vores problemstilling, hvorfor der tages udgangspunkt i denne trods det, at Brodén i denne sammenhæng er en se- kundærkilde. Teorien bruges til at belyse de psykologiske faser, den gravide gennemgår i sin selvopfattelse samt forestilling og relation til det ufødte barn (ibid., s. 48-53).

Vi anerkender, at Brodéns teori udspringer fra et terapeutisk felt, og dermed ikke er udarbej- det til fagpersoner, som arbejder med fertilitetsbehandlede gravide. Da det er en central del af den jordemoderfaglige omsorg at støtte op om tilknytningen mellem forældre og det ufødte barn, findes teorien relevant for denne problemstilling (SST 2013, s. 43). Vi vil, med afsæt i teorien om prænatal tilknytning udforske, hvordan denne normalt forløber og herudfra analy- sere de særlige udfordringer, den fertilitetsbehandlede kvinde kan opleve i sin graviditet.

4.4.5. Tosporsmodellen

Vi finder det relevant at inddrage tosporsmodellen (Guldin 2014, s. 106) til belysning af, hvordan konsultationsjordemoderen kan understøtte den fertilitetsbehandlede gravides særlige behov og imødekomme de udfordringer, der ligger i mødet i konsultationen. Tosporsmodellen blev lanceret i 1999 af det hollandske forskerpar psykologen Margaret Stroebe og sociologen Henk Schut, der er internationalt anerkendte for deres forskning i sorg (ibid., s. 27) De danske psykologer Mai-Britt Guldin og Maja O’Connor har sidenhen videreudviklet modellen (ibid.).

I projektet anvendes Guldins Tab og sorg (Guldin 2014) samt O’Connors tidsskriftartikel Sorg som en to-sporet proces (O’Connor 2006) Da begge kilder findes fyldestgørende til be-

(16)

lysning af vores problemstilling, tages udgangspunkt i disse, og vi er dermed bevidste om, at kilderne er sekundære.

Tosporsmodellen er en teoretisk konstruktion, som rejses på et empirisk fundament, hvorfor der ikke er direkte evidens for modellen (O’Connor 2006, s. 7). Modellen beskriver sorg som en dynamisk og kompleks proces, der bevæger sig i en konstant vekselvirkning mellem to spor (Guldin 2014, s. 106). I forhold til teoriens overførbarhed skal det påpeges, at modellen er udviklet i en sorgkontekst relateret til det at miste (ibid., s. 12). Vi mener dog, ud fra empi- rien ErDuHerIkkeSnart (Hanson), at der kan argumenteres for, at en forhistorie med fertili- tetsbehandling kan have forårsaget en form for sorg, som tages med ind i graviditeten. Vi er bevidste om, at teorien ikke er direkte udarbejdet til hverken jordemødre eller andet sund- hedspersonale, der arbejder med fertilitetsbehandlede gravide. Dertil anerkender vi, at teorien hører til et terapeutisk felt, som ikke ligger inden for det jordemoderfaglige område. Der lig- ger dog et vigtigt jordemoderfagligt arbejde i at støtte den gravide i det kommende moder- skab, hvorfor vi finder teorien relevant at inddrage.

4.5. Projektets struktur

Projektets struktur beskrives i det følgende afsnit og visualiseres efterfølgende i et strukturdi- agram. Til besvarelse af problemformuleringen opdeles projektets analyseafsnit i to delanaly- ser, som efterfølgende sammenholdes i en sammenfattende analyse. I delanalyse 1 behandles citater fra studiet Client perspectives of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands (Warmelink et al. 2016) ud fra Gunnhild Blåkas teori fra Grunnlagstenkning i et kvinnefag (2002). Dette med henblik på besvarelse af den del af problemformuleringen, der omhandler de udfordringer fertilitetsbehandlede gravide oplever i mødet med konsultationsjordemoderen. I delanalyse 2 analyseres citater fra bloggen ErDuHerIkkeSnart (Hanson) under inddragelse af Margareta Brodéns Graviditetens Mulighe- der (2010) omhandlende prænatal tilknytning. Dette til belysning af de særlige udfordringer, den fertilitetsbehandlede kvinde oplever i sin graviditet. Endeligt inddrages tosporsmodellen i en sammenfattende analyse. Dette gøres for at vurdere, hvorvidt konsultationsjordemoderen ved brug af modellen, kan støtte og imødekomme den fertilitetsbehandlede gravides behov og således styrke hende i forberedelserne til moderskabet. Dernæst vil centrale analyseresultater sammenholdes og diskuteres, hvorefter vi vil forholde os kritiske til egen metode og forfor- ståelse. Afslutningsvis følger en konklusion i til besvarelse af projektets problemformulering samt en perspektivering.

(17)
(18)

5. Redegørelse og analyse

I det følgende afsnit vil vi behandle projektets hovedkilder. Afsnittet deles op i tre dele med overskrifterne: Udfordringer i mødet, udfordringer i graviditeten samt det kommende moder- skab.

5.1. Udfordringer i mødet

I det følgende foretages en kildekritik af det hollandske studie, som beskriver nogle af de ud- fordringer og behov fertilitetsbehandlede gravide oplever i mødet med konsultationsjordemo- deren (ibid., s. 13). Herefter redegøres for Blåkas teori Grunnlagstenkning i et kvinnefag (2002), hvorefter delanalyse 1 vil følge.

5.1.1. Kildekritik af Client perspectives of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands

Til validering anvendes analyseredskabet COREQ checklist, som er en anerkendt tjekliste til gennemgang af kvalitativ forskning (Tong, Sainsbury & Craig 2007, s. 349-357). Studiet be- nytter desuden selv denne tjekliste (Warmelink et al. 2016, s. 18).

Studiet er udarbejdet af fire hovedforfattere. Førsteforfatter J. Catja Warmelink (CW) er lek- tor i psykologi på flere universiteter i Holland (Research Gate 2016a). Andenforfatter T. Paul de Cock (PdC) har en Ph.d. i psykologi (Research Gate 2016b). Både CW og PdC har publi- ceret flere videnskabelige artikler, hvilket er med til at styrke deres troværdighed (Kvale &

Brinkmann 2015, s. 319). Deres individuelle forskningsbaggrunde er, sammen med den detal- jerede introduktion til studiet og beskrivelsen af deres forskningsspørgsmål, med til at vise, at de på forhånd har et bredt kendskab til feltet. Dette er med til at styrke studiets tematisering (ibid., s. 159-160). De sidste to forfattere er jordemoderstuderende Wietske Adema (WA) og Annelies Pranger (AP) (Warmelink et al. 2016, s. 13).

Studiet er udgivet i 2016 i tidsskriftet Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, der publicerer forskning inden for psykosociale og psykosomatiske aspekter af kvinders sundhed (Aims and Scope 2016). Tidsskriftet dækker over mange faglige discipliner, her- iblandt gynækologi, obstetrik og jordemoderkundskab (ibid.). Alle forskningsartikler i tids- skriftet har gennemgået single blind peer review (ibid.), hvilket vi anser som et kvalitetskrite- rie (Tanggaard & Brinkmann 2010, s. 493).

(19)

Studiet består af 11 deltagere, som rekrutteres via snowball-sampling gennem et opslag på internetsiden www.freya.nl, der er en forening for folk med fertilitetsproblematikker (Warme- link et al. 2016, s. 13). Det nævnes, at alle deltagere er bekendte med studiets formål (ibid.).

Som læsere er vi ikke bekendte med studiets inklusionskriterier samt drop out, hvilket svæk- ker transparensen (Tanggaard & Brinkmann 2010, s. 489-499). Det fremgår dog, at de kvin- der, som er blevet fulgt af en obstetriker fra starten, ekskluderes fra studiet (Warmelink et al.

2016, s. 16).

I alt bliver der foretaget ni interviews: Syv foretages telefonisk af CW, hvor blot kvinderne interviewes (ibid., s. 13). De to sidste interviews foretages af WA og AP, hvor også partneren deltager (ibid.). Forfatterne forholder sig ikke til, hvilken indflydelse partnerens tilstedeværel- se kan have haft. Det kan desuden ikke udelukkes, at det har betydning for studiets resultater, at interviewformen er forskellig. De to forskellige interviewformer beskrives af forfatterne som et forsøg på at opnå metodetriangulering, men da der ikke er tale om forskellige metoder, synes denne påstand ikke at være gældende (ibid., s. 18). Desuden beskrives det ikke, hvilken rolle intervieweren har haft i interviewet. Alt dette er med til, at forfatternes dataindsamling er mindre transparent og gennemskuelig for læseren, hvilket er en svaghed for studiets kvalitet, da det således bliver vanskeligt for læseren at vurdere og kritisere studiets resultater (Tang- gaard & Brinkmann 2010, s. 491).

I studiet fremgår det, at deltagerne er fra forskellige dele af Holland, samt at de har modtaget forskellige former for fertilitetsbehandling. Dette beskriver forfatterne som et forsøg på at opnå heterogenitet (Warmelink et al. 2016, s. 13-14), hvilket de selv anser som en styrke. Da studiet er udarbejdet i Holland, mener vi, på baggrund af en sammenlignelig svangreomsorg (KNOV 2015), samt det faktum, at projektet har fokus på subjektive oplevelser, at resultater- ne kan overføres til dansk praksis.

I et kvalitativt forskningsinterview bliver forskerens evner, sensitivitet og viden afgørende for kvaliteten af den viden, der produceres (Kvale & Brinkmann 2015, s. 93). Med udgangspunkt i CW’s forskningserfaring (Warmelink et al. 2016, s. 13) kan der argumenteres for, at hun har den påkrævede træning og erfaring til at kunne udføre interviewene, hvilket er med til at styr- ke den håndværksmæssige validitet (Kvale & Brinkmann 2015, s. 319). Derudover medvirker fire sidste års jordemoderstuderende (gruppe A) fra Midwifery Academy Groningen (Warme- link et al. 2016, s. 19) til udformningen af de to første interviews (ibid., s. 13). De studerende har dog ingen forskningserfaring ud over et fire dages træningsforløb i interviewtræning og

(20)

kvalitativ forskning, hvilket kan kritiseres, da de udfører to af de ni interviews. De studerende er dog med til at sikre studiet en vis sensitivitet, da de har kendskab til det undersøgte felt (Kvale & Brinkmann 2015, s. 53).

Forfatterne udarbejder en interviewguide på baggrund af litteratursøgning på www.freya.nl og brainstorming. For at bevare fokus i interviewet opstiller de på forhånd en række centrale emner og starter hvert af disse med et åbent spørgsmål (Warmelink et al. 2016, s. 13). Forfatterne forsøger at sikre en håndværksmæssig validitet ved at beskrive, hvordan interviewet er foregået (Kvale & Brinkmann 2015, s. 319-324). Da læseren ikke er bekendt med interviewguiden og de spørgsmål, der bliver stillet, svækkes denne dog. Inden afholdel- sen af de interviews, som inddrages i studiet, foretages pilotinterviews, hvor intervieweren bliver rådgivet og vejledt af PdC (Warmelink et al. 2016, s. 13).

Som en del af studiets grounded theory tilgang benytter forfatterne tre former for kodning.

Kodningsprocessen beskrives og eksemplificeres i tabeller (Warmelink et al. 2016, s. 14), hvilket ligeledes er med til at styrke studiets håndværksmæssige validitet (Kvale & Brink- mann 2015, s. 319). Kodningen fører til en mætning af materialet, hvilket forfatterne påpeger i diskussionsafsnittet (Warmelink et al. 2016, s. 18).

Studiets resultater sammenfattes i fire overordnede temaer: Normal but not normal: paradoxi- cal feelings, Understanding the impact of previous history, Psychosocial support og Care needs in generel. Temaerne præsenteres for deltagerne, som dermed inddrages i et valide- ringsfællesskab (Kvale & Brinkmann 2015, s. 279). Via denne metode opfylder forskerne spejlkriteriet, som er et hermeneutisk kvalitetskriterie der betyder, at informanterne kan gen- kende sig selv i de udsagn, forfatterne fremlægger (Launsø, Olsen & Rieper 2011, s. 60).

Desuden analyseres data af flere forskellige forskere, hvilket kan ses som et udtryk for kolle- gial validering (Kvale & Brinkmann 2015, s. 279).

Forfatterne forholder sig ikke til deres egen forforståelse forud for studiet, og der er dermed risiko for, at de kan være blevet forført af egne ideosynkrasier eller på forhånd fastlagte kon- klusioner (Kristiansen & Krogsgaard 2015, s. 189). De forsøger dog at tage højde for denne risiko ved at lade deltagerne kommentere på transskriberingen og på udkast til artiklen. Såle- des forsøger de at opnå en form for kommunikativ validering af resultaterne (Kvale & Brink- mann 2015, s. 325).

(21)

Forfatterne gør opmærksomme på studiets styrker og svagheder, hvilket ses som en kvalitet (Warmelink et al. 2016, s. 18). De peger på svagheden ved, at interviewene ikke fandt sted under standardiserede omstændigheder, og ikke alle blev foretaget af samme interviewer (ibid). De argumenterer dog for, at resultaterne på trods af dette, var sammenlignelige. Da vi som læsere ikke har adgang til hele transskriberingen, er det ikke muligt at være kritiske over for denne påstand (ibid.).

Som det fremgår af denne valideringsgennemgang, har det hollandske studie en række styrker og svagheder. På trods af dette, mener vi fortsat, at studiets resultater kan anvendes til at bely- se nogle af de udfordringer, der ligger i mødet mellem den fertilitetsbehandlede gravide og konsultationsjordemoderen.

5.1.2. Redegørelse af Grunnlagstenkning i et kvinnefag

Jordemoderfaget beskæftiger sig med overgangen fra kvinde til mor og rummer således både biologiske og psykologiske aspekter (2002, s. 9-10). Blåka problematiserer, at faget befinder sig i et spændingsfelt mellem natur og kultur, og hun ønsker at finde frem til, hvilke nye spørgsmål og krav dette stiller faget overfor i en moderne risikokultur (ibid., s. 57-58). For at skildre denne udvikling benytter Blåka to perspektiver: Det biomedicinske og det fænomeno- logiske (ibid., s. 16). Den biomedicinske tilgang, der er funderet i naturvidenskaben, opfatter Blåka som den dominerende videnskabsposition i svangreomsorgen (ibid., s. 32). I den bio- medicinske tilgang har man en mekanisk krops- og sygdomsopfattelse, hvor fokus er på de- fekter og sygdom. Man har ikke blik for den følelsesmæssige dimension ved lidelse og syg- dom, og krop og sind forstås adskilt (ibid., s. 32-33). Den fænomenologiske tilgang er på mange måder biomedicinens modsætning (ibid., s. 34). I fænomenologien tages der afsæt i det, som udspiller sig mellem mennesker. Ud fra dette perspektiv vil det oplevede, relationelle og dynamiske være i fokus (ibid., s. 16).

5.1.2.1. Videnskabeliggørelse af et kvindefag og jordemoderens nuværende praksis

Jordemoderens virke er som tidligere nævnt under stor påvirkning af den biomedicinske tan- kegang (ibid., s. 14), hvilket vi blandt andet mener kommer til udtryk i de kliniske retningslin- jer. I biomedicinen vurderes evidensbaseret medicin som værende den eneste sande videnska- belige praksis (ibid., s. 54), hvilket Blåka påpeger kan have konsekvenser:

”Dette utgangspunktet er verdifullt, for det sanerer medisinen for mindre effektiv eller skadelig behandling. Den utilsiktede virkningen er at pasienten som unik person bliver

(22)

mindre viktig. Pasienten bliver ut fra denne innfallsvinkelen utelukkende en statistisk representant for gjennomsnitt” (ibid., s. 54).

I ovenstående citat illustrerer Blåka det paradoksale i, at evidensbaseret medicin er værdifuldt, men også udgør en risiko. Hun peger derudover på teknologien som værende medvirkende til en mere indgribende indstilling i praksis (ibid., s. 161). Her argumenterer Blåka for vigtighe- den af, at jordemoderen forener fænomenologien og biomedicinen (ibid., s. 174), da jordemo- derfaget kræver forskellige videnskabspositioner (ibid., s. 34). Blåka fremhæver vigtigheden af, at forskning inden for jordemoderfaget i højere grad fokuserer på aspekter som relationer, patientens ønsker og behov samt kvindens oplevelse af at være gravid, men at dette udfordres, idet faget befinder sig i en naturvidenskabelig verden (ibid., s. 56). Opgaven for jordemoder- faget ligger i at nå frem til en indfaldsvinkel, som åbner op for de oversete dimensioner, og som vil ophæve dualismen mellem krop og sind (ibid., s. 33). Blåka mener derfor, at man bør se faget på en ny måde (ibid., s. 14), og ønsker at bidrage til at udvikle et grundlag, som kan give jordemoderen et redskab til at forholde sig undrende og kritisk reflekterende til jordemo- derfaget og dens udvikling (ibid., s. 21).

5.1.3. Delanalyse 1

I det følgende afsnit vil citater fra det hollandske studie (Warmelink et al. 2016) analyseres ved hjælp af Blåkas teori (2002). Undervejs i afsnittet redegøres for artiklens resultater. I rela- tion til projektets problemformulering bliver det interessant at undersøge, hvorledes jordemo- derens nuværende praksis kan have betydning for, hvilke udfordringer den fertilitetsbehand- lede gravide oplever i mødet med jordemoderen i konsultationen.

5.1.3.1. Tema 1 - Normal but not normal: paradoxical feelings

Studiets første tema omhandler kvindernes ønske om at forlade rollen som patient, og betragte jordemoderkonsultationen som en ny start (Warmelink et al. 2016, s. 14). Dette fremgår af nedenstående citat:

‘‘This pregnancy is normal – or fairly normal, at least. Now I just want a normal preg- nancy. I had a problem, but that’s solved now and I want to get out of the hospital – back to a normal routine where I can have my baby under the care of a normal mid- wife.’’ (Helen) (ibid., s. 16).

På trods af ovenstående udtrykker kvinderne dog behov i form af ekstra ultralydsscanninger og monitorering af hjertelyden, som ligger udenfor jordemoderkonsultationens basistilbud (ibid., s. 14-16). Kvinderne giver udtryk for en ambivalens. Jordemoderen må derfor jonglere

(23)

mellem kvindens yderligere ønsker, uden at give hende følelsen af at blive stigmatiseret, mens hun samtidig imødekommer kvindens behov for normalitet:

‘‘The hospital is simply associated with too many memories of drama, stress and sad- ness. Being under the care of a midwife is a kind of new start without all that baggage:

now you can just have your baby like anyone else.’’ (Bertha) (ibid., s. 16).

Bertha er endnu et eksempel på, at kvinderne, på trods af deres forhistorie, har behov for normalitet, hvilket de har en forventning om, at jordemoderen kan være med til at give dem.

Blåka påpeger, at den senmoderne jordemoder befinder sig i forskellige yderpunkter af jor- demoderfaget (2002, s. 176). Denne placering kan anses for at have betydning for, hvordan jordemoderen tænker og møder kvinden (ibid.). Blåka illustrerer dette ved at sætte jordemode- ren på det centraliserede og specialiserede fødested overfor hjemmefødselsjordemoderen (ibid., s. 179-181). Hun argumenterer for, at jordemoderens sprog og tankegang afspejles af den kontekst, hun befinder sig i, og at begreber som tryghed og risiko får forskellige betyd- ninger herefter (ibid., s. 177). På det centraliserede fødested præges jordemoderen af en risi- koopsporende tankegang, og man kan således forestille sig, at dette overskygger jordemode- rens fokus på det normale og ukomplicerede (ibid., s. 181-182). Den senmoderne jordemoder kan være udfordret i at indfri kvindens ønske om at føle sig normal, fordi den teknologiske og medicinske tilgang bliver den overskyggende tankegang på det centraliserede fødested (ibid.).

Udfordringen for jordemoderen bliver, ifølge Blåka, at forsvare sin position ved at give den teknologiske tilgang et modspil, så kvinderne ikke kun ses ud fra en risikotankegang (ibid.).

5.1.3.2. Tema 2 - Understanding the impact of previous history

I studiets andet tema beskriver kvinderne, at der i jordemoderkonsultationen er meget lidt fokus på deres oplevelser med at have været i fertilitetsbehandling, og at de sidder tilbage med en følelse af, at jordemoderen ved meget lidt om emnet (Warmelink et al. 2016, s. 14).

Kvinderne udtrykker et behov for, at der bliver spurgt til deres forhistorie, hvilket kommer til udtryk i følgende citat:‘‘… the topic was never mentioned. She never really asked ‘Gosh, were there any difficult moments or how did the whole thing go?’ I think that was because she knew very little about the whole procedure.’’ (Anna) (ibid., s. 16). Annas udtalelse illustrerer, at jordemoderen ikke er udforskende og nysgerrig på kvindens fortid med fertilitetsbehand- ling, hvilket kan ses som udtryk for, at det ikke er et fokusområde i konsultationen. Blåka påpeger, at det stigende fokus på evidensbaseret medicin, i form af kliniske retningslinjer, kan føre til, at jordemoderen får såkaldte “skyklapper” på (ibid., s. 33). I dette ligger der, at jor-

(24)

demoderen har mindre fokus på kvindens oplevelse af graviditeten, hvormed hun risikerer at reducere kvinden til en repræsentant for gennemsnittet (ibid., s. 54). Blåka stiller spørgsmåls- tegn ved, om dette ensidige fokus på biomedicin kan blive et blindspor i mødet mellem kvin- den og jordemoderen (ibid., s. 29-30). I studiet fremgår det, at jordemoderen kort nævner em- net fertilitetsbehandling til første jordemoderkonsultation, men at hun ikke er udforskende på parrets oplevelser eller tanker herom (Warmelink et al. 2016, s. 14).

5.1.3.3. Tema 3 - Psychosocial support

I studiets tredje tema angiver kvinderne at være nervøse, spændte og usikre på graviditetens forløb. Kvinderne udtrykker et generelt behov for psykologisk støtte fra deres jordemoder, hvilket de ikke oplever imødekommes.

En af kvinderne udtaler: ”... you have to make sure as a midwife that people get the impres- sion that you’re approachable” (Fay) (ibid., s. 17). I denne udtalelse kan det tolkes, at kvin- dens ønsker et tillidsfuldt forhold til deres jordemoder, hvilket kræver tilgængelighed fra jor- demoderens side. Generelt oplever studiets kvinder en udfordring i at indlede en samtale om- kring deres tanker og følelser (ibid., s. 14). Ud fra Blåkas synspunkt kan dette skyldes, at der er sket en ændring i relationen mellem jordemoderen og kvinden (2002, s. 32). Betragtningen omkring kvindekroppen som statisk, mekanisk og kontrollerbar, tildeler kvinden en rolle som patient frem for person (ibid.). Dette kan sætte jordemoderen i en rolle som reparatør, hvor kvindens autonomi indsnævres (ibid.). Det er jordemoderen, som styrer dialogen og bliver den aktive i samtalen, og hende, der taler, handler og bestemmer, hvilket ikke giver rum til dialog om kvindens fortid, tanker og følelser (ibid.), som kvinderne i studiet udtrykker et be- hov for (Warmelink et al. 2016, s. 14). Når rollefordelingen ændres til, at kvinden gøres til patient, kan man være bekymret for, om kvinden selv formår at gøre opmærksom på behovet for psykologisk støtte samt for behovet for mental forberedelse til moderskabet. Ud fra dette synspunkt kan det tolkes, at den biomedicinske udvikling af jordemoderfaget skaber en større relationel afstand mellem kvinden og jordemoderen. Dette kan være med til at forklare, hvor- for kvinderne ikke oplever at blive mødt i dette behov.

Studiets kvinder beretter desuden om behov for psykologisk støtte i form af at blive forstået og mødt i deres følelser omkring graviditeten:

“... Well yes, there’s still a lot of stress left over from everything that happened in the past, and I just need to talk about it for a while. About the fact that the pregnancy is quite a stressfull period, and that you need to know that your feelings are understood.

(25)

In fact, I really think that showing understanding is the most important thing” (Ivonne) (ibid., s. 17).

Generelt har studiets kvinder behov for, at jordemoderen spørger specifikt ind til blandt andet forestillinger og forberedelser til det kommende barn (ibid., s. 14). Det kan herudfra tolkes, at kvinderne har et ønske om at blive spurgt ind til det kommende moderskab. Det, at jordemo- deren ikke tager aktiv del i forberedelser, kan ud fra Blåkas teori forstås som en konsekvens af biomedicinens stigende påvirkning af svangreomsorgen.

Svangreomsorgen inddeles i graviditet, fødsel og barsel, og stadierne betragtes af fagfolk som adskilte dele, men for kvinderne er det, ifølge Blåka, en sammenhængende helhed (2002, s.

43). Set ud fra et fænomenologisk perspektiv anses tiden som en helhed bestående af en for- beredelsesfase, et højdepunkt og et vendepunkt, hvor kvinden i forberedelsesfasen retter blik- ket mod moderskabet og tilknytningen til barnet (ibid.). Blåka argumenterer for vigtigheden i det fænomenologiske perspektiv i jordemoderens praksis, da kvindens fortællinger bliver en vigtig del af forberedelsen til den forestående fødsel og særligt det kommende moderskab (ibid., s. 44).

5.1.3.4. Tema 4 - Care needs in general

Studiets fjerde og sidste tema omhandler kvindernes mere generelle behov for jordemoderom- sorg; at den første konsultation ligger tidligere i graviditeten, og at den varer længere (War- melink et al. 2016, s. 14). Kvinderne beretter om en graviditet med frygt, hvor de lever fra konsultation til konsultation. Scanninger og egen doptone giver kvinderne en forsikring om, at barnet er i live (ibid., s. 15). Dette understøttes i følgende citat:

“... Well, I can’t understand… how people can just wait for six weeks without feeling anything at all - apart from morningsickness, that is. Not feeling any movement or hear- ing that little heartbeat or anything. I would have needed that reassurance - and there’s nothing to stop you from getting it” (Erica) (ibid., s. 17).

Ovenstående citat kan ses som et udtryk for, at kvinderne stoler mere på teknologiens forsik- ring om deres barns velbefindende end på de signaler, kroppen sender dem. Kvindernes udta- lelser stemmer overens med Blåkas overvejelser om, hvordan den evidensbaserede medicin og teknologien bliver mere og mere dominerende (2002, s. 47). Blåka argumenterer for, at dette kan ses som et udtryk for en samfundsmæssig tendens, hvor kontrol over naturens kræf- ter værdsættes højere end egen mestring (ibid.). I dag søger man således i højere grad svar i teknologien end i kroppen selv, hvilket studiets kvinder illustrerer. Betydningen af at blive

(26)

tilbudt flere jordemoderkonsultationer giver en af studiets kvinder udtryk for i følgende citat:

‘‘ … Well, I must say that I personally appreciated the fact that my midwife let me come more often if I wanted to … (red.)” (Gwen) (Warmelink et al. 2016, s. 17). Behovet for at blive set tidligere og oftere i graviditeten kan ses som et udtryk for, at kvinderne har behov for mere kontrol. Kvinderne bekræftes ikke i deres barns velbefindende blot ved fosterbevægelser, og at maven vokser. De får derimod denne forsikring ved jordemoderkonsultationer eller scan- ninger. Man kan stille sig kritisk overfor, om konsultationsjordemoderen har tilstrækkeligt fokus på at støtte kvinden i egen mestring, så hun tør stole på egne kropsfornemmelser frem for at skulle forsikres ved hjælp af teknologiske hjælpemidler. Blåka er forbeholden overfor den teknologiske udvikling, da hun mener, at den har ført til en holdningsændring i den klini- ske praksis, og dermed har bidraget til en mere indgribende indstilling (2002, s. 161). Tilstan- de, som tidligere blev opfattet som normale, bliver i dag sygeliggjorte, og Blåka argumenterer for, at teknologien således kan gå hen og blive et truende element (ibid., s. 47). Udviklingen kan påvirke jordemoderens praksis samt kvindernes frygt og behov for kontrol (ibid., s. 49), hvilket stiller nye krav til den senmoderne jordemoder.

Ovenstående analyse beskriver, hvorledes det stigende biomedicinske fokus kan have betyd- ning for jordemoderens praksis, og dermed for de udfordringer kvinderne oplever i mødet med konsultationsjordemoderen.

5.2. Udfordringer i graviditeten

I det følgende redegøres indledningsvist for prænatal tilknytning fra Margareta Brodéns Gra- viditetens muligheder (2010). Teorien anvendes i delanalyse 2 til at analysere citater fra blog- gen ErDuHerIkkeSnart (Hanson) for at fremhæve, hvilke særlige udfordringer den fertilitets- behandlede gravide kan opleve i den prænatale tilknytning.

5.2.1. Redegørelse af Graviditetens muligheder

Det tager ni måneder for et barn at udvikle sig i livmoderen, men i psykologisk forstand tager det, ifølge Margareta Brodén, mindst lige så lang tid at skabe et forældrepar (2010, s. 47).

Forud for tilknytningen til barnet går tilknytningen til det ufødte barn, som allerede etableres under graviditeten (ibid., s. 42). Dette benævnes prænatal tilknytning (ibid.). Den fysiske og emotionelle transformation, der sker hos gravide influerer måden, hvorpå tilknytningen får lov at udvikle sig, og har afgørende indflydelse på relationen til barnet efter fødslen (ibid., s.

26).

(27)

Brodén kalder graviditeten en vigtig overgangsperiode i livet, hvor identiteten forandres, idet man udvikler sig fra at være nogens barn til at skulle være nogens forældre (ibid., s. 20).

Graviditeten er en særlig tid, hvor kvinden er på vej ind i moderskabet og kan føle, at hun er i et grænseland mellem forskellige identiteter (ibid., s. 24). Brodén beskriver, at tid er en faktor, der påvirker udviklingen (ibid., s. 92). Hermed menes, at tilknytningen normalt udvikler sig i takt med, at graviditeten skrider frem (ibid.).

Brodén inddeler risikograviditeter i tre undergrupper: Konfliktgraviditeter, følelsesmæssigt sårbare graviditeter og komplicerede graviditeter (ibid., s. 125), hvor særligt de følelsesmæs- sigt sårbare graviditeter er relevante for indeværende projekt. Brodén peger i den forbindelse på, at en graviditet, spontan eller gennem fertilitetsbehandling, efterfulgt af en lang periode med barnløshed med alt, hvad det har medfødt af undersøgelser og bekymringer, bør betragtes som emotionelt sårbar (ibid., s. 126). Disse kvinder bærer ofte på en ængstelse, og de har der- for svært ved at nære tillid til, at tingene vil gå dem godt, og at de vil kunne føde et raskt barn efter en tid, hvor der har været sat spørgsmålstegn ved deres evne til at reproducere sig selv (ibid.).

Brodén har udarbejdet en beskrivelse, der tager udgangspunkt i kvindens modningsprocesser gennem graviditetens tre trimestre (ibid., s. 53). Disse inddeles i faser, som kaldes: Fusion, differentiering og separation. Faserne beskriver de psykologiske processer, kvinden skal igennem, blandt andet for at skabe en relation til sit barn og forberede sig på moderskabet.

Ved at bearbejde disse forbereder kvinden sig på moderskabet (ibid.). Faserne bruges til at forstå det normale graviditetsforløb, men kan også bidrage til at identificere forhindringer i udviklingen hos den gravide. Hvis kvinden ikke magter udviklingen i en fase, kan hun få svært ved at tage sig af de udviklingsopgaver, der venter i næste fase (ibid., s. 59). Konse- kvensen heraf kan være, at det påvirker den prænatale tilknytning (ibid., s. 87). I dette projekt forstås disse forhindringer som følge af kvindens forhistorie med fertilitetsbehandling.

5.2.2. Delanalyse 2

I følgende afsnit vil citater fra bloggen ErDuHerIkkeSnart (Hanson) analyseres ud fra Bro- déns fortolkning af de psykologiske udviklingsfaser, der er præsenteret i ovenstående afsnit.

Undervejs i afsnittet redegøres for bloggen. Analysen foretages med henblik på at identificere forhindringer i udviklingen af den prænatale tilknytning hos gravide, der har gennemgået et fertilitetsbehandlingsforløb.

(28)

5.2.2.1. Fusion

Der sker forandringer på mange niveauer i en graviditet (Brodén 2010, s. 53). Det første trim- ester beskrives som en fusion med det ventede barn, hvilket betyder, at barnet i begyndelsen af graviditeten betragtes som en integreret del af moderens krop (ibid.). Første trimester for- løber i Maries tilfælde fra slutningen af juli til slutningen af september. I denne periode er det, ifølge Brodén, normalt, at kvinden er urolig for at abortere (ibid.). Dette er også tilfældet for Marie, som er bange, mistroisk og skeptisk som resultat af de mange negative oplevelser, hun har haft i forbindelse med den langvarige fertilitetsbehandling. Marie beskriver, hvordan dette forfølger hende langt ind i graviditeten (Hanson, 20. august):

”Man skulle jo nødigt friste skæbnen, ved at tro på for meget for hurtigt og vi var såle- des ganske kloge – og kyniske – af skade. Vi kendte en del mere til livets barske realite- ter, og jeg huskede smerten over at have følt mig så fjollet. Fjollet over at have gået og troet på at jeg var rigtigt gravid, at jeg skulle have en baby” (ibid.).

Forhistorien medfører, at Marie har svært ved at turde tro på, at graviditeten varer ved, og at der kommer et sundt og raskt barn ud af det i sidste ende (ibid., 10. august). Normalt tør kvin- den engagere sig dybere følelsesmæssigt efterhånden som tilliden til, at barnet er kommet for at blive, vokser (Brodén 2010, s. 53). Denne tillid og tro udebliver hos Marie, der er i et græn- seland, hvor hendes følelser svæver som et pendul mellem modsatrettede følelser:

“Jeg er lettet og glad, det er der ingen tvivl om, men jeg er også angst som bare pokker.

Angst for at komme videre op af denne stige med de mange trin, for jo mere der “går godt” – jo længere jeg kommer – jo mere ondt kommer det til at gøre, når nogen kom- mer og tager det væk fra mig igen” (Hanson, 31. august).

I starten af graviditeten ændrer bevidsthedstilstanden sig, og det psykiske forsvar bliver dårli- gere (Brodén 2010, s. 54). Minder, fantasier og følelser kan dukke op (ibid). Marie beskriver, hvordan hun agerer anderledes i denne graviditet i forhold til de tidligere (Hanson, 20. au- gust):

”Den (følelsen af tilknytning, red.) må jeg med skam indrømme, at jeg ikke rigtigt kan finde frem denne gang. Jeg prøver – og jeg er selvfølgelig bevidst om hvorfor “følelser- ne” og bevidstheden udebliver. Min hjerne forsøger sig klart nok med en solid omgang selv-beskyttelse!” (ibid.).

Trods denne selvindsigt og refleksion føler Marie sig ikke gravid, hverken fysisk eller følel- sesmæssigt (ibid.). Hun beskriver, hvordan hendes angst og nervøsitet for, at det skal gå galt igen kommer til at overskygge alt andet (ibid., 15. september). Ifølge Brodén kan nogle kvin-

(29)

der være så optaget af deres egen uro og angst, at de bliver afskærmet fra barn såvel som mo- derskab (2010, s. 13). De ubehagelige minder bremser Maries udvikling af den prænatale til- knytning:

”Når jeg så husker det (at hun er gravid, red.), bliver jeg varm og glad for en stund, men så overtager skepsis alligevel ganske hurtigt: “Lad os nu se, hvor længe det va- rer”. Den naturlige varme og omsorgsfølelse, som jeg kendte fra tidligere, udebliver altså for nuværende” (Hanson, 20. august).

Det er ikke fordi, Marie ikke gerne vil føle samhørighed med barnet: ”Det er det længste jeg nogensinde har været (gravid, red.), uden at det endnu er gået galt. Det tætteste vi har været på opfyldelsen, af den mangeårige drøm. Så meget desto mere har vi jo så også at miste”

(ibid., 3. september). I kraft af fortiden, hvor Marie gentagne gange er blevet såret over at have troet på graviditeten, tør hun nu ikke give til sig hen til følelserne af glæde og lykke (ibid.), hvilket kan udfordre den prænatale tilknytning.

Ifølge Brodén er det i fusionsfasen normalt, at der sker en ændring i tankevirksomheden, idet den logiske, rationelle og vurderende tænkning aftager (2010, s. 54). For Marie er det følel- serne, og herunder frygten, der får overtaget, selv i slutningen af første trimester:

“Rationelt ved jeg jo godt, at der er gode chancer for at vi kommer i mål – at der er go- de chancer for at jeg får lov til at beholde graviditeten. Vi har på alle måder procenter- ne på vores side (…) Så når jeg bliver spurgt om, hvornår jeg bliver glad og begynder at tro på det, falder det mig altid så mærkeligt. Ingen vil hellere end jeg nå til et sted, der er nemmere at være, end dér hvor vi er lige nu” (Hanson, 18. september).

5.2.2.2. Differentiering

Differentieringsfasen indtræder i andet trimester, hvilket for Maries vedkommende er i slut- ningen af september. Differentieringen mellem mor og barn starter normalt, når kvinden be- gynder at mærke fosterbevægelser, og barnet dermed viser tegn på at være et separat individ (Brodén 2010, s. 56). Marie beretter om oplevelsen af de første små bevægelser, og hvilken effekt disse har på hende:

“Midt i et grineflip slog det mig pludselig, at jeg faktisk slet ikke længere var spor i tvivl. For dér var den helt bestemt – og det har den været temmelig meget siden (...) Så tak for det, baby – for jeg har i meget høj grad stadig brug for det. For påmindelser om, at der er noget derinde, om at den er god nok og om at det måske endda rent faktisk kunne ende lykkeligt” (Hanson, 28. oktober).

Referencer

RELATEREDE DOKUMENTER

During the 1970s, Danish mass media recurrently portrayed mass housing estates as signifiers of social problems in the otherwise increasingl affluent anish

If Internet technology is to become a counterpart to the VANS-based health- care data network, it is primarily neces- sary for it to be possible to pass on the structured EDI

The internal validity (quality) of research papers was assessed using the Joanna Briggs Institute ’ s Qualitative Assessment and Review Instrument and the authenticity of

In general terms, a better time resolution is obtained for higher fundamental frequencies of harmonic sound, which is in accordance both with the fact that the higher

Denne urealistiske beregning af store konsekvenser er absurd, specielt fordi - som Beyea selv anfører (side 1-23) - "for nogle vil det ikke vcxe afgørende, hvor lille

H2: Respondenter, der i høj grad har været udsat for følelsesmæssige krav, vold og trusler, vil i højere grad udvikle kynisme rettet mod borgerne.. De undersøgte sammenhænge

The organization of vertical complementarities within business units (i.e. divisions and product lines) substitutes divisional planning and direction for corporate planning

Driven by efforts to introduce worker friendly practices within the TQM framework, international organizations calling for better standards, national regulations and