Behandling af mennesker med angst og depression

Behandling af mennesker med angst og depression

Kortlægning af behandlingsfeltet og diskussion af perspektiverne ved indførelse af collaborative care

Amalie Hauge-Helgestad · Katrine Schepelern Johansen · Jakob Hansen

KORTLÆGNING / PROJEKT 2741 · FEBRUAR 2012

Dansk Sundhedsinstitut Dampfærgevej 27-29 Postboks 2595 2100 København Ø Tlf. +45 35 29 84 00

KORTLÆGNING / PROJEKT 2741

ISBN 978-87-7488-694-5 (elektronisk version)

Uddrag, herunder fi gurer, tabeller og citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse.

Skrifter, der omtaler, anmelder, citerer eller henviser til nærværende publikation, bedes tilsendt:

Dansk Sundhedsinstitut · Dampfærgevej 27-29 · Postboks 2595 · 2100 København Ø Tlf. +45 35 29 84 00 · Fax +45 35 29 84 99 · www.dsi.dk · dsi@dsi.dk

Forord

Denne kortlægning er første leverance i Dansk Sundhedsinstituts projekt Shared care i angst og depressionsbehandling. Projektet er støttet af Trygfonden og Momsfondet. DSI's shared care-projekt består af et forstudie og et implementeringsstudie. Denne kortlægning afrappor- terer forstudiet. Forstudiet har til formål at kortlægge den eksisterende behandling af angst og depression i Danmark med henblik på at diskutere mulighederne for og udfordringerne ved at implementere shared care samt at skabe overblik over de forskellige modeller for shared care og deres effekt i angst- og depressionsbehandlingen. Vi vil gerne sige tak til alle de mennesker, der har sat tid af til at tale med os i forbindelse med kortlægningens udarbejdelse.

Kortlægningen dannede baggrund for et oplæg på DSI's debatseminar den 22. november 2011, hvor det overordnede tema var Angst og depression – hvor ligger behandlingsansvaret?

Kortlægningen henvender sig bredt til mennesker, der arbejder med behandlingen af angst og depression: kommunale sagsbehandlere, læger, sygeplejersker, psykiatere, psykologer samt administratorer og politikere.

Charlotte Bredahl Jacobsen Projektchef

Dansk Sundhedsinstitut

Forord ... 3

Resumé ... 6

1. Indledning ... 7

1.1 Baggrund: Angst og depression ... 7

1.2 Dataindsamling og -behandling ... 8

1.3 Kortlægningens opbygning ... 9

2. Kortlægning af behandlingsfeltet: Permanente tilbud ... 10

2.1 Introduktion ... 10

2.2 Alment praktiserende læger ... 11

2.3 Privatpraktiserende psykologer ... 12

2.4 Privatpraktiserende psykiatriske speciallæger ... 14

2.5 Distriktspsykiatriske centre ... 15

2.6 Ambulatorier og specialklinikker ... 15

2.7 Kommunen ... 15

2.8 Tværgående problematikker blandt de permanente tilbud på behandlingsfeltet ... 16

2.9 Opsummering ... 17

3. Kortlægning af behandlingsfeltet: Projektbaserede og lokale tilbud ... 17

3.1 Fem projektbaserede og kokale tilbud: Baggrund for udvalg ... 19

3.2 Det store TTA-projekt ... 19

3.3 PsykiatriFondens arbejdsmarkedsrettede depressionsskole ... 22

3.4 Psykiatrisk mobilteam ... 23

3.5 Pakkeforløb til ikke-psykotiske lidelser i Region Hovedstaden ... 25

3.6 Region Sjællands shared care-projekt ... 26

3.7 Opsummering ... 27

4. Modeller for shared care ... 29

4.1 Shared care-modeller: Defi nitioner og effekter ... 30

4.2 Model 1: Uddannelse og træning af læger og praksispersonale i primær sektor ... 30

4.3 Model 2: Liaisonpsykiatri/consultation-liaison ... 30

4.4 Model 3: Quality improvement ... 31

4.5 Model 4: Care management/case management ... 31

4.6 Model 5: Collaborative care ... 31

4.7 Model 6: Stepped care/stepped collaborative care ... 32

4.8 Opsummering ... 33

5. Implementering af en collaborative care model ... 33

5.1 Hvordan (for)bliver en shared care model virkningsfuld? ... 33

5.2 Fagpersonernes vurdering af collaborative care i Danmark ... 38

5.3 Opsummering ... 42

Indhold

6. Konklusion ... 43

Litteratur ... 44

Bilag ... 47

Alment praktiserende læger ... 47

Privatpraktiserende psykologer ... 52

Privatpraktiserende psykiatriske speciallæger ... 55

Distriktspsykiatriske centre ... 57

Ambulatorier og specialklinikker ... 58

Kommunen ... 58

Resumé

Denne kortlægning handler om behandlingen af mennesker med angst og/eller let til moderat depression. Ca. 500.000 mennesker lider på et givent tidspunkt af angst eller depression.

Nogle af disse (ca. 30 %) bliver ikke behandlet; andre er i kontakt med behandlingssystemet, men bliver ikke behandlet optimalt.

På baggrund af en række interview med fagpersoner engageret i behandlingen af men- nesker med angst og/eller depression samt studier af en række dokumenter om behandlingen kortlægger vi her behandlingsfeltet for angst og depression. Kortlægningen falder i to dele;

dels en kortlægning af de permanente aktører og dels en kortlægning af en række lokale eller midlertidige tilbud.

Kortlægningen af de permanente aktører på behandlingsfeltet identifi cerer de praktise- rende læger som dem, der har det primære ansvar for behandlingen af mennesker med angst og depression. Andre vigtige aktører er privatpraktiserende psykologer og psykiatere samt kommunerne. De distriktspsykiatriske centre og psykiatriske ambulatorier er mere perifere aktører. Udover at identifi cere disse aktører peger kortlægningen på en række problemområ- der i behandlingsfeltet. En del praktiserende læger har ikke kompetencerne til at tilbyde dele af den anbefalede behandling, nemlig samtaleterapi, ligesom samtaleterapi kun i begrænset omfang understøttes af honorarstrukturen. Andre problemområder er, at de privatpraktise- rende psykiatere har lange ventetider, og der er en vis egenbetaling hos psykologerne, der kan forhindre nogle patienter i at benytte disse tilbud. Yderligere er der begrænset tradition for samarbejde mellem de forskellige aktører, ligesom samarbejde ikke understøttes af honorar- strukturen.

For de distriktspsykiatriske centre og ambulatorier gælder, at de kun i begrænset omfang har patienter med angst og let til moderat depression som deres målgruppe, og derfor vil den specialiserede viden om behandlingen af denne målgruppe kun i begrænset omfang være til stede i disse institutioner. Kommunerne udgør en interessant aktør. På den ene side er behand- ling af mennesker med angst og depression ikke et kommunalt område, på den anden side oplever kommunerne, at stadig fl ere af deres borgere modtager overførselsindkomster på baggrund af disse lidelser. Kommunerne har altså en betydelig interesse i, at behandlingen er tilgængelig og kvalifi ceret.

Anden del af kortlægningen behandler fem lokale eller midlertidige tilbud: Projektet om Tidlig Tilbagevenden til Arbejdsmarkedet, PsykiatriFondens arbejdsmarkedsrettede depressi- onsskoler, Psykiatriske mobilteams, Pakkeforløb til ikke-psykotiske lidelser i Region Hovedsta- den og Region Sjællands shared care-projekt. Formålet med kortlægningen er ikke at give en udtømmende kortlægning af sådanne aktiviteter, men at dokumentere, at behandlingsfeltet er præget af en betydelig lokal variation, samt identifi cere nogle overordnede træk i disse til- bud. Vi peger på, at tilbuddene falder i to spor: et beskæftigelsesspor der sigter på at inte- grere en psykiatrisk indsats med en beskæftigelsesindsats og derfor inddrager kommunerne, og et behandlingsspor der sigter mod at forbedre behandlingen ved at adressere nogle af de problemer, der er i behandlingsfeltet (og som kort er skitseret ovenfor).

Efter kortlægningen følger to kapitler om collaborative care. Collaborative care er en variant af det, der samlet set kaldes shared care og er en række forskellige modeller for sam- arbejde mellem almen praksis og behandlingspsykiatrien. Colllaborative care indebærer efter- uddannelse af personale i almen praksis, mulighed for sparring og supervision mellem prakti- serende læge og psykiater, samt placering af care managere i almen praksis med henblik på at styrke behandlingen af patienter med psykisk sygdom. Kapitel 4 er en gennemgang af forskel- lige shared care-modeller.

Kapitel 5 beskæftiger sig med en mulig implementering af collaborative care i Danmark.

