Proaktiv ulykkesforebyggelse: Selskab for arbejdsmiljø 20. november 2013

(1)

PROAKTIV

ULYKKESFOREBYGGELSE

SELSKAB FOR ARBEJDSMILJØ 20. NOVEMBER 2013

Lektor PhD Kirsten Jørgensen DTU Management Engineering Safety and risk management

(2)

17.04.2008 Præsentationens navn

2 DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet

INDHOLD

1. Ulykkesanalysen kontra risikoanalysen 2. Vigtige elementer i forståelsen af

årsager

3. Ulykkesrisici og sikkerhedsbarrierer 4. Sikkerhed som en del af den

professionelle virke både på ledelses- og medarbejder niveau

Kirsten Jørgensen november 2013

(3)

HVILKEN VIDEN HAR VI TIL BRUG FOR EN RISIKOVURDERING

• Identificering af risici i det daglige arbejde

• Sikre at de strategiske, taktiske og

operationelle niveauer ved, kan og vil håndtere de risici, der er tilstede, så utilsigtede hændelser undgås

• Risikoidentificering-analyse og vurdering

• Risiko/sikkerhedsbevidsthed, -kommunikation og træning

• Risiko/sikkerhedsledelse og involvering af medarbejdere

(4)

ULYKKESANALYSEN I BAGKLOGSKABENS LYS

Analysen af ulykker er altid sket på grundlag af den viden, man har, om hvad der er sket, hvor det er let at se, hvad man skulle have gjort anderledes

Det er imidlertid meget vanskeligere at forudse, hvad der er bedst at gøre før ulykkeshændelsen sker.

En risikosituation er vanskelig at gennemskue og forstå.

En given situation kan syntes at være normal uden særlige risici, men hvor en ny kombination af forhold kan skabe en forskel, der er

vanskelig at gennemskue.

Mange risici er normale i vores omgivelser og vi bliver vandte med, at vi magter at klare disse risici

Det gør at vi glemmer at være opmærksomme i øjeblikket eller at vi blive blinde overfor risici

(5)

(6)

Den bagudrettede ulykkesanalysen

Ulykkesanalysen er bagudrettet i tid

Konsekvens Skade

Bagvedliggende årsag

Umiddelbare årsag

Hændelsen

Normale kortlægning

(7)

Den fremadrettede risiko analyse

Risikoanalysen

Konsekvens Konsekvens Konsekvens Konsekvens Konsekvens Konsekvens Konsekvens Konsekvens Bagvedliggende

årsag

Bagvedliggende årsag

Bagvedliggende

årsag

Umiddelbare årsager

Hændelsen Hændelsen

Hændelsen

Observerbare forhold

(8)

Den fremadrettede risiko analyse

Risikoanalysen

Konsekvens Konsekvens

Konsekvens Konsekvens Konsekvens Konsekvens Konsekvens Konsekvens Bagvedliggende

årsag

Bagvedliggende årsag

Bagvedliggende

årsag

Umiddelbare årsager

Hændelsen Hændelsen

Hændelsen

Ris ici

Forh old d er påvir ker

sand synlig he den f or en

hæn delse

(9)

FOKUS PÅ SIKKERHEDS BARRIERER

Center hændelse

Hændelse Konsekvens

Venstre side – fejltræs analyse

Højre side årsags- konsekvens analyse The bow tie model

Sikkerheds barrierer

(10)

4-17-64

ULYKKESRISICI

Niveau 1 – de 4 primære risikotyper.

A. Se på der hvor du har dine ben og fødder, om der er risiko for fald

B. Se på dine omgivelser – om der er risiko for at blive ramt af noget, støde ind i noget, komme i klemme, få noget ned over sig mv

C. Se på hvad du bruger dine hænder til – om der er risiko for at skære sig, stikke sig, få klemt fingre, brænde sig, få stød mv

D. De særlige farlige risici – som omfatter de specifikke højrisikoområder som brand, eksplosion, forgiftning, kvælning mv.

(11)

11 DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet Kirsten Jørgensen november 2013

A. Hvor du går, står og arbejder

(12)

B. Omgivelser hvor der færdes, arbejdes

(13)

C. Hvad der arbejdes med, ved

(14)

D. Omgivelser af særlig farlig karakter

(15)

Ulykke

Forebyggende barrierer

Beskyttende barrierer

Begrænsende barrierer

Fungerer forebyggende på at uønskede hændelser opstår

Fungerer beskyttende og forhindre skaden når en uønsket

hændelse opstår

Fungere

begrænsende ved at minimerer

konsekvenserne

Uønsket hændelse

Hollnagel 1999

Sikkerheds barriere typer

(16)

Årsagskæden

Skadebe-

grænsende

Skadebe-

skyttende

Hændelses-

forebyggend

e

(17)

Passiv sikkerhed og Aktiv sikkerhed

Den sikkerhed der er

indbygget i

teknologien og arbejdspladsens udformning

Den adfærd der er påkrævet af med- arbejderne for at sikkerheden kan blive opretholdt

Tekniske

sikkerhedsbarrierer

Adfærdsmæssige sikkerhedsbarrierer

(18)

Barrierer, defineret og specificeret

Fysiske barrierer Adfærdsmæssige

barrierer Kombina-

tioner Livscyklus:

1.Anskaffet, konstrueret 2.Installeret 3.Anvendt

4.Kontrolleret 5.Vedligeholdt

Procedurer. Planer, regler og mål

Tilgængelighed,

mandskab, planlægning Kompetencer, tilpasning Forpligtigelse,

konfliktløsninger Koordination, kommunikation Interface

Hale &

Guldenmund

SUPPORTING SIKKERHEDSBARRIERER

(19)

ULYKKESRISICI

A. Risiko for fald til lavere eller samme niveau

B. Risiko for at blive ramt af noget, støde ind i noget, komme i

klemme, få noget ned over sig mv

C. Risiko for at skære sig, stikke sig, få klemt fingre, brænde sig, få stød mv

D. De særlige farlige risici – som omfatter de specifikke

højrisikoområder som brand, eksplosion, forgiftning,

kvælning mv.

D e a d

fæ rd

sm æ ss ig

e si k

ke rh e d

sb a rr ie

re r D e

t e k n

o lo

g is k e si k

k e rh e

d sb

a rr ie

re r

(20)

RISICI – SIKKERHEDSBARRIERER OG PIE´S

Risiko Aktivitet Sikkerheds-

barriere PIE´s kontrol Fald i

samme niveau

Færden på

trapper

Trappens fastgørelse

Fastgørelses styrken ved top og fod

Trappens

tilstand Trinnenes overflade Belysning

Trappens

design Trinlængde og højde Gelænder

Plads oppe og nede Brugernes

evne Opmærksomhed på andre

Personens fysiske tilstand Hastighed

Manglende udsyn ved byrder Overfladens

tilstand Renholdelse

Vedligeholdelse

(21)

WORM/RAM- RIVM 2008)

(22)

22

Manglende sikkerhedsbarrierer

”Ramt af bevægende køretøj”

(23)

23

PIE´s for sikkerhedsbarrieren

” chaufførens visuelle kontrakt af gående”

(24)

24

Manglende ledelsesmæssige ydelser for

”Ramt af bevægende køretøj”

(25)

PROBLEMET FOR RISIKOBEVIDSTHEDEN

• Mennesker er udsatte for de banale risici i deres dagligdag på forskelligvis og oplever alligevel sjældent at der sker en ulykke

• Derfor får mange den opfattelse at ulykker ikke vil ske for dem og de ser ikke risikoen som en risiko

(26)

Når risici er:

Dødelige

Ufrivillig, påtvungen Industriel betinget Ukendte risici

Kontrolleret af andre

I hænderne på utroværdig kilde Håndteres uansvarligt

Konsekvenserne er irreversible Hvor børn er udsatte

Som opfattes som uetiske og umoralske Som huskes

Som forventes at føre til katastrofer Der får megen medieopmærksomhed

Overvurdering af den objektive risiko

(27)

Når risici er:

Ikke dødelige risici Frivillige risici

Opfattes som naturlige risici Velkendte risici

Som kan kontrolleres af individet I hænderne på en troværdig kilde Som håndteres på ansvarlig måde Hvor konsekvenserne er reversible Hvor børn ikke er udsatte

Som ikke er uetiske eller umoralske Som opfattes som tilfældige, små

Som opfattes statistisk, uvedkommende Undervurdering af den objektive risiko

(28)

Registrerede arbejdsulykker i 27 EU og EFTA lande 2009-2010 Antal ulykker med mere end 3 dages fravær

4.499.437 Dødsfald 8.948

Fravær over 3 måneder 367.411 Fravær mellem 1-3 måneder 808.484 Fravær mellem 14-30 dage 1.111.146 Fravær mellem 4-13 dage 1.650.896

Uoplyste 552.552

(29)

1. Risici forbundet med fald

2. Risici forbundet med forkerte

bevægelser, samt ved vold mellem mennesker, hvor menneskers

adfærd spiller en stor rolle.

3. Risici ved brug af teknisk udstyr og materialer(tab af kontrol, brud,

sprængning).

4. Særlig farlige risici (elektriske problemer, eksplosion, brand, overflow, overturn, lækage, etc.

22,3 %

43,4 %

31,6 %

2,7 %

Arbejdsulykker i 27 EU og EFTA lande

(30)

Arbejdsulykker i 27 EU og EFTA lande

% af

samtlige Død Fravær over 1 mdr.

Fravær under 1 mdr.

I alt

Fald i niveau og til lavere niveau

0,05 9,0 13,3 22,3 %

Uhensigtsm.

bevægelser, vold

0,04 10,9 32,4 43,4 %

Teknisk udstyr (tab af

kontrol).

0,15 9,1 22,3 31,6 %

Særlig farlige

risici 0,02 0,5 2,2 2,7 %

53% af ulykker med viden om både hændelse og fraværet

(31)

Hvordan måler og vurderes sikkerhedsniveauet

1. Antal registrerede ulykker med eller uden fravær

Risikoen kan godt være stor selvom der ikke er sket ulykker i længere tid.

2. Antal nærved ulykker

Der hvor der er registret mange nærved hændelser kan være et tegn på høj opmærksomhed frem for at risikoen er stor.

3. Sikkerhedsbarriererne

At de er tilstede i en ordentlig tilstand, anvendes, kontrolleres og vedligeholdes, men mangler ofte de adfærdsregulerende barrierer.

4. Sikkerhedskultur

Måler opmærksomheden og prioritering, men kan være påvirket af om hvor lang tid siden sidste ulykke.

(32)

32 DTU Management, Danmarks Tekniske Universitet Kirsten Jørgensen november 2013

Hvordan øge bevidstheden

(33)

ANSVARET LIGGER PÅ ALLES SKULDRE

• Både arbejdsgiver, daglig leder og arbejdstagere har behov for at være opmærksomme på behovet for sikkerhedsbarrierer

• Arbejdsgiveren og daglig leder har ansvaret for at tage ansvaret i de forberedende aktiviteter

• Arbejdstageren må taget et eget ansvar i den

arbejdssituation han/hun står i, hvor han/hun er på egen hånd

(34)

VIDE-KUNNE-VILLE

(35)

DET PROFESSIONELLE ARBEJDE

• At være professionel er at gøre sit arbejde både sikkert og kvalitativt rigtigt hele tide

• Det gælder både for leder og for medarbejdere

• Men det kræver

• At man ved hvad det vil sige at udføre arbejdet sikkert og kvalitativt rigtigt

• At det er muligt at gøre det

• At man er motiveret til at gøre det

(36)

DET PROFESSIONELLE ARBEJDE

• At vide kræver

• At man har fået den nødvendige instruktion, træning, oplæring

• At man har forstået og lært heraf

• At man derudover har en daglig/løbende dialog om hvordan opgaver skal udføres

• At kunne

• At man har de nødvendige redskaber, materialer, hjælpemidler

• At man har tid og ressourcer

• At der ikke er konfliktende opgaver, som skaber forhindringer

• At ville

• At være motiveret

• At blive belønnet

• At bliver taget seriøst

• At have en godt image

(37)

SIKKERHEDSARBEJDET OG DETS STRATEGI

• Risikokortlægning og kontrol af sikkerhedsbarrierer

• Tjek både det almindelige arbejde og det specielle

• Involvering af medarbejderne i de gode metoder

• Reguler adfærd gennem italesættelse af sikkerhed og det professionelle arbejde

• Tydelig placering af ansvar for sikkerheden

• Integrer af sikkerhed og kvalitet i alle dele af virksomhedens aktiviteter

• Brug ulykker og nærved ulykker til kontrol af hvad der er mangler

(38)

NØGLEORD I DET FOREBYGGENDE ARBEJDE

1. Ledelsens motivation og dedikation 2. Ledelsens troværdighed

3. Medarbejdernes involvering

4. Linjeledelses ansvar og bevidsthed

5. Synlighed i alle aktiviteter mh til at skabe et godt arbejdsmiljø

(39)

IGANGVÆRENDE PROJEKTER

Integrering af sikkerhed og kvalitet hos små og mellemstore virksomheder med fokus på ledelse

i transportbranchen

PhD Mette Bach Hansen & lektor Kirsten Jørgensen

Integrering af sikkerhed og kvalitet i projekteringen af byggeri Post doc Casper Schultz & lektor Kirsten Jørgensen

Udbygning af INFO kort til ledelse og medarbejdere om vurdering af ulykkesrisikoen

Lektor Kirsten Jørgensen & Seniorforsker Dr. Linda Bellamy

(40)

MANAGING THE UNEXPECTED, KARL WEICK

• Good management of the unexpected involves midfullness

• That means you are able to read even weak signals and give strong responses to these signals

• You must be able to notice the unexpected on an ealy stage and halt its developement or

• You must make the system resilient so it can cope with unexpected event

(41)

Tak for jeres

opmærksomhed

Kirsten Jørgensen november

(42)

Årsagskæden

Død ^Knogle

-brud

Sår- skade

Ryg-

skade

^Syge-fravæ r

Økono- misk

tab Fald Skarpe

gensta nde

Overbe-

lastningBrand Vold Uop-

mærk- somhed

Fejlvur dering

Glem- som-

hed

Fejl ved ma-

skiner

Fejl ved proces-

ser Mgl

instruktion

Mgl positiv feed back

Mgl vedlige-

hold

For stort

tidspres Mgl.

Plan- lægning Mgl

priorite ring

Mgl.

engage- ment

Mgl.

styring

Mgl.

resour- cer

Mgl mål para- metre Reak-

tions- evne Opera-

tøren

Daglig ledelse Strate- giske ledelse

Fore- bygger

Mål og strategi