Dels gennemgår vi en række litteraturstudier, der identifi cerer en række organisatoriske, insti- tutionelle og kulturelle udfordringer ved samarbejdsprojekter, bl.a. spørgsmål om ledelse, kommunikation og klar fordeling af behandlingsansvar, dels præsenterer vi vores informanters kommentarer til collaborative care-modellen. De diskuterer, hvorvidt care managers mest hen-

sigtsmæssigt placeres i distriktspsykiatrien, potentialer og problemer ved at have sygeplejer- sker i rollen som care managers, problemer relateret til kommunernes fravær i modellen, og hvorvidt samarbejdsrelationerne har tilstrækkelig styrke og kvalitet til at facilitere det omfat- tende samarbejde, som collaborative care indebærer.

I konklusionen resumeres undersøgelsens fund, og der peges på, at collaborative care -mo- dellen adresserer en række af de problemområder, der er identifi ceret under kortlægningen af behandlingsfeltet: Manglende specialiseret viden i almen praksis, den manglende samtaleterapi og samarbejdsproblemer mellem almen praksis og psykiatri. Men modellen efterlader også en række udfordringer. Der er fortsat en betydelig organisatorisk kompleksitet i feltet, og der er en række relevante aktører, som ikke bliver adresseret, herunder ikke mindst kommunerne.

1 Indledning

Behandlingen af mennesker med angst og let til moderat depression foregår i dag hos en række forskellige aktører: praktiserende læger, privatpraktiserende psykiatere og psykologer samt hospitals- og distriktspsykiatri. Kommuner og forskellige private aktører spiller også en rolle i forhold til, hvordan mennesker med angst og depression bliver behandlet og lærer at håndtere deres psykiske problemer. Behandlingsfeltet består derudover i en række forskellige midlertidige projekter og lokale initiativer både i kommunalt og regionalt regi. Feltet er ken- detegnet af betydelig kompleksitet, hvor patienter, der lider af angst eller depression, kan møde mange forskellige behandlingstilbud og -forløb samt forskellige aktører, alt efter hvor i landet de bor, hvilke lokale projekter der for øjeblikket er i gang, og i forhold til hvordan de kommer i kontakt med systemet.

I denne kortlægning udreder vi centrale dele af denne kompleksitet. Den indeholder for det første en kortlægning af behandlingen af mennesker med angst og depression (kapitel 2 og 3). Denne kortlægning er delt op i to: Kapitel 2 beskriver de permanente aktører på områ- det og deres relationer, og kapitel 3 giver en karakteristik af fem midlertidige eller lokale pro- jekter inden for behandlingsområdet. Der er ikke tale om en udtømmende kortlægning, men den inddrager de mest centrale aktører og nogle af de mest markante nuværende tendenser.

Anden del (kapitel 4-5) indeholder en præsentation og analyse af, hvordan behandlingen af mennesker med angst og depression kan optimeres med indførelse af collaborative care – en særlig variant af shared care. Ved collaborative care tilfører man almen praksis diagnostice- rings- og behandlingsmæssige kompetencer fra psykiatrien. Der har i de seneste år været stor dansk interesse for denne nyorganisering af behandlingen. I anden del diskuterer vi udfordrin- ger og muligheder ved indførelse af collaborative care i det behandlingsfelt, vi har kortlagt i første del. Kapitel 4 gennemgår de forskellige modeller for shared care, og kapitel 5 beskæfti- ger sig med en mulig implementering; dels i form af en gennemgang af litteraturen omkring implementering af shared care, dels i form af en række interview med aktører i behandlings- feltet for angst og depression i Danmark.

Kortlægningen henvender sig bredt til mennesker, der arbejder med behandlingen af angst og depression: kommunale sagsbehandlere, læger, sygeplejersker, psykiatere, psykolo- ger, samt administratorer og politikere.

1.1 Baggrund: Angst og depression

Angst og let til moderat depression er sygdomme, der hører til i den lettere ende af spektrum- met af psykiske lidelser, i modsætning til de psykotiske sygdomme, svær depression og bipolar lidelse. Der er derfor tale om sygdomme, der ofte bliver behandlet af den alment praktiserende læge og dermed ikke henvises til den mere specialiserede behandlingspsykiatri på hospitaler og i distriktspsykiatriske centre.

I et debatoplæg udgivet Danske Regioner, Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS), Danske Psy- kiatere og Børne-ungdomspsykiateres Organisation (DPBO) og Dansk Psykolog Forening angi- ves det, at mindst 500.000 mennesker på et givet tidspunkt lider af enten angst eller depres-

sion. ”Halvdelen af disse behandles i almen praksis, ca. 10 pct. behandles hos en psykiater i enten speciallægepraksis eller sygehusregi, ca. 10 pct. hos en psykolog, mens ca. 30 pct. ikke modtager behandling” (DPS, DPBO, Danske Regioner og Dansk Psykolog Forening 2009).

Andre undersøgelser peger på, at en del af de patienter, der behandles i almen praksis, ikke får stillet den korrekte diagnose eller modtager den rette behandling (Kessing et al. 2006, Christensen, Albæk & Ankjær-Jensen 2007). Denne patientgruppe lider desuden under, at der er lange ventetider hos privatpraktiserende psykiatere, samt at behandling hos privatpraktise- rende psykologer kun i begrænset omfang dækkes af det offentlige, og mange patienter derfor har svært ved at betale for konsultationerne selv.

Denne underbehandling af patientgruppen leder til store omkostninger for samfundet og for individet. I ovennævnte debatoplæg nævnes omkostninger på i alt 20 mia. kr. om året på grund af tabt arbejdsevne, sygemeldinger og pensioneringer. Da der samtidig er tale om lidelser, der kan forebygges og behandles, peges der i fl ere rapporter og litteraturgennemgange på behov for at ændre organiseringen af behandlingen for denne gruppe (Eplov Falgaard, Lundsteen &

Birket-Smith 2009, Udvalg nedsat af Dansk Psykiatrisk Selskab 2001, Arbejdsgruppe nedsat af DPS og DSAM 2004).

Shared care er et bud på en ændret organisering af behandlingen, som kan imødegå disse problemer. Shared care er en samlet betegnelse for en række forskellige typer af tiltag, der alle har til fælles, at de skal øge samarbejdet mellem almen praksis og det psykiatriske behandlingssystem.

Shared care tiltag omfatter bl.a. uddannelse af praktiserende læger, supervision af praktiserende læger ved hospitalsansat psykiater og udstationering af psykiatrisk personale – som regel sygeple- jersker – fra behandlingspsykiatrien hos de praktiserende læger. De forskellige modeller for shared care præsenteres i kapitel 4.

I en systematisk litteraturgennemgang af shared care-modeller fandt Eplov, Lundsteen og Birket-Smith, at der fi ndes størst dokumenteret effekt af den variation af shared care, der kaldes collaborative care (se også (Gilbody et al. 2006)). Collaborative care er en omfattende samarbejdsmodel, hvor der arbejdes med efteruddannelse af personale i almen praksis, mulig- hed for sparring og supervision mellem praktiserende læge og psykiater, samt placering af care managere i almen praksis med henblik på at styrke behandlingen af patienter med psykisk sygdom. Det er collaborative care modellen, som vil være fokus i anden del af denne kortlæg- ning (kapitel 4-5).

1.2 Dataindsamling og -behandling

Denne kortlægning bygger på interview og dokumentstudier.

Interviewundersøgelse: Formålet med interviewene har været at få et bredt indtryk af be- handlingen til mennesker med angst og depression samt erfaringerne med shared care i Dan- mark. Interviewpersoner er udvalgt, fordi de repræsenterede central viden på området, og disse personer har peget videre på andre relevante personer (snowball-metoden). Interviewene er gennemført og behandlet i foråret 2011. De har taget udgangspunkt i en semistruktureret guide, som er blevet tilpasset det enkelte interviews formål og den akkumulerede viden, vi har oparbejdet undervejs. Alle interview er optaget og sammenfattet i referater. Det skal under- streges, at formålet med at inddrage netop dette empiriske materiale ikke har været generali- serbarhed til hele det danske behandlingssystem for depression og angst. Hertil er der for store regionale, kommunale, praksisrelaterede og personbårne forskelle. Derudover tager vo- res informanter udgangspunkt i deres egne erfaringer og overvejelser, og deres interesser og vidensniveau sætter rammerne for kortlægningen.

Under interviewene har vi bedt informanterne give eksempler på, hvordan et behand- lingsforløb for patienter med angst og let til moderat depression typisk ser ud, og hvilke insti- tutioner der kan være involveret og hvordan. Informanterne har forholdt sig til en oversigt over behandlingsinstitutioner, og vi har bedt dem gennemgå hver enkelt aktørs funktion og relatio- nerne mellem dem. Desuden har de rangordnet aktørerne efter, hvor stor en rolle de spiller i de forskellige faser i et behandlingsforløb. Løbende har vi opdateret vores oversigt, så den afspejler informanternes forklaringer. I denne proces er det blevet klart, at der er tale om et

kompliceret behandlingsfelt, hvor der ikke fi ndes entydige forløb, og hvor de forskellige aktø- rers rolle i behandlingen er afhængig af en række faktorer og derfor er forskellig fra behand- lingsforløb til behandlingsforløb.

Litteraturgennemgang: Vi har foretaget en kort litteraturgennemgang af erfaringer med for- skellige shared care-modeller. Artiklerne til gennemgangen er udvalgt efter den betydning, de har på feltet. Denne betydning er vurderet på baggrund af, hvor meget de bliver henvist til i andre undersøgelser. Hovedparten af artiklerne er meta-studier, der sammenfatter og vurderer kvalite- ten af eksisterende litteraturstudier. Litteraturgennemgangen trækker således på eksisterende re- views og giver et veldokumenteret overblik over erfaringerne med de forskellige modeller. I forbin- delse med kortlægningen af behandlingsfeltet har vi benyttet artikler, policy-dokumenter og hjemmesider i stort omfang for at etablere en så grundig forståelse af feltet som muligt.

Forstudiet har inkluderet:

• Et litteraturoverblik af danske og internationale erfaringer med shared care – særligt model- lerne collaborative care og stepped care – med fokus på organisation og implementering

• Opstartsinterview med fem nøglepersoner på området fra henholdsvis Danske Regioner, Region Sjællands shared care-projekt, Region Hovedstadens psykiatri, Forskningsenheden for almen praksis og en tidligere projektleder i DSI

• Interview med fi re personer der specifi kt arbejder med at behandle mennesker med angst og depression, henholdsvis en psykiater fra distriktspsykiatrien, en psykiater fra en privat psykiatrisk klinik, en privatpraktiserende psykolog og en privatpraktiserende psykiater

• Interview med repræsentanter for almen praksis; to praktiserende læger, der har været med til at udarbejde DSAM's retningslinjer for henholdsvis depression og angst, samt tre læger og en praksisrådgiver, som har indgået i shared care projektet i Region Sjælland

• Interview med tre repræsentanter for kommunerne fra henholdsvis KL, et jobcenter og en kommunallæge

• Interview med en repræsentant for Patientforeningen for angst og depression

• Gennemgang af artikler og andet skriftligt materiale om angst- og depressionsbehandlin- gen i Danmark

• Kortlægning af eksisterende shared care-projekter i Danmark.

1.3 Kortlægningens opbygning

Kortlægningen består udover indledningen af fem kapitler.

Kapitel 2: Kortlægning af behandlingsfeltet: Permanente tilbud

Dette kapitel gennemgår de væsentligste permanente aktører med fokus på deres organise- ring og samspil: Praktiserende læger, privatpraktiserende psykologer og psykiatere, distrikts- psykiatriske centre og ambulatorier, samt kommuner.

Kapitel 3: Kortlægning af behandlingsfeltet: Projektbaserede og lokale tilbud Dette kapitel præsenterer nogle eksempler på projektbaserede tilbud til patienter med angst og depression. Eksemplerne er udvalgt med henblik på at skitsere nogle af de aktuelle udvik- lingstræk og nyopståede samarbejder, der karakteriserer behandlingsfeltet.

Kapitel 4: Litteraturoverblik over internationale erfaringer med shared care Dette kapitel sammenfatter på baggrund af litteraturstudier nogle af de internationale erfa- ringer, der er blevet gjort med forskellige shared care-modeller.

Kapitel 5: Implementeringen af shared care

Dette kapitel gennemgår, hvilke udfordringer shared care står overfor, hvis behandlingsprin- cippet skal implementeres og fungere i drift. Derefter præsenterer kapitlet en række kon- krete overvejelser fra vores informanter om problemområder og udfordringer ved en imple- mentering af collaborative care i Danmark.

Kapitel 6: Opsamling og diskussion af kortlægningen I det sidste kapitel sammenfatter vi kortlægningens pointer.

Bilag: Kortlægning af behandlingsfeltets permanente aktører

Bilaget præsenterer den mere omfattende kortlægning, der danner baggrund for præsenta- tionen i kapitel 2.

2 Kortlægning af behandlingsfeltet:

Permanente tilbud

2.1 Introduktion

Patienter med angst og let til moderat depression behandles i Danmark primært hos deres egen praktiserende læge. Flere undersøgelser peger på, at behandlingen i almen praksis ikke altid fun- gerer efter hensigten (Arbejdsgruppe nedsat af DPS og DSAM 2004, Kessing et al. 2006). Det er derfor ikke overraskende, at en række aktører udover almen praksis spiller en rolle i behandlingen af disse patienter. Formelt er patienter med angst og let til moderat depression dog ikke målgrup- pen for fl ere af disse aktører, og det kan derfor virke både uigennemskueligt og tilfældigt, hvilke aktører der bliver inddraget hvornår, hvordan, hvor meget – og hvad de egentlig laver. I dette kapitel kortæller vi, hvordan behandlingsfeltet i praksis ser ud. Denne præsentation er baseret på en mere omfattende kortlægning, der fi ndes i bilaget.

Figur 1 er en forsimplet gengivelse af vores informanters billede af behandlingsfeltet. Den viser, at den praktiserende læge er den centrale aktør, men at både kommune, psykiatri og psyko- loger kan være inddraget. Fra psykiatrien kan det både dreje sig om distriktspsykiatrien, ambula- torium/specialklinik eller en privatpraktiserende psykiater.

Figur 1: Overblik over den praktiserende læges relationer til det øvrige behandlingsfelt for let/moderat depression

I det følgende vil vi udfolde disse seks centrale aktørers rolle. Vi udelader dermed aktører, hvis rolle kan være vigtig, men ikke er en del af det formelle danske sundhedsvæsen (f.eks. alter- native behandlere og pårørenderelationer) og aktører, som i omfang ikke er så udbredte (f.eks.

private psykiatriske klinikker).

Privatpraktiserende psykolog

Ambulatorium/specialklinik Kommune

Privatpraktiserende psykiater

Praktiserende

læge Distriktspsykiatri

Henvisning af patient Sparring/kontakt Uformel ”henvisning”

2.2 Alment praktiserende læger 2.2.1 Honorarstruktur

De praktiserende lægers honorarstruktur, som vedtages i deres overenskomst, har været et gen- nemgående tema i vores interviews. Honorarstrukturen er helt central for at forstå de praktise- rende lægers behandling af angst og depression. En patient med angst eller depression vil typisk komme igennem fl ere forskellige kontakter med den praktiserende læge i forbindelse med udred- ning og diagnosticering. Behandlingen vil efterfølgende typisk bestå af medicinsk behandling og/

eller samtaleterapi. Særligt spørgsmålet om honoreringen af samtaleterapien tiltrak sig betydelige overvejelser blandt vores informanter. Den ydelse, som lægerne får for samtaleterapi, hedder 6101. 6101 er ikke en tillægsydelse og kan derfor ikke tages i kombination med basisydelsen.

Ifølge en informant afsætter lægerne typisk 30 minutter til samtaleterapi, mens de afsætter 10-15 minutter til en almindelig konsultation. Det er bl.a. derfor, at ydelsen giver næsten det tredob- belte af en almindelig konsultation.

Pr. 1/4-2011 blev ydelsen en fast del af landsoverenskomsten (Praktiserende Lægers Organisa- tion 2011a ). Tidligere var det muligt for hver enkelt region at opsige aftalen om 6101, hvilket Region Midtjylland benyttede sig af. Derudover er det pr. 1/4-2011 blevet vedtaget, at:

• Der maksimalt må ydes syv samtalekonsultationer pr. patient pr. år

• Samtaleterapi skal bestå af forløb på minimum to konsultationer pr. halve år

• Lægen skal deltage i relevante supervisionsmøder knyttet til den anvendte samtaleteknik

• Samtaleterapi skal foretages af en læge (Praktiserende Lægers Organisation 2011b).

De fi re nævnte kriterier udgør ifølge fl ere af vores informanter barrierer for at udføre samtale- terapi i almen praksis. For det første kan et samtaleforløb ikke nødvendigvis afgrænses til syv samtaler. Kravet om, at lægerne skal modtage supervision, hvis de yder samtaleterapi, udgør også en mulig barriere for samtalebehandling i almen praksis. Der ydes nemlig ifølge overens- komsten ’ikke særskilt honorering for deltagelse i supervisionsmøder’ (Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Praktiserende Lægers Organisation 2011 ). Dvs. at lægerne må bruge tid på supervision, som de ellers kunne have brugt på at se andre patienter eller lave andre ydelser.

Reglen om at det kun er læger, der må foretage samtaleterapi, kan også være en barriere for at have samtaleterapi i almen praksis. F.eks. har sygeplejesker med erfaring inden for psykiatri hidtil kunnet lave samtaleterapi.

2.2.2 Retningslinjer

Der fi ndes to kliniske vejledninger fra DSAM med relevans for vores undersøgelse: en for Uni- polar depression og en for Angsttilstande, begge fra 2010. De praktiserende lægers mulighe- der i forhold til behandling af patienter med angst og let til moderat depression er som nævnt medikamental behandling og samtalebehandling eller at henvise patienten til et mere specia- liseret niveau. I DSAM's vejledning til depression anbefales samtalebehandling (kognitiv terapi eller interpersonel terapi) til patienter med depression i let grad og samtalebehandling og evt.

medikamental behandling til patienter med depression i moderat grad (Arbejdsgruppe nedsat af DSAM 2010b). I vejledningen til angstbehandling skriver DSAM, at der er dokumenteret virkning af medikamental behandling med antidepressiva og enkelte andre psykoformaka; at der er dokumenteret effekt af kognitiv adfærdsterapi, og at der er dokumenteret effekt af en kombination af de to behandlingsmetoder (Arbejdsgruppe nedsat af DSAM 2010a). Af sam- talebehandling anbefaler begge vejledninger kognitiv adfærdsterapi.

Vores informanter fortæller, at lægens valg af behandlingstype i høj grad er betinget af, om han/hun interesserer sig for psykiatri og samtalebehandling. Hvis lægen ikke interesserer sig for det, vil denne typisk ikke have videreuddannet sig i samtaleterapi og derfor ikke være fagligt kva- lifi ceret til at varetage denne behandlingsform. Der fi ndes ikke ingen offi cielle, nationale opgørel- ser over, hvor mange læger der praktiserer samtaleterapi, men en undersøgelse fra 2002 fra det daværende Århus Amt kan give en indikation (Nielsen, Vedsted & Olesen 2002). Undersøgelsen sammenfatter besvarelser fra 320 læger. To tredjedele havde deltaget i kortere kurser om samta-

leterapi, og to femtedele havde deltaget i længerevarende kurser i kommunikation og samtalete- rapi. Knap halvdelen var eller havde været del af en supervisionsgruppe. Fjeldsted og Christensens evaluering af depressionsordningen fra 2011 viser, at 83 % af lægerne tilbyder støttende samtaler, mens kun 29 % tilbyder kognitiv adfærdsterapi (Fjeldsted, Christensen 2011). Det betyder reelt, at kun en tredjedel af de praktiserende læger tilbyder den behandlingsform, som vejledningen nævner som førstevalg for let til moderat depression.

2.2.3 Kontakt mellem almen praksis og det øvrige behandlingsfelt

De fem hyppigste indgangsveje til udredning og behandling i almen praksis er, at patienten selv henvender sig, at kommunen eller jobcentret spiller en rolle, at henvendelsen hænger sammen med et krav fra en sundhedsforsikringsordning, at patienten har talt med en tele- fonrådgivning eller patientforening, eller at patienten har været en tur forbi en psykiatrisk skadestue.

Den praktiserende læge kan løbende under et behandlingsforløb være i kontakt med feltet, ligesom han/hun ved en henvisning af patienten til et mere specialiseret niveau vil være i kontakt med andre behandlere. Ifølge vores informanter foregår der for nogle en sporadisk sparring mellem den praktiserende læge og en håndfuld privatpraktiserende psykologer og psykiatere, som den praktiserende læge har for vane at samarbejde med. Den praktiserende læges kommunikation til det øvrige behandlingssystem foregår primært via henvisninger.

Ved behov for videre henvisning kan den praktiserende læge vælge at henvise til privat- praktiserende psykolog, privatpraktiserende psykiater, psykiatriske ambulatorier, specialklinik- ker, distriktspsykiatrien, private klinikker og nogle gange et projektbaseret tilbud. Umiddelbart kunne man tro, at lægens henvisning udelukkende afhang af en vurdering af patientens symp- tomer. Sådan er virkeligheden imidlertid ikke. Lægens beslutning om, hvor patienten skal henvises til, bliver afgjort af en række faktorer, nogle der knytter sig til lægen, nogle til patien- ten, og nogle der knytter sig til det lokale udbud af muligheder.

En henvisning kommer bl.a. an på:

Lægens Patientens Lokale forhold som

• Interesse • Sygdomsbillede • Ventetider

• Tid • Økonomi • Tilstedeværelse af tilbud

• Uddannelse • Sociale omstændigheder • Kvalitet af tilbud

• Økonomi • Holdning til medicin og psykiatri • Relationer

• Relationer • Sygdomsbillede

2.3 Privatpraktiserende psykologer

Privatpraktiserende psykologer er en af de aktører, der udover den praktiserende læge har mest at gøre med patienter med angst og let til moderat depression. Privatpraktiserende psy- kologer er i udgangspunktet ikke offentligt fi nansieret. Derfor skal man som patient selv be- tale for sin psykologbehandling. I disse år er der imidlertid opstået fl ere muligheder for at få tilskud til psykologbehandling. Det drejer sig først og fremmest om den såkaldte ’depressions- ordning’ eller ’psykologordning’, som blev indført i 2008. Ordningen er en aftale mellem Sy- gesikringens Forhandlingsudvalg og Dansk Psykologforening, som gør det muligt for personer mellem 18-37 år med let til moderat depression at få betalt 60 % af sine udgifter til psykolog- behandling (Regionernes Lønnings- og Takstnævn, Dansk Psykolog Forening 2011), således at udgiften falder fra omkring 1.000 kr. til ca. 350 kr. Fra 1. april 2011 blev ordningen udvidet til også at omfatte personer mellem 18 og 28 år, som lider af angst og/eller tvangstanker (OCD)¹.

1 Da denne udvidelse er så ny, tager teksten her udgangspunkt i depresssionsbehandling.

Med fi nanslovsforslaget for 2012 er der afsat midler til at udvide ordningen til alle voksne uanset alder.

2.3.1 Behandlingen

Privatpraktiserende psykologer har ikke en fast eller fælles fremgangsmåde for behandlingen af patienter med depression eller angst. I stedet fastlægger psykologerne behandlingen på baggrund af deres egne kompetencer og vurdering af den enkelte patients behov. De fl este psykologer oplyser, at de bruger eklektisk terapi eller kognitiv adfærdsterapi ved behandling af deprimerede patienter (Fjeldsted, Christensen 2011). Det er meget forskelligt, hvor lang tid et behandlingsforløb for en person med let til moderat depression eller angst varer hos en psyko- log. Forløbets længde har både faglige og pragmatiske årsager. Vores informant, der er privat- praktiserende psykolog, fortalte, at nogle klienter stopper, fordi de ikke har brug for mere behandling. Andre stopper, når de 12 konsultationer med sygesikringstilskud er brugt, mens andre igen fortsætter med selv at betale behandlingen efter de 12 konsultationer.

Den epikrise, psykologen sender til den alment praktiserende læge efter afslutning af et behandlingsforløb, er oftest meget sparsom, hvilket kan skyldes, at psykologen vægter alliancen med patienten meget højt. Den psykolog, der deltog som informant i vores undersøgelse, fortalte, at hun altid gennemgik og diskuterede sin epikrise med patienten, så de blev enige om, hvad den praktiserende læge skulle vide. Modsat psykologerne er de praktiserende læger overvejende util- fredse med den kommunikation, de får fra psykologerne (Fjeldsted, Christensen 2011).

2.3.2 Indgange til behandling hos psykolog

De privatpraktiserende psykologer er således oftest i kontakt med de praktiserende læger, men har også kontakt til kommuner, forsikringsordninger og privatpersoner – altså klienter uden henvisning.

Den alment praktiserende læges valg mellem privatpraktiserende psykolog eller privatprak- tiserende psykiater vil dels være en afvejning af, om patientens behov er medicinsk eller samtale- terapeutisk, dels en vurdering af en række praktiske forhold. Når den praktiserende læge henviser en patient med angst og let til moderat depression eller angst til psykolog, skyldes det typisk, at lægen vurderer, at patienten har brug for samtaleterapi, som han/hun ikke kan tilbyde.

Hvorvidt patienten henvises til psykolog, kan også være et spørgsmål om patientens økonomi. Ofte vil lægen vide eller have en fornemmelse af, om patienten har mulighed for at betale de omkring 1.000 kr. (hvis patienten ikke kan komme ind under depressions- eller angst/OCD-ordningen) eller 350 kr. (hvis patienten kan komme ind under ordningen) til psyko- logbehandling selv. Hvis økonomien er en barriere for patienten, kan lægen forsøge at hjælpe patienten, enten ved at ’presse’ patienten ind under depressions- eller angst/OCD-ordningen, ved at henvise til et andet tilbud – typisk en privatpraktiserende psykiater, eller ved at rådgive patienten om at søge støtte hos kommunen.

Lægerne henviser helst patienter med depression eller angst til en psykolog, der laver kognitiv terapi. Den behandlingsform er der evidens for, og den bliver anbefalet i referencepro- grammerne og DSAM’s vejledninger (Arbejdsgruppe nedsat af DSAM 2010b). Derfor fortæller en informant, at det kan være frustrerende for lægen, at psykologerne ikke oplyser, hvilken form for terapi de tilbyder. Langt de fl este psykologer har en eklektisk tilgang, hvor de tager udgangspunkt i den enkelte patient og trækker på forskellige terapeutiske tilgange i deres behandling. Når patienten eller lægen ringer og efterspørger kognitiv terapi, er det ofte svært at få et klart svar på, om det er dét, psykologen vil tilbyde. Her mene lægerne, at kendskab til psykologen og vedkommendes arbejdsmetoder kan være en fordel.

Det sker ifølge informanterne i vores studie også, at kommunen opfordrer en person til at opsøge en privatpraktiserende psykolog. I disse tilfælde vil patienten i de fl este tilfælde skulle betale behandlingen selv, med mindre patienten først går til den praktiserende læge og bliver henvist gennem depressions- eller angst/OCD-ordningen. I sjældne tilfælde kan kom- munen yde støtte til psykologbehandlingen. Der er ingen faste kriterier for, hvornår man kan få støtte til behandlingen af kommunen.

2.3.3 Opsummering

De privatpraktiserende psykologer spiller ifølge vores studie en stor rolle i behandlingen af patienter med angst og let til moderat depression. Denne rolle er vokset med depressions- og OCD/angst-ordningen og vil givetvis vokse yderligere, når aldersgrænsen for de to ordninger bliver ophævet. Til trods for den store rolle, som de privatpraktiserende psykologer spiller, bli- ver de kun i begrænset omfang set som en integreret del af behandlingssystemet. De prakti- serende læger oplever, at psykologerne kan være svære at arbejde sammen med, bl.a. fordi de ikke oplyser, hvilken behandlingsform de bruger, og fordi de ikke informerer ordentligt om det behandlingsforløb, de har været igennem med patienten.

2.4 Privatpraktiserende psykiatriske speciallæger

Privatpraktiserende psykiatere er ifølge vores informanter en anden brugt henvisningsmulig- hed for praktiserende læger, når det drejer sig om patienter med angst og let til moderat de- pression. Der fi ndes omkring 125-150 praksis i Danmark. I 2001 anslog Dansk Psykiatrisk Sel- skab, at ca. 40.000 mennesker med psykiske lidelser af ikke-psykotisk karakter (hvoraf de fl este vil være mennesker med angst og let til moderat depression) årligt blev behandlet af privatpraktiserende psykiatere (Udvalg nedsat af Dansk Psykiatrisk Selskab 2001). Privatprakti- serende psykiatere har som oftest et ydernummer. Dvs. at Sygesikringen betaler hele behand- lingen til patienter i sygesikringsgruppe 1.

De privatpraktiserende psykiatere tilbyder typisk individuelt tilrettelagte behandlingsfor- løb til patienten. Dansk Psykiatrisk Selskab oplyser, at behandling hos privatpraktiserende psy- kiatere altid består af samtale/psykoterapi, og at den i to tredjedel tilfælde suppleres med medicinsk behandling (Udvalg nedsat af Dansk Psykiatrisk Selskab 2001).

Der er ét altoverskyggende problem i forhold til privatpraktiserende psykiatere: venteti- derne. Ventetider kan gøre, at privatpraktiserende psykiatere reelt ikke er en henvisningsmu- lighed for de praktiserende læger. Hvis man som praktiserende læge står med en patient, som ikke responderer på medicinsk behandling, og hvis tilstand er i forværring, nytter det ikke meget, at han/hun først kan få en tid hos en privatpraktiserende psykiater efter mange måne- der. I sådanne tilfælde – og hvor en psykolog ikke er et alternativ – vil nogle praktiserende læger vælge at bruge distriktspsykiatriske centre eller ambulatorier.

De privatpraktiserende psykiatere får langt størsteparten af deres patienter – også fra gruppen med angst og let til moderat depression – gennem henvisninger fra praktiserende læger. Udover kontakten til lægerne har de privatpraktiserende psykiatere kontakt med kom- munerne omkring denne patientgruppe, ligesom de i sjældne tilfælde henviser til eller søger sparring hos distriktspsykiatri eller ambulatorier.

Når en patient henvises til en praktiserende psykiater, vil den faglige begrundelse være, at patienten har behov for mere specialiseret medicinsk behandling. På samme måde som med psykologerne har de praktiserende læger ofte et par privatpraktiserende psykiatere, som de plejer at bruge. Selvom relationen er ganske uformel, sætter begge parter ifølge vores infor- manter pris på den, fordi de mener, at det er lettere og mere naturligt at samarbejde med folk, de kender. Ofte vil den praktiserende læge også i højere grad søge sparring hos en psykiater, han/hun kender. Sparringen er sporadisk og uformel.

2.4.1 Opsummering

De privatpraktiserende psykiatere er ifølge vores informanter den faggruppe, der er bedst kvalifi - ceret til at varetage den medicinske behandling af patienter med angst og let til moderat depres- sion. Imidlertid er der stor mangel på psykiatere, og de praktiserende læger kan derfor opleve samarbejdet med de privatpraktiserende psykiatere som problematisk og tidskrævende. En hen- visning vil ofte kræve, at den praktiserende læge kender psykiaternes ventetider og/eller bruger sine forbindelser til at skaffe patienten en tid. Selv foruden de problematiske ventetider kan de privatpraktiserende psykiateres rolle ligesom psykologernes opleves lidt adskilt fra det øvrige be- handlingsfelt. Det skyldes, at kommunikationen, koordinationen og samarbejdet mellem de pri- vatpraktiserende psykiatere og det øvrige behandlingsfelt er meget begrænset.

2.5 Distriktspsykiatriske centre

Distriktspsykiatrien er et ambulant behandlingstilbud under den regionale behandlingspsykia- tri. De distriktspsykiatriske centre er organiseret forskelligt over hele landet. Behandlingstilbud- dene er typisk medicin og samtale med kontaktperson og psykiater. Nogle steder kan der også være forskellige aktiviteter tilknyttet det distriktspsykiatriske center – f.eks. motion. En del di- striktspsykiatriske centre har i dag også forskellige teams, der foretager opsøgende behand- ling. Målgruppen for disse teams vil typisk være de dårligst fungerende patienter, der selv har svært ved at opsøge behandlingen.

I en undersøgelse af danske psykiatriske patienters opfattelse af behandlingssystemet nævner en del patienter, at de oplever det som stigmatiserende at skulle behandles for deres lidelse i psykiatrien, herunder distriktspsykiatrien. Denne bekymring forhindrer nogle patienter i at søge behandling, selvom de har brug for den (Jacobsen et al. 2010).

Det varierer meget, hvor mange patienter med angst og depression centrene har. Nogle steder har de distriktspsykiatriske centre specialiseret sig i psykotiske lidelser og beskæftiger sig næsten eller slet ikke med affektive lidelser (Arbejdsgruppe nedsat af Sekretariatet for Referen- ceprogrammer 2007). Generelt vurderer vores informanter, at patienter med angst og let til moderat depression er uden for målgruppen for de distriktspsykiatriske centre. Alligevel sker det, at de praktiserende læger henviser denne patienttype til de distriktspsykiatriske centre.

2.6 Ambulatorier og specialklinikker

Psykiatrisk behandling på ambulatorier og specialklinikker er også dagtilbud under den regio- nale psykiatri. På mange måder ligner behandlingen her den behandling, der tilbydes i di- striktspsykiatrien. Specialklinikkerne er dog et relativt nyt tilbud, der fokuserer på meget af- grænsede patientgrupper. I nogle tilfælde vil disse grupper være patienter med angst eller let til moderat depression. Ifølge en af vores informanter kan en klinik defi neres som ’en speciali- seret funktion, som tager sig af et afgrænset område’. Når et ambulant tilbud kaldes en spe- cialklinik, er det således for at markere, at klinikken har en specifi k målgruppe modsat det psykiatriske ambulatorium.

Aktuelt ses en tendens til, at der etableres fl ere specialklinikker. Dette vil have indfl ydelse på det felt af behandlingsmuligheder, en patient med angst eller let til moderat depression møder. I vores interview blev specialklinikkerne imidlertid ikke nævnt af andre end dem, der kendte tilbuddene fra deres egen organisation. Dette kan dels skyldes, at der ikke har været lignende tilbud i de øvrige informanters områder, dels at tilbuddene endnu ikke er særligt kendte blandt de praktiserende læger.

2.7 Kommunen

Umiddelbart kan det virke fejlplaceret at beskrive kommunen som en aktør på behandlingsfel- tet for angst og let til moderat depression. Kommunerne forbindes sjældent med behandling.

Når vi alligevel tager kommunen med her, skyldes det, at kommunen og specifi kt jobcentrene i stigende grad beskæftiger sig med denne gruppe patienter og derfor spiller en rolle for de behandlere, vi har interviewet.

Grunden til, at kommunerne i stigende grad fokuserer på patienter med depression og angst, må antages at være en konsekvens af, at en stadig stigende andel af de personer, der til- kendes sociale ydelser, har en psykisk lidelse. Eksempelvis angiver KL i en undersøgelse fra 2011, at en tredjedel af sygedagpengemodtagerne har psykiske lidelser, og af 75 % af disse lider af depression (KL 2011). Derudover viser en undersøgelse af Eplov og Birket-Smith fra 2007, at antal- let af personer, der får tilkendt førtidspension er steget i perioden 2001-2006. Denne stigning hænger sammen med en stigning i antal førtidspensionister med psykiske lidelser, som er steget med 33 % i samme periode, hvor antallet af førtidspensionister med alle andre diagnoser er fal- det. Teamlederen fra et fastholdelsesteam i et kommunalt jobcenter fortæller, at patienter med lidelser som angst, depression og stress udgør en stor del af de borgere, hun møder i sit arbejde.

Ifølge vores informanter er det især jobcentrene, der har fokus på patienter med angst og let til moderat depression. Kommunens voksende rolle på behandlingsfeltet for depression

og angst ses dels i kraft af fl ere tilbud med fokus på bl.a. psykisk sygdom/sårbarhed fra kom- munen til den ledige/sygemeldte, dels gennem personlig kontakt mellem sagsbehandler og praktiserende læge eller privatpraktiserende psykiater.

2.7.1 Opsummering

Kommunens rolle på feltet for angst og let til moderat depression er vokset, i takt med at kom- munerne har overtaget den tidligere statslige arbejdsformidlingsrolle, og i takt med at antallet af ledige og sygemeldte borgere med angst og depression er vokset. Kommunerne har en stor økonomisk interesse i at fastholde borgerne på arbejdsmarkedet. I dette ærinde kan kommu- nens indsats overlappe med behandlingssystemets indsats, samtidig med at der er klare for- skelle i formålet med indsatser. For kommunerne handler indsatsen om at få borgeren tilbage på arbejdsmarkedet, mens det for behandlingssystemet handler om at gøre patienten rask.

Kommunens stigende interesse i at forbedre indsatsen i forhold til denne patientgruppe har skabt en bølge af tilbud og projekter, der går på tværs af sundhed og arbejdsmarked. I næste kapitel introduceres et par af disse tilbud.

2.8 Tværgående problematikker blandt de permanente tilbud på behandlingsfeltet

I ovenstående gennemgang er identifi ceret en række problematikker, som knytter sig til den enkelte aktør. Der er dog også nogle tværgående problematikker, der kort vil blive præsenteret i dette afsnit. De falder i to dele. Der er for det første en kapacitetsproblematik og for det andet en samarbejdsproblematik.

2.8.1 Mangel på relevante tilbud belaster behandlingens kvalitet, konsekvens og gennemsigtighed

Formelt er der en række henvisningsveje, der binder de forskellige aktører i behandlingsfeltet sammen. Ideelt set henvender en patient med angst eller depression sig til sin praktiserende læge, som enten forestår behandlingen selv, eller i mere komplicerede tilfælde henviser patien- ten til psykolog eller psykiater – valget baseres på en afvejning mellem behovet for samtalete- rapi og medicinsk terapi. Når behandlingen hos specialisten er vel gennemført, henvises pa- tienten tilbage til den praktiserende læge.

I praksis udfordres denne logik af en række forhold. Den praktiserende læges manglen- de interesse og/eller kompetence kan lede til henvisninger hos andre aktører, hvor dette ikke burde være nødvendigt. Ventetid hos psykiater kan lede til henvisning til psykolog eller til di- striktspsykiatrisk center; manglende betalingsevne hos patient kan omvendt lede til henvisning til psykiater eller distriktspsykiatrisk center. Disse kapacitetsproblemer i systemet leder til, at patienterne ikke altid får den bedste behandling på et givent tidspunkt. De forskellige strate- gier til at manøvrere i feltet leder til en mangel på gennemsigtighed i forhold til valg af behand- lingstilbud.

2.8.2 Samarbejdsproblemer

I et behandlingsfelt, hvor det er meningen, at der foregår henvisning af patienter mellem for- skellige aktører, er det afgørende, at der er et reelt samarbejde mellem disse aktører. Behand- lingen af mennesker med angst og depression er dog til dels præget af en række udfordringer på dette område. Dels er der ikke stor tradition for kommunikation på tværs af behandlings- feltet, dels er feltet præget af forskellige professionelle traditioner, og endelig kan forskellige agendaer problematisere samarbejdet.

Som tidligere beskrevet oplever de praktiserende læger den epikrise, de får fra de privat- praktiserende psykologer og psykiatere, som mangelfuld, ligesom psykiaterne oplever kom- munikationen med kommunen som mangelfuld.

Den dominerende årsag, som informanterne vender tilbage til, når der tales om samar- bejde, er økonomien. Når en alment praktiserende læge skal ringe om råd hos en psykiater, skal han/hun så betale det af egen lomme? Når en psykolog afslutter en patient til almen praksis, skal han/hun så selv donere tid på at få patientens samtykke til en mere fyldestgø-

rende beskrivelse af behandlingsforløbet? Og hvis en patient får medicin hos én behandler og samtalebehandling hos en anden, hvem af dem skal så fi nansiere, at de bliver orienteret om hinandens erfaringer? Der fi ndes ingen entydige svar på disse spørgsmål, og ifølge vores infor- manter betyder det, at der i realiteten kun er meget lidt kommunikation på tværs af feltet.

Udover honorarproblemet lader det også til at have rod i en faglig og etisk tradition for en særlig fortrolighed mellem patient og behandler på det psykiatriske område, der betyder, at be- handlerne er langt mindre tilbøjelige til at dele information om behandlingen end på det somati- ske område. Både den privatpraktiserende psykolog og psykiater fremhæver patientens accept og samtykke, når de forklarer, hvad de vælger at viderekommunikere til den praktiserende læge eller til hinanden. De to faggruppers behandlingsetik og tavshedspligt kan på den måde komme til at stå i modsætning til ambitionen om et sammenhængende behandlingsforløb. Alle behandlere understreger, at hvis der virkelig er behov for, at de taler med andre i systemet, vil de naturligvis gøre det. Men de understreger, at denne handling skyldes deres personlige og faglige integritet, og at det ikke er noget, man kan regne med, at alle gør. De fortæller også, at de meget sjældent oplever et behov for at søge sparring eller i øvrigt kontakte andre behandlere på feltet.

En sidste udfordring handler om forskellige agendaer. Denne problematik fi ndes i sam- spillet mellem en række aktører på behandlingsfeltet, men er nok mest udtalt i det nyopståede samarbejde mellem kommunernes jobcentre og den psykiatriske behandling. Jobcentrenes rolle på behandlingsfeltet er først og fremmest at få borgerne tilbage til arbejdsmarkedet, så hurtigt som borgerne er i stand til det. Fokus vil hos læger og psykolog i højere grad være behandling og helbredelse, og spørgsmålet om arbejde vil være underordnet dette fokus.

2.9 Opsummering

De praktiserende læger er den primære aktør i behandlingen af mennesker med angst og depres- sion. Behandlingen er dog kendetegnet ved et misforhold imellem det, de praktiserende læger bør gøre, og hvad de kan gøre. I princippet bør de praktiserende læger kunne behandle patienter med let til moderat depression og angst i deres egen praksis. Det gør de også i vid udstrækning, men som det fremgår af denne kortlægning, bliver patientgruppen af forskellige årsager også behandlet på mere specialiseret niveau. Det kan f.eks. være på grund af manglende ressourcer, kompetencer, økonomisk incitament eller interesse hos den praktiserende læge.

De privatpraktiserende psykologer er en anden vigtig aktør. En vigtig udfordring i forhold til disse er den manglende og/eller mangelfulde kommunikation mellem dem og de øvrige aktører på feltet, først og fremmest de praktiserende læger. En anden vigtig udfordring er patienternes delvise fi nansiering af deres behandling – et forhold der kan udelukke nogle pa- tienter fra et relevant tilbud.

I forhold til de psykiatriske speciallæger er den primære problematik ventelister. Og i forhold til behandling på distriktspsykiatriske centre og psykiatriske ambulatorier kan patien- ternes ønske om at undgå kontakt med behandlingspsykiatrien grundet en oplevelse af stig- matisering også spille en rolle.

Der er ikke nogen tvivl om, at kommunerne er vigtige aktører i feltet angst og depression.

Der er dog betydelig uklarhed om deres rolle og interesse, som gør samarbejde og inddragelse vanskeligt. Af tværgående problematikker er det dels generelle kapacitetsproblemer, dels samar- bejdsproblemer mellem aktørerne, der organisatorisk og kulturelt er meget forskellige.

3 Kortlægning af behandlingsfeltet:

Projektbaserede og lokale tilbud

Dette kapitel beskriver nogle af de tilbud, som angst- og depressionspatienter kan møde ud- over den mere etablerede behandlingsstruktur. Parallelt til det etablerede behandlingssystem, ser vi en knopskydning af lokale, tværsektorielle og projektbaserede tilbud, der på forskellige måder er målrettet angst- og depressionspatienter. Det handler f.eks. om placering af psykia-

tere på jobcentrene, depressionsskoler og mobile teams med psykiatriske sygeplejersker. Dette kapitel beskriver et udvalg af tilbuddene. Formålet er dels at komme tættere på den organisa- toriske kompleksitet, der præger feltet, og dels at forsøge at indfange nogle af udviklingsten- denser, der går på tværs i de forskellige tilbud. Tilbuddene varierer både i formål, omfang, geografi , diagnoser og involvering af faggrupper. Figur 2 viser et udpluk af de mange forskel- ligartede tilbud, der fi ndes i Danmark til patienter med angst og depression.

Figur 2: Lokale og projektbaserede tilbud til patienter med angst og depression i Danmark

Overordnet kan man se to spor i udviklingen af tilbud til patienter med angst og let til moderat depression: Et spor der handler om at integrere en psykiatrisk indsats med en beskæftigelses- indsats og derfor inddrager kommunen, og som vi vil kalde beskæftigelsessporet, og et spor der fokuserer på at forbedre den psykiatriske behandling via forbedring af det tværinstitutio- nelle samarbejde i behandlingssystemet, og som vi kalder behandlingssporet.

| 1 Del af sundhedsaftalen 2011-2014:

Tværsektorielt samarbejde i forbindelse med udskrivning af psykiatriske patienter

Region Nordjylland: Projekt afsluttet 2010: Efteruddannelse af praktiserende læger i angst, depression og stress

Region Nordjylland:

To praksiskonsulenter inden for psykiatri

Tilbud om shared care- forløb i angstbehandlingen.

Klinik for angst- og tvangs- lidelser, Kjellerup Shared care-

samarbejde om traumatiserede flygtninge

Odense Universitets- hospital: Collaborative care som video- konference Center for selvmords- forebyggelse, Risskov:

Shared care med praktiserende læger Forskningsprojekt om

shared care mellem psykiatrien og job- centrene

Risskov: Shared care i behandling af børn med ADHD

Psykiatrisk mobilteam Horsens:

Sygeplejersker behandler angst og depression

Region Syddanmark:

Elektronisk shared care-platform til kronisk sygdom

Almen psykiatrisk afdeling, Augustenborg og Haderslev:

Shared care med praktiserende læger

Psykoterapeutisk afsnit, Odense: Behandling af lettere depression og angst

Region Sjælland: Afslut- tet projekt om shared care mellem psykiatri og praktiserende læger

Psykoterapeutisk center, Stolpegaard: Behandling af angst og depression

Psykoterapeutisk am- bulatorium, Bispebjerg:

Behandling af patienter med angst og depression Århus kommune: Shared

care-samarbejde med praktiserende læger Arbejdsmedicinsk klinik, Regions-

hospitalet, Skive: Afsluttet projekt shared care mellem virksomhed, kommune og praktiserende læger

Allerød: Afsluttet projekt shared care mellem kommunen og praktiserende læger

Assens: Afsluttet projekt shared care mellem kommunen og praktiserende læger

Rudersdal og andre steder: Den arbejds- markedsrettede depressionsskole Region H: Pakkeforløb til patienter med angst og depression Kommuner i hele landet:

TTA-projekt bl.a. målrettet lettere psykiske lidelser

Flere steder i landet: Private klinikker tilbyder shared care med kommunerne

Hele landet: Private konsulentfirmaer tilbyder shared care med kommuner/jobcentre

Farvekoder

Tilbud der involverer samarbejde mellem behandlingsinstanser Tilbud der involverer samarbejde mellem behandlingsinstanser og kommune/jobcenter Andre shared care-tilbud

3.1 Fem projektbaserede og lokale tilbud: Baggrund for udvalg

Vi har til dette kapitel valgt at beskrive fem projekter: To projekter hører til beskæftigelses- sporet og tre til behandlingssporet.

Beskæftigelsessporet

Det store TTA-projekt går ud på at lave en tværfaglig, bedre koordineret og tidlig indsats for at få langtidssygemeldte tilbage på arbejdsmarkedet. Det består bl.a. af en klinisk enhed med special- lægekompetencer i psykiatri. Projektet er dels taget med her, fordi det er et meget omfattende projekt, som aktuelt påvirker mange kommuner, og dels fordi det er en del af den tendens, der sammentænker psykiatrisk udredning og behandling med en beskæftigelsesindsats.

PsykiatriFondens arbejdsmarkedsrettede depressionsskole er et tilbud fra PsykiatriFonden til kom- munerne, som skal mindske de personlige, arbejdsmæssige og økonomiske omkostninger ved depression. Projektet er taget med her, fordi det er et eksempel på, at kommunerne er aktive i forhold til håndteringen af depression. Projektet kan på den måde belyse de udfordringer, dette kan give.

Behandlingssporet

Psykiatriske mobilteams – eksemplifi ceret ved mobilteamet i Regionspsykiatrien Horsens, Skanderborg, Hedensted og Odder, er et sygeplejefagligt behandlingstilbud, som ofte er orga- niseret efter en shared care-model. Tilbuddet er taget med her, fordi vi aktuelt ser et øget antal mobilteams, og fordi det er et eksempel på, hvordan shared care er blevet oversat til en dansk kontekst.

Pakkeforløb til ikke-psykotiske lidelser i Region Hovedstaden er et tiltag, som skal sikre et ens- artet behandlingsniveau og skabe et bedre og mere sammenhængende behandlingsforløb for patienten. Pakkeforløbet er taget med, fordi det er et eksempel på et behandlingsforløb mål- rettet til gruppen med angst- og depression – også i lettere grader.

Region Sjællands Shared Care-projekt er et afsluttet projekt, hvor man har søgt at implemen- tere nogle af anbefalingerne omkring shared care med henblik på at afprøve denne organise- ringsform og dens effekt på behandlingen af patienterne. Projektet er medtaget i denne gen- nemgang, fordi det er et af de største og mere systematiske forsøg på at afprøve Collaborative Care modellen i Danmark og dermed præsenterer vigtige indsigter i, hvordan et sådan tilbud kan fungere.

3.2 Det store TTA-projekt

TTA står for Tilbage Til Arbejdet. Projektet går kort fortalt ud på at oprette nogle funktioner med særlige ressourcer i kommunerne, der skal forbedre kommunernes indsats over for lang- tidssygemeldte borgere, som er i risikozonen for at miste forbindelsen til arbejdsmarkedet.

Projektet bygger på tidligere danske og udenlandske TTA-forsøg, som i mindre omfang har haft fokus på langtidssygemeldte – typisk med en bestemt diagnose. Det store TTA-projekt fokuserer på alle langtidssygemeldte borgere med en række forskellige diagnoser. Projektet involverer i alt 20 kommuner landet over – 12 som indgår direkte som projektkommuner, og 8 som først indgår som kontrolkommuner og siden som projektkommuner.

Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø, NFA, er tovholder for projektet og står bl.a. bag projektbeskrivelsen og statusredegørelsen, som denne beskrivelse bygger på (Det nationale forskningscenter for arbejdsmiljø 2009, Det nationale forskningscenter for arbejds- miljø 2011).

3.2.1 Organisering af projektet

TTA-projektet involverer først og fremmest kommunerne. Her oprettes nogle særlige funktio- ner: 1) En TTA-koordinator, som udvælges til at facilitere, koordinere og understøtte TTA-pro- cessen i den enkelte kommune, 2) et tværfagligt TTA-team, som består af en psykolog og en person med arbejdsfysiologisk kompetence – f.eks. en fysioterapeut, og 3) en Klinisk Enhed, som består af speciallægekompetencer i psykiatri og arbejds-, social- eller almen medicin. Kli- nisk Enhed arbejder tæt sammen med TTA-teamet, men er organisatorisk adskilt fra kommu- nen (Det nationale forskningscenter for arbejdsmiljø 2009). Derudover tænkes den sygemeld- tes arbejdsplads og egen praktiserende læge ind i forløbet. Den praktiserende læge bør ifølge projektbeskrivelsen orienteres, når en sygemeldt visiteres til TTA-indsatsen, og når der forelig- ger en evt. udredning i den kliniske enhed.

Den kliniske enhed og psykologens rolle i TTA-teamet er af særlig interesse i denne kon- tekst, hvor vi er interesserede i behandlingsfeltet for angst og depression. Den kliniske enhed er et eksempel på, at en psykiatrisk behandlingsfaglig kompetence i højere grad integreres i kommunens arbejde. De psykiatriske og psykologiske kompetencer i kommunen kommer til at virke parallelt eller i samspil med de permanente psykiatriske tilbud og bidrager til en øget kompleksitet på behandlingsfeltet.

3.2.2 TTA-indsatsen

En borger visiteres automatisk til TTA-projektet, hvis han/hun visiteres til kategori 2 af jobcen- tret i forbindelse med modtagelse af sygedagpenge. Kategori 2 inkluderer borgere med risiko for langvarigt sygdomsforløb, eller risiko hvad angår arbejdsevnen, men hvor det vurderes at være muligt for borgeren ’at være stand til at vende gradvist tilbage i arbejde og/eller være i stand til at deltage i et aktivt tilbud efter Lov om aktiv beskæftigelsesindsats’ (Arbejdsmarkeds- styrelsen 2011).

Det første, der sker, når en borger visiteres til kategori 2, er, at en TTA-koordinator ved at bruge et særligt udviklet værktøj vurderer, hvem der skal tage sig af sagen. En række sager håndteres af TTA-koordinatoren selv gennem samtaler med borgeren, koordinering med ar- bejdspladsen, A-kassen, praktiserende læge, fagforbund og det øvrige social og sundhedssy- stem ( ). I andre sager vil TTA-teamet og/eller Klinisk Enhed blive inddraget. I sager, som invol- verer borgere med psykiske problemstillinger, vil det ifølge projektbeskrivelsen typisk være relevant med en udredning hos Klinisk Enhed, inden det på den obligatoriske, fælles, ugentlige konference drøftes, hvilke muligheder der er for borgeren. Når den kliniske enhed foretager

Det store TTA-projekt

Formål: Forbedre indsatsen over for langtidssygemeldte, så tilknytningen til arbejdsmar- kedet fastholdes/genoprettes.

Målgruppe: Langtidssygemeldte med mange forskellige helbredsproblemer, der visiteres til kategori 2.

Involverede parter: Kommunerne, den sygemeldtes arbejdsplads, den sygemeldtes egen praktiserende læge, en projektbaseret TTA-koordinator, et projektbaseret TTA-team og en projektbaseret Klinisk enhed.

Omfang: 12 kommuner indgår som projektkommuner, 8 kommuner indgår først som kontrolkommuner og senere som projektkommuner.

Finansiering: Forebyggelsesfonden yder tilskud til hver enkelt deltagende kommune be- regnet ud fra en økonomisk model. Den overordnede ramme er 240 mio. kr.

Kilde: NFA 2011: Det store TTA-projekt. Statusredegørelse.

en vurdering af borgeren, skal enheden bruge særlige guides og formidlingsskabeloner, som skal lette det tværfaglige arbejde.

For at ruste medarbejderne til TTA-projektet blev koordinatorer, psykologer og fysiote- rapeuter bl.a. sendt på 3 ugers efteruddannelse.

Figur 3: TTA-projektets organisering

Den helt konkrete udformning af TTA-strukturen er op til den enkelte kommune. Det vil bl.a.

sige, at det inden for rammerne er op til kommunen, hvordan den vil bemande og placere de forskellige positioner, samt hvordan den vil organisere de tværfaglige konferencer.

3.2.3 Evaluering

En statusredegørelse om TTA-projektet er netop blevet udgivet – en egentlig evaluering vil først blive færdiggjort i slutningen af 2012. Statusredegørelsen viser en vis variation i organiseringen af TTA-indsatsen i de forskellige kommuner. Alle har skullet ansætte nye medarbejdere og/eller købe arbejdskraft af eksterne udbydere (Det nationale forskningscenter for arbejdsmiljø 2011). Alle kommuner – pånær én – har købt den kliniske enhed hos en ekstern udbyder; enten et privat fi rma eller en afdeling på et hospital.

Den foreløbige evaluering af de psykologiske og psykiatriske tiltag i projektet er blandet.

Overordnet skriver NFA, at kommunerne er glade for den tværfaglige indsats, og at mange fortæller, at de ikke kan forestille sig at gå tilbage til den gamle arbejdsform (Det nationale forskningscenter for arbejdsmiljø 2011). Specifi kt skriver NFA, at ’en del’ tilbagemeldinger vi- ser, at den koordinerede indsats reducerer antallet af sundhedsfaglige vurderinger, man ellers kan se, når eksempelvis patientens egen læge, psykiater og kommunallæge foretager hver deres vurdering. Det giver ifølge NFA et mere ’rent’ sygdomsbillede, der er nemmere at lægge planer ud fra (Det nationale forskningscenter for arbejdsmiljø 2011). Kommunerne er generelt tilfredse med, at der via den kliniske enhed indgår psykiatere i projektet. Flere borgere oplever imidlertid, at formålet med at blive visiteret til den kliniske enhed er uklart. Større tilfredshed er der med de mere psykologiske tilbud (gruppeforløb), som fl ere borgere fortæller, har gjort et stor forskel for dem (Det nationale forskningscenter for arbejdsmiljø 2011).

Langtids- sygemeldt

borger TTA-koordinator

TTA-team Klinisk enhed

• Arbejdsgiver

• Fagforbund

• Det øvrige socialvæsen

• Praktiserende læge + øvrigt sundhedsvæsen

• Familie

• A-kasse

• Øvrige relevante aktører

3.3 PsykiatriFondens arbejdsmarkedsrettede depressionsskole

PsykiatriFondens arbejdsmarkedsrettede depressionsskole udspringer af PsykiatriFondens åbne depressionsskoler. De åbne depressionsskoler, som startede i 2005, er et undervisningstilbud til mennesker med let til moderat depression. Gennem kurset får deltagerne viden om og redska- ber til at identifi cere tidlige tegn på depression, og de lærer, hvordan de selv kan være med til at forebygge tilbagefald (Psykiatrifonden 2011). Ifølge PsykiatriFonden selv viser evalueringer- ne af de enkelte kursusforløb, at kursisterne oplever en væsentlig reduktion af deres depres- sive symptomer.

Ideen til de arbejdsmarkedsrettede depressionsskoler kom fra konkrete kommuner, der kon- taktede PsykiatriFonden med henblik på at etablere lukkede forløb for kommunens borgere baseret på principperne fra de åbne depressionsskoler. De første arbejdsmarkedsrettede de- pressionsskoler løb af stabelen i 2008. Nogle af de første kommuner, der har brugt tilbuddet, har været Rudersdal, Hillerød og Høje Taastrup kommuner. De arbejdsmarkedsrettede depres- sionsskoler tilføjer et yderligere fokus på arbejdspladsens rolle i forhold til at være depressions- udløsende, og hvordan man vender tilbage til arbejdsmarkedet eller en konkret arbejdsplads efter en periode med depression. Kommunernes baggrund for at oprette depressionsskolerne har været at facilitere en fastholdelse eller tilbagevenden til arbejdsmarkedet for de af kom- munes borgere, der er i risiko for at miste denne tilknytning eller har mistet den på grund af depression og/eller stress. Siden 2008 har i alt 17 kommuner benyttet sig af tilbuddet.

3.3.1 Den praktiske organisering

Undervisningen foregår med fem ugentlige mødegange à tre timers varighed og et opfølg- ningsmøde efter et par måneder. Der kan være op til 25 deltagere på et kursus. Undervisnin- gen varetages af en af PsykiatriFondens erhvervspsykologer, og ved en eller to undervisnings- gange deltager også en psykiater med henblik på at formidle viden om det biologiske og medicinske aspekt af sygdom og behandling. Den primære tilgang er baseret på kognitiv teo- ri og metode. De arbejdsmarkedsrettede depressionsskoler er et undervisningstilbud – ikke et behandlingstilbud. I det omfang, at deltagerne er i behandling for deres depression, fortsættes behandlingen.

Det konkrete program tilpasses det enkelte holds ønsker og erfaringer, men omfatter typisk følgende centrale elementer (PsykiatriFonden 2011):

• Den enkeltes depressionsgrad

• Symptomer

• Depressionstyper

PsykiatriFondens arbejdsmarkedsrettede depressionsskole

Formål: At lære at identifi cere tidlige tegn på depression, at forebygge tilbagefald og indgå på en arbejdsplads.

Målgruppe: Mennesker med let til moderat depression, der på grund af depression og/eller stress har mistet eller er i fare for at miste tilknytningen til arbejdsmarkedet.

Indsatsen: Undervisning i hjælp til selvhjælp.

Omfang: Pr. 1. oktober 2011 har 17 kommuner udbudt depressionsskoler. I efteråret 2011 har 1 kommune udbudt en depressionsskole.

Finansiering: Depressionsskolen koster 74.000 kr. ekskl. moms pr. hold med maks. 25 del- tagere. Beløbet er ekskl. transport for underviseren. Det er kommunen, der betaler depressi- onsskolen